Data de Nascimento: nome completo do T I T U L A R 00/00/0000 nome completo da mae nome completo do pai. titular MODELO

(1)

I. ADESÃO

Nome Data de Nascimento:

Nome do pai completo sem abreviações

RG nº Órgão Expedidor/UF: Data da Expedição: PIS/PASEP

CPF Sexo: Estado Civil Declaração de Nascido vivo nº Cartão Nacional de Saúde

Endereço

Bairro Cidade UF CEP

Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( )

E-mail

Banco Agência DV Nº Conta Corrente DV Operação (apenas CEF)

Naturalidade UF:

Patrocinadora/Conveniada Matricula SIAPE

Data de Admissão Lotação Unidade pagadora

Situação:

Salário Base Remuneração Ref. Mês/Ano

Cargo

Endereço Comercial

TERMO DE ADESÃO AO CONVÊNIO

PRODUTO: ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL ABRANGENCIA GEOGRÁFICA: Nacional ACOMODAÇÃO: Apartamento

SEGMENTAÇÃO: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia e Odontologia. MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO: Coletiva Empresarial

II - DADOS PESSOAIS DO TITULAR

____________________________________________________

Local e Data ________________________________________________Rubrica do beneficiário titular

Solicito minha adesão como Titular em razão do Convênio por Adesão celebrado entre a Autogestão Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (ASSEFAZ) e o (a) _________________________________________________, assim como a inscrição do (s) Dependente (s) e Agregado, se houver, relacionados nos itens III e IV neste Termo, respectivamente, especificamente para o plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o número

466.498/12-1 e, consequentemente, me comprometo a pagar as contribuições mensais na forma descrita no Item VI deste Termo.

Nome da mãe completo sem abreviações

nome completo do T I T U L A R

00/00/0000

nome completo da mae

nome completo do pai

0.000-00

org. exp. 00/00/0000

000.000.000-00

sexo

estado civil

A N T T

endereço completo

bairro

cidade

uf

00.000-00

(61) 9.9999-99999

email

000 0000

0 00000

0 naturalidade

uf

A N T T

cidade 00/00/0000

assinatura do titular

(61) 9.9999-99999

antt

titular

(2)

Seq.: Grau de Parentesco com o Titular

CPF(*) RG nº(*) Órgão Expedidor/UF (*) Data de emissão Nº do Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde Estado Civil Sexo: Situação:

Nome do Pai completo sem abreviações

Naturalidade: UF:

Repetir titular:

Não

Endereço

Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( ) E-mail

III – DADOS DO DEPENDENTES DO TITULAR

Seq.: Grau de Parentesco com o Titular

CPF(*) RG nº(*) Órgão Expedidor/UF (*) Data de emissão Nº do Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde Estado Civil Sexo: Situação:

Nome do Pai completo sem abreviações

Naturalidade: UF:

Repetir titular:

Não

Endereço

Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( ) E-mail

Nome da mãe completo sem abreviações

1 parentesco

nome dependente ou agregado

00/00/0000

000.000.000-00

0.000.00 org. exp.

00/00/0000

E S T A D O C I V I L

S E X O

nome mae dependente

/

agregado

nome pai dependente

/

agregado

naturalidade

uf

sim

2 parentesco

nome dependente ou agregado

00/00/0000

000.000.00-00

0.000.000 _{S S p}

_/

_uf

00/00/0000

S O L T E I R O

sexo

nome mae dependente

/

agregado

nome pai dependente

/

agregado

naturalidade

uf

sim

estado civil

sexo

estado civil

(3)

V – DA CARÊNCIA

1. Período de carências médicas

2. Período de carências odontológicas

VI – DO PAGAMENTO

_____________________, ____/____/____ Local Data

___________________________________________________________________ Assinatura do Titular

VII - AUTORIZAÇÃO DE DEBITO EM CONTA CORRENTE PARA A ASSEFAZ

É o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato, conforme previsto no inciso V do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

a) Até (24 horas)

Para atendimentos de urgência e emergência.

b) Até (30 dias)

Para consultas médicas e exames complementares básicos.

c) Até (180 dias)

Para demais procedimentos, bem como para internações clinicas ou cirúrgicas, exames e procedimento especiais.

d) Até (300 dias)

Para partos a termo.

a) Até (24 horas)

Para atendimentos de urgência e emergência.

b) Até (60 dias)

Para atendimento assistência preventiva.

c) Até (90 dias)

Para atendimento em dentística restauradora e odontopediatria.

d) Até (120 dias)

Para Cirurgia Oral Menor.

e) Até (180 dias)

Para endodontia, periodontia e próteses.

