COMPARAÇÃO DA AMPLITUDE DE FLEXÃO E ABDUÇÃO DO OMBRO NO PÓS- OPERATÓRIO TARDIO DE MASTECTOMIA E QUADRANTECTOMIA

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MOITINHO, Nathalia Abdala; RIOS, Ângela Amanda Nunes

COMPARAÇÃO DA AMPLITUDE DE FLEXÃO E ABDUÇÃO DO OMBRO NO PÓS-OPERATÓRIO TARDIO DE MASTECTOMIA E QUADRANTECTOMIA

AMPLITUDE COMPARISON OF THE FEXING AND OPENING IN THE SHOULDER OF THE PRE-OPERATIVE OF MASTECTOMY AND QUADRANTECTOMIA

MOITINHO, Nathalia Abdala1; RIOS, Ângela Amanda Nunes2

Resumo

A fisioterapia é primordial na reabilitação durante o pós-operatório, pois proporciona o retorno precoce as atividades de vida diária e, auxilia na prevenção de complicações. Esta pesquisa teve como finalidade comparar amplitude de movimento durante a flexão e abdução de ombro em mulheres que foram submetidas à mastectomia e a quadrantectomia. Foram avaliadas 18 mulheres no pós-operatório de câncer de mama, no período de janeiro a outubro de 2008. A avaliação constou: a anamnese, a perimetria, a goniometria de membros superior e avaliação de funcionalidade. Através da análise dos resultados, observou-se uma diminuição do arco de movimento durante a flexão e abdução de todas as mulheres avaliadas, notou-se que não houve diferença significativa na comparação das amplitudes dos dois tipos de cirurgia mamária. Todas as mulheres estavam expostas a algum fator que as deixavam suscetível a limitação articular do ombro, sendo assim, foi encontrado dificuldades nas atividades diárias que exigiam o movimento de flexão e abdução do ombro. A amplitude de movimento das mulheres que realizaram fisioterapia mostrou-se superior em relação às mulheres que não foram submetidas à terapia, no entanto não houve diferença estática. Portanto considerou-se que independente da abordagem cirúrgica, todas as mulheres avaliadas apresentaram limitação articular durante a flexão e abdução do ombro homolateral, por isso deve-se incluir a fisioterapia na assistência para reabilitação física da mulher no pós-operatório do câncer da mama.

Palavras- chave: Amplitude de movimento, Câncer de mama, Fisioterapia.

Abstract

The physiotherapy is fundamental in the rehabilitation during the pre-operative, therefore provides the early return in the daily life activities and, helps in the prevention of complications. This research has the purpose to compare amplitude of movement during the flexing and abduction of a shoulder in women that were submitted to the mastectomy and to quadrantectomy. There were evaluated 18 pre-operative wives of the breast cancer, in the period of January through October of 2008. The evaluation show: the anamneses, the parametric, the goniometric of upper members and some related questions to the functionality. Through the analysis of the results, was observed a diminution of the arch of movement during the flexing and abduction of all the women evaluated, it was noticed that had a significant difference in the comparison of the amplitudes of the two kinds of breast surgery. All the women were displayed to some factor that left them susceptible of articulate limitation of the shoulder, in this way, was found difficulties in the daily activities that required the movement of inflection and abduction of the shoulder. The amplitude of movement of the women that did physiotherapy showed itself superior regarding the women that were not submitted to the therapy, however had no static difference. Therefore it considered that the independent of the surgical approach, all the women evaluated showed articulate limitation during the inflection and abduction of the same side of shoulder, that's because must included the physiotherapy in the aid for physical habilitation of the wife in the pre-operative of the breast cancer.

Key-word: Movement Amplitude, Breast Cancer, physiotherapy

1

Graduada em Fisioterapia do Centro Universitário da Grande Dourados.-UNIGRAN-MS; Especialista em Saúde publica e da família –UNIRAN

2_{Mestre em Ciências da Saúde UEL - Universidade Estadual de Londrina, é atualmente Fisioterapeuta do Hospital} Universitário - UFGD .

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MOITINHO, Nathalia Abdala; RIOS, Ângela Amanda Nunes Introdução

O Instituto Nacional do câncer (2008) estima que no Mato Grosso do Sul, serão registrados 560 novos casos de câncer de mama no ano de 2008, e ainda destacou que além dele ser o segundo câncer mais freqüente no mundo é o mais comum entre as mulheres, logo vem ocupando lugar de destaque, por apresentar uma crescente incidência e elevação no índice de mortalidade.

