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Comorbidades Impulsivas

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Academic year: 2021

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Comorbidades Impulsivas

Psiquiatra – Colaborador do Grupo de Estudos do Déficit de Atenção e(GEDA-UFRJ) e do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares

(GOTA-IEDE-UFRJ)

Bruno Nazar

(2)

Impulsividade

• Definição:

– Traço do temperamento

– Dimensão da personalidade

(3)

Impulsividade

– Mensurável e expresso por comportamentos:

• resposta imediata a estímulos • ações precipitadas

• impaciência

• busca por novidades e aventuras • menosprezo por consequências • pouco planejamento

• baixo limiar de frustração • susceptibilidade ao tédio • irritabilidade

Hollander E, Posner N, Cherkasky S. The Neuropsychiatry of agression and impulse control

disorders. In: Yudofsky SC, Hales RE. American Psychiatric Press Textbook of Neuropsychiatry. Washington DC: American Psychiatric Press, Inc. 2002.

(4)

Impulsividade

• Conceito multidimensional:

– cognitiva – comportamental – atencional – motora – afetiva

• Diferença Impulsividade x Compulsividade

– “Curto circuito” do ato voluntário. – Egossintônico

– Maximizar o prazer

- Dalgalarrondo P. Em : Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais – 2ed. Porto Alegre. Artmed, 2008

(5)

Impulsividade

• Transtornos da DSM-IV caracterizados por

impulsividade:

– TAB – TP, especialmente do grupamento B – Transtorno de Conduta – Parafilias – TCAP – BN

– Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) – Transtornos de Controle dos Impulsos (TCI)

(6)

Hollander E, Rosen J. Impulsivity. Journal of Psychopharmacology 14(suppl 1):S39-S44, 2000.

Impulsividade e Compulsividade

Abordagem Dimensional

TOC TDC AN DSP HIP TRC ST AUTISMO TCAP COMPRAS COMPULSIVAS CLEP JP AM CS TPB TPAS COMPULSIVO IMPULSIVO BN

(7)

Impulsividade em TA

• No padrão alimentar:

– comer rapidamente

– desconhecimento de reguladores internos de fome e saciedade – dificuldade em planejar as refeições, realizá-las regularmente – dificuldade em resistir os episódios de CA

– purgação

• Outros sintomas impulsivos: auto-mutilação

• Presença de uma comorbidade caracterizada pela

impulsividade

(8)

Impulsividade em TA

• 3 Fatores do comportamento alimentar (Stunkard e

Messick, 1985):

– restrição cognitiva: elemento da cognição e do pensamento envolvido no comportamento alimentar

– desinibição: perda do controle

– sensação de fome: nível de desejo pela comida

• Interação entre os 3 fatores:

– ECA: relação com fator desinibição

– Comportamento restritivo: relação com o fator de restrição cognitiva

(9)

Impulsividade em TA

• Pacientes restritivas – inibição comportamental (hiperregulação) • Pacientes compulsivas/purgativas – desinibição comportamental • Necessidade de avaliação na multidimensionalidade do conceito –

– Tanto restritivas quanto purgativas apresentam impulsividade atencional – déficits nutricionais?

– A presença de sintomas alimentares se relacionam com

algumas dimensões do construto (comportamental > cognitivo)

(10)

Impulsividade em TA

• ECA seriam expressão de Impulsividade?

– Antes da compulsão: fissura, alteração do humor, ansiedade – Após a compulsão: auto-reprovação e culpa

– dificuldade em admitir a compulsão

– por vezes não se dão conta do episódio – procura pelo tratamento pela consequência

• Urgência negativa x Sintomas bulímicos – ações impulsivas em situações de estresse

• Impulsividade participa do comportamento alimentar normal e anormal

McElroy SL, Kotwal R. Binge Eating. In: Hollander E, Stein DJ. Clinical Manual of Impulse-Control Disorders. American Psychiatric Publishing, 2006, p. 115-48.