Comprometo-me a pagar as contraprestações pecuniárias mensais para ASSEFAZ do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, relativa a minha inscrição e a do (s) meu (s) Dependente (s) relacionados no item III, e Agregado (Grupo Familiar) relacionado (s) no item IV neste Termo de acordo com os valores vigentes e estabelecidos pelo Conselho de Administração da Fundação, e assim

( ) Autorizo a Fundação Assefaz recolher o valor correspondente à mensalidade do(s) plano(s) ora aderido(s), neste termo de adesão mediante desconto em minha conta corrente no

( ) Banco do Brasil - convênio 31.320 ( ) Caixa Econômica Federal - convênio 939700.

( ) Declaro que não sou correntista do Banco do Brasil nem da Caixa Econômica Federal, portanto, solicito que seja emitido Título de Cobrança Bancária para pagamento por Boleto bancário do valor correspondente à mensalidade do(s) plano(s) ora aderido(s).

1. Autorizo o estabelecimento bancário abaixo especificado a debitar, mensalmente, em minha conta corrente, o valor para quitar o título em favor da ASSEFAZ. 2. Comprometo-me, desde já, a manter saldo suficiente para o referido débito, ficando o Banco isento de qualquer responsabilidade decorrente da não liquidação do compromisso por insuficiência de provisão na data indicada pela ASSEFAZ.

3. Estou ciente de que, caso não conste no título a expressão "DÉBITO EM CONTA - NÃO RECEBER NO CAIXA", esta deverá ser quitada diretamente junto a uma agência autorizada ao seu recebimento.

4. Qualquer alteração ou inclusão de dados deverá ser participada por mim com antecedência mínima de 30 dias à ASSEFAZ.

Banco Nº Agência Nº DV: Conta corrente Nº DV: Operação: (apenas para C/C:CEF)

Declaro que recebi o Estatuto da Fundação, o Regulamento do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL por mim contratado, incluindo a Guia de Leitura Contratual e o

X

000 0000

0 0000

0 assinatura do titular

cidade

00 00 0000

Forma de pagamento:

Beneficiário deve

informar a modalidade

de pagamento:

Débito em conta ou

Boleto

X

MODELO

(4)

VIII - DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

IX - DECLARAÇÔES DE CIÊNCIA

Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, cujo conteúdo tomei conhecimento, foram lidos, entendidos e aceitos plenamente suas condições;

Declaro ter ciência de que a rede credenciada atualizada está disponível no site da Assefaz www.assefaz.org.br.

Declaro ter ciência de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível pelo site www.assefaz.org.br.

Declaro ter ciência de que a Assefaz desenvolve programas de atenção integral à saúde e que a elegibilidade para esses programas depende da ocorrência de situações médicas específicas. Desse modo, autorizo o acesso da Assefaz aos resultados dos exames e tratamentos que vierem a ser cobertos por ela, com as finalidades únicas e exclusivas de verificar a elegibilidade e para o acompanhamento nos programas de saúde.

Declaro ter ciência de que todos os planos operados pela Assefaz são coletivos, sendo o contrato firmado entre a Assefaz e o órgão/entidade conveniada. Tal contrato é o instrumento que permite a adesão dos servidores/associados vinculados a estas instituições.

Declaro, ainda, ter conhecimento dos órgãos colegiados da Assefaz e de suas competências, bem como dos direitos e deveres dos membros beneficiários, constantes no Estatuto da Assefaz, disponível no sitewww.assefaz.org.br.

