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Índice Tornozelo Braço e o Coração do Atleta:
Estudo Correlacional
Introdução
As doenças cardiovasculares constituem um conjunto de patologias com uma enorme incidência e prevalência em todo o mundo, sendo responsáveis por uma elevada percentagem da mortalidade global verificada, sobretudo nos países ocidentais. A mortalidade cardiovascular, por seu lado, é sobretudo determinada por situações clínicas que expressam o envolvimento do sistema arterial. Por outro lado, a implementação de estratégias preventivas torna-se uma exigência incontornável face à realidade actual. Neste sentido, o exercício aeróbio emerge como uma alternativa
potencialmente importante, dada a sua bem documentada eficácia na redução do risco cardiovascular, assentando em grande medida numa optimização da função endotelial. Como tal, o estudo e
investigação do potencial efeito modulador da prática desportiva no sistema arterial assume-se como fundamental, sendo muito provável que um melhor conhecimento da integração destas dimensões possa condicionar um impacto não negligenciável em termos de saúde pública.
Alguns estudos têm já veiculado resultados que suportam a presunção de benefícios arteriais associados à prática desportiva. Por exemplo, estudos transversais [1-3] demonstraram que o treino
melhora a distensibilidade arterial e que este impacto positivo é independente da redução da pressão arterial sistólica, sugerindo a ocorrência de alterações estruturais benéficas na parede arterial, covariando de forma linear com a quantidade e/ou intensidade do exercício.
Quanto às formas de aferição de um potencial efeito modulador do exercício na função arterial, várias metodologias têm sido empregues, utilizando distintas filosofias de abordagem cuja adaptabilidade à prática clínica quotidiana se encontra fundamentalmente condicionada pelo grau de dependência do operador e pela sofisticação tecnológica imposta.
Um dos indicadores utilizados, o índice tornozelo braço, ou índice braço-pé (IBP), assenta no
pressuposto de que existindo normalmente pressões arteriais mais elevadas nos membros inferiores, a redução progressiva desta diferença relativamente aos membros superiores expressaria um declínio na integridade arterial. Muitos estudos documentaram a importância de valores baixos deste índice no diagnóstico da doença arterial periférica, sendo necessárias investigações complementares para a comprovação da sua relevância em estados mais precoces de envolvimento vascular, como os que se verificam nas fases iniciais da doença hipertensiva. No entanto, se as premissas fundamentais forem corroboradas, trata-se de uma metodologia com um enorme potencial, sendo incomparável em termos dos custos e treino exigidos. Por outro lado, são observadas esperadas relações directas entre o IBP e o tabaco e a ingestão de gorduras e inversas com a actividade física [4].
Colocando-se a avaliação do IBP como uma técnica promissora na avaliação de patologia arterial incipiente, tendo a extraordinária vantagem de ser inexpressiva em termos de custos, treino dos operadores e reprodutibilidade, pretendemos com este trabalho avaliar a utilidade da sua integração na avaliação do efeito modulador do exercício aeróbico na função arterial em atletas de competição. Apesar das evidências que suportam a sua utilização em diferentes contextos, desconhece-se até que ponto o IBP se associa a alterações estruturais cardíacas, particularmente em atletas. O objectivo do presente trabalho foi avaliar a associação entre o IBP e diversos indicadores morfológicos das cavidades esquerdas estimados a partir de avaliações ecocardiográficas.
Métodos Amostra
Tema Livre
Pereira T., Maldonado J.
Instituto de Investigação e Formação Cardiovascular Escola Superior De Tecnologia da Saúde – DCIB Coimbra, Portugal
Um total de 50 atletas saudáveis e do sexo masculino foram incluídos num estudo transversal. As características sócio-demográficas encontram-se resumidas na tabela I. Todos os sujeitos foram submetidos a determinação do IBP e a avaliação ecocardiográfica. A pressão arterial casual bem como outros dados antropométricos relevantes foram também considerados.
Índice Braço-Pé
O Índice Braço-Pé (IBP) foi determinado a partir da avaliação da pressão arterial nos membros superiores e inferiores. Para o efeito recorreu-se a dois esfigmomanómetros automáticos, validados e devidamente calibrados [5], com detecção simultânea, por oscilometria, das pressões da artéria umeral direita (PA dos membros superiores) e da artéria tibial posterior direita (PA dos membros inferiores), por dois operadores independentes e experientes, sendo os valores tensionais validados pela identidade das frequências cardíacas nos dois locais de avaliação. O procedimento realizou-se com o sujeito em decúbito dorsal e após um período de repouso de 10 minutos. O procedimento foi repetido três vezes para cada sujeito.