A remoção cirúrgica do câncer é considerada um dos tratamentos mais eficientes, no entanto, esta retirada pode gerar o desenvolvimento de complicações físicas no membro homolateral à cirurgia, promovendo a redução da amplitude de movimento do ombro, seroma, linfedema, desconforto, dor, complicações cicatriciais, linfedema, dentre outras (SILVA et al., 2007).

No entanto, se a mulher apresentar um bom suporte no pós-operatório do carcinoma mamário, possibilita a redução das complicações (CAMARGO; MARX, 2000). A fisioterapia desempenha um papel importante na prevenção de sequelas, fazendo parte integrante da equipe multidisciplinar no acompanhamento da recuperação destas mulheres, intervindo na recuperação física, integrando-as novamente a sociedade, melhorando a auto-estima e promovendo qualidade de vida (MARINHO et al., 2007).

Os exercícios terapêuticos podem ser eficientes na recuperação do pós-operatório do câncer de mama, pois possibilita a aquisição de movimento e da funcionalidade, além proporcionar maior mobilidade, flexibilidade, relaxamento, coordenação e habilidade dos membros superiores (SILVA et al., 2004).

Esta pesquisa teve como objetivo comparar a amplitude de movimento de ombro entre as mulheres que foram submetidas à mastectomia e a que foram submetidas a quadrantectomia, verificar se essas mulheres estão expostas aos fatores de

risco que contribui para o desenvolvimento de complicações, investigar se há dificuldade na realização das atividades de vida diária e averiguar se a fisioterapia está sendo realizada.

Materiais e Métodos

O presente estudo é do tipo observacional e transversal. Esta pesquisa foi realizada após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIGRAN). Todas as mulheres convidadas a participar da pesquisa foram devidamente informadas sobre os objetivos da pesquisa, caso concordassem em participar da pesquisa, foi solicitado para as mesmas assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram incluídas nesse estudo mulheres da cidade de Dourados no Mato Grosso do Sul, que foram submetidas à cirurgia de mastectomia (grupo M) e a quadrantectomia (grupo Q), que realizaram seus tratamentos em duas instituições conveniados ao SUS do estado do Mato Grosso do Sul, que estão no período entre o 1° a 12° meses de pós-operatório (PO). Foram excluídas desta pesquisa as mulheres cujos prontuários ou os dados do endereço estavam incompletos e as indígenas.

A amostra foi recrutada a partir de um levantamento de prontuários nas duas instituições referidas acima, no período de janeiro a outubro de 2008, foram recrutados 35 prontuários no qual 17 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão. Em seguida foram recolhidos os seguintes dados: o nome do indivíduo, cidade onde residem, endereço e telefone da residência. Depois que esses dados foram adquiridos, a pesquisadora se dirigiu até a residência dos indivíduos, que foram convidados a participar da avaliação que seria executada em suas próprias residências, foi adotado esse tipo de abordagem por proporcionar maior comodidade, minimizando o constrangimento

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e principalmente por prover maior aderência por parte da mulher, já que poderia existir a possibilidade da indisponibilidade de se dirigir até aos locais propostos, devido à debilidade causada efeitos colaterais da radioterapia e da quimioterapia. Os instrumentos utilizados na pesquisa foram: uma avaliação, uma fita métrica para efetuar a perimetria e um goniômetro.

Na goniometria foi utilizado um goniômetro, o membro foi colocado em posição neutra, evitando movimentos compensatórios e seguindo o eixo de movimento do ombro. Foram avaliados os movimentos de flexão e abdução bilateral da articulação do ombro.

O movimento de flexão do ombro (0 a 180º) foi realizado elevando o braço para frente, com a palma da mão voltada medialmente paralela ao plano sagital, já o movimento de abdução (0 a 180º) foi realizado elevando o braço lateralmente em relação ao tronco, com a palma da mão direcionada anteriormente paralela ao plano frontal (MARQUES, 1997).

