O Teste do Desenho do Relógio: Influência das variáveis sócio-demográficas e de saúde na população portuguesa
Diana Duro, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Psicóloga, Bolseira de Investigação
Endereço: Serviço de Neurologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Praceta Mota Pinto, 3000-075 Coimbra, Portugal
Contactos: 910030512; diana.duro@gmail.com.
Sandra Freitas, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra
Psicóloga, Investigadora
Endereço: Serviço de Avaliação Psicológica, Faculdade de Psicologia e de Ciências de Educação da Universidade de Coimbra, Rua do Colégio Novo, Apartado 6153, 3001-802 Coimbra, Portugal
Contactos: 918414941; sandrafreitas0209@gmail.com
Lara Alves, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra
Psicóloga, Investigadora
Endereço: Serviço de Avaliação Psicológica, Faculdade de Psicologia e de Ciências de Educação da Universidade de Coimbra, Rua do Colégio Novo, Apartado 6153, 3001-802 Coimbra, Portugal
Contactos: 962779172; laralves79@gmail.com
Mário R. Simões, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra
Psicólogo, Professor Catedrático
Endereço: Serviço de Avaliação Psicológica, Faculdade de Psicologia e de Ciências de Educação da Universidade de Coimbra, Rua do Colégio Novo, Apartado 6153, 3001-802 Coimbra, Portugal
Contactos: 963025161; simoesmr@fpce.uc.pt.
Isabel Santana, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Médica Especialista em Neurologia, Professora Auxiliar Convidada
Endereço: Serviço de Neurologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Praceta Mota Pinto, 3000-075 Coimbra, Portugal
O Teste do Desenho do Relógio: Influência das variáveis sócio-demográficas e de saúde na população portuguesa
Diana Duro1, Sandra Freitas2,3, Lara Alves2, Mário R. Simões2,3 e Isabel Santana1 1Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
2Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
3
Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo Comportamental (CINEICC), Coimbra, Portugal
Introdução
O Teste do Desenho do Relógio (TDR) foi proposto para avaliar capacidades visuo-espaciais, mas o seu desempenho parece ser igualmente influenciado por outras funções cognitivas. O TDR é especialmente sensível ao défice multidomínios típico da demência. Neste âmbito, o TDR é um dos instrumentos de rastreio de defeito cognitivo mais utilizados em contexto clínico e em estudos epidemiológicos. Interpretações forçosamente limitadas e subjectivas são uma consequência inevitável da falta de estudos de aferição. Para que o TDR possa ser utilizado adequadamente como prova neuropsicológica ou instrumento de rastreio de défice cognitivo é fundamental conhecer o tipo de desempenho em indivíduos saudáveis e as suas condicionantes.
Objetivos
Analisar a influência de variáveis sócio-demográficas (idade, género, nível educacional, estado civil, situação profissional, região geográfica, localização geográfica e área de residência) e de saúde (queixas subjetivas de memória do participante e avaliadas pelo cuidador, sintomatologia depressiva e história familiar de demência) no Teste do Desenho do Relógio utilizando o sistema de cotação do TDR de 18 pontos, proposto por Babins e colaboradores (2008) numa amostra representativa da distribuição real da população portuguesa pelas principais variáveis demográficas.
Metodologia
A amostra é constituída por população residente em Portugal Continental, submetida a avaliação clínica, rastreio cognitivo e avaliação de psicopatologia. Todos os participantes eram cognitivamente saudáveis e tinham um mínimo de 25 anos.
Resultados
Foram avaliados 630 sujeitos, 63,7% do sexo feminino. O resultado médio no MMSE foi 28,87 (DP=1,32) e no MoCA 24,54 (DP=3,67), pontuações significativamente correlacionadas com o desempenho no TDR. A pontuação no TDR apresentava uma relação linear com a idade e a escolaridade, explicando 26% da variância total dos resultados. A variável género revelou um efeito significativo no resultado total na prova mas com um valor reduzido. Não se observou um efeito significativo das variáveis geográficas no desempenho na prova. Das variáveis de saúde estudadas, apenas as queixas subjectivas de memória dos participantes revelaram um efeito significativo, embora baixo, no resultado no sistema de cotação selecionado.
