UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Projeto de Monografia (MED-B60)
Prevalência e causas de lesões não traumáticas no joelho
em praticantes de ciclismo: uma revisão sistemática
Renan Dourado Tínel
Salvador (Bahia)
Maio, 2016
Universidade Federal da Bahia Sistema de Bibliotecas
Bibliotheca Gonçalo Moniz – Memória da Saúde Brasileira
T587 Tínel, Renan Dourado.
Prevalência e causas de lesões não traumáticas no joelho em praticantes de ciclismo: uma revisão sistemática / Renan Dourado Tínel. – 2016.
30 fl. ; il.
Orientador: Prof. Gildásio de Cerqueira Daltro.
Monografia (Graduação em Medicina) – Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2016.
1. Ciclismo. 2. Lesões do joelho. I. Daltro, Gildásio de Cerqueira. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Projeto de Monografia (MED-B60)
Prevalência e causas de lesões não traumáticas no joelho
em praticantes de ciclismo: uma revisão sistemática
Renan Dourado Tínel
Professor orientador: Gildásio de Cerqueira Daltro
Projeto
de
Monografia
apresentado
à
Coordenação do Componente Curricular
MED-B60/2015.2, como pré-requisito parcial
à avaliação desse conteúdo curricular da
Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia.
Salvador (Bahia)
Maio, 2016
uma revisão sistemática, de Renan Dourado Tínel
Professor orientador: Gildásio de Cerqueira Daltro Coorientador: Thiago Batista Faleiro
COMISSÃO REVISORA:
Gildásio de Cerueira Daltro (Professor orientador), Professor do Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
André Gusmão Cunha, Professor do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Raul Coelho Barreto Filho, Professor do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada
pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2016.
O entusiasmo é a força da minha alma. Conserva-o e
nunca faltará poder para conseguires o que desejas.
Aos Meus Pais, Ana Lindaura e
Sérgio Henrique, e Minha Irmã
EQUIPE
Renan Dourado Tínel, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: renan_tinel@hotmail.com;
Professor orientador: Gildásio de Cerqueira Daltro. Correio-e: gildasio.daltro@yahoo.com.br; Coorientador: Thiago Batista Faleiro. Correio-e: thiagofaleiro@yahoo.com.br
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor Orientador, Doutor Gildásio de Cerqueira Daltro, pelas orientações, conselhos acadêmicos e incentivos que foram essenciais para o desenvolvimento do trabalho e para o amadurecimento na vida profissional.
Ao Doutor Thiago Batista Faleiro, meu Coorientador, por ter acompanhado de perto toda a construção do trabalho e intervenções pertinentes para um ótimo resultado final.
Aos Doutores André Gusmão Cunha e Raul Coelho Barreto Filho, membros da Comissão Revisora desta Monografia, sem os quais muito deixaria de ter aprendido. Meus especiais agradecimentos pela disponibilidade.
A minha Colega Raíza Barros Couto, pela colaboração na busca dos artigos de revisão e pelas dicas valiosas durante todo o processo de estruturação do trabalho.
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS 2
I. RESUMO 3
II. OBJETIVOS 4
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5
III.1. A prática do exercício físico 5
III.2. O ciclismo 5
III.3. Lesões no ciclismo 6
III.4. O joelho no ciclismo 6
IV. METODOLOGIA 8
IV.1. Desenho de estudo 8
IV.2. Critérios de inclusão 8
IV.3. Critérios de exclusão 8
IV.4. Fontes de informação 8
IV.5. Busca sistemática 8
IV.6. Seleção dos estudos 9
IV.7. Extração das medidas de desfecho 9
IV.8. Dados coletados 9
V. RESULTADOS 10
V.1. Seleção dos estudos 10
V.2. País de origem 13 V.3. Característica da amostra 13 V.4. Métodos de avaliação 13 V.5. Resultados significantes 14 V.6. Gênero 18 V.7. Idade 18 V.8. Profissionalismo 19 VI. DISCUSSÃO 21 VII. CONCLUSÃO 25 VIII. SUMMARY 26
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27
X. ANEXO 30
X.1. Certificado de apresentação em pôster eletrônico no 26º Congresso
ÍNDICE DE QUADRO E FLUXOGRAMA
QUADRO
QUADRO 1. Detalhamento da busca sistemática. 9
FLUXOGRAMA
FLUXOGRAMA 1. Seleção dos artigos. 10
TABELA
TABELA 1. Autor e ano; desenho do estudo, população do estudo, métodos de avaliação, prevalência de lesões não-traumáticas no joelho em praticantes de ciclismo e causas de lesões não-traumáticas no joelho em praticantes de ciclismo.
11
I. RESUMO
Fundamentação teórica: A prática de ciclismo por atletas amadores e profissionais vem aumentando nos últimos anos e, consequentemente, um aumento de lesões no joelho. As lesões causadas cursam com maior desgaste físico pelos atletas influenciando na qualidade de vida e no desempenho esportivo. A partir disso, busca-se analisar a epidemiologia e as possíveis causas que contribuam para o aumento das taxas das lesões não traumáticas no joelho. Objetivo: Fornecer uma revisão das evidências a partir de estudos sobre as principais lesões de joelho não traumáticas e possíveis fatores colaboradores em atletas profissionais e amadores. Método: Realizou-se uma revisão de literatura sobre a prevalência e causas de lesões não traumáticas no joelho em praticantes de ciclismo na base de dados MEDLINE, Scielo, LILACS e IBECS, com os descritores: “lesões”, “joelho” e “ciclismo”. Os artigos selecionados obedeceram aos seguintes critérios: os que estudaram seres humanos, resumo disponível, preenchimento dos critérios de inclusão e realizado nos últimos dez anos.
