Marchesan I.Q. – Atuação Fonoaudiológica nas Funções Orofaciais: Desenvolvimento, Avaliação e Tratamento. In: Andrade C.R.F. ; Marcondes E. Fonoaudiologia em Pediatria. São Paulo. Sarvier. 2003. p. 3-22
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NAS FUNÇÕES OROFACIAS: Desenvolvimento, avaliação e tratamento
Dra. Irene Queiroz Marchesan
Diretora do CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica Titulação: Doutor em Educação pela UNICAMP Universidade de Campinas Endereço: Rua Cayowaá, 664 CEP 05018-000 São Paulo – SP Brasil. Telefone: 55- 11 – 36751677
E-mail: irene@cefac.br www.cefac.br
As funções orofaciais que, tradicionalmente, interessam ao fonoaudiólogo são a sucção, mastigação, deglutição e respiração. Com exceção da mastigação, estas funções estão presentes desde o nascimento se desenvolvendo e modificando a partir do crescimento e desenvolvimento craniofacial.
D E S E N V O L V I M E N T O
Ao nascer o bebê normal apresenta reflexos e, a partir do exame destes reflexos, já poderemos ter uma idéia da maturidade e integridade do sistema nervoso do bebê. Os reflexos são importantes, pois muitos deles vão nos dizer sobre o futuro do desenvolvimento da alimentação. Os reflexos mais comumente avaliados e relacionados à alimentação são o de sucção, deglutição, mordida e vômito.
O reflexo de sucção pode ser eliciado pelo toque do dedo ou do bico da mamadeira na região da boca, tendo como resposta a sucção. É controlado pelo V e VII par encefálico e desaparece como reflexo entre o 6° e 12° mês de vida. Ele é importante porque vai auxiliar na amamentação do bebê. Para SINGH e KENT (2000), durante a sucção o corpo da língua sobe e desce pela atividade de seus músculos. Os autores diferenciam a sucção que ocorre nos primeiros meses de vida dizendo que nesta fase podemos notar movimentos pronunciados também do dorso da língua.
O reflexo de deglutição controlado pelos pares encefálicos, V, VII, IX, X e XII é desencadeado pela saliva ou comida na faringe promovendo a deglutição. Quatro pares V, VII, IX e X trazem informações aferentes de gosto e sensação geral e cinco pares V, VII, IX, X e XII são responsáveis pelo controle eferente dos dois primeiros estágios da deglutição. Apesar da deglutição ser um processo contínuo, podemos dividi-la em fases para ser melhor estudada e compreendida. As fases são tradicionalmente conhecidas como oral, faríngea e esofágica. O fonoaudiólogo trabalha basicamente com a fase oral que é consciente e voluntária. Ao trabalhar na fase oral, organiza-se melhor a fase faríngea. Podemos, portanto, dizer que, apesar da segunda fase da deglutição ser involuntária, é possível melhorá-la a partir do trabalho realizado com a fase oral. A terceira fase, esofágica, é totalmente involuntária e inconsciente.
A fase oral também tem sido dividida em fase preparatória e oral propriamente dita (MARCHESAN, 1999). A fase preparatória, como o próprio nome diz, prepara e posiciona o bolo que vai ser posteriormente enviado para a faringe. Nesta fase, quando há necessidade de mastigação, o alimento será dividido em partes menores pela ação dos dentes sobre ele até que se transforme em um bolo homogêneo para, em seguida, ser posicionado sobre o dorso da língua e levado para trás. Segundo COSTA (1998), durante a primeira fase da deglutição ocorrem quatro processos: prepara-se o alimento, qualifica-se, em seguida ocorre a organização e somente após estas três etapas é que ocorre a ejeção do bolo da cavidade oral para a faringe. O controle da deglutição se dá por interação do conteúdo a ser deglutido com os receptores orais. Já que é possível dividir a fase oral da deglutição detalhadamente, o fonoaudiólogo precisa conhecer muito bem este processo, pois somente a partir deste conhecimento pormenorizado é que poderá mudar o padrão encontrado.
Para que a mastigação ocorra de forma completa e correta é necessário que os dentes tenham erupcionado por completo. Os dentes decíduos começam a erupcionar por volta dos 6 meses. Em torno dos 24 meses a criança já apresenta 20 dentes sendo 5 em cada hemi-arcada. Fazem parte da dentição de leite: incisivos centrais e laterais, caninos, primeiros molares e segundos molares. A dentição de leite apresenta características diferentes da dentição definitiva, como por exemplo, cor e inclinação dos dentes. Esta primeira dentição ficará estável até em torno dos 5 anos de idade quando a troca dos dentes
decíduos pelos definitivos se inicia. O término do nascimento dos dentes definitivos é diferente para homens e mulheres mas em torno dos 16 anos já podemos considerar que a dentição está completa. Na dentição definitiva, composta por 28 peças dentárias, além dos dentes citados anteriormente, ocorrem a erupção dos primeiros e segundos pré molares. Os terceiros molares permanentes costumam erupcionar por volta dos 20 anos de idade ficando, então, a dentição completa com 32 dentes.