Discussão/Conclusão
Pela significância da variabilidade na pontuação total na prova explicada pela idade e escolaridade, estas variáveis constituírão os critérios para o estabelecimento de dados normativos para a população portuguesa e para o desenvolvimento de pontos de corte para o defeito cognitivo ligeiro e demência.
Palavras-chave: Teste do Desenho do Relógio, normalização, defeito cognitivo ligeiro, demência.
The Clock Drawing Test: Influence of sociodemographic and health variables in the Portuguese population
Introduction
The Clock Drawing Test (CDT) was originally proposed to assess visuospatial abilities but the performance on the test appears to be influenced by other cognitive functions, being particularly sensitive to the multidomain deficit pattern typical of dementia. As so, it is one of the cognitive impairment screening instruments widely used in clinical context and epidemiologic studies. In Portugal, the inexistence of a normalization study results in limited and subjective interpretations of the subject performance. In order to properly use the CDT as a neuropsychological test or cognitive impairment screening instrument it is fundamental to have normative data calculated based on a sample representative of the Portuguese population.
Objectives
To analyse the influence of sociodemographic variables (age, gender, educational level, marital and employment status, geographic region, geographic localization, and residential area), and health variables (subjective memory complaints of the participant and evaluated by an informant, depressive symptoms and family history of dementia) on the CDT total score using the Babins et al. (2008) 18 points scoring system. The accomplishment of this goal would depend on the capacity to gather the best possible representativeness of the real distribution of the Portuguese population across the study variables.
Methods
The normative sample is composed of subjects living in inland Portugal who were submitted to clinical assessment, cognitive screening and psychopathology assessment. All participants were cognitively healthy and with 25 years of age or older.
Results
The final sample consisted of 630 subjects, 63.7% female. MMSE average score was 28.87 (SD=1.32) and MoCA was 24.54 (SD=3.67). Both scores were significantly correlated with CDT performance. CDT score revealed a linear relation with both age and education, explaining 26% of the scores’ total variance. Gender also revealed a significant effect on the TDR total score but with a low effect size. No relation was observed between geographical variables and the test performance. Of the health variables studied, only the participants’ subjective memory complaints showed a significant effect, however low, on the scoring system selected final score.
Conclusion
Due to the significance of the variability in the test total score explained by age and education, these variables will constitute the criteria for the establishment of normative data for the Portuguese population and will be fundamental when establishing cut-off scores for cognitive impairment and dementia.
Introdução
O Teste do Desenho do Relógio (TDR) foi criado para avaliar as funções visuo-espaciais relacionadas com os lobos parietais. Estudos mais recentes sugeriram a sua relação com outras medidas cognitivas, nomeadamente a representação simbólica e grafomotora, capacidades linguísticas auditivas, hemiatenção, memória semântica, capacidades conceptuais e funções executivas (organização, planeamento e processamento paralelo) (1-7). No entanto, uma das finalidades mais comum do TDR nos últimos 20 anos tem sido a sua utilização na diferenciação de grupos cognitivamente normais daqueles com defeito cognitivo, mais especificamente no rastreio do Defeito Cognitivo Ligeiro (DCL) e da demência (8,9). Neste contexto, são de salientar algumas das suas características: 1) a capacidade do TDR para avaliar o defeito multidomínios, típico da demência, com uma ênfase especial no envolvimento frontal e temporo-parietal típico na Doença de Alzheimer (DA) (2-7), o qual pode não ser detectado por outros instrumentos de rastreio cognitivo como o Mini-Mental State Examination (MMSE) (10,11); 2) a sua relativa independência de capacidades verbais (7,12), o que o torna um instrumento especialmente útil em doentes com défice verbal expressivo ou afasia; 3) ser um instrumento de administração rápida e económica, o que facilita a sua utilização na avaliação de idosos (6); 4) possui boa fidelidade teste-reteste (4-7) e elevada fidelidade intra e interavaliador, dados que justificam a inclusão do TDR em várias baterias neuropsicológicas e de rastreio cognitivo (4,5,7,12).