Resultados: Foram identificadas 109 publicações. Oito desses artigos preencheram os
critérios de inclusão e foram inseridos na análise final. Discussão: O ciclismo foi o responsável por lesões em 25% a 40% das amostras estudadas. O joelho foi o segundo segmento corporal mais acometido durante os estudos. Não houve uma definição da etiologia da lesão mais prevalente. A Síndrome da Dor Patelofemoral e a Síndrome da Banda Iliotibial foram as mais citadas. O overuse ou overtraining foi citado em todos os trabalhos como o principal fator desencadeante de lesões. Conclusão: O joelho é considerado um dos principais sítios de lesões em praticantes de ciclismo, principalmente por sua localização anatômica. Mais estudos são necessários para definir a etiologia nas lesões no joelho em praticantes de ciclismo. É unanimidade que o overuse é o principal fator facilitador de lesões não-traumáticas em joelho nos praticantes de ciclismo.
II. OBJETIVOS
II.1. PRINCIPAIS:
Determinar a prevalência e quais as principais lesões não traumáticas no joelho em praticantes de ciclismo;
Mostrar os possíveis fatores colaboradores de lesões no joelho em praticantes de ciclismo;
II.2. SECUNDÁRIO:
Descrever um perfil epidemiológico dos praticantes de ciclismo que se lesionam levando em conta: faixa etária, sexo e nível técnico (amador/profissional).
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1. A prática do exercício físico
O exercício físico é universalmente reconhecido como um elemento-chave para manter a boa saúde. Da mesma forma, a falta de atividade física é um importante fator de risco para doenças crônicas e deficiência, um fato especialmente importante considerando nossa população mundial(1). Os médicos estão cada vez mais recomendando atividades físicas aeróbicas frequentes com o objetivo de trabalhar não só a parte física, mas também habilidades mentais ou comportamentos como: concentração, ativação, confiança e motivação(2). O Colégio Americano de Medicina Esportiva recomenda que todos os adultos saudáveis de 18 a 65 anos de idade pratiquem atividade física aeróbica de intensidade moderada por no mínimo 30 minutos em cinco dias na semana ou atividade física aeróbica vigorosa por pelo menos 20 minutos em três dias na semana(3). A popularidade de exercício aeróbico aumentou significativamente ao longo das últimas quatro décadas, tendo como um dos destaques o ciclismo(3).
III.2. O ciclismo
O ciclismo tem sido uma parte dos Jogos Olímpicos da era moderna desde a sua criação em 1896; e atração central no esporte de corrida, o Tour de France, que ocorre anualmente e é nos dias de hoje um dos maiores eventos esportivos populares do mundo(4). A prática do ciclismo tem sido um passatempo comum e está crescendo em popularidade por diversas razões, incluindo não só seus efeitos benéficos no exercício, mas também como um meio de transporte mais barato e mais ecológico(5) pois as bicicletas são uma alternativa economicamente acessível para a maioria das pessoas, não importando a renda, e podem ser usadas desde a infância até as idades mais avançadas. Esta atividade ainda se configura como um dos esportes recreativos com mais adeptos no continente americano(6). Atualmente existem muitas modalidades que são praticadas diariamente por atletas profissionais e amadores, sendo elas: ciclismo de estrada, de pista, BMX e moutain bike. Este esporte também está incluído no triatlo, junto com corrida e natação, importante modalidade que tem aumentado desde meados da década de 70, cuja participação na liga nacional dos USA cresceu de 19.821 na época para 58.073 inscritos em 2005(7).
III.3. Lesões no ciclismo
Os benefícios globais deste exercício popular já estão bem estabelecidos na literatura e bastante difundido na sociedade moderna, no entanto, deve ser pesado contra os riscos de lesões traumáticas e não traumáticas que a prática excessiva ou de forma inadequada podem causar. Devido a esse grande aumento de praticantes, as lesões induzidas por essa atividade são atualmente consideradas como um verdadeiro problema de saúde pública(8). No que diz respeito ao número total de lesões no desporto, o ciclismo tem o maior número absoluto de lesões anualmente (614.594), seguido de basquete (597.224) e futebol (372.380)(9). As causas e prevenções de lesões traumáticas são as mais bem documentadas, e portanto, estratégias de intervenção têm sido bem sucedidas na redução dessas lesões(10). As lesões não traumáticas no ciclismo não estão diretamente relacionadas a um trauma direto, e sim em relação a sobrecarga de exercícios associados a técnicas e ajustes inadequados da bicicleta(11). Enquanto casos de lesões traumáticas são prontamente encaminhadas ao serviço de urgência, as lesões não traumáticas muitas vezes não são suficientemente graves para fazer com que o indivíduo procure cuidados médicos. Portanto, provavelmente os números de lesões não traumáticas são subestimados nos registros. Devido a este fato, os pesquisadores geralmente avaliam a prevalência dessas lesões através de clubes de atletas ou excursões organizadas e tentam generalizar os resultados para a população(10).
III.4. O joelho no ciclismo
Os segmentos do corpo mais susceptíveis a lesões não traumáticas no ciclismo são: o joelho, perna, mão/pulso, pescoço/ombros, costas e períneo(12). Devido à sua localização anatômica, o joelho recebe e entrega uma enorme quantidade de força ao longo de quase todo o tipo de atividade física. Algumas das cargas compressivas e tensivas mais altas são transmitidas pela articulação patelofemoral que, apesar de sua construção aparentemente simples, é uma das regiões anatômicas mais complexas do joelho, sendo formada por múltiplas camadas fasciais, fixações ligamentares, bolsas e pontos de referência ósseos.(13). Assim, não é de estranhar que a articulação do joelho é o local mais comum de lesões relacionadas com esportes, geralmente representando para 15-30% de todas as lesões envolvidas com atividades físicas(8). As investigações têm por unanimidade que as lesões no joelho são predominantes entre os esportistas, afetando entre 24% e 62% dos participantes dos
estudos(4). A articulação do joelho foi também demonstrada ser o local mais comum para lesões que resultam em incapacidade permanente, ou lesões que necessitam de tratamento cirúrgico caro e reabilitação(14). Tais lesões cursam com maior desgaste físico pelos atletas, principalmente devido a dores recorrentes, influenciando na qualidade de vida e no desempenho esportivo.