Segundo Marx (2006), a amplitude de movimentos do ombro (ADM) na abdução e flexão podem ser graduadas através de um escore de 0 a 4, considerando as seguinte critério: a) o escore 0 a ADM é extremamente limitada (amplitude menor que 45° com uma limitação de movimento maior de 75,9%); b) o escore 1 com ADM muito limitada (amplitude entre 45° a 80° com uma limitação de movimento variando entre 55,9% a 75% do normal); c) o escore 2 a ADM com limitação (amplitude entre 81° a 125° com limitação de 30,99% a 55% do normal);d) Escore 3 com ADM com pouca limitada (amplitude entre 126° a 162 ° com limitação de movimento de 10% a 30% do normal); e) a amplitude considerada normal é aquela cujo o valor é de 180° com escore 4. Durante a comparação das amplitudes de movimento, foi efetuado cálculo de diferença entre elas.

Para avaliar a presença de linfedema foi realizada a perimetria com a mensuração da circunferência do membro superior homolateral a cirurgia em relação ao membro contralateral a cirurgia, com auxilio de uma fita métrica flexível. A mensuração foi realizada a partir da prega do cotovelo: 5 cm acima e abaixo, com mais três mensurações em cada segmento com distância de 5 cm cada.

A partir destes dados, foi possível fazer o cálculo da diferença das circunferências de ambos os braços e antebraços, assim como foi feito no estudo de Junior et al, (2001) que considerou o linfedema com a diferenças maior que 2,0 cm. Ainda foi graduado o linfedema em três graus: leve (diferença de 2,1 a 4,0 cm), moderado (de 4,1 a 6,0 cm) e grave (> 6,0 cm). Após a avaliação, foi entregue aos indivíduos, uma cartilha (apêndice) contendo orientações e informações sobre pós-operatório do câncer de mama, atuação da fisioterapia.

A análise estatística foi realizada através do software Bioestat 5.0, que aplicou os seguintes testes: o teste t de Student; o teste qui-quadrado; e por fim, a análise descritiva foi utilizada com o objetivo de analisar médias e desvio padrão. Foi considerado relevância estatística p > que 0,005.

Resultados e Discussão

O presente estudo comparou a amplitude de movimento de ombro de 18 mulheres que se encontravam no pós-operatório tardio de quadrantectomia (50%) e mastectomia (50%).

É possível observar na tabela 1 que as idades das mulheres avaliadas, variaram em média 49,3 anos para grupo M (Mastectomia) e de 57,4 anos para o grupo Q (Quadrantectomia).

De um modo geral, a faixa etária da maioria das mulheres avaliadas era entre 40 a

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60 anos (61%), e somente 11% das mulheres tinham idade inferior a 40 anos.

Os resultados desta amostra são semelhantes dos dados expressos no estudo realizado por Paiva et al. (2002) na cidade de Juiz de Fora (MG), que verificou que idade da maioria mulheres que foram submetidas à cirurgia mamária, variou entre 41 a 60 anos

(62%) e a minoria tinha abaixo de 40 anos (12%).

Arriagada et al. (2002) afirmam que o câncer de mama, aumenta significativamente com o amadurecimento, mesmo assim, cerca de 6% deste carcinoma, ocorre em mulheres com menos de 40 anos.

Tabela 1: Distribuição das mulheres de acordo com a variação, média e desvio padrão das idades

(em anos).

Grupo M Grupo Q Valor-p

Variação 34 - 76 anos 44 - 72 anos 0,1516

Média 49,3 57,4

*DP 12,3 10,8

O valor de p foi obtido através do teste t de student, mostra que os grupos são homogêneos em relação à idade. *DP=desvio padrão

A maioria das mulheres avaliadas neste estudo (Tabela 2) trabalha diariamente com atividades que segundo Silva (2003) exige movimentos repetitivos, como é o caso

das domésticas e das donas de casa, que desempenham um trabalho muscular estático que exige força, podendo predispor ao desenvolvimento do linfedema.

Tabela 2: Distribuição da etnia, profissão e mama operada de acordo com a freqüência e a

porcentagem.

Variáveis Grupo M Grupo Q Valor-p

n % n % Profissão Do lar 3 33 2 22 0,5330 Doméstica 3 33 3 33 Vendedora 1 11 2 22 Profissional da área da saúde 2 22 2 22 Mama operada Direita 5 56 4 44 0,6374 Esquerda 4 44 5 56

O valor de p foi obtido através do teste qui-quadrado e mostra que os grupos são homogêneos. (n= freqüência).

Os resultados desta amostra vão ao encontro dos dados expressos no estudo de Panobianco e Mamede (2002) e Marx (2006) que considerou que não há predileção quanto à instalação do câncer na mama direita ou na mama esquerda, sendo assim, não há prevalência do lado a ser operado.