A maioria dos estudos com o TDR tem-se focado no desenvolvimento e estandardização de critérios de avaliação simples e fáceis de aplicar em situações clínicas, o que resultou na criação de múltiplos sistemas de cotação quantitativos e qualitativos (6,13). No entanto, e face à incapacidade dos diversos sistemas de cotação para detectar défices cognitivos mais subtis, típicos no DCL, Babins e colaboradores (14) desenvolveram um sistema de cotação de 18 pontos, baseado no sistema proposto por Freedman (2), e que revela mais detalhes do que o sistema de Rouleau (5). Os autores salientam como componentes principais em avaliação a integridade do círculo, a colocação e tamanho dos ponteiros e a colocação e sequenciação dos números. O sistema proposto revelou uma especificidade de 76% e sensibilidade de 90% na descriminação entre doentes com DA de controlos
normais e uma sensibilidade de 78% na identificação do sub-grupo de doentes com DCL que acabaram por desenvolver demência. A colocação dos ponteiros, a tarefa mais exigente em termos de capacidade executiva, mostrou ser a mais discriminativa entre os quatro grupos analisados. Esta tarefa, que incopora três acções principais – colocação de ambos os ponteiros, representação correcta da sua assimetria e a orientação correcta do ponteiro das horas – demonstrou ainda capacidade para descriminar sub-grupos de risco dentro da categoria do DCL (não-progressores versus (não-progressores), o que poderá ser um bom indicador da capacidade prognóstica do instrumento.
Existem poucos estudos normativos com o TDR publicados na literatura. Os trabalhos existentes têm reportado o efeito negativo da idade no desempenho no TDR (15,16,17), mas não têm sido muito consistentes na exploração do efeito da escolaridade. Contudo, alguns estudos parecem confirmar o seu efeito positivo, ou seja, a uma escolaridade mais elevada corresponderá um melhor desempenho na prova (15,16,18). O estudo de Bozikas e colaboradores (2008) explorou ainda o efeito do género na performance, tendo encontrado diferenças significativas apenas em uma das condições de aplicação estudadas (contorno pré desenhado e com com hora pré-definida de “6:05”), pelo que esse efeito não foi considerado no cálculo dos dados normativos (16). O estudo italiano de Caffara e colaboradores (2011) explorou igualmente o efeito da idade, escolaridade e género, tendo encontrado diferenças significativas apenas atribuíveis à idade (17). Não existem estudos normativos robustos do TDR em Portugal e o efeito das variáveis geográficas na prova nunca foi analisado no nosso país.
Este trabalho tem por objetivo analisar o efeito de várias variáveis sociodemográficas, geográficas e de saúde no desempenho da população portuguesa no TDR de acordo com o sistema de 18 pontos de Babins e colaboradores (14). O critério para escolha deste sistema de cotação, menos estudado, em detrimento de outros sistemas mais utilizados em estudos normativos, prende-se com dois tipos de evidências: os resultados mais favoráveis em estudos preliminares por nós realizados; alicerçados em conclusões dos estudos de revisão, que indicam o sistema de 18 pontos de Babins e colaboradores como o mais sensível na deteção de defeito cognitivo em fases ligeiras e aquele que apresenta melhores características psicométricas (19,20). Apesar da inexistência de outras
publicações com este sistema, estes argumentos fundamentam a opção por este sistema de cotação.