A mastigação também é dividida em fases. A primeira fase chama-se incisão e é realizada pelos dentes de corte, ou seja, com os incisivos e caninos. Após esta primeira etapa os dentes posteriores iniciam a trituração e pulverização do alimento transformando as partículas maiores em um bolo uniforme e umedecido pela ação da saliva, facilitando processo da deglutição. Os movimentos da mandíbula, durante a mastigação, devem ser rotatórios sem esforço e regulares. A articulação temporomandibular desempenha um importante papel neste processo, pois é a partir da biomecânica desta articulação que são possíveis os movimentos mandibulares. A correta quantidade de produção de saliva também é fundamental durante a mastigação. Os diferentes tipos de oclusão e mordida, além da tipologia facial, causam diferentes padrões de mastigação. Como dissemos anteriormente, a função de mastigar é aprendida e depende dos estímulos oferecidos para a criança. Alimentos de maior consistência permitem um maior exercício do aparelho mastigatório enquanto que dietas mais pastosas requerem menor esforço muscular, menor desgaste dentário e são possíveis coadjuvantes de más oclusões.
A função respiratória se torna inadequada quando deixa de ser realizada pelo nariz, e a boca passa a ser a via mais comum de passagem do ar. Isto pode ocorrer basicamente por duas razões: causas mecânicas ou causas fisiológicas. Os problemas mecânicos, como por exemplo aumento das tonsilas palatinas ou faríngea, e as alterações oclusais que impedem o selamento do lábio são tratados por médicos ou ortodontistas. Os problemas respiratórios de causa fisiológica, como por exemplo as rinites ou sinusites, são tratados pelos médicos. De maneira geral, o dentista em associação com o médico podem restabelecer a respiração nasal ao eliminarem as causas mecânicas ou fisiológicas que impedem a passagem do ar ou o selamento dos lábios. O fonoaudiólogo tem participado
ativamente da equipe ajudando os respiradores orais que já não apresentam causas orgânicas detectáveis, mas que ainda mantém o hábito de respirarem pela boca.
T R A T A M E N T O
Para que a terapia fonoaudiológica das funções orofaciais seja eficaz muitos fatores estão envolvidos.
O primeiro fator, sem sombra de dúvida, é o conhecimento detalhado da função que se pretende organizar. O desenvolvimento das funções relatadas acima tem características específicas nas diferentes idades, nas diferentes doenças e nas diferentes tipologias faciais. Não é possível, por exemplo, comparar a mastigação de um indivíduo face curta com a mastigação de um face longa, como também de um idoso com a de uma criança. Desta forma, para podermos desempenhar bem o papel de reabilitador, ou mesmo para facilitarmos o desenvolvimento de uma função orofacial, é preciso um conhecimento anatomo-fisiológico das estruturas que participam da função que se pretenda trabalhar, assim como conhecer o desenvolvimento desta função.
Habilitar ou reabilitar funções em crianças com paralisia cerebral é muito diferente do que fazer o mesmo em crianças com doenças neurológicas evolutivas ou ainda em crianças que sofreram traumas encefálicos. Apesar de todas estas crianças terem, como base do distúrbio das funções orofaciais, a alteração neurológica, a terapia será diferente dependendo da causa ou do estágio em que o indivíduo se encontra. Podemos imaginar, então, que as mesmas funções sendo reabilitadas em outras crianças que apresentam como causa das alterações orofaciais problemas mecânicos, como aumento das tonsilas, câncer de cabeça e pescoço, más oclusões ou fissuras palatinas, onde o desenvolvimento neurológico é normal, não poderão ter um programa de terapia igual às anteriores, cujas funções estão alteradas por causas neurológicas.
O segundo fator para a efetividade da terapia é o diagnóstico fonoaudiológico. Neste diagnóstico pretende-se saber a causa do problema, se esta causa ainda está presente ou não, se a queixa não é uma conseqüência de uma outra causa, fatores mantenedores do
problema, possibilidades de melhora ou de cura, e tempo de terapia. Para que o diagnóstico seja efetivo é necessário que a história da criança e da alteração encontrada seja levantada de forma pormenorizada. Após este levantamento da história clínica passamos para o exame propriamente dito realizando testes específicos que, em conjunto com a história, poderão apontar para possíveis hipóteses e caminhos de terapia. Portanto, somente a partir de uma avaliação precisa é que poderemos levantar o diagnóstico fonoaudiológico e também traçar o percurso da terapia.