No entanto o estudo de Borghesan (2005 apud CAMPANA 2007) contraria as

informações encontradas, pois afirma que ocorreu prevalência da mama direita sobre a esquerda.

Contudo, vale ressaltar como foi dito na revisão de literatura por Camargo e Marx (2000), Freitas (2001) e Vieira (2008) que o carcinoma mamário se instala nas estruturas glandulares e nos ductos da mama, estas estruturas que se dispõe bilateralmente, com

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isso, este câncer pode se instalar em qualquer um dos lados.

Foi analisado o período de pós-operatório (PO) em que cada mulher estava no dia da avaliação. A maioria dessas mulheres concentrou-se no período de até seis meses de

PO, e a minoria centralizou-se no período superior a seis meses (Tabela 3). Todas as mulheres avaliadas apresentaram alteração do arco de movimento do ombro em todos os períodos analisados.

Tabela 3: Distribuição do período de pós-operatório das mulheres do grupo M e Q. Tempo de Pós - operatório Grupo M Grupo Q n % n % 1 a 3 meses 1 11 3 33 3 a 6 meses 5 56 3 33 6 a 9 meses 2 22 2 22 9 a 12 meses 2 11 1 11 Total 9 100 9 100 (n= freqüência)

Os achados desta pesquisa são semelhante ao estudo realizado por Sugden et al. (1998) no qual as mulheres submetidas a linfadenectomia associada a mastectomia ou quadrantectomia por carcinoma de mama, apresentam alteração de pelo menos um movimento do ombro até 18 meses após a cirurgia. Já Baraúna et al. (2004) verificou, através da biofotogrametria computadorizada,

comprometimentos do movimento do ombro após 6 meses de cirurgia. Em contrapartida no estudo realizado pelo Hospital Universitário da Irlanda, no qual foi utilizado o goniômetro como método avaliativo, verificou que houve alteração do movimento no PO de câncer de mama, retornando ao normal em até seis meses (DEUTSCH; FLICKINGER, 2001).

Tabela 4: Observa-se os valores individuais dos sujeitos do grupo M durante o movimento de

flexão e abdução, o escore, e a porcentagem da limitação do movimento. Sujeito Flexão (graus) Escore (Flexão) Limitação de movimento (%) Abdução (graus) Escore (Abdução) Limitação de movimento (%) 1 150 3 17 150 3 17 2 120 2 33 110 2 39 3 160 3 11 120 2 33 4 150 3 17 150 3 17 5 150 3 17 100 2 44 6 135 3 25 110 2 39 7 130 3 28 125 2 30,5 8 160 3 11 140 3 22 9 160 3 11 140 3 22 Variação 120-160 100-150 Média 146 3 19 127 3 30 *DP 14,5 18,5

O escore do movimento (0 extremamente limitada;1 muito limitada; 2 limitada; 3 pouco limitada;4 normal). *DP: desvio Padrão

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Os resultados encontrados na mensuração da amplitude de movimento (ADM) da articulação do ombro homolateral à cirurgia do grupo M mostram que durante a flexão 89% das mulheres apresentaram o escore 3 (pouca limitação de ADM). Já durante o movimento de abdução, 56% das mulheres apresentaram o escore 2 (limitação de ADM). Observa-se uma diminuição do arco de movimento de todas as mulheres avaliadas do grupo M, sendo mais acentuada no movimento de abdução (Tabela 4).

Com relação à mensuração da ADM do ombro homolateral do grupo Q (Tabela 5) durante a flexão, 56% das mulheres apresentaram o escore 3 (pouca limitação de ADM). Já no movimento de abdução, 67 % das mulheres tiveram o escore o 3 (pouca limitação de ADM).

Na comparação dos escores do movimento de flexão do grupo M e Q (p = 0.0641), mostrou que não houve relevância estatística, assim como no movimento de abdução do grupo M e Q (p = 0.1862).