A Dor no compartimento anterior e lateral do joelho configuram-se como queixa bastante comuns na prática da ortopedia geral e na medicina do esporte(13). As causas mais frequentes de dor na parte anterior do joelho no atleta incluem as lesões por uso excessivo, a instabilidade patelofemoral e os traumatismos diretos(15). Entre os diagnósticos diferenciais mais corriqueiros tem-se: condromalacia patelofemoral, distúrbios de instabilidade patelar e as tendinites patelares(13). No compartimento lateral do joelho, temos que o diagnóstico mais comum é o da Síndrome do trato iliotibial, quadro bastante frequente em corredores de longa distância, mas também não infrequente nos praticantes de ciclismo(16).
Conhecer as lesões mais comuns no esporte, os fatores de risco e outros fatores associados podem auxiliar a atuação de profissionais da área no processo de prevenção, diagnóstico e tratamento desses agravos. Assim, o objetivo desse estudo é verificar a prevalência e causas de lesões não traumáticas no joelho em praticantes de ciclismo.
IV. METODOLOGIA
IV.1. Desenho de estudo
Revisão sistemática da literatura de 2004 até outubro de 2014, com base nos critérios
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), de
publicações sobre a prevalência e causas de lesões não traumáticas no joelho em praticantes de ciclismo.
IV.2. Critérios de inclusão
Os seguintes critérios de inclusão para análise foram utilizados: (1) estudos publicados em inglês, português e espanhol, (2) envolvimento apenas de seres humanos, (3) aplicação apenas em atletas com lesões não traumáticas de joelho, (4) atletas com prática constante de ciclismo, (5) praticantes previamente hígidos.
IV.3. Critérios de exclusão
Utilizou-se como critérios de exclusão: (1) estudos baseados em dados secundários (revisões), relatos de caso, cartas e editoriais, (2) menores de 18 anos, (3) atletas com lesões traumáticas apenas (4) atletas com má formações congênitas.
IV.4. Fontes de informação
Foi realizada uma busca eletrônica nas bases de dados MEDLINE, Scielo, LILACS e IBECS.
IV.5. Busca sistemática
Nas bases de dados PubMed, LILACS, Scielo, IBECS foram utilizados os termos "injury”, “injuries”, “contusion”, “Knee”, “cycling” e “bicycling”. A estratégia de busca foi detalhada na tabela abaixo.
QUADRO 1. Detalhamento da busca sistemática
Termos da pesquisa Sintaxe Número de artigos
1. Lesões #1 “injury” OR “injuries” OR “contusion” 597186
2. Joelho #2 “knee” 104088
3. Ciclismo #3 “cycling” OR “bicycling” 43266 4. Combinação
dos termos
#4 #1 AND #2 AND #3 109
IV.6. Seleção dos estudos
A partir dos títulos dos artigos encontrados, excluímos aqueles que claramente não estavam relacionados ao assunto, e os resumos dos estudos restantes foram lidos de forma independente por dois revisores. Após esta etapa, foram selecionados para leitura na íntegra os artigos que obedeceram aos critérios de inclusão. Publicações relevantes também foram procuradas manualmente nas sessões de referência dos artigos que completaram os critérios de inclusão.
IV.7. Extração das medidas de desfecho
Dois investigadores efetivaram a extração dos dados manualmente de forma independente. Em caso de dúvidas, a solução foi realizada por consenso entre os autores.
IV.8. Dados coletados
Os dados coletados foram: país de origem, características da amostra do estudo, método de avaliação, resultados significantes, gênero, idade e nível de profissionalismo.
V. RESULTADOS
V.1. Seleção de estudos
Inicialmente foram identificadas 109 publicações nas bases de pesquisa: 100 no PubMed, 4 no LILACS, 2 no IBECS e 3 no SciELO. Dentre as quais 52 foram consideradas pertinentes ao tema de busca. Após leitura dos resumos, foram selecionadas 24 publicações. Após leitura completa do texto, 8 foram selecionados por preencherem os critérios de busca e, portanto, foram incluídas para análise final (fluxograma 1).
TABELA 1. Autor e ano; desenho do estudo, população do estudo, métodos de avaliação, prevalência de lesões
não-traumáticas no joelho em praticantes de ciclismo e causas de lesões não-não-traumáticas no joelho em praticantes de ciclismo.
Autor / ano Desenho do estudo População de estudo Métodos de avaliação Prevalência de lesões
Principais causas de lesões Clarsen et al., 2010(4) Estudo epidemiológi co descritivo N = 109, todos corredores de 7 equipes profissionais Entrevista realizada na sede das equipes Um total de 94 lesões foram registradas, sendo 23% no joelho. A Síndrome Femoro – patelar representou 36% dos casos.
A causa citada considerada provocadora das lesões foi a
sobrecarga de exercício (overuse). N. de Ber - nardo et al., 2012(17) Coorte retrospectiva (4 anos) N = 51, todos atletas profissionais. Entrevista realizada com todos os atletas
por dois dos coautores.
Das 53 lesões não-traumáticas, 17 foram em joelho. A Síndrome da Banda Iliotibial representeou 8 (14,4%) das lesões.
A lesão por sobrecarga de exercício representou 51,5%
das lesões notificadas, configurando-se como a principal desencadeadora de lesões. Galera et al., 2011(18) Corte transversal N = 309, todos triatletas profissionais na Liga Francesa. Foi enviado um questionário por e-mail para
os atletas. Das 293 lesões citadas, 201 foram em membros inferiores, sendo 18,3% no joelho.
Grande volume da prática mostrou-se diretamente proporcional a lesões. Pouco aquecimento, alongamento e hidratação também foram
variáveis analisadas. Gosling et al., 2010(19) Coorte prospectiva (2 anos) N = 217, sendo todos atletas de triatlo na Austrália nas temporadas 2006/2007. Formulário preenchido pelos atletas que procuraram assistência médica. Das 188 lesões em membros inferiores, 18,4% foram durante o ciclismo e 24,1% foram no joelho.