Metodologia
Participantes
Para este estudo de normalização do TDR foram recrutados 630 participantes a viver em todas as áreas geográficas de Portugal continental, com uma distribuição representativa da população portuguesa relativamente às variáveis geográficas, género e escolaridade. A nível de idade, foram estabelecidos grupos com N fixo aproximado. Na seleção inicial dos sujeitos foram considerados vários critérios de inclusão: idade mínima de 25 anos; Português como língua materna e escolaridade realizada em Portugal; ausência de défices motores, visuais ou auditivos significativos que pudessem funcionar como variáveis confundentes na avaliação neuropsicológica; adultos cognitivamente saudáveis, ou seja, autónomos nas actividades da vida diária; ausência de história de abuso de álcool ou substâncias, ausência de patologia psiquiátrica ou neurológica, bem como patologias sistémicas crónicas instáveis com impacto na cognição, ausência de queixas depressivas significativas e medicação com impacto na cognição. O cumprimento de todos os critérios de inclusão teve por base uma entrevista inicial realizada por um psicólogo, com recurso a um questionário padrão que incluiu um questionário sociodemográfico completo, história médica, hábitos de consumo e estado de saúde actual. No caso dos participantes mais idosos, a informação foi confirmada junto do médico de família, de directores dos centros de dia e/ou de um informador, preferencialmente um familiar próximo ou em cohabitação. A segunda fase de inclusão baseou-se no desempenho dos sujeitos nas várias provas que compuseram a bateria neuropsicológica composta para este estudo. Os participantes foram recrutados ao nível dos cuidados de saúde primários do sistema nacional de saúde (Centros de Saúde e Unidades de Saúde Familiar) por reencaminhamento dos respectivos clínicos de saúde geral e familiar e ao nível de Instituições Particulares de Solidariedade Social (Centros de Dia) por indicação dos respectivos directores técnicos. Em ambos os casos, foram previamente explicados os objectivos gerais do estudo, bem como os respectivos procedimentos, nomeadamente os critérios de inclusão e exclusão no estudo. Todos os objectivos e procedimentos do estudo
foram igualmente explicados ao participante e/ou informador por um dos membros da equipa, tendo sido obtido o seu consentimento informado.
A amostra final foi estratificada de acordo com seis variáveis sociodemográficas: idade, género, nível educacional, região geográfica, localização geográfica e área de residência. Os intervalos etários considerados foram os seguintes: 25-49 anos, 50-64 anos e 65 ou mais anos. Para a variável escolaridade foram determinados quatro níveis, de acordo com o número de anos completados com aproveitamento pelos participantes: 1-4 anos, 5-9 anos, 10-12 anos e mais de 12 anos. A divisão do território continental português em regiões geográficas baseou-se na Nomenclatura de Unidades Territoriais para Estatística (NUTS II) e contempla cinco regiões: Norte, Centro, Lisboa, Alentejo e Algarve. Foi ainda considerada a divisão em região litoral e interior. A área de residência, categorizada de acordo com a tipologia de áreas urbanas, foi dividida em áreas predominantemente urbanas (APU), áreas moderadamente urbanas (PRA) e áreas predominantemente rurais (APR) (21). Foram ainda incluídas as seguintes variáveis demográficas que não constituíram critérios para a estratificação da amostra: estado civil – categorizado em “Solteiro” (participantes solteiros, divorciados ou viúvos) e “Casado” (participantes casados ou a viver em união de facto); situação profissional – categorizada em “Ativa” (participantes com situação laboral ativa) ou “Inativa” (participantes desempregados, reformados ou apenas com atividade doméstica). As variáveis de saúde exploradas foram as seguintes: história familiar de demência – apenas foi considerada como relevante a informação acerca dos familiares em primeiro grau e a classificação foi dividida em “Positiva” ou “Negativa”; sintomatologia depressiva, operacionalizada com o resultado na Escala de Depressão Geriátrica, versão 30 itens (GDS-30) (22,23) – foram excluídos todos os participantes com evidência de sintomatologia depressiva severa, pelo que o estudo analisou a influência dos sintomas em sujeitos não deprimidos e com depressão ligeira no resultado no TDR; queixas subjectivas de memória, operacionalizadas pelo resultado total na Escala de Queixas Subjectivas de Memória (QSM) (24,25) – foi considerado o QSM-participante e QSM-informador.
Todos os participantes foram avaliados por duas psicólogas com formação e experiência em avaliação neuropsicológica. Foram utilizados vários instrumentos de forma a abranger o máximo de áreas relevantes: um questionário sociodemográfico, juntamente com um inventário da história médica e hábitos de consumo; o MMSE (11,26); o Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (27,28); a Clinical Dementia Rating scale (CDR) (29,30), que garante a autonomia em actividades de vida diária, aplicada apenas a sujeitos com mais de 49 anos,; Teste de Leitura de Palavras Irregulares (TeLPI) (31), uma medida de estimação da inteligência premórbida; QSM (24,25); GDS-30 (22,23). O TDR foi aplicado a todos os participantes na modalidade de desenho espontâneo com instrução verbal e com time setting 11 horas e 10.
Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas com recurso ao Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 19.0. A amostra foi caracterizada com recurso a estatísticas descritivas. As propriedades psicométricas do sistema de cotação de 18 pontos foram analisadas através do alfa de Cronbach para a consistência interna e do coeficiente de correlação de Pearson para a validade concorrente e discriminante. As diferenças nos resultados no TDR 18 pontos entre os subgrupos estratificados foram analisadas através do teste t-student, análise da variância (ANOVA) e teste post hoc de Tukey. A influência do género e localização geográfica NUTS II no resultado no TDR 18 pontos foi analisada através da análise da covariância (ANCOVA), controlando os efeitos da escolaridade e da idade. O índice Eta quadrado parcial (ηp2) foi utilizado como uma medida do tamanho do
efeito (32). A correlação entre o TDR 18 pontos e a idade e escolaridade foi analisada com o coeficiente de correlação de Pearson. A análise de regressão linear múltipla (RLM), com o método enter, foi realizada para avaliar a significância da idade (em anos) e da escolaridade (em anos completados com aproveitamento) como fatores influentes no TDR 18 pontos. A multicolinearidade foi explorada através dos parâmetros tolerance e variance inflation factor (VIF) (33). O coeficiente de determinação (R2) foi considerado na análise do tamanho do efeito das regressões (32). Por fim, a influência das variáveis de saúde no desempenho no TDR foi analisada através da RLM, método stepwise, para as variáveis com correlações de Pearson significativas.
Resultados
A amostra final é composta por 630 participantes, 63,7% do sexo feminino, com uma idade média de 55,96 anos (±15,30) (amplitude: 25-91 anos) e uma escolaridade média de 8,15 anos (±4,76) (amplitude: 1-27). Os dados relativos às variáveis sociodemográficas e geográficas em estudo estão representados na Tabela I. Um dos objetivos fundamentais deste estudo era conseguir a melhor representatividade possível da distribuição real da população portuguesa pelas várias variáveis. De acordo com os resultados apresentados na Tabela I, poderemos concluir que esse objetivo foi alcançado.
O sistema de 18 pontos de Babins e colaboradores (2008) (TDR 18 pontos) revelou boas características psicométricas, com uma consistência interna, medida através do alfa de Cronbach, de 0,878. O TDR 18 pontos apresentou igualmente boa validade concorrente, com uma correlação moderada com o MMSE (r=0,499) e elevada com o MoCA (r=0,637), reforçando a sua potencialidade como instrumento de rastreio cognitivo breve. Como indicadores de validade discriminante, o TDR 18 pontos apresentou correlações significativas baixas com a GDS e a QSM, r=-0,134, p≤0,001 e r=-0,171, p≤0,001, respetivamente.
A análise da relação entre o resultado no TDR 18 pontos e as variáveis demográficas mostrou um efeito significativo do género [t(628)=-2,466, p=0,014], idade [F(2,627)=51,458, p≤0,001], escolaridade [F(3,626)=64,846, p≤0,001], localização geográfica NUTS II [F(4,625)=2,961, p=0,019] e situação profissional [t(628)=8,571, p<0,001] na pontuação total. Não se verificaram efeitos significativos das variáveis área de residência [F(2,627)=2,498, p=0,084], localização geográfica litoral/interior [t(628)=0,108, p=0,914], estado civil [t(628)=1,230, p=0,219].
Procedeu-se em seguida a uma análise da covariância para avaliar se as diferenças no TDR 18 pontos devidas ao género, localização geográfica NUTS II e situação profissional se mantinham uma vez controlados os efeitos das variáveis mais significativas, ou seja, a idade e escolaridade dos participantes. Os resultados mostraram que a variável género manteve o seu efeito significativo, embora com um valor baixo, F(2,625)=4,550, p=0,011, ηp2=0,014, concluindo-se que só cerca de
procedimento não confirmou a existência de uma diferença significativa atribuível à variável NUTS II, F(4,623)=0,677, p=0,608, nem à variável situação profissional, F(1,626)=0,677, p=0,411.