Tabela 5: Observa-se os valores individuais dos sujeitos do grupo Q, durante o movimento de

flexão e abdução, o escore, e a porcentagem da limitação do movimento. Sujeito Flexão (graus) Escore (Flexão) Limitação de movimento (%) Abdução (graus) Escore (Abdução) Limitação de movimento (%) 1 150 3 17 140 3 22 2 140 3 22 130 3 28 3 170 3 10 120 2 33 4 170 3 10 155 3 14 5 130 3 28 120 2 33 6 110 2 39 120 2 33 7 110 2 39 130 3 28 8 121 2 33 135 3 25 9 120 2 33 130 3 28 Variação 110 - 170 120 -155 Média 136 3 25 131 3 27 *DP 23,4 11,4

O escore do movimento (0 extremamente limitada;1 muito limitada; 2 limitada; 3 pouco limitada;4 normal). *DP: desvio Padrão

Os dados encontrados neste estudo são similares com a pesquisa de Silva et al. (2004), Silva et al. (2007) e Sugden et al. (1998) que afirmaram a existência de limitação da ADM do ombro, nas mulheres submetidas cirurgia por carcinoma mamário no pós-operatório tardio.

Está limitação na ADM é justificada por Amaral (2005), Bergmann (2004), Camargo e Marx (2000), Guirro e Guirro (2002) e Moore (1994) no qual afirmam que abordagem cirúrgica da mama pode repercutir funcionalmente no membro superior, devido a sua íntima relação com a parede torácica e com a cintura escapular, logo, os movimentos

de abdução e flexão do ombro serão os mais comprometidos. Segundo Fronteira et al. (2001) o trauma sofrido pelos tecido conjuntivo e nas estruturas articulares pode gerar a atrofia e a diminuição da performance muscular.

Na comparação da ADM dos grupos foi efetuado cálculo da diferença entre os valores das médias da goniometria, logo, durante o movimento de flexão, o grupo M apresentou a diferença de 10° a mais, em relação ao grupo Q, mesmo assim, o valor de p (> 0,005) demonstra que os grupos são homogêneos. No entanto, durante a comparação do movimento de flexão dos

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grupos M e Q em relação ao valor considerado padrão (180°), ambos apresentam a diferença de 34° e 44° respectivamente, logo foi considerado estatisticamente relevante (p < 0, 0001).

No movimento de abdução, o grupo Q apresentou diferença de 4° a mais, em relação ao grupo M, logo o valor de p (> 0,005) demonstra que os grupo M e Q são homogêneos. Já na comparação do

movimento de abdução dos grupos M e Q em relação ao predito (180°), ambos apresentam a diferença de 53° e 49° respectivamente, sendo considerado estatisticamente significativo (p < 0, 0001). Visto que os grupos M e Q têm o movimento de flexão e abdução significativamente reduzido em relação ao predito, é possível afirmar que os dois grupos apresentam limitação ADM (Figura 1).

Figura 1: Compara das médias da amplitude de movimento durante a flexão e abdução dos Grupos M e Q. As informações encontradas neste

estudo são semelhantes aos achados de Baraúna et al. (2004), Silva et al. (2004) e Silva et al, (2007) no qual há diminuição no arco de movimento de flexão e abdução em mulheres submetidas a cirurgia mamária. Não foi encontrado na literatura nenhum estudo que negasse a existência da limitação da amplitude de movimento no pós-operatório tardio de câncer de mama.

Vale ressaltar que cirurgia não conservadora da é a retirada em bloco de toda a glândula mamaria, associadas à retirada dos músculos peitorais, enquanto a cirurgia concervadora da mama consiste na retirada de apenas o quadrante onde se localiza o tumor

(BARACHO, 2007). A partir destes princípios, é possível afirmar que dependendo da extensão do procedimento cirúrgico e do local extirpado pode ocorrer alteração do movimento articular do ombro (CAMARGO; MARX, 2000).

O enfraquecimento ou ausência do músculo peitoral menor pode comprometer o movimento de flexão (KISNER; COLBY, 1998). Já a deficiência ou a falta do movimento do músculo deltóide repercute na dificuldade do movimento de abdução. A debilidade das fibras posteriores do deltóide pode dificultar que o individuo leve a mão acima do nível do ombro (MAMEDE, 1991).

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Flexão Abdução ADM ( g ra us ) Grupo M Grupo Q

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Figura 2: Compara da ADM do ombro homolateral e contralateral a cirurgia durante a flexão do Grupo M e Q. A figura 2 demonstra que durante o

movimento de flexão do ombro, o grupo Q apresentou uma diferença de 22,7° entre o membro homolateral e contralateral à cirurgia, enquanto o grupo M teve uma diferença de 18,3° entre os dois membros. Já a figura 3 explica que durante o movimento de abdução do ombro, o grupo Q apresentou uma

diferença de 30° entre o membro homolateral e contralateral à cirurgia, enquanto o grupo M teve diferença de 38,8°. Logo, tanto no movimento de flexão quanto no movimento de abdução dos grupos, o membro contralateral apresenta a ADM significativamente superiores (p < 0,0001) aos movimentos homolaterais.