O esforço excessivo foi considerado o principal causador de lesões não traumáticas no joelho entre
Haapasa lo et al, 2007(8) Coorte prospectiva (1 ano) N = 3.129, sendo cidadãos finlandeses aleatórios entre 15-74 anos Contatos telefônico para preencher um questionário aplicado pelo Escritório Central de Estatística da Finlândia. Das 321 lesões em joelho, 28 foram entre praticantes de ciclismo. 84% das lesões ocorreram durante recreio ou competições.
Em ambos os sexos, o tipo mais comum de lesão foi o overuse (40% de todas as lesões em homens, 45% nas
mulheres). Zwingenber ger et al., 2014(20) Coorte prospectiva (1 ano) N = 212, sendo triatletas inscritos na "Moritzburger Schlosstriathlon", Alemanha, em junho de 2009 Pesquisa online restrospectivo e estudo prospectivo por 12 meses
O ciclismo foi o esporte praticando durante 43% das lesões. O joelho foi o
local acometido em 20% e 33,33% nos estudos
retro e pós, respectivamente.
Foram no ciclismo o registro das lesões mais graves. O principal
fator de risco para lesão no triatlo foi relacionado ao atleta
participar de um evento competitivo.
Kammerlan der et al,
2012(21)
Corte Transversal N = 2635, sendo idosos acima de 65 anos Revisão de prontuário de um centro de trauma em Tyrol, entre os períodos de dezembro de1994 e fevereiro de 2008. Ciclismo correspondeu a 30,2% das lesões. As lesões de menisco e ligamento de joelho representou 6,9% das lesões no esporte.
Metade das lesões ocorreram na faixa etária de 65-69 anos. O ciclismo, assim como o esqui, registrou as lesões mais graves.
Bertola et al., 2014(22)
Corte Transversal N = 190, sendo triatletas durante treinamento e competição no triatlo Caioabá 2011. Aplicação de questionário identificando o perfil dos atletas e os tipos e locais das
lesões
Das 145 lesões, 16% foram relacionadas ao ciclismo. O joelho foi acometido em 18% das lesões tanto em homens
como em mulheres.
68% dos atletas relataram que suas lesões ocorreram durante o
clima frio. 56% afirmaram que as contusões ocorreram no mesmo local; e 70% dos atletas
indicam o overuse como principal fator desencadeante de
V.2. País de origem
Os estudos foram realizados na Noruega (4), Espanha (17), França (18), Austrália (19), Finlândia (8), Alemanha (20), Áustria (21) e Brasil (22).
V.3. Características da amostra de estudo
A amostra total analisada nos oito artigos incluiu 6.852 atletas, com idade entre 20 e 90 anos.
V.4. Métodos de avaliação
O estudo de Clarsen et al (2010) realizou entrevistas conduzidas por fisioterapeutas com experiência no ciclismo profissional. Os entrevistados responderam um questionário oralmente. A entrevista foi dividida em dois blocos: a primeira com o objetivo de caracterizar o atleta; na segunda etapa o atleta informou sobre as lesões ocorridas nos últimos 12 meses. No estudo de N. de Bernardo et al. (2012) também seguiu o mesmo perfil realizando uma entrevista dividida em dois blocos, como a citada anteriormente, onde os atletas citaram suas lesões durante os últimos quatro anos. Essa foi conduzida por dois dos coautores com vasta experiência no diagnóstico de lesões. Em Galera et al (2011) foi enviado um questionário para 788 triatletas profissionais da Liga Francesa, entre 18 e 60 anos, em que se analisou o perfil do atleta, a frequência da prática, história de lesões e itens extras como alongamento, aquecimento e hidratação diária. No estudo de Gosling et al. (2010) foi utilizado um formulário padronizado desenvolvido utilizando as Diretrizes de Lesão no Esporte da Austrália. Todos os atletas das principais competições de triatletismo na Austrália nas temporadas 2006/2007, que procuraram o serviço médico posteriormente, responderam o formulário composto por duas etapas: a primeira onde eram coletados dados demográficos e uma segunda especificando o local e tipo da lesão. Em Haapasalo et al. (2007) foi enviado uma carta para todas as pessoas que possuíam telefone na Finlândia sobre a disponibilidade de participar de um estudo de acompanhamento por um ano. Desses, 92% responderam positivamente e se propuseram a gravar toda uma sessão de atividade física por 15 minutos e registrar todas as lesões agudas ou por overuse que ocorressem nessas atividades. Os indivíduos foram entrevistados por telefone três vezes em intervalos de quatro meses durante o ano em questão. No estudo de Zwingenberger et al. (2014) foi enviado um email para os
atletas que se inscreveram no Triatlo do Castelo de Moritzburg, Alemanha, em junho de 2009. Um total de 212 atletas participaram do evento esportivo em diversas categorias como Sprint, Olímpico, Half-Ironman e Ironman. Depois da competição, 49 triatletas participaram de um estudo prospectivo por um ano. A pesquisa online continha tanto escolha em aberto e múltiplo perguntas com relação aos seus hábitos de treinamento, lesões e dados antropométricos. Ao estudo prospectivo foi solicitado um relatório mensal online de seus ferimentos especificando causa, local anatômico e tempo de recuperação. Em Kammerlander et al. (2012) foi realizada uma revisão de prontuário no período de dezembro de 1994 até fevereiro de 2008 de lesões em pacientes acima de 65 anos no centro de trauma localizado em Tyrol, uma região turística montanhosa conhecida por esportes de inverno. Depois da revisão, 2635 registros de pacientes preencheram os critérios de inclusão do estudo. O estudo de Bertola et al. (2014) foi realizado um questionário incluindo perguntas sobre perfil do atleta, sua experiência no esporte locais das lesões. Os 190 atletas foram convidados verbalmente durante um simpósio no dia anterior a prova do Circuito SESC Triatlo Caioabá 2011.