Para exemplificar melhor estes dois primeiros itens vamos relatar o caso de uma criança de 9 anos que chegou com a queixa de baba e veio encaminhada pelo pediatra. Já ao iniciarmos a anamnese com a criança, pudemos perceber que havia uma quantidade aparentemente excessiva de saliva acumulada na cavidade oral. Durante a fala se via mais intensamente este acúmulo nos vestíbulos e nas comissuras dos lábios. A mãe, durante esta primeira conversa, já apontou o problema solicitando, por diversas vezes, que a criança engolisse a saliva acumulada para evitar que a expelisse durante a fala. Com o levantamento da história clínica soubemos que este problema havia sido percebido por volta dos 6 anos de idade e se acentuou durante o crescimento. Não existiam dados na história pregressa que indicassem problemas de ordem neurológica ou mesmo dados que indicassem rebaixamento de tônus por hábitos deletérios ou mesmo alimentação inadequada. Ao exame físico pudemos constatar presença de Classe II de Angle com possível alteração esquelética (distoclusão) por hipodesenvolvimento mandibular. Observamos também grande inclinação vestibularizada da bateria anterior o que dificultava ainda mais o selamento dos lábios. A alteração oclusal explicava a manutenção da boca aberta mas, embora contribua, não explica a causa do acúmulo de saliva intra-oral. Constatamos diminuição do tônus das estruturas orais que é em parte explicada pela manutenção da boca aberta. O fato da criança acumular saliva deglutindo um menor número de vezes nos leva a supor que possivelmente existe uma alteração da propriocepção. Sabemos que a má oclusão com permanência da boca aberta corrobora para um menor número de deglutições, pois o esforço muscular para deglutir aumenta quando a boca está permanentemente aberta. Não encontrando a resposta precisa nos primeiros dados coletados, voltamos para a história clínica tentando obter maiores informações que justificassem o excesso de saliva. Como o problema havia iniciado por volta dos 6 anos
procuramos obter dados que justificassem o quadro encontrado. Perguntando mais sobre o que havia ocorrido na vida da criança nesta época, soubemos que a criança ao nadar havia caído e batido com os dentes anteriores na borda da piscina. Apesar de não haver fratura, a dor foi intensa levando a criança a não morder mais com os dentes anteriores. Também passou a permanecer a maior parte do tempo com os lábios entreabertos para não haver contato dos mesmos com outras estruturas, evitando, desta maneira, a dor. Provavelmente, o número de deglutições também diminuiu na época, pois quando deglutimos o contato dos dentes com outras estruturas existe e isto, no caso desta criança, provocaria a dor. Apesar deste fato ter ocorrido três anos antes, e a dor não mais existir, o hábito permaneceu, sendo agravado pelo aumento da Classe II que também foi se agravando pela boca permanentemente aberta. Este é um dos clássicos casos onde a hereditariedade da Classe II é acentuada pela função inadequada. Hipoteticamente, quanto menos ele deglutiu corretamente mais o desuso da musculatura levou a um tônus diminuído, aumentando também a dificuldade de percepção da saliva na cavidade intra-oral. Este dado agravado pela anatomia, levou ao quadro descrito na queixa. Usando um cronômetro em uma situação livre contamos o número de vezes que a criança deglutia por minuto. O resultado foi de, em média, uma deglutição a cada dois minutos, tempo bastante aumentado em relação à média considerada normal, duas vezes por minuto (DOUGLAS, 1988). Na minha prática clínica, tenho observado que a média de deglutição de saliva para crianças, durante leitura silenciosa, é de três deglutições para cada dois minutos. Observamos, também, que a forma de deglutir era totalmente compatível com a hipótese levantada pois, além da dificuldade anatômica para selar os lábios durante a deglutição, a criança evitava o contato dos dentes superiores com o lábio inferior durante o ato de deglutir posicionando este lábio atrás dos dentes superiores.
Neste caso, foi fundamental uma avaliação ortodôntica que confirmou nossas suspeitas de Classe II esqueletal por deficiência de mandíbula e também por projeção discreta da maxila que estava atresiada no sentido transversal. No nosso exame clínico das praxias orais observamos uma diminuição na precisão dos movimentos solicitados. Constatamos ainda que havia dificuldade de percepção de presença e ausência de saliva na cavidade oral sendo que a mesma era percebida somente quando havia uma quantidade exagerada já depositada nas comissuras dos lábios. Somente neste momento o ato da
deglutição era eliciado reflexamente. Realizamos exame de eletromiografia de superfície para constatarmos se a força muscular do músculo masséter estava diminuída, se era simétrica e se havia possibilidade de manutenção de força. Os resultados deste exame mostraram: diminuição, assimetria e dificuldade de manutenção da força dos músculos masséteres.
Devido a alteração oclusal, a proposta de terapia foi de favorecer melhores movimentos isolados, aumentar a força muscular, melhorar a propriocepção e alterar o padrão de deglutição criando uma nova adaptação mais favorável do que a anterior. Como não seria possível corrigir a deglutição e nem a postura dos lábios, até que o tratamento ortodôntico melhorasse a forma, nos concentramos em diminuir a quantidade de saliva aumentando o número de deglutições através da melhoria do tônus e da propriocepção. O trabalho foi dimensionado para quatro meses com reavaliação no final dos dois primeiros meses de terapia. Foi realizado concomitantemente trabalho de conscientização sobre as alterações encontradas e também sobre as possibilidades de melhora.
Em um outro exemplo onde a queixa era a mesma, baba, os procedimentos foram totalmente diferentes do caso anterior, pois as causas do sintoma, baba, eram diferentes. A segunda criança tinha 8 anos e aos 5 caiu em uma piscina. A seqüela foi paralisia cerebral pós afogamento. O controle da baba nestes casos é mais difícil uma vez que a parte motora funciona com déficit por causa da lesão neurológica.
Estes exemplos demonstram quanto é importante o diagnóstico fonoaudiológico, pois será apenas desta maneira que poderemos saber quais procedimentos serão utilizados frente a uma mesma queixa (sintoma aparente) porém vindos de diferentes causas.
O terceiro fator que poderíamos levantar como termômetro do sucesso da terapia poderia ser o conhecimento que o terapeuta tem do assunto. Muitos terapeutas acham que sabem trabalhar com as funções orofaciais em qualquer paciente pois acreditam que reabilitar as funções de sugar, deglutir, mastigar e respirar é simples e igual para todas as doenças e idades cronológicas.