Figura 3: Compara da ADM do ombro homolateral e contralateral à cirurgia do grupo Q, durante a abdução. Os dados deste estudo, vão ao

encontro dos achados de Baraúna et al. (2004) e Silva et al. (2007) que encontraram os movimentos do membro contralateral à cirurgia reduzido, quando comparado ao

predito, porém apesar de várias tentativas de busca, não foi encontrada uma explicação para a limitação no membro contralateral, sendo necessário melhor investigação deste quadro. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Flexão (Grupo Q) Flexão (Grupo M)

ADM ( G ra us ) Homolateral Contralateral 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Abdução (Grupo Q) Abdução (Grupo M)

ADM ( G ra us ) Homolateral Contralateral

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Observa-se na tabela 6, que as mulheres avaliadas referiram à presença de dor no movimento do ombro homolateral à cirurgia (33% do grupo M e Q); fraqueza no membro superior homolateral a cirurgia (78% do grupo M e 33% do grupo Q). A imobilização do membro homolateral no período de permanência com o dreno, foi mais

freqüente no grupo Q, devido ao medo da queda do dreno, sendo que o período de imobilização variou de duas a três semanas; a linfadenectomia foi realizada por todas as mulheres avaliadas; a radioterapia ocorreu em grande porcentagem nos dois grupos e o linfedema foi encontrado somente no grau leve, principalmente no grupo Q.

Tabela 6: Distribuição das mulheres do grupo M e Q de acordo com a exposição aos fatores de

risco que predispõe complicações no pós-operatório.

(n= freqüência)

Os dados deste estudo são semelhantes ao achados de Bergmann et al. (2000),

Batiston e Santiago (2005) e Panobianco e Mamede (2002) que detectaram em sua pesquisa, a presença de dor, fraqueza e linfedema no membro homolateral a cirurgia.

De acordo com Kisner (1998) a diminuição da força e da funcionalidade do membro envolvido ocorre devido ao a retirada do peitoral maior. Fronteira et al. (2001) diz que o enfraquecimento pode ocorrer devido a diminuição da contração muscular que gera a diminuição da massa e metabolismo muscular. Já a dor é um fator que dificulta a função muscular, devido à ativa os

nociceptores que inibi as células do corno anterior da medula, diminuindo assim, o fluxo do neurônio motor para o músculo.

Neste estudo algumas mulheres referiram que não movimentaram o membro homorateral no periodo de permanencia com dreno. Segundo Camargo e Marx (2000) a imobização total do membro homolateral à cirurgia, é grande responsavél pelo aparecimento de fibroses, retrações e adêrencias, podendo levar a limitação da amplitude de movimento e o aumento de linfedema e outras complicações. De acordo com Appell e Bloomfield (1997 apud AQUINO, 2005) há evidências de que um

Variáveis Grupo M Grupo Q

n % n %

Presença de Dor Sim 3 33 3 33

Não 6 67 6 67 Fraqueza Sim 7 78 3 33 Não 2 22 6 67 Imobilização Sim 1 11 4 44 Não 8 89 5 56 Linfadenectomia Sim 9 100 9 100 Não Radioterapia Sim 6 67 7 78 Não 3 33 2 22 Linfedema Sim 1 11 4 44 Não 8 89 5 56

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período de imobilização de duas semanas é suficiente para provocar perda de miofibrila e diminuição do tamanho das fibras musculares. De acordo com Fronteira et al. (2001) o impacto da imobilização vai depender da duração e da posição do membro, a imobilização em uma posição encurtada há perda de sarcômeros, diminuindo a capacidade de desenvolvimento de tensão. Já o imobilismo em uma posição alongada, os músculos irão adaptar-se aumentando o

numero de sarcômeros, alterando a relação comprimento tensão.

A mobilização do ombro, quando realizada precocemente auxilia no restabelecimento do membro e desperta a mulher no sentido de independência, além de estimular sua percepção em relação à importância da vida possibilitando o encorajamento em reassumir suas atividades normalmente (SILVA, et al.,2007).

Tabela 7: Observa-se a realização das atividades de vida diaria das mulheres do grupo M e Q em

relação freqüência e a porcentagem.