(5)

X TERMO DE RESPONSABILIDADE _____________________, ____/____/____ Local Data ___________________________________________________________________ Assinatura do Titular XI – Autorização da patrocinadora

Pelo presente Termo de Responsabilidade, declaro para todos os fins legais, que:

I - Comprometo-me a comunicar à ASSEFAZ qualquer evento que implique em perda do meu direito e/ou de meu (s) Dependentes inscrito (s) no plano

ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, entre eles, casamento, morte, ser beneficiário de outro plano de saúde mantido com recursos do Governo Federal ou qualquer outra situação, dentro do prazo de 30 (trinta) dias à contar da data do evento, estando ciente de que fico sujeito às penalidades previstas no Código Penal, caso não cumpra este compromisso;

II - Tenho conhecimento de que cumprirei, assim como meu (s) Dependentes inscrito (s) e Agregado (Grupo Familiar), os períodos de carência

estabelecidos no Regulamento do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, sendo que, durante esse período, somente serão autorizados atendimentos de urgência e emergência;

III - Manterei o meu endereço e de meus Dependentes e Agregado (Grupo Familiar) sempre atualizados junto a essa Fundação;

IV - Tenho conhecimento e assumo o compromisso de pagar as contribuições e participações de que trata o inciso VI, deste Termo, por meio de Título de Cobrança Bancária – TCB emitido pela ASSEFAZ, no caso em que não for possível o pagamento por debito em conta.

V - Tenho conhecimento de que as contribuições para o plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL serão atualizadas com base em estudos atuariais, observando-se a legislação que trata a matéria; e

VI - Tenho ciência que o não pagamento das contribuições por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato poderá acarretar o cancelamento da inscrição.

Autorizamos a inscrição informada neste documento do servidor________________________________ e de seus dependentes, tendo em vista a celebração de convênio entre a Fundação Assefaz, operadora classificada na modalidade de autogestão, sem mantenedor, multipatrocinada.

___________________, ______ de__________________ de___________. ___________________________________________________________________ Assinatura do AUTORIZADOR

assinatura do titular

cidade

00 00 0000

MODELO

(6)

XII - AUTORIZAÇÃO PARA DEBITO EM CONTA CORRENTE PARA A INSTITUIÇÃO BANCÁRIA

_____________________, ____/____/____

Local Data ________________________________________________Beneficiário Ao

( ) Banco do Brasil - convênio 31.320 ( ) Caixa Econômica Federal - convênio 939700., autorizo o débito na minha Agência Nº DV: Conta corrente Nº DV: Operação: (apenas para C/C:CEF), o valor referente ao pagamento do valor mensal para quitar o título em favor à ASSEFAZ referente a prestação de serviço(s) de plano privado de assistência à saúde.

Comprometo-me a manter em conta corrente, limite de crédito suficiente para o referido débito.

Declaro(amos) que estou(amos) ciente(s) e de acordo com a cobrança e débito em minha conta corrente, acima especificada, dos valores correspondentes ao titulo da prestação do(s) serviço(s) autorizado(s) neste documento, solicitado(s) por mim.

Quaisquer alterações relativas aos serviços autorizados, desta autorização, serão imediatamente comunicadas, ficando o Banco inteiramente isento de responsabilidade pelos prejuízos que possam ocorrer em virtude do não cumprimento dessa providência tempestivamente.

Esta autorização para débito em conta corrente tem validade até ____/____/______ (limitado a 5 (cinco) anos). .

Voltar Imprimir Declaração de Saúde Ficha de membro beneficário Carta de orientação ao benefici Ficha de membro Transitorio

0000

0 0000

0 X

assinatura do titular

cidade

00 00 0000

MODELO

(7)

nome completo do titular

assinatura do titular

cidade

00 00 0000

(8)

ASSEFAZ

FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA

Anexo 02c à Norma Executiva GNS Nº 010/12.

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DE MEMBRO TRANSITÓRIO DA FUNDAÇÃO ASSEFAZ

Gerência Estadual/Local: _________________________________________________________________

Dados Pessoais

Nome:__________________________________________________________________________________

Data de Nascimento:

___/_/_____

Sexo:

( ) Feminino ( ) Masculino

Estado Civil:

( ) Solteiro

( ) Casado

( ) Viúvo

( ) Outros

Endereço:_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

E-mail:

Documentação

Identidade:

CPF:

Mat. SIAPE:

Banco:

Agência:

Ope CEF:

Conta Corrente:

Dados Funcionais

Local de Trabalho:

Órgão Associado:

Situação Funcional:

Categoria de Membros:

Opção de Adesão

( ) Ativo

( ) Inativo

( ) Transitórios

( ) Derivados

( ) Temporários

( ) Todos os programas assistenciais e sociais

Cargo: ________________________________________

Salário: _______________________________________

( ) Somente plano de saúde

Dependentes

Nome completo

Parentesco

Data da

Inscrição

Data de

Nascimento

Termo de Responsabilidade

Autorização de desconto em folha ou débito em conta

Declaro ter pleno conhecimento dos meus

direitos e deveres como Membro da Fundação

Assefaz, conforme as normas existentes. Afirmo,

ainda,

serem

verídicas

as

informações

fornecidas,

sob

pena

de

vir

a

ser

responsabilizado civil e/ou criminalmente.