Uma dificuldade para se alimentar pode ter diferentes causas e a gravidade do problema, além da causa, vai interferir na nossa conduta terapêutica. Os distúrbios da deglutição no período neonatal podem ser resultantes diretos de uma injúria ou ocorrer
como problema associado, secundário à injúria ou ainda fazer parte de um quadro de doença sistêmica (HERNANDEZ, 2001). Os distúrbios da deglutição no período de dois a cinco anos, durante a dentição decídua, podem ter como causa, simplesmente, a permanência de hábitos deletérios, que modificariam o tônus muscular e mesmo a forma da cavidade oral dificultando o ato de deglutir. Já, crianças no início da fase da dentição mista, tendem a deglutir com projeção anterior da língua pela ausência temporária da bateria anterior, pelo aumento das tonsilas palatinas e pela desproporção entre o tamanho da cavidade oral e língua, fatores estes normais nesta faixa etária. Desta forma não poderíamos considerar como anormalidade esta projeção, seja na deglutição ou mesmo na fala, e o correto seria apenas acompanhar o desenvolvimento da criança orientando os pais com respeito ao desenvolvimento normal. Esperamos que esta projeção desapareça em torno dos 8 aos 9 anos de idade. Como podemos observar, o conhecimento do terapeuta sobre o tratamento mais adequado a cada caso é fundamental.
Como quarto fator poderíamos dizer que a observação da aderência do paciente e de seus familiares ao tratamento também é peça chave do nosso sucesso. Muitos casos em que a terapia aparentemente falhou foi porque o terapeuta não percebeu que não havia aderência ao programa proposto. O paciente vai para as sessões, cumpre o que o terapeuta está pedindo na sala de terapia, os pais pagam as sessões em dia, mas se fazemos uma simples pergunta: “por que você está aqui?”, muitas vezes nem o paciente ou seus familiares sabem responder adequadamente. Dizem que estão lá fazendo exercícios apenas. Em casa nunca se lembram que a fonoaudióloga existe. Aderir ao tratamento é mais do que ir às sessões do consultório. É envolver-se com o problema e saber a importância de minimizar este problema. Muitos terapeutas, envolvidos apenas com as suas excelentes técnicas, se esquecem de que do outro lado da mesa existe o paciente, que precisa, mais do que cumprir os exercícios propostos, saber para o que eles servem, além de garantir que há de fato um desejo de modificação da função avaliada como alterada.
Por fim, acredito que o tratamento é muito mais do que a terapia evidentemente. Por alguma razão observo que grande parte dos fonoaudiólogos entende que tratamento
fonoaudiológico é colocar o paciente em terapia. Também acreditam que o fonoaudiólogo deve resolver o problema no sentido de “curar”.
Após o diagnóstico fonoaudiológico podemos chegar a diferentes condutas todas devendo ser consideradas como tratamento.
Possibilidades de condutas consideradas tratamento fonoaudiológico para diferentes casos:
- não é necessário tratamento fonoaudiológico; - não é necessário terapia naquele momento;
- deve-se iniciar o tratamento por outro profissional antes da terapia fonoaudiológica;
- a terapia deve ser mensal;
- orientações aos pais seriam suficientes para a resolução do problema;
- o paciente vai ser acompanhado até a idade adulta sem possibilidade de cura, objetivando-se a melhora da qualidade de vida;
- a terapia será semanal e de curta duração.
Estas são algumas das possibilidades de condutas que o tratamento fonoaudiológico deve considerar como opções após o diagnóstico fonoaudiológico. A cura não é obrigatória, mas a melhora do quadro é obrigatória. Para que se saiba se a melhora está acontecendo avaliações periódicas devem ser incluídas na prática fonoaudiológica. Comparações entre estas avaliações são fundamentais para verificação da evolução do quadro apresentado anteriormente.
A V A L I A Ç Ã O
Talvez cause estranheza ao leitor, o tratamento estar colocado neste texto anteriormente à avaliação. Na verdade, pontuo neste momento, que sem avaliação com um bom diagnóstico não existe o tratamento. Em geral há uma grande busca por maiores conhecimentos para a realização do tratamento e quase nada se pergunta de como se realizar um bom diagnóstico. Por esta razão, defini que a avaliação, deveria ser neste texto, um ponto forte e final para que possamos refletir sobre a importância da mesma no nosso tratamento.
Apresentarei a seguir um modelo de história e exame clínico completos para a avaliação das funções orofacial e cervical, além de um exame das praxias orofaciais. Nos diferentes casos, nem todos os itens da avaliação são utilizados, pois depende da necessidade do momento, mas sempre usamos os mesmos itens para as reavaliações seguintes, que são realizadas a cada dois meses com o intuito de comparação das diferenças obtidas durante o trabalho clínico.
Acredito que seja fundamental a padronização dos exames utilizados em Fonoaudiologia para que se possa, num primeiro momento, comparar resultados em um mesmo paciente, mas acima de tudo, para que se possa comparar pacientes mesmo quando atendidos por fonoaudiólogos de serviços diferentes. O levantamento de dados, quando tabulados, podem levar o profissional da área a supor quais as possíveis causas dos problemas encontrados agindo na orientação e promoção de saúde.