Atividade de vida diária Grupo M Grupo Q

n % n %

Pentear o cabelo Realiza 4 44 6 67

Tem dificuldade 5 56 3 33

Pegar objeto no alto Realiza 4 44 5 56

Vestir um blusa ou um calçado

Realiza 6 67 6 67

Tomar banho sozinha Realiza 7 78 6 67

Preparar refeições Realiza 7 78 6 67

Não realiza 1 11 3 33

Realiza 2 22 2 22

Varrer a casa Tem dificuldade 5 56 5 56

Realiza 2 22 4 45

Estender roupas Tem dificuldade 5 56 3 33

Lavar ou passar roupas

Realiza 1 11 1 11

(n= freqüência )

A linfadenectomia também pode contribuir com a limitação no arco de movimento do ombro, devido a modificações na sua estrutura axilares (CAMARGO; MARX, 2000; HACK, 1999). A linfadenectomia contribui para o desenvolvimento do linfedema após a cirurgia da mama, pois há uma alteração na drenagem da mama, podendo desencadear uma infecção,

obstrução linfática ou venosa, acelerando o extravasamento de proteínas para dentro dos tecidos (FREITAS et al., 2001; MEIRELES et al., 2006).

Os achados deste estudo são semelhantes a pesquisa de Prado et al. (2004) no qual afirmou que 47% apresentaram linfedema de grau leve. Já Bergmann et al.

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(2004) encontrou a prevalência de 12% a 30,7% de linfedema.

Assim como Bergmann et al. e Prado et al. (2004) este estudo também demonstrou que mais de 50% das mulheres tinham sido submetidas à radioterapia, fato que segundo Silvio et al, (2007) pode induzir à fibrose subcutânea e influenciar a função do ombro homolateral a cirurgia, principalmente na mobilidade ativa.

Quando foram questionadas as atividades funcionais (Tabela 7), constatou-se que ocorreram restrições nas mulheres do grupo M e Q. Nas atividades que exigiam flexão e abdução mais de 50% das mulheres do grupo M referiram grandes dificuldades nas atividades como pentear o cabelo, pegar um objeto no alto, estender a roupa, enquanto menos de 50% do Grupo Q relataram ter estas dificuldades. Mais de 60% das mulheres do grupo M e Q relataram sentir dificuldade de lavar e passar. No entanto tanto, mais de 60% das mulheres do grupo M e Q referiram não sentir dificuldade de tomar banho sozinha, vestir uma blusa ou um calçado e preperar as refições.

Os dados deste estudo condissem com a pesquisa de Campana (2007) e Silva (2003) no qual afirma que a maiorias das atividades diárias corriqueiras não foram ser exercidas plenamente pelas mulheres, isso devido ao déficit funcional diretamente associado com a alteração da biomecânica do ombro, pois o procedimento cirúrgico e as complicações levam a mudanças anatômicas importantes e irreversíveis.

Quanto ao tratamento fisioterapêutico, 60% das mulheres do grupo M e 40% das mulheres do grupo Q, receberam este atendimento (Figura 4). Destas mulheres todas receberam assistência fisioterapêutica no ambiente hospitalar (orientações ou exercícios terapêuticos), no entanto, somente 75% das mulheres do grupo Q e 50% do grupo M prosseguiram seus tratamentos no ambiente ambulatorial.

A goniometria de flexão de ombro das mulheres que se submeteram a fisioterapia mostrou que o grupo Q apresenta 12° de diferença em relação ao grupo M. Já durante o movimento de abdução observa-se que o grupo Q apresentou 10° de diferença em relação ao grupo M. Logo, tanto o grupo Q quanto o grupo M apresentou pouca limitação do movimento do ombro no movimento de flexão e abdução e nenhuma diferença estatisticamente significativa. Na comparação dos movimentos de flexão e abdução dos grupos Q e M em relação aos sujeitos que não se submeteram a fisioterapia, a ADM das mulheres que fizeram é superior mais não estatisticamente significativo.

Fígura 4: Demonstra a distribuição dos sujeitos do Grupo M e Q que foram submetidas a fisioterapia no PO.

Ferro (2003); Silva et al. (2004) afirmam que incluir a fisioterapia na assistência para realibilitação física da mulher no período pós-operatório do câncer da mama previne complicações, promove adequada recuperação funcional e assim propicia melhor qualidade de vida.