V.5. Resultados significantes
No estudo de Clarsen et al. (2010) 109 atletas de 7 clubes profissionais de ciclismo responderam ao questionário. Das 94 lesões referidas nos últimos 12 meses, 23% foram no joelho, atrás da região lombar com 45%. Entretanto, entre as 23 lesões que resultaram no afastamento temporário do esporte, principalmente em mais de 8 dias, lesões no joelho corresponderam a 57% delas. Entre as lesões apresentadas, a Síndrome Femoropatelar representou 36% dos casos. O overuse foi considerado o principal fator desencadeador de lesões. Em N. de Bernardo et al. (2012), 51 atletas profissionais foram entrevistados questionados sobre lesões nos últimos quatro anos, em média. Desses, 43 referiram 103 lesões relacionadas ao ciclismo no período. Foram 53 (51,5%) lesões não-traumáticas associados a sobrecarga de exercício. O joelho foi relatado em 17 das lesões, sendo a Síndrome da Banda Iliotibial 8 dessas. A Síndrome Femoropatelar, a Tendinopatia Patelar e a Tendinopatia do Bíceps Femoral foram relatadas 3 vezes cada uma. No estudo de Galera et al. (2011) 309 (49,4%) atletas responderam ao questionário. Duzentos deles relataram 293 lesões na carreira, sendo que 22,5% foram relacionadas ao ciclismo. As lesões em membros inferiores representaram dois terços (68,8%). O joelho foi o segundo local mais referidos de lesões nos membros inferiores, correspondendo a 18,3%, ficando atrás apenas do tornozelo (20%). Não
foram especificadas quais os tipos de lesões de joelho nesse trabalho. As lesões por overuse representaram 61,7% das lesões em geral. Não houve uma relação significativa entre a prevalência de lesões musculares e experiência com o tempo de alongamento, aquecimento e hidratação diária. Em Gosling et al. (2010), 322 lesões foram documentadas por 217 atletas. Durante as provas com distâncias olímpicas foram registradas 229 lesões, sendo 22 (9,6%) dessas no joelho cursando como o terceiro local mais acometido. Já nas provas com distância reduzida foram registradas 87 lesões, 21 (24,1%) foram no joelho sendo o sítio mais acometido. Observou-se que foi durante o ciclismo que ocorreu 20,6% das lesões ficando atrás apenas na corrida. As lesões não-traumáticas foram a minoria nesse estudo (10,2%) sendo que o principal fator desencadeador da lesão foi o esforço excessivo. No estudo de Haapasalo et al. (2007), um total de 321 lesões de joelho (15% de todas as lesões) foram relatados durante o período de estudo. O ciclismo foi o esporte praticado durante 28 dessas lesões. Sete delas ocorreram durante atividades do cotidiano e as outras 21 ocorreram durante a prática recreativa ou competitiva. Em ambos os sexos, o tipo mais comum de lesão foi por overuse (40% de todas as lesões em homens, 45% nas mulheres). Em 50% das lesões, essas causaram apenas dor leve ou desconforto necessitando apenas alteração na duração ou intensidade na atividade física. Trinta e nove por cento das lesões resultou na falta de pelo menos uma sessão da prática física, e 11% resultou na falta de pelo menos um dia de trabalho. Em Zwingenberger et al. (2014) relatou-se 101 lesões retrospectivas e 54 lesões prospectivas. O ciclismo foi o esporte envolvido em 43% das lesões. O joelho foi o local acometido em 20% na primeira etapa da pesquisa e em um terço na segunda etapa sendo, portanto, o local mais envolvido. O overuse foi o responsável por 29% das contusões. O principal fator de risco para lesões no triatlo foi relacionado ao atleta participar de um evento competitivo. No estudo de Kammerlander et al. (2012) foram inseridos 2635 registros de lesões. O ciclismo foi o responsável por 30,2% das lesões e, entre elas, apenas 6,9% foram relacionadas a lesão no ligamento e menisco em joelho. Metade das lesões registradas foram na faixa etária entre 65-69 anos, sendo que acima de 90 anos foram registradas menos de 1% das contusões. O estudo de Bertola et al. (2014) incluiu 190 atletas, sendo 80% homens. A maioria, 73%, competiu em curtas distâncias no ciclismo correspondente a 20 km ou 5 km. Em 79% das lesões relatadas ocorreram em período de treinamento. Entre os homens, 16% das contusões ocorreram durante a prática do ciclismo, sendo o joelho acometido em 18% das ocasiões ficando atrás das panturrilhas, que correspondeu a 40%. Entre as mulheres, apenas 8% das lesões ocorreram durante o ciclismo, entretanto tiveram os mesmos 18% de contusões relacionadas a área do joelho sendo o terceiro local mais acometido. Com relação a temperatura, 68% dos
atletas relataram que suas lesões ocorreram durante um clima frio. Quanto à frequência, 56% afirmaram ter lesões recorrentes no mesmo local; e quando questionados sobre a causa das lesões, 70% dos atletas citaram o overuse como o principal fator desencadeante.
TABELA 2. Autor e ano; gênero, idade e nível de experiência*. Os valores utilizados correspondem a média.