História Clínica
Data da Avaliação: ________________ A - Dados gerais:
Nome:_______________________________________________________________ Idade: ______anos e _____meses Data de nascimento: _______________________ Endereço: _______________________________________ N° _______ Apt______ Cidade: _________________Estado: ___________CEP __________ Telefones: (_____) ______________________________ e-mail: ___________________________________
Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou: __________________________
_______________________________________________________________________ Nome, endereço e telefone do Ortodontista: __________________________________
________________________________________________________________________ B - Queixa Principal:
mal posicionamento dos órgãos fonoarticulatórios
lábios respiração sucção mastigação deglutição fala outros Quais:_____________________________________________________________ Qual foi a razão do encaminhamento:_______________________________________ ________________________________________________________________________ C - Dados Pessoais:
Se estuda nome da escola e ano em que está: ________________________________ _______________________________________________________________________ Se trabalha, profissão, nome e telefone da firma: ______________________________ _______________________________________________________________________
Caso seja menor de idade:
Nome do pai e profissão: ______________________________________________ Nome da mãe e profissão: ______________________________________________ Nome e idade dos irmãos: ______________________________________________ ____________________________________________________________________ D - História Pregressa:
dados relevantes de gestação: _____________________________________________ _______________________________________________________________________
dados relevantes do parto: ________________________________________________ _______________________________________________________________________
dados da amamentação:
no seio: sim
mamadeira: não dados do desenvolvimento motor: normal _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ dados do desenvolvimento intelectual: normal ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
dados de alimentação antes da idade atual:___________________________________ ________________________________________________________________________
doenças anteriores à esta idade:____________________________________________ ________________________________________________________________________
hábitos orais:
chupeta: não dedo: não range: sim outros, quais e até quando:__________________________________________ ________________________________________________________________________
tratamentos realizados anteriormente:
fonoaudiológico: quando: __________________ Por que: ________________ ortodôntico: quando: __________________ Por que: ____________________ otorrinolaringológico: quando: __________________ Por que: ____________ neurológico: quando: __________________ Por que: ____________________ homeopático: quando: __________________ Por que: ___________________ fisioterápico: quando: __________________ Por que: ___________________ psicológico: quando: __________________ Por que: ____________________ outros: quais, quando e por que _____________________________________
Para qualquer tratamento que tenha sido realizado anteriormente, anotar quando, durante quanto tempo e porque:
_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ E - História atual:
Dados de alimentação:
ainda toma mamadeira, quantas e o que contém: ______________________________ se alimenta mais de:
líquidos, quais:___________________________________________________ pastosos, quais: __________________________________________________ sólidos, quais: ___________________________________________________ come bem? O que mais freqüentemente:_______________________________ ________________________________________________________________________ mastigação: rápida: sim devagar: sim pouco: sim muito: sim bilateral: sim unilateral: sim boca fechada: sim boca aberta: sim boca entreaberta: sim com ruído: sim
sobram resíduos: sim Local dos resíduos: na lateral
bebe líquido durante as refeições: sim dor na ATM: sim
direita esquerda
desvio ao abrir a boca: sim estalo ao abrir a boca: sim deglutição:
com ruído: sim engasga: sim dor ao deglutir: sim apresenta refluxo: sim tem escape anterior/baba: sim tem tosse/pigarro: sim sono: agitado: sim ronco: sim ressona: sim baba: sim apnéia: sim
acorda com a boca seca: sim dorme de barriga para: baixo
apóia a mão sob o rosto para dormir: sim saúde respiratória:
resfriados freqüentes: sim asma/bronquite: sim alergias: sim
de que tipo ____________________________________________ rinite: sim
sinusite: sim
dor de ouvido/secreção: sim pneumonias: sim
cirurgias realizadas: sim
quais: _________________________quando:_______________________ doenças atuais: __________________________________________________ _______________________________________________________________ medicamentos em uso atualmente:____________________________________ fala:
correta: sim
é bem entendido: sim com salivação excessiva: sim articulação muito trancada: sim ceceio anterior: sim
ceceio lateral: sim
________________________________________________________________________ escolaridade:
problemas? de que ordem? _________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
destro
outras atividades que realiza e horário: ______________________________________ ________________________________________________________________________ Outras informações que julgar necessárias:_____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Exame Clínico
Data do Exame: _____________________________ A - Dados gerais:
Nome:_______________________________________________________________ Idade: ______anos e _____meses Data de nascimento: _______________________ Endereço: _______________________________________ N° _______ Apt______ Cidade: _________________Estado: __________CEP ___________ Telefones: (_____) ______________________________ e-mail: ___________________________________
Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou: __________________________