Estudos recentes asseguram que a fisioterapia deve atua precocemente no PO do câncer de mama, desde o ambiente hospitalar, pois auxilia na prevenção de complicações pós-cirúrgicas, como também reabilita as pacientes para retornarem o mais cedo possível para as atividades da vida diária

60% 40%

Grupo M Grupo Q

(12)

(GUTIÉRREZ et al.,2007; PEREIRA et al.,2005).

Considerou-se que a fisioterapia realizada durante a radioterapia para tratamento de câncer de mama previne a limitação na ADM de ombro e minimiza a incidência de aderência cicatricial (OLIVEIRA, 2007). Um programa de exercícios supervisionado pode trazer muitos benefícios às mulheres submetidas sendo eficientes na recuperação mais rápida da ADM do ombro e na prevenção de outras complicações (BOX et al., 2002; RESENDE et al., 2006; SILVA et al., 2004).

A fisioterapia não foi realizada pela maioria dos sujeitos do grupo Q (71%) principalmente pela falta do conhecimento de que a fisioterapia podereia contribuir para a reabilitação física após no PO tardio (Figura 5).

Figura 5: Distribuição dos sujeitos do Grupo M e Q em relação a não realização da fisioterapia.

É comum ocorrer à disfunção de ombro como complicação decorrente da cirurgia da mama, em mulheres que não se submeteram a programas profiláticos de reabilitação no pós-operatório (SILVA et al., 2004).

Em um estudo que comparava um grupo de mulheres que foram submetido à intervenção da fisioterapia em relação a outro grupo que não tinha este acompanhamento, foi evidenciado que as restrições funcionais não persistiam após as intervenções

fisioterapêutica, contribuindo para a prevenção de complicações, diminuição das morbidades, proporcionando qualidade de vida (FERRO et al., 2003).

No entanto, a não realização da fisioterapia pode estar associado ao escasso conhecimento do papel e dos benefícios da fisioterapia no pós-operatório do carcinoma mamário, por parte de alguns profissionais de saúde, e ainda devido aos fracos recursos dos serviços (BOX, 2002).

Considerações Finais

Esta pesquisa buscou comparar a movimento de flexão e abdução do ombro no pós-operatório tardio de mastectomia e quadrantectomia. Estes objetivos foram alcançados, pois os dados mostram que todas as mulheres avaliadas apresentaram alteração do arco de movimento do ombro.

Foi encontrada uma diferença estatística nos movimentos de flexão e de abdução dos grupos em relação com o valor de referência normal, acredita-se que isso ocorra devido à mudança da cavidade articular e da estrutura musculatura adjacente a mama operada. No entanto, não foi esperado que na comparação do movimento de flexão e abdução do grupo M e do grupo Q, não houvesse diferença estatística entre eles, já que a extensão do procedimento cirúrgico do grupo M é mais agressiva que do grupo Q.

Foi encontrada também, uma diminuição no movimento flexão e abdução do membro contralateral a cirurgia, no entanto é estatisticamente maior que no membro homolateral, acredito da mesma forma que a mulher evita usar o membro homolateral à cirurgia, ela restringe também o movimento do membro contralateral, isso contribui para o encurtamento das fibras musculares.

Todas as mulheres avaliadas estavam expostas a algum fator que predispunha a diminuição do arco de movimento do ombro, logo isso repercutiu na dificuldade de efetuar

29%

71%

(13)

atividades diárias, principalmente os movimentos que exigiam a flexão e abdução de ombro, como pegar um objeto no alto lavar e passar, varrer a casa entre outros.

O tratamento fisioterapêutico, foi realizado mais pelas mulheres do grupo M que as mulheres do grupo Q, mesmo assim, os dois grupos apresentaram alteração do arco de movimento do ombro durante a abdução e a flexão , atribui-se essa alteração o fato de que todas elas estavam expostas a fatores que contribuíam para diminuição do movimento articular do ombro.

A evidencia exposta neste trabalho de que a fisioterapia fez a diferença, é que a amplitude de movimento destes sujeitos que fizeram o tratamento permaneceu superior, aos que não foram submetidos a essa terapêutica, mesmo não havendo relevância estatística.

A fisioterapia tem a competência e habilidade de assistir às mulheres que apresentam sequelas ou alterações decorrentes da cirurgia do câncer de mama, avaliando, adequando às técnicas de tratamento e principalmente, desenvolvendo um trabalho de prevenção das complicações. Espera-se que este estudo contribua para que novas abordagens possam ser iniciadas, para que a fisioterapia passe a integrar com mais intensidade no tratamento pós-operatório da mulher com câncer da mama.

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