O IBP foi calculado pela divisão do valor da PAS dos membros inferiores pelo valor mais elevado da PAS nos membros superiores. O IBP é normalmente considerado como o mais reduzido dos valores obtidos [6].
Considera-se que IBP normais oscilarão entre 1 e 1.4. Dada a relação da amplificação da pressão com a estatura corporal, o IBP foi corrigido à superfície corporal (SC). A SC foi calculada a partir da equação de Mosteller [7].
Ecocardiografia
Os atletas foram sujeitos a avaliação ecocardiográfica, tendo-se extraído dados relativos ao estudo morfológico das câmaras cardíacas, nomeadamente diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo (VE), diâmetro da aurícula esquerda (AE), espessura do septo interventricular e da parede posterior do VE, fracção de encurtamento, raiz da aorta e diâmetro do ventrículo direito. A massa do VE foi calculada com base na fórmula de Devereaux [8].
Análise Estatística
Os dados relativos aos sujeitos da amostra foram informatizados e tratados com recurso ao programa SPSS para Windows, versão 13.0. A distribuição das variáveis foi testada, quanto à normalidade, pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, e quanto à homogeneidade das variâncias, pelo teste de Levene. A análise estatística dos dados recorreu a análises de regressão múltipla em stepwise, complementadas com análises de correlação bivariada (R de Pearson), bem como a correlações parciais controlando a idade (covariante importante da VOP). O critério de significância estatística utilizado foi um valor de p
≤
0.05 para um intervalo de confiança de 95%.
Resultados
A idade média da amostra foi de 20 + 6,6 anos, a pressão arterial foi 120 + 9,83 e 68 + 8,04 mmHg, respectivamente para a sistólica e para a diastólica. Da análise de correlação bivariada entre o valor do IBP e vários indicadores estruturais do ventrículo esquerdo (VE) e da aurícula esquerda (AE) extraiu-se uma forte relação inversa com a massa VE (r=-0,43; p<0,05) (figura 1), os seus diâmetros sistólico (r=-0,54; p<0,05) e diastólico (r=-0,51; p<0,05), e com o diâmetro da AE (r=-0,39;
p<0,05) (figura 2 e tabela II).
Tabela1: IMC – Índice de Massa Corporal; FC – Frequência Cardíaca; PAS – Pressão
Arterial Sistólica; PAD – Pressão Arterial Diastólica; VOP-CF – Velocidade da Onda de Pulso Carotideo-Femoral; VOP-CR – Veocidade da Onda de Pulso Carotideo-Radial; IBP
Figura 1 : Análise de regressão linear entre o IBP e a Massa do Ventrículo Esquerdo Legenda:
IBP – Índice braço-pé; MVE – Massa Ventricular Esquerda
Figura 2: Análise de regressão linear entre o IBP e os Diâmetros do Ventrículo Esquerdo e da
Aurícula Esquerda Legenda: IBP – Índice braço-pé; DD VE – Diâmetro Diastólico do Ventrículo Esquerdo; DS VE – Diâmetro Sistólico do Ventrículo Esquerdo; D AE – Diâmetro da Aurícula
Conclusões
A prática desportiva tem vindo a assumir um papel fundamental na prevenção das doenças
cardiovasculares, o que se reveste de grande relevância tendo em conta o peso relativo que estas têm nas sociedades modernas. Os efeitos benéficos do exercício são bastante diferenciados (características ponderais, perfil lipídico, pressão arterial,…), mas potencialmente convergentes com uma modulação vascular positiva. Estes presumíveis benefícios vasculares poderão advir de uma optimização da função endotelial, e consequentemente, de uma melhor dinâmica vascular generalizada.
Quanto às formas de aferição de um potencial efeito modulador do exercício na função arterial, várias têm sido as metodologias empregues, encontrando-se o IBP como uma possibilidade importante. Este índice assenta no pressuposto de que a redução progressiva desta diferença pressórica relativamente aos membros superiores expressaria um declínio na integridade arterial. Muitos estudos
documentaram a importância de valores baixos deste índice no diagnóstico da doença arterial periférica, sendo necessárias investigações complementares para a comprovação da sua relevância em estados mais precoces de envolvimento vascular, como os