_______________________________________________________________________ Nome, endereço e telefone do Ortodontista: __________________________________
________________________________________________________________________
A - Corpo:
I - Observar de frente em pé sem apoio: cabeça em relação ao pescoço:
reta ombro:
mesma altura:
rotação anterior: D II - Observar de costas em pé sem apoio:
omoplata:
mesma altura:
escoliose: sim III - Observar de perfil em pé sem apoio:
lordose: sim sifose: sim cabeça anteriorizada em relação ao tórax: sim IV - Observar a postura da cabeça com o indivíduo sentado:
normal: inclinada: frente
V - Paciente sentado olhar por trás e por cima (craniocaudal) e verificar se existem assimetrias na face: não
B - Face: I - Olhos:
simétricos: sim
direito: maior que E direito: mais alto que E olhar: com brilho
medir com o paquímetro a distância do canto externo do olho até a comissura do lábio do mesmo lado: lado direito ___________mm lado esquerdo _____________mm
II - Nariz:
pequeno em relação ao rosto: sim narinas simétricas:
com asas desenvolvidas: descrever:___________________________________________________________
ângulo nasolabial:
90º
filtro: normal marcas de coceira constante no nariz: sim
desvio de septo: direita III - Orelhas:
mesma altura: sim
IV - Lábios:
ocluídos
lábio superior: normal o lábio superior cobre os incisivos superiores: nada lábio inferior: normal lábio superior comparar lado direito e esquerdo: simétricos descrever: _________________________________________________________
lábio inferior comparar lados direito e esquerdo: simétricos descrever: _________________________________________________________
comparar lábio superior e inferior com relação a espessura: proporcionais proporcionais
comissuras: mesma altura
cor dos lábios: normal lábios ressecados: sim ângulo mentolabial (verificar de perfil):
normal frênulo do lábio:
superior: normal inferior: normal tônus lábio superior: normal tônus lábio inferior: normal mobilidade:
bico fechado: normal sorriso fechado: normal
se alterado descrever:______________________________________________________ bico aberto: normal
sorriso aberto: normal
se alterado descrever: _____________________________________________________ comissuras no sorriso fechado: mesma altura comissuras no sorriso aberto: mesma altura V - Bochechas:
normais marcas internas: D
direita mais alta: sim direita com maior volume: sim tônus direita: normal tônus esquerda: normal
capacidade de inflar direita: normal capacidade de inflar esquerda: normal capacidade de contrair direita: normal capacidade de contrair esquerda: normal VI – Músculo Mentual:
normal: D
tônus do mentual: normal A alteração de mentual é por compensação: do lábio inferior aberto: sim
de possível discrepância maxilo/mandibular horizontal: sim de possível aumento vertical do terço inferior da face: sim VII - Mandíbula:
postura de repouso mandibular: normal solicitar movimento sem contato dentário para:
direita: normal esquerda: normal protruir: normal lateraliza melhor para a: D
lateraliza com maior amplitude para: D solicitar lateralização com contato dentário:
direita: não consegue esquerda: não consegue protrusão: normal
lateraliza com contato dentário melhor para a: D abrir e fechar:
normal mensurar a abertura máxima: __________ mm
mensurar boca aberta com a ponta da língua na papila: __________ mm masseter:
palpar: iguais solicitar apertamento:
ambos os lados contraem ao mesmo tempo sim D contrai primeiro:
D maior tamanho: temporal: solicitar apertamento dentário
mesma força
ambos os lados contraem ao mesmo tempo: sim D contrai primeiro:
VIII - Língua:
normal com marcas nas laterais: direita
com marcas no corpo da língua: sim
frênulo: normal
ponta da língua: alta dorso da língua: alto
língua: simétrica com tremor: parada
com fibrilação (casos neurológicos): sim
tensão: normal
mobilidade:
protruir e verificar se o frênulo segura formando um “coração” na ponta: sim 4 pontos cardeais: normal
descrever as dificuldades: ____________________________________________ __________________________________________________________________ sugar: normal
olhar debaixo da língua e verificar a musculatura supra-hióidea: tônus: normal
IX – Tonsilas palatinas (amígdalas): presença
hipertróficas: D X - Palato:
duro: normal úvula: normal
palato mole mobilidade (usar a x ã) : boa
palato mole funcionalidade: solicitar a repetição do /pa/ continuadamente e ocluir as narinas com os dedos. O som se mantém oral
palato mole: simétrico XI - Dentes:
dentição: decídua número de dentes:
hemiarcada superior D _____ hemiarcada superior E _______ hemiarcada inferior D ______ hemiarcada inferior E ________
presença de cárie: sim diastemas: sim estado de conservação: bom gengiva: normal
linha média dentária:
normal linha média óssea:
normal alteração de oclusão segundo Angle:
Classe I
Classe II Classe III
mordida aberta anterior: não
mordida aberta posterior: D E
mordida cruzada: não
mordida em topo: sim
sobremordida: sim
sobressaliência: não medir em mm _________
uso de aparatologia:
móvel: não fixa: não XII - Tipo Facial (análise clínica):
altura da face: mais para meso mensurar os terços da face:
superior:________ mm médio: _________mm inferior: ________mm tendendo a: Tipo I
se Tipo II:
por deficiência de mandíbula se Tipo III:
por excesso de mandíbula C - Funções Orais:
I - Respiração:
Observar durante todo o exame se é predominantemente: nasal
Registrar com o espelho de Glatzel: ao chegar:
ambas narinas com a mesma saída de ar após assoar:
ambas narinas com a mesma saída de ar II - Mastigação:
Utilizar pão francês: Solicitar ao paciente que morda o pão em cada uma das provas. 1ª Prova
Solicitar que coma de modo habitual. O entrevistador deve observar se mastiga: de boca aberta: sim
com amassamento da língua: sim
com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim mais de um lado do que do outro: não
especificar o lado mais utilizado: D com dificuldade: sim
muito rápido: sim muito devagar: sim mastiga muito pouco: sim
mastiga demais antes de engolir: sim tem dor durante a mastigação: sim solicita líquidos durante a mastigação: sim utiliza os dedos para juntar o alimento: sim faz ruído na mastigação: sim
Perguntar ao paciente se foi fácil ou difícil mastigar, qual lado tem preferência e se ele notou alguma dificuldade.