(11)

Impulsividade e TA

• Neuroimagem (Friederich, 2013)

– Impulsividade

• Alta sensibilidade à recompensa

• Déficits de controle inibitório

– Recompensa alimentar

• Antecipação da recompensa = Querer

– Área tegmentar ventral do NAc

• Recompensa no consumo = Gostar

(12)

Impulsividade em TA

• Neuroimagem

– Controle inibitório

• Córtex prefrontal dorsolateral/medial

– Resultados BN

• Menor responsividade à recompensa – Gatilho para ECA?

• Causa ou consequência

– Consequência na Obesidade • Disfunção no controle inibitório

– Resultados TCAP

(13)

Impulsividade e TA

• Temperamento e conceito de

temperamento

• Escolha da intervenção

• Caso JP e Litio

(14)

TDAH

• Prevalência mundial estimada em 5,29%1

• Prevalência de 8-12% em crianças2 e 4,4% em adultos3

• Diagnóstico clínico baseado em variados graus de desatenção, hiperatividade e impulsividade

• DSM-IV:

• Lista de sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade • Presença de sintomas na infância

• Subtipos predominantemente Desatento; Hiperativo/Impulsivo; Combinado

1 – Polanczyk, 2007 2 – Biederman, 2005 3 – Kessler, 2006

(15)

TDAH

• Rastreio:

– Questionários de auto-preenchimento:

• SNAP – IV em crianças e adolescentes

• ASRS – 18 em adultos

• Avaliação clínica

– Entrevista semi-estruturada:

• K-SADS, módulo de TDAH

(16)

TDAH - Screening

• 1. Com que freqüência você comete erros por falta de

atenção quando tem de trabalhar num projeto chato ou

difícil?

• 3. Com que freqüência você tem dificuldade para se

concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando

elas estão falando diretamente com você?

– Nunca - 0 – Raramente - 1 – Algumas vezes - 2 – Frequentemente - 3

(17)

TDAH - Screening

• Não serve como diagnóstico, possibilidade de acompanhamento terapêutico

• Avaliação dimensional; falso-positivo • Exemplos:

– 7. Com que freqüência você coloca as coisas fora do lugar ou tem dificuldade de encontrar as coisas em casa ou no trabalho?

– 3. Com que freqüência você se sente inquieto (a) ou agitado (a)?

– 4. Com que freqüência você tem dificuldade para sossegar e relaxar quando tem tempo livre para você?

(18)

TDAH – Screening

• Impulsividade no TDAH:

– No screening e na entrevista clínica:

• 7. Quando você está conversando, com que freqüência você se pega terminando as frases das pessoas antes delas?

• 8. Com que freqüência você tem dificuldade para esperar nas situações onde cada um tem a sua vez?

• 9.Com que freqüência você interrompe os outros quando eles estão ocupados?

– Na apresentação:

• impulsividade de planejamento e motora; “explosões” emocionais; comorbidades impulsivas

(19)

TDAH

Estudos de comorbidadesem populações de adultos portadores de TDAH: • Follow-up: Weiss, 1993; Mannuzza, 1998;Rasmussen, 2001

• Comportamentos anti-sociais: 23% x 2%

• Transtorno por uso de substâncias (TUS): 16% x 3% • Qualquer transtorno de personalidade: 42% x 18%4

• grupamento B: 15,6% x 2,3% • Perfil de comorbidades: Kessler, 2006

• Transtorno por Uso de Substâncias (TUS): 15,2% x 5,6% • Transtorno de Controle de Impulsos

Transtorno Explosivo Intermitente: 19,6% x 6,1% • Não abordaram ou relataram a presença de TA

(20)

Transtornos Alimentares (TA)

Estudos de comorbidadesem populações de adultos portadores de TA: • Hudson, 2007 – Prevalência de TDAH:

• AN: 16,2% • TCAP: 19,8%

• TCAP subclínico: 10,7% • BN: 34,9%

Independente da presença do TA • Pacientes com ECA: 19%

(21)

Existe uma prevalência

aumentada de TA em

portadores de TDAH?