Autorizo a Fundação Assefaz a recolher a

Contribuição Mensal mediante débito em conta

corrente.

Autorizo a Fundação Assefaz a recolher a

Contribuição Mensal através de boleto bancário com

as devidas despesas bancárias.

______________,_ de ______ de _.

___________________________________________

Assinatura do Beneficiário

___________________________________________

Gerente Estadual ou Local

nome completo do titular

00 00 0000

endereco completo

bairro

cidade

estado

00.000-00 email

0.000.000 000.000.000-00

000 0000

somente banco caixa

00000000

antt

x

adesao ao

social

preencher somente:

-filhos ate 21 anos;

-cônjuge;

-pai e mae.

marcar mesma

forma de pagamento

do plano de saude.

assinatura do titular

cidade dia

mes

_ano

adesao

somente ao

plano de

(9)

DECLARACÃO DE SAÚDE

Esta Declaração é parte integrante do contrato do Plano de Saúde e tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, que são aquelas de que o beneficiário tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.

Existindo doenças ou lesões preexistentes, o beneficiário poderá optar por uma das alternativas abaixo:

a) Cobertura Parcial Temporária - Conforme o contrato, é o período de 24 (vinte e quatro) meses subsequente ao início da vigência do contrato, durante o qual o beneficiário portador de doenças ou lesões preexistentes não terá cobertura para eventos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade (conforme definidos pela ANS) e internação em leitos de alta tecnologia relacionados às doenças e lesões preexistentes.

b) Agravo - Acréscimo à mensalidade que faculta ao beneficiário a cobertura total à doença ou lesão preexistente, depois de cumpridos os prazos de carência contratuais.

A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o beneficiário e/ou seu dependente saiba ser portador no momento do preenchimento dessa Declaração pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, fica o titular responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida.

Nome do Titular: CPF:

Beneficiário / Usuário: CPF:

Data Nascimento: Peso: Altura:

CPT

Item O proponente ou responsável deve preencher com caneta estereográfica preta ou azul as lacunas com S ( sim) ou_{N ( não)} Sim Não

1 Teve ou tem alguma doença dermatológica, como vitiligo, psoríase, nevos ou pintas de beleza, cicatriz , alopecia, ou_{perda de cabelo, micoses, melanoma ou outra?} 2 Teve ou tem alguma doença alérgica, como dermatite, eczema, rinite, asma, urticária ou outra?

3 Teve ou tem alguma doença hematológica, como hemofilia, trombóticos, policitemia, anemia, trombocitopenia ou outra? 4 Teve ou tem de alguma doença reumatológica, como osteoporose, artrose, reumatismo, lúpus, artrite reumatoíde,_{esclerodermia, dermatomiosite, espondilite anquilosante, doença do Chron ou outra?}

5 Teve ou tem alguma doença neurológica, como enxaqueca, paralisia facial, retardo de desenvolvimento psicomotor,acidente vascular encefálico, isquêmico ou hemorrágico, aneurisma cerebral, paralisias, mal de Parkinson, epilepsia, neurite diabética, Alzheimer, cisticercose, demência, traumatismo craniano ou sequelas diversas?

6 Teve ou tem alguma doença oftalmológica, como estrabismo, miopia, astigmatismo, catarata, hipermetropia, glaucoma, ouaumento da pressão do olho, queda de pálpebra, obstrução do canal lacrimal, olho vermelho, pterígio, calázio, deslocamento de retina, inflamação do nervo ocular ou outra?

7 Teve ou tem desvio de septo, rinite, amigdalite de repetição, adenoíde, rinoescoliose ou nariz torto, sinusite de repetição,_{pólipo de laringe ou cordas vocais, nódulo de laringe ou cordas vocais ou outra?} 8 Teve ou tem alguma doença endocrinológica, como hipertireoidismo, hipotireodismo, cisto ou nódulo de tireoide, bócio,_{tireoide ou outras doenças graves?} 9 Teve ou tem alguma doença respiratória, como bronquite, asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC, enfisema,_{ronco, apneia do sono ou outra?}

10 Teve ou tem alguma doença cardiovascular, como infarto do miocárdio, angina do peito, insuficiência coronariana,hipertensão arterial ou pressão alta, aneurisma da aorta, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, Doença de chagas ou colesterol elevado, insuficiência arterial de membros, insuficiência de carótidas ou outra?