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________
2ª Prova
Solicitar que mastigue só à direita e observar se é: de boca aberta: sim
com amassamento da língua: sim
com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim com dificuldade: sim
muito rápido: sim muito devagar: sim mastiga muito pouco: sim
mastiga demais antes de engolir: sim tem dor durante a mastigação: sim solicita líquidos durante a mastigação: sim utiliza os dedos para juntar o alimento: sim faz ruído na mastigação: sim
Perguntar se foi fácil ou difícil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar e se notou alguma dificuldade.
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________
3ª Prova
Solicitar que mastigue só à esquerda e observar se é: de boca aberta: sim
com amassamento da língua: sim
com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim com dificuldade: sim
muito rápido: sim muito devagar: sim mastiga muito pouco: sim
mastiga demais antes de engolir: sim tem dor durante a mastigação: sim solicita líquidos durante a mastigação: sim utiliza os dedos para juntar o alimento: sim faz ruído na mastigação: sim
Perguntar se foi fácil ou difícil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar, e se notou alguma dificuldade.
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________
4ª Prova
Solicitar que mastigue de forma habitual novamente. Esta prova será utilizada para verificar a deglutição.
III - Deglutição: 1ª Prova
normal
com projeção de língua anterior com contração de periorbicular com contração do mentual com movimento de cabeça com ruído
com boca aberta com dificuldade com engasgos
com interposição de lábio inferior com dor
se sobram alimentos após deglutir se apresentou tosse após deglutir 2ª Prova
Colocar água em um copo transparente e solicitar que o paciente beba a água normalmente como está acostumado. O entrevistador deve observar se a deglutição é:
normal
com projeção de língua anterior com contração de periorbicular com contração do mentual com movimento de cabeça com ruído
com dificuldade com engasgos
com interposição de lábio inferior com dor
se apresentou tosse após deglutir
se coloca muita água na boca de uma vez se toma direto 3ª Prova
Solicitar que o paciente coloque água na boca mantendo-a até que o terapeuta solicite que engula. O entrevistador deve observar se a deglutição é:
normal
com projeção de língua com contração de periorbicular com contração de mentual com movimento de cabeça com ruído
com boca aberta com dificuldade com engasgos
com interposição de lábio inferior com dor
se apresentou tosse após deglutir
Pedir para descrever a dificuldade: _________________________________________ _____________________________________________________________________ Perguntar qual é normalmente a posição da língua dele ao deglutir:
no assoalho no arco superior com a língua entre os dentes
não tem idéia IV - Fala:
Normal
Observar a fala espontânea e classificar as alterações em:
omissões: ____________________________________________________ substituições: _________________________________________________ distorções: ___________________________________________________ imprecisões: __________________________________________________
Usando figuras temáticas, figuras simples, listas de palavras, repetição ou leitura observar: omissões: ____________________________________________________
substituições: _________________________________________________ distorções: ___________________________________________________ imprecisões: _________________________________________________
Pedir para repetir todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que não consegue ou distorce:_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Durante a fala observar:
presença de baba: sim
excesso de salivação: sim se a articulação é muito trancada: sim
se existem movimentos exagerados de mandíbula: sim desvio de mandíbula: D
se existem movimentos exagerados de lábios: sim
se a língua fica posicionada em baixo a maior parte do tempo: sim se fala muito baixo: sim
se fala muito rápido: sim se existem problemas de voz: sim
se existem problemas de linguagem: sim
se há distorção nos sibilantes: descrever__________________________________
_____________________________________________________________
Outras observações:______________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico e Condutas
Hipótese Diagnóstica Fonoaudiológica:________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Prognóstico:______________________________________________________________________________ ______________________________________________________ Exames Solicitados: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________ Encaminhamentos:_________________________________________________________________________ ________________________________________________________
Dados coletados de exames recebidos de outros profissionais:______________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Melhores dias e horários para a terapia: ________________________________________ Foram realizadas fotos? sim
Quais___________________________________________________________________ Foi realizada filmagem? sim
Plano Terapêutico: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________ ________________________________________________________________________ Orientações: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Fonoaudiólogo que realizou a avaliação: _______________________________________
Em alguns casos, onde há apenas interesse de avaliar as praxias orofaciais do paciente, aplicamos o seguinte teste por nós elaborado.