Realizou-se uma regressão linear múltipla, método enter, para comparar as influências do género, escolaridade e idade no resultado no TDR, analisando-se as contribuições adicionais das variáveis significativas e a sua interação. Apenas foram consideradas as três variáveis mencionadas para a análise da regressão uma vez que apenas estas mantiveram um contributo significativo para a explicação da variância dos resultados depois de controlados os efeitos da idade e da escolaridade. Foram realizadas análises preliminares para garantir o cumprimento dos pressupostos de normalidade, linearidade, multicolinearidade e homocedasticidade. As médias, desvios-padrão e intercorrelações relativos ao sistema de 18 pontos estão representadas na Tabela II. Os resultados mostraram que a escolaridade e a idade foram as variáveis que contribuíram significativamente para a predição do resultado no TDR 18 pontos, F(2,627)=112,199, p≤0,001. Os valores de beta sugeriram que a escolaridade contribuiu mais para a predição do resultado no TDR 18 pontos, seguida pelo contributo inferior mas significativo da idade (Tabela III). O valor de R2 ajustado foi 0,261, o que indica que cerca de 26% da variância dos resultados no TDR (18 pontos) foi explicada por este modelo, considerado um efeito elevado32.
As variáveis de saúde consideradas neste estudo apresentaram a seguinte distribuição: 16,3% dos participantes tinha uma história familiar positiva para demência; a amostra apresentou um resultado médio na GDS de 7,37 (±5,352) pontos (amplitude: 0-20 pontos); o resultado médio na QSM-participante foi de 5,73 (±3,593) pontos (amplitude: 0-18) e na QSM-informador foi de 4,14 (±2,743) pontos (amplitude: 0-11). Os resultados das intercorrelações entre a pontuação no TDR 18 pontos e as variáveis de saúde estão representados na Tabela IV.
O resultado no TDR 18 pontos apresentou uma correlação estatisticamente significativa negativa com a sintomatologia depressiva e as queixas subjetivas de memória dos participantes. A influência destas variáveis de saúde foi explorada através da RLM, método stepwise. O modelo resultante [F(1,617)=18,087, p≤0,001] incluiu apenas as queixas de memória dos participantes que explicaram 2,8% da variância total dos resultados no TDR 18 pontos. A sintomatologia depressiva não
demonstrou uma contribuição significativa para o modelo (β = -0,061, t=-1,293, p=0,197).
Discussão/ Conclusões
O presente estudo visa analisar o efeito das variáveis sociodemográficas e de saúde na performance no TDR de acordo com o sistema de cotação de 18 pontos proposto por Babins e colaboradores (2008) (14). O uso de uma amostra representativa, estratificada de acordo com vários níveis de cada variável sociodemográfica e com uma distribuição muito próxima da população portuguesa, permite tirar conclusões mais robustas dos dados encontrados. As variáveis escolaridade e idade foram aquelas que contribuíram de forma mais significativa para a predição dos resultados no TDR 18 pontos, explicando em conjunto 26% da variância total. De acordo com Cohen, este é considerado um efeito elevado (32).
Existe uma relação linear positiva entre o resultado no TDR 18 pontos e o número de anos de escolaridade completados com aproveitamento e, por outro lado, uma relação linear negativa com a idade. A influência da idade tem sido consistentemente encontrada nos vários estudos publicados com o TDR (15,16,17), confirmando um efeito negativo no desempenho na prova. A influência da escolaridade tem sido menos explorada nos estudos com o TDR mas parece ser igualmente relevante, com uma escolaridade mais elevada a corresponder a um melhor desempenho (15,16,18). Neste estudo a magnitude do efeito da escolaridade é mais elevada do que o da idade, pelo que o seu uso no estabelecimento de pontos de corte para defeito cognitivo é indiscutível. O efeito da idade mostrou ser mais modesto mas o uso conjunto de ambas as variáveis permitiu obter o resultado mais robusto.
O efeito do género no TDR é conhecido (7) mas um efeito significativo não tem sido corroborado em estudos mais recentes com a prova (16,17). A controvérsia em torno deste efeito é comum a outros instrumentos de rastreio cognitivo, com alguns estudos a sugerir a importância desta variável (34,35,36), enquanto outros não confirmam um contributo significativo na distribuição dos resultados (37,38,39). Neste estudo, verificou-se um efeito significativo do género, com os homens a apresentar um melhor desempenho na prova, embora esse efeito tenha sido baixo.