11 Já realizou procedimentos, tais como: cateterismo, angioplastia ou outros?

12 Teve ou tem alguma doença do aparelho digestivo, como refluxo gastresofágico, úlcera de estomago, úlcera de duodeno,pedra na vesícula, diarreia crônica, hemorroidas, gastrite, colite, hemorragia digestiva, ascite, estenose de esôfago ou outra?

13

Teve ou tem alguma doença urológica, como fimose, parafimose, estenose de uretra, pedras ou cálculos no rim ou outra localização, malformação peniana, fibrose de pênis, uretra com abertura anormal, testículo fora do lugar, ausência de testículo, rim único, insuficiência renal aguda ou crônica, hiperplasia ou aumento benigno da próstata, perda de urina, incontinência urinária, impotência sexual, nefrite, síndrome nefrótica ou outra?

14 Já fez ou faz hemodiálise ou outro tipo de dialise?

15

Teve ou tem alguma doença ginecológica, como endometriose, ovários policísticos, miomas do útero, sangramento excessivo, incontinência urinária, bexiga ou intestino fora da posição normal, fibroadenoma da mama, alteração funcional benigna da mama, displasia mamária, mamilo umbilicado ou invertido, mastite, eczema da mama, pólipo uterino, aderência das trompas, cistos do ovário, malformação uterina, agenesia de vagina ou outra?

16 Já sofreu aborto ?

x

nome do titular

cpf titular

nome do usuario

cpf usuario

data usuario

(10)

17 Teve ou tem alguma hérnia, como diafragmática, umbilical, inguinal, inguino escrotal, incisional, de hiato ou outra? 18 Teve ou tem alguma doença vascular como varize de esôfago, varizes de membros inferiores, sindrome pós trombótica,_{flebite ou sindrome de Raynaud ou outra?}

19 Teve ou tem alguma doença ortopédica, como pseudoartrose, lesão de menisco, fratura viciosamente consolidada, tumorósseo benigno, joanete, esporão de calcâneo, lesão do manguito rotador do ombro, síndrome do túnel do carpo, escoliose, cifose, hérnia de disco, lombociatalgia, cervicobranquialgia ou outra?

20 É ou já foi portador de prótese/órtese/materiais diversos, tais como: parafusos, placas, stents, válvulas ou outras? 21 Realizou exames de imagem nos últimos 12 meses? Se sim, especificar qual?

22 Sofreu alguma doença infecciosa, como tuberculose, malária, dengue, sífilis , HPV (papiloma vírus), AIDS, candidíase de_{repetição, sarcoma de Kapposi, toxoplasmose, citomegalovirose ou outra?} 23 Tem ou teve alguma hepatite, como hepatite viral aguda ou crônica, virose do fígado, portador do vírus da hepatite ou_outra? 24 Já foi submetido a alguma cirurgia?

25 Recebeu transfusão de Sangue? 26 Possui tatuagem?

27 Sofreu ou sofre de obesidade mórbida ou magreza excessiva?

28 Teve ou tem alguma doença como ansiedade , neurose, psicose, esquizofrenia, depressão, síndrome do pânico, anorexianervosa , bulimia, autismo, dependência de bebidas alcoólicas, dependência de drogas ilícitas e licitas ou outras? Esteve ou está em acompanhamento psiquiátrico? Especificar.

29

Teve ou tem algum tipo de câncer, como de cabeça e pescoço, do sistema nervoso central ou periférico, da hipófise, da tireoide, meduloblastoma, da mama, do pulmão, do mediastino, do esôfago, do colo do útero, do endométrio, do ovário, do testículo, do rim, do ureter, da adrenal ou supra renal, da próstata, da bexiga, do ânus, do reto, da pele, linfoma de Hodgkin( supra diafragmático), linfoma de Hodgkin (infradiafragmático), leucemia de partes moles, dos ossos, linfoma não Hodgkin( supra diafragmático), linfoma não Hodgkin (infradiafragmático), do estômago, do duodeno, do cólon, do intestino delgado, do intestino grosso, da vesícula, das vias biliares, do fígado, do pâncreas, melanoma, da garganta, das cordas vocais, de boca, de lábio, de nariz, de ouvidos, dos olhos, dos músculos, de língua, dos brônquios, laringe, anemia plástica, metástase óssea, metástase ganglionares, metástases nos linfonodos, metástases cerebrais, metástases hepáticas, da vagina, da vulva, do pênis ou outro?