Avaliação das praxias orofaciais
Nome:___________________________________________________________________ Idade:___________ Data de nascimento: ____________ Data do Exame:___________
SOLICITAÇÃO Movimentos de Língua
Sim Não Movimento
aproximado
1. Protrusão da língua
2. Lateralização da ponta da língua para a comissura do lábio direito
3. Lateralização da ponta da língua para a comissura do lábio esquerdo
4. Lateralização da ponta da língua internamente para a direita 5. Lateralização da ponta da língua
internamente para a esquerda
6. Elevação da ponta da língua na papila com a boca aberta
7. Abaixar a ponta da língua internamente com a boca aberta
8. Colocar a ponta da língua no lábio superior 9. Colocar a ponta da língua no lábio inferior 10. Língua para dentro e para fora rapidamente 11. Língua de uma comissura para a outra
rapidamente
12. Língua para cima e para baixo tocando os lábios rapidamente
13. Elevação e manutenção da ponta da língua na papila durante 3 segundos
14. Estalo de ponta de língua contra a papila 15. Estalo de ponta de língua contra a papila
rapidamente
16. Sugar a língua contra o palato e estalar 17. Sugar a língua contra o palato e estalar
rapidamente
18. Vibração da ponta da língua
19. Elevar o dorso da língua seguidamente como para o /ka/ sem som (boca aberta) 20. Elevar o dorso da língua seguidamente
estalando como um /ka/ (boca aberta)
SOLICITAÇÃO Movimentos de palato
Sim Não Movimento
21. Movimentação provocada do palato mole
SOLICITAÇÃO Movimentos de lábios
Sim Não Movimento
aproximado
22. Protrusão dos lábios para anterior formando um bico fechado
23. Protrusão dos lábios para anterior formando um bico aberto
24. Retração dos lábios como um sorriso fechado 25. Retração dos lábios como um sorriso aberto 26. Recolher os dois lábios para dentro da
cavidade oral
27. Fazer o bico fechado e levar para a direita sem movimentar a mandíbula
28. Fazer o bico fechado e levar para a esquerda sem movimentar a mandíbula
29. Levar o bico fechado alternando para a direita e para a esquerda rapidamente sem
movimentar a mandíbula 30. Vibrar os lábios
31. Estalar os lábios em bico 32. Estalar os lábios esticados
33. Morder o lábio inferior com os dentes superiores
34. Morder o lábio superior com os dentes inferiores
35. Soprar 36. Assobiar
SOLICITAÇÃO Movimentos de bochechas
Sim Não Movimento
aproximado
37. Encher as bochechas de ar e manter três segundos
38. Encher de ar a bochecha da direita 39. Encher de ar a bochecha da esquerda 40. Passar o ar de uma bochecha para a outra
SOLICITAÇÃO Movimentos de mandíbula
Sim Não Movimento
aproximado
41. Abrir e fechar a boca
42. Levar a mandíbula para a direita 43. Levar a mandíbula para a esquerda 44. Levar a mandíbula para a frente
Examinador: ______________________________________________________________ Local aonde foi realizado o exame:_____________________________________________
É fundamental lembrar que qualquer destas provas ou exames só terão valor quando quem aplica sabe porque está aplicando, como interpretar os dados encontrados, e reaplicar periodicamente para comparar os resultados obtidos entre a avaliação inicial e o trabalho realizado.
Em resumo, para avaliar e tratar das funções orofaciais é fundamental que o terapeuta: 1. Conheça detalhadamente o desenvolvimento normal da função que pretende organizar. 2. Conheça detalhadamente a anatomo-fisiologia das estruturas envolvidas na função com
a qual vai trabalhar.
3. Conheça detalhadamente o material que estará empregando para avaliar, assim como saiba interpretar os dados encontrados, utilizando-os para construir o diagnóstico fonoaudiológico sobre a queixa trazida.
4. Ao finalizar o diagnóstico fonoaudiológico tenha hipóteses sobre tempo de tratamento e possibilidades de cura ou de melhora.
5. Planeje o seguimento do caso e reavalie periodicamente as condutas tomadas. No caso de não haver melhora, estabelecer outras metas e reiniciar o trabalho.
6. Saiba que nem sempre conseguimos chegar a um resultado de cura completa e, se necessário, interrompa o processo terapêutico para que o mesmo possa ser retomado em um momento mais adequado.
7. Durante o percurso do tratamento, se envolva no processo de terapia, e lembre de estimular e verificar a adesão ao tratamento, tanto do paciente como de sua família. 8. Organize os dados encontrados em todos os casos atendidos, pois isto facilita a
construção do diagnóstico fonoaudiológico dos próximos casos.
9. Leve seu paciente, e a família do mesmo, a estar consciente do problema, o que implica o conhecimento das possibilidades de melhora ou cura, do tempo de trabalho e da importância do envolvimento do mesmo no processo terapêutico, terá muita dificuldade para desenvolver suas propostas de intervenção e atingir suas metas.
Se avaliarmos adequadamente, saberemos quais são as possibilidades do paciente e onde iremos chegar. Surpresas no final da terapia, como a constatação de que foram obtidos somente resultados parciais, não são desejáveis, uma vez que demonstram que o terapeuta
não tinha conhecimento e controle do que estava acontecendo no desenrolar do seu trabalho. A Fonoaudiologia não é um conjunto de técnicas apenas, mas sim um conhecimento científico que tem uma visão abrangente das manobras necessárias para o manejo do caso, as quais são definidas a partir do diagnóstico fonoaudiológico. O trabalho fonoaudiológico tem sempre que partir da necessidade do paciente assim como de sua família, que devem estar conscientes de qual é o problema e das possibilidades de melhora ou cura.
BIBLIOGRAFIA
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DOUGLAS,C.R. Fisiologia aplicada à prática odontológica. Pancast, São Paulo, 1988. Vol. 1, 566 p.
HERNANDEZ, A. M. Atuação fonoaudiológica com recém-nascidos e lactentes disfágicos, em HERNANDEZ, A.M; MARCHESAN, I. Q. Atuação fonoaudiológica no ambiente hospitalar. Revinter, Rio de Janeiro, 2001. Cap. 1 pg. 1-37
MARCHESAN, I.Q. Deglutição – Normalidade, em FURKIM, A. M. & SANTINI, C.S. Disfagias Orofaríngeas. Pró Fono, Carapicuiba SP, 1999. Cap. 1 pg. 3-18
SINGH, S. & KENT, R.D. Illustrated of Speech-Language Pathology. Singular Publishing Group San Diego, Califórnia, 2000. 287p.