São conhecidos poucos estudos em Portugal em que tenha sido explorado o efeito das variáveis geográficas no desempenho em provas de rastreio cognitivo
breve (27). Neste estudo verificamos que as variáveis exploradas não têm uma influência significativa no resultado no TDR 18 pontos uma vez controlados os efeitos confundentes da idade e escolaridade dos participantes, nomeadamente a localização geográfica NUTS II. A inexistência de um efeito significativo é consistente com os resultados obtidos por Freitas e colaboradores com o MoCA (27).
A influência de outras variáveis sociodemográficas nos testes de rastreio cognitivo breves não tem sido consensual na literatura. No presente estudo o estado civil e a situação profissional não demonstraram um efeito significativo no resultado no TDR 18 pontos, resultado mais uma vez congruente com aqueles obtidos em estudos com o MoCA (27).
A influência das variáveis de saúde no resultado no TDR 18 pontos apresentou o mesmo padrão do estudo com o MoCA, com os resultados a sugerir a ausência de uma associação significativa com a existência de história familiar de demência ou com as queixas de memória avaliadas por um informador. Por outro lado, a sintomatologia depressiva e as queixas de memória dos participantes correlacionaram-se significativamente e de forma negativa com a pontuação total neste sistema de cotação. Adicionalmente, apresentaram uma correlação significativa entre si, uma relação consistentemente relatada na literatura (40). Os resultados da RLM revelaram que apenas as queixas de memória dos participantes deram um pequeno contributo para a explicação da variação dos resultados no TDR 18 pontos (2,8%). O facto de a evidência de sintomatologia depressiva grave ter funcionado como fator de exclusão deste estudo, por se pretender avaliar somente indivíduos cognitivamente saudáveis, resulta na necessidade de cautela na generalização destes resultados a populações clínicas.
Este estudo apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar a de não ter sido considerada a inclusão de participantes sem escolaridade formal, o que limita a aplicação do TDR nesta esta faixa da população. Contudo, esta opção é suportada pela literatura, dada a forte possibilidade de se obterem efeitos de chão nesta população. As justificações para estes fracos desempenhos dos não literatos parecem ser a baixa exposição e aquisição de conhecimentos relativamente a representações bidimensionais e à representação gráfica abstrata (41); e também porque os sujeitos iliterados tendem a apresentar desempenhos mais pobres em vários domínios cognitivos, especialmente em provas que impliquem a utilização de
esferográfica ou lápis na execução de desenhos. A segunda limitação deste estudo é equiparação imperfeita dos grupos etários a nível de percentagem de participantes com os mesmos níveis de escolaridade. A população portuguesa caracteriza-se por uma elevada prevalência de pessoas sem escolaridade formal ou baixa escolaridade nos grupos mais idosos, enquanto os níveis de escolaridade mais elevados são comuns entre população mais jovem. A distribuição amostral não permitiu anular completamente esta disparidade, sendo no entanto de salientar que esta distribuição é relativamente próxima da real. Não existem outros estudos disponíveis na literatura que utilizem o sistema de cotação com 18 pontos de Babins e colaboradores (14) em população cognitivamente normal, facto que limita a corroboração dos dados encontrados neste estudo.
No nosso entender, os resultados obtidos são importantes porque permitem caracterizar o desempenho da nossa população numa prova simples mas que possibilita uma avaliação integrativa de diversas capacidades cognitivas. Estas mesmas características, fazem com que o TDR seja um dos instrumentos eleitos para o despiste de défice cognitivo em estudos de grandes populações. Os resultados deste estudo serão fundamentais para a determinação dos dados normativos, para a população portuguesa, permitindo-nos propor a sua utilização em estudos epidemiológicos a desenvolver no nosso país, e para a implementação da aplicação deste teste e deste sistema de cotação em contexto clínico. O nosso propósito futuro será desenvolver, para além do estudo normativo, estudos de validação em doentes com deterioração cognitiva. Tendo em conta as conclusões já obtidas, a escolaridade e a idade serão consideradas no estabelecimento de pontos de corte para e Defeito Cognitivo Ligeiro e demência.
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