30

Teve ou tem alguma doença congênita, como malformação cardíaca, malformação crânio - encefálica, onfalocele, microcefalia, hidrocefalia, sindactilia, polidactilia, mama extranumerária, refluxo gastresofágico, cegueira, surdez, mudez, prematuridade, doença hemolica peri-natal, fibrose cística do pâncreas? Síndromes? de Down de Edwards, de Patua, de rubéola congênita, tuner, Klinefelter ou outra?

31 Tem ou teve alguma doença não identificada nas questões anteriores? Em caso afirmativo especificar.

Em caso de resposta afirmativa ( sim ) para qualquer doas itens acima, informar os dados considerados importantes para análise médica, respondendo os quesitos: Qual? Quando? Onde? Conforme o caso

Item Data do Evento Esclarecimento/ Especificações

Cobertura Parcial Temporário - CPT : os membros beneficiários não terão direito aos eventos cirúrgicos e procedimentos de alta complexidade, definidos pela Agência Nacional e Saúde Suplementar - ANS, ou internações em unidade de tratamento intensivo, assim considerados aquelas que apresentem as características definidas na Portaria GM n°3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde, relacionados à doença ou lesão declarada , por um período máximo de 24 ( vinte quatro ) meses a partir da data da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde.

Agravo: é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência á saúde, para que o beneficiário tenha direito integral a cobertura contratada para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. Contudo, conforme faculta o artigo 6°, parágrafo 1° da Resolução Normativa n°162, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ASSEFAZ não oferece agravo a seus beneficiários, disponibilizando a seus Membros Beneficiários exclusivamente a Cobertura Parcial Temporária ( CPT ).

Restando identificado pela ASSEFAZ a existência de doença ou lesão anterior à assinatura do contrato, não declarada pelo CONTRATANTE, caracterizando omissão de informação, esta será comunicada àquele, dando -lhe a oportunidade de manifestar-se acerca da mesma, respeitando o disposto no parágrafo 3° do art. 7° da Resolução CONSU n°. Ocorrendo manifestações contrária do CONTATANTE, os procedimentos requeridos em seu favor, de seus dependentes ou do beneficiário sob sua responsabilidade, serão autorizados, sendo encaminhada toda a documentação pertinente

x

6 miopia

21 sim. ecografia

MODELO

(11)

para julgamento da Agência Nacional de Saúde - ANS, cumprindo o que dispõe o 4°. Até decisão da ANS, não haverá suspensão do contrato nem do atendimento por este motivo.

A decisão da ANS, julgando PROCEDENTE a omissão de informação identificada, pela ASSEFAZ pode acarretar a suspensão da cobertura e/ou a cancelamento do contrato. Nestes casos, o CONTRATANTE será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com tratamento da doença ou da lesão preexistente não declarada.

Para preenchimento desta declaração, o CONTRATANTE tem opção de ser orientado, sem por um médico pela operadora.

Informações adicionais que o contratante/beneficiário titular julgar importantes, com relação às questões formuladas

Na qualidade de contratante e responsável pela Proposta de Admissão acima identificada, assumo integralmente a responsabilidade, em meu nome e dos beneficiários inscritos na referida proposta, pelas informações e opções aqui prestadas, as quais coincidem com a via original em poder declaro -me ciente e de acordo com todas as informações constantes neste docu-mento. Tenho conheci-mento de que a omissão de informação, bem como preenchimento incorreto deste documento, caracterizará fraude, nos moldes do Art.299 do código Penal, o qual dispõe que Omitir, em documento público ou particular declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante . Penas: reclusão de um a cinco anos, e multa, se o documento é publico , e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular , tornando o contrato passível de suspensão de cobertura ou denuncia, em conformidade com a Lei n° 9.656/98 e regulamentações respectivas.

_______________________________ ___/___/___ ____________________________________________ Local Data Assinatura do contratante/responsável

_______________________________ ___/___/___ ____________________________________________ Local Data Assinatura ASSEFAZ