(22)

Avaliação de TA em portadores de TDAH

• Mikami, 2008

• Follow-up de 5 anos 228 meninas (9 / 14 a):

• sintomas impulsivos preditores de sintomas alimentares • Biederman, 2007

• Estudo prospectivo de 5 anos, caso-controle 123/112 (11 / 17 a) • Prevalência de TA 16% x 5%

• TDAH com risco 3.6x maior de desenvolver TA, especialmente BN • Surnam, 2006

• Prevalência de BN adultos: 11,2% x 2%

(23)

Obesidade e TDAH

Mecanismos propostos para a associação:

– Obesidade/Fatores associados, como distúrbios do sono, levando a quadros TDAH-símile

– Expressões de uma mesma alteração neurobiológica (num subgrupo de pacientes)

• Alterações DRD2 e DRD4 - SDR • BDNF

• Deficiência de MC4-R

(24)

O oposto também ocorre?

Existe uma prevalência aumentada de

TDAH em portadores de TA?

(25)

Avaliação de TDAH em portadores de TA

• Yates, 2009

• Avaliação de 189 pacientes internadas para tratamento de TA • AN restritiva: 55 / AN purgativa: 97

• BN purgativa: 37

• Total TDAH: 5,3% (10) / apenas 1 ANr (1,8%)

• Sintomas atuais: 21,2%, destas apenas 4 com passado + • VPP: 10%

• VPN ausência de sintomas atuais: 96% • Instrumento utilizado para TDAH: MINI

(26)

Avaliação de TDAH em portadores de TA

• Wentz, 2005

• Avaliação de 30 pacientes com TA

• 21 pacientes internadas (AN purg = 13 / AN r = 8) • 9 BN em atendimento ambulatorial

• Total TDAH: 17% (n= 5 – AN purg)

• Todas as pacientes com TDAH apresentavam múltiplos transtornos de controles de impulsos e problemas legais.

(27)

Obesidade e TDAH

Frequência de TA TA BN TCA P 0 50 100 150

Obesos Sem TDAH TDAH Obeso

p<0.001

(28)

Obesidade e TDAH

BE S BIT E BD I STA I T BIS 0 20 40 60 80 100 1 - Apenas Obesidade 2 - TA Obeso 3 - TDAH Obeso * * * * * * p<0.05 E s c o re E s c a la s

(29)

Obesidade e TDAH

Frequência de TUS 0 5 10 15 20 25 1 - Apenas Obesidade 2 - TA Obeso 3 - TDAH Obeso C= 1<2<3; p<0.001 %

(30)

TDAH e Obesidade

• Cortese, 2007; Agranath-Meged 2005 ; Altfas, 2002 • Portadores de TDAH com maior IMC

• Dados contraditórios sobre uma possível maior prevalência de obesidade em portadores de TDAH

• Obesidade e práticas inadequadas para controle de peso mimetizando sintomas de TDAH

x

Compartilham as mesmas alterações neurobiológicas (Bazar, 2006) –

reward deficiency syndrome

(31)

Transtorno do Controle dos Impulsos

• Jogo Patológico

• Cleptomania

• Transtorno Explosivo Intermitente

• Tricotilomania

• Piromania

• Outros: comprar compulsivo, uso compulsivo de internet,

compulsão sexual

-American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders – text review – DSM-IV-TR. Washington, DC, 2000

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Transtorno de Controle dos Impulsos

• TCI em aproximadamente 16% de pacientes com TA • Síndromes mais comuns:

• Comprar compulsivo • Cleptomania

• TCI antecedendo TA: 62%

• TCI ocorrendo dentro de 3 anos do início do TA: 45% • Maior relação com:

• ECA

• Comportamentos purgativos • Maior número de comorbidades • Maior número de recaídas

-Fernandez-Aranda F. Impulse control disorders in women with eating disorders. Psychiatry Res 2008

(33)

TA e TCI

• Transtorno de Personalidade Borderline:

– “...impulsividade, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos.”

– “(4) impulsividade em pelo menos duas áreas

potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivamente).”

Referências

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