Autor / ano Gênero Idade Nível de experiência Clarsen et al.,
2010(4)
--- 26 (±4) anos 4,5 anos de experiência como profissional
N. de Bernardo et
al., 2012(17)
--- 25,8 (±4,4) anos 28,3 ± 2,4h semanais de treinamento e/ou competições
Galera et al., 2011(18) M = 254 F= 55 Elite: 25,7 anos Recreativo: 37,8 anos Competitivo: 39,3 anos
Volume médio de 8,9h semanais
Gosling et al., 2010(19) M = 211 F= 96 Recreativo: 26,2 (±11,2) anos Competitivo: 32,6 (±11,6) anos Recreativo: 1,2 ±2,7 anos Competitivo: 5,5 ± 6,2 anos Haapasalo et al., 2007(8) --- --- --- Zwingenberger et al., 2014(20) M = 169 F= 43
40,3 anos 5 anos de profissional Volume médio de 4h semanais
Kammerlander et al., 2012(21) M = 1647 F= 988 65 – 69 anos: 50,1% 70 – 74 anos: 27,1% ≥75 anos: 22,7 % --- Bertola et al., 2014(22) M = 154 F= 38 Masc.: 36 ±9 anos Fem.: 33 ±9 anos
Masc.: 18% < 1 anos; 10% entre 1-2 anos, 18% entre 2-3 anos; 20% entre 3-6 anos; 16% entre 6-10 anos; e 18% > 10 anos. Fem.: 22% < 1 anos; 16% entre 1-2 anos; 27% entre 2-3 anos;
19% entre 3-6 anos; 11% entre 6 – 10 anos; e 5% > 10 anos. *O nível de experiência será baseado nos critérios originais dos artigos utilizados
V.6. Gênero
No que diz a respeito a diferenciação de gênero entre os praticantes de ciclismo analisados nos estudos, cinco dele trouxeram essa informação discriminada. Em Galera et al. (2011) dos trezentos e nove atletas que responderam ao questionário a população feminina correspondeu a taxa de 17,9%, ou seja, menos de um quinto da taxa dos homens. Essa proporção também se manteve nos trabalhos de Zwingenberger et al. (2014) e Bertola et al. (2014). No primeiro, dos duzentos e onze atletas que responderam, apenas quarenta e três eram mulheres e; no segundo estudo, do total de cento e noventa e dois participantes, trinta e oito representaram o grupo feminino. Nos estudos de Gosling et al. (2010) e Kammerlander et
al. (2012), a diferença entre os gêneros foi menor, apesar de a predominância de homens se
manter em torno de 3:1. Em Gosling et al. (2010), dos trezentos e sete participantes noventa e seis eram mulheres e duzentos e onze eram homens. Assim como no trabalho de Kammerlander et al. (2012) em que dos 2.635 idosos no estudo novecentos e oitenta e oito eram mulheres e mil seiscentos e quarenta e sete eram homens.
V.7. Idade
Sete dos estudos revisados trouxeram uma análise discriminada em relação à média de idade dos atletas de ciclismo nos estudos. Em Clarsen et al. (2010), a média de idade correspondeu a 26 ±4 anos não havendo diferença significativa entre os que participaram da Europe Tour e World Tour. No estudo de N. de Bernardo et al. (2012) a média foi bastante similar ao estudo anterior, correspondendo a 25,8 ±4,4 anos, variando dos 20 aos 36 anos. Entretanto no trabalho de Zwingenberger et al. (2014) a média mostrou-se mais elevada que os já citados. A idade média, no geral, correspondeu a 40,3 anos, sendo que entre as modalidades no estudo as categorias de longa distância tiveram uma média ainda maior, correspondendo a 42 anos. As categorias olímpicas foram as que tiveram a média de idade mais baixas e ficaram em torno de 35 anos. Já nos trabalhos de Galera et al. (2011) e Gosling
et al. (2010), os autores realizaram uma classificação mais detalhada associando a idade com
o nível de profissionalismo no ciclismo. No primeiro estudo notou-se que a idade média do grupo de elite dos praticantes de ciclismo foi de 25,7 anos, significantemente inferior as idades médias nos grupos recreativo e competitivo, equivalente a 37,8 e 39,3 anos, respectivamente. No segundo estudo o autor dividiu apenas entre os grupos recreativo e competitivo. Entres os que não competiam, a média de idade correspondeu a 26,2 ±11,2 anos.
Já entre os que competiam a média foi um pouco mais elevada, correspondendo a 32,6 ±11,6 anos. O estudo de Kammerlander et al. (2014) já trouxe uma população com uma média de idade em particular, pois foram incluídos apenas idosos maiores que 65 anos. Foi percebido que 50,1% dos envolvidos estavam na faixa etária dos 65 aos 69 anos e < 1% tinham mais de noventa anos. O trabalho de Bertola et al. (2014) foi o único dos estudos que computou a média das idades discriminadas por sexo. Então foi possível constatar que não houve uma diferença significativa entre o grupo masculino, que teve uma média de idade igual a 36 ±9 anos, e o grupo feminino que correspondeu a 33 ±9 anos.
V.8. Nível de experiência
Seis dos estudos desta revisão sistemática abordaram esse quesito em seus trabalhos. Não houve um padrão de análise nem qualitativo e nem quantitativo entre os estudos e, portanto, cada trabalho foi discutido sob seus próprios critérios. Nos estudos de Clarsen et al. (2010), Gosling et al. (2010), Bertola et al. (2014) e Zwingenberger et al. (2014) os critérios utilizados para avaliar o nível de experiência dos atletas foi baseado no tempo em anos dedicados a prática de ciclismo. Em Clarsen et al. (2010) os atletas foram avaliados quanto a tempo de experiência em anos dedicados a prática de ciclismo profissional. A média desses valores correspondeu a 4,5 anos. No estudo de Gosling et al. (2010) o autor discriminou o tempo dedicado entre os profissionais e os amadores. No primeiro grupo a média correspondeu a 5,5 ±6,2 anos de prática de ciclismo, enquanto que no primeiro, como era esperado, o valor foi bem menor, 1,2 ±2,7 anos de experiência. Já em Bertola et al. (2014), o autor estratificou e correlacionou o nível de experiência dos atletas com seu gênero. Consoante a esse fato os valores encontrados foram que dentro do grupo masculino 18% tinham menos de 1 ano de experiência, 10% tinham entre 1 e 2 anos, 18% entre 2 e 3 anos, 20% entre 3 e 6 anos, 16% entre 6 e 10 anos e 18% mais de 10 anos de experiência. Entre o grupo feminino é percebido no geral que existe um menor tempo de experiência no esporte. Os valores foram de 22% com menos de 1 ano de experiência, 16% entre 1 e 2 anos, 27% entre 2 e 3 anos, 19% entre 3 e 6 anos, 11% entre 6 e 10 anos e 5% com mais de 10 anos. O estudo de Zwingenberger et al. (2014) mostrou que o nível de experiência dos atletas profissionais correspondeu a uma média de 5 anos. Houve também uma análise em relação ao tempo semanal dedicados ao esporte. O volume médio semanal de treino correspondeu em média a quatro horas. Os trabalhos de N. de Bernado et al. (2012) e Galera et al. (2011),
assim como em parte no estudo de Zwingenberger et al. (2014), utilizaram como critério o volume médio de dedicação ao esporte semanalmente. Em N. de Bernardo et al. (2012) o autor computou não só tempo de treinamento como também o tempo dedicado a competições e encontrou uma média de 28,3 ±2,4horas semanais. Em Galera et al. (2011) o nível de experiência correspondeu a um volume médio de 8,9 horas semanais.
VI. DISCUSSÃO
A partir dessa revisão sistemática, foi possível observar que há poucos estudos descritivos em relação ao tema que abordem de forma exclusiva as lesões não traumáticas em praticantes de ciclismo. A maioria dos estudos envolveram todos os tipos de lesões, traumáticas e não traumáticas, sendo dado ênfase para a primeira opção. O ciclismo comprovou-se como um dos três esportes que mais causam lesões não-traumáticas no joelho entre seus praticantes(8). Esse fato é confirmado pelos estudos revisados a ponto de representar uma variação que vai desde um quarto das práticas que desencadearam as lesões(18,19,21) até cerca de quarenta por cento dos casos(20). Quando comparado como natação e corrida, dentro dos estudo que envolveram triatletas, o ciclismo foi a segunda modalidade que mais provocou lesões, ficando atrás da corrida(18–20,22).
Já é bem estabelecido que considerando as lesões envolvendo os membros inferiores em ciclistas, o joelho é um dos sítios mais comum ao que se refere a lesões não traumáticas(10). O joelho foi o segundo local mais relatado durante os estudos, estando principalmente ora atrás do tornozelo(18), ora atrás da pelve(4). Devido principalmente à sua posição anatômica, o joelho, na literatura mostra-se como o local mais comum em lesões relacionadas ao esporte(8). Apesar de mostrar uma prevalência consideravelmente alta, não houve um consenso quanto a gravidade das injúrias nessa região. Enquanto o trabalho de Clarsen et al. (2010) demonstrou que 57% das lesões no joelho afastaram os atletas da prática esportiva por mais de oito dias(4), o estudo de Haapasalo et al. (2007) afirmou que em metade dos casos a injúria causou apenas desconforto ou dores leves que não necessitaram de acompanhamento médico e apenas 11% dos atletas precisaram faltar em mais de um dia o trabalho(8).
Apenas três estudos trouxeram especificamente quais lesões não-traumáticas em joelho eram as mais prevalentes nos praticantes de ciclismo. Dentre essas lesões, duas receberam destaque: Síndrome da Dor Patelofemoral e Síndrome da Banda Iliotibial (4,10,17,21). A queixa de dor anterior do joelho, ou Síndrome da dor patelo-femoral, foi a mais prevalente, acometendo cerca de um quarto dos praticantes de ciclismo em algum momento da vida(4). Os dois principais fatores que contribuem com esse quadro é o uso e força excessiva da musculatura do quadríceps e mau alinhamento tanto da musculatura como nos ajustes da bicicleta acarretando uma sobrecarga na articulação(23). É a principal causa de
levar os atletas a procurarem assistência médica onde, normalmente, faz-se o diagnóstico diferencial com a condromalácia(9) A Síndrome da Dor Patelofemoral é mais comum em mulheres, resultado de um maior ângulo Q que, consequentemente, irá alterar a força resultante sobre o deslocamento da patela(23). A Síndrome da Banda Iliotibial foi a mais prevalente no estudo de N. de Bernardo et al. (2012) correspondendo a 47% das lesões no joelho. Geralmente o atleta sente a dor na porção mais lateral da articulação. Mostra-se mais comum em praticantes de corrida, entretanto acomete uma porção considerável dos atletas de ciclismo(9). Ela é causada principalmente pela repetição do impacto, agravado pela colocação do assento ou muito baixo ou muito distante do guidão(24). Não foi possível estabelecer se houve alguma diferença entre os que praticavam ciclismo exclusivamente e os triatletas pelo fato de que os trabalhos sobre triatlo não trouxeram essas especificações, portanto, não se pode estimar o quanto que a corrida poderia influenciar nos resultados finais quanto ao diagnóstico das lesões.
Ao que se refere sobre o quesito dos principais desencadeadores de lesões não-traumáticas, todos os estudos revisados entram em consenso com a literatura que já está bem estabelecida. O oversuse, ou overtraining, é unanimidade como a principal causa de lesões(4,8,17–20,22). A prevalência nos estudos variou desde 40% no estudo de Haapasalo et al (2007) até 61.7% no estudo de Galera et al. (2011). Apesar de bastante comum no ciclismo, as injúrias relacionadas ao overuse geralmente não requerem um afastamento prolongado fora da bicicleta. Normalmente cerca de 5% dos atletas irão necessitar de um período de repouso maior do que uma semana(9). Para os profissionais, esse excesso de esforço é ainda mais prejudicial na pré-temporada, pois a musculatura está menos adaptada nesse período(25). A prática do exercício em temperaturas climáticas mais baixas também foi citada como um fator importante na ocorrência de leões(22). Outros achados que não foram observados nesta revisão, mas que são citados na literatura como facilitadores de lesão são: patela mais alta, um ângulo Q aumentado, inclinação da patela e sinal J positivo(26). A altura do banco da bicicleta, principalmente quando este é colocado muito baixo, é relacionada a sobrecarga na articulação do joelho. Entretanto, não sabe-se qual a altura ideal para prevenir o atleta de lesões(24). O eixo sapato/pedal é o responsável pela transmissão da força muscular na energia cinética na bicicleta e quando estão desalinhados podem contribuir de forma negativa para a articulação do joelho e contribuindo assim para lesões de overuse(27). Não houve uma relação significativa entre a prevalência de lesões musculares e experiência com o tempo de alongamento, aquecimento e hidratação diária(18).
Quanto ao perfil demográfico dos que participaram desta revisão, sete artigos contribuíram com essas informações. Vale ressaltar que como a maioria dos estudos avaliados abordavam tanto lesões traumáticas como as não-traumáticas, os dados demográficos referentes aos atletas não eram discriminados quanto ao tipo de lesão. Portanto torna-se um víes de resultado a ser considerado e já ressalta o quanto ainda são necessários estudos específicos relacionados a lesões não-traumáticas no joelho em praticantes de ciclismo.
Ainda se mostrou claro a predominância do público masculino na prática no ciclismo. Os atletas masculinos corresponderam a cerca de três quartos da amostra nos estudos(18,19) até aproximadamente 80%(20,22). Não houve diferença significativa quanto a ocorrência de lesões relacionada ao gênero, sendo o joelho sempre citado entre os três sítios de lesão mais comuns relacionados ao ciclismo(22).
Ao que se refere a idade média dos praticantes de ciclismo, não houve uma unanimidade e, além disso, o fato de a maioria dos trabalhos serem desenvolvidos em clubes ou competições de ciclismo torna-se mais propício que a média dos atletas fiquem relativamente baixa. A média de idade dos atletas que participam de algum time ou clube foi de 26 anos(4,17). Não houve diferença significativa na idade entre os atletas masculino e feminino(22). Já para o grupo que pratica o triatlo, as informações foram mais específicas. Entre o grupo que eram mais profissionalizados e participavam de competições regularmente a média de idade variou de 34 a 40 anos, entretanto, levando em conta a parcela da amostra que tinha o ciclismo como um hábito mais recreativo, a média foi mais baixa variando de 26 até 37 anos(18–20,22). A particularidade do estudo de Kammerlander et al. (2012) com idosos acima dos 65 anos mostrou que mais da metade das lesões ocorrem na faixa dos 65 aos 69 anos(21). Tal fato se explica pelo aumento dos idosos em atividades físicas, tendo em vista que a taxa dessa população envolvida com algum desporto duplicou entre os anos de 1996 e 2001(28).
Analisando o nível de profissionalismo dos atletas envolvidos na amostra da pesquisa,
não foi possível estabelecer uma análise uniforme pois os estudos não seguiram o mesmo padrão para avaliar esse quesito. Para os profissionais que praticavam exclusivamente o ciclismo, o volume médio semanal foi de 28 horas semanais(17). Já para os que dividiam o tempo com a natação e a corrida, consequentemente, as médias foram mais baixas, variando
entre 4 - 8,9h semanais(18,20). Quando o critério utilizado foi “anos de experiência” os valores variaram entre 4,5 – 6,2 anos(4,19,20,22). Não houve diferença significativa entre homens e mulheres quando o assunto foi experiência no ciclismo(22).
VII. CONCLUSÃO
1. O joelho é considerado um dos principais sítios de lesões em praticantes de ciclismo,
principalmente por sua localização anatômica. Entretanto, a maioria das lesões que o envolve não causam períodos prolongados de afastamento.
2. As etiologias das lesões não-traumáticas no joelho que mais se destacam são a
Síndrome da Dor Patelofemoral e Síndrome da Banda Iliotibial. Geralmente são causadas pelo uso excessivo da musculatura adjacente, repetição do impacto e agravado pela colocação do assento ou muito baixo ou muito distante do guidão. Entretanto mais estudos que discriminem as etiologias das lesões são necessários.
3. É unanimidade que o overuse é o principal fator facilitador de lesões não-traumáticas
em joelho nos praticantes de ciclismo. Outras variáveis são citadas como: condições climáticas, patela mais alta, um ângulo Q aumentado, inclinação da patela e sinal J positivo, altura do banco da bicicleta e desalinhamento dos pedais. Entretanto são necessários maiores estudos descritivos para confirmar esses achados.
4. O perfil demográfico dos atletas mostrou que a maioria dos praticantes de ciclismo são
homens jovens na faixa etária entre 20-40 anos. A maioria dos estudos foram feitos em clubes, portanto não foi possível associar o nível de profissionalismo com a população geral. Não foi estabelecido uma relação entre o gênero e a facilidade de lesões.
VIII. SUMMARY
Background: The practice of cycling by amateur and professional athletes has been
increasing in recent years and, consequently, an increase of knee injuries. The injuries caused occur with greater physical wear by athletes influencing the quality of life and sports performance. From this, we seek to analyze the epidemiology and possible causes that contribute to the increased rates of non-traumatic knee injuries. Purpose: To provide a review of evidence from studies on the main non-traumatic knee injuries and possible collaborators factors in professional and amateur athletes. Method: We performed a literature review on the prevalence and causes of non-traumatic knee injuries in cyclists in MEDLINE, Scielo, LILACS and IBECS with the descriptors "injuries", "knee" and "cycling ". The articles selected met the following criteria: those who studied humans, abstract available, filling the inclusion criteria and performed in the last ten years. Results: 109 publications were identified. Eight of these articles met the inclusion criteria and were entered in the final analysis. Discussion: The cycling was responsible for lesions in 25% to 40% of the samples. The knee was the second most commonly affected body segment during the studies. There was a definition of the etiology of the most prevalent injury. The Patellofemoral Pain Syndrome and the Band Syndrome Iliotibial were the most cited. The overuse or overtraining was quoted in all the work as the main triggering factor of injury. Conclusion: The knee is considered one of the main injury sites for cyclists, mainly because of its anatomical location. More studies are needed to define the etiology in knee injuries in cyclists. It is unanimously that overuse is the main factor facilitating non-traumatic injuries in the knee cyclists.
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X. ANEXO
X.1. Certificado de apresentação em pôster eletrônico no 26º Congresso Nacional de Medicina do Exercício e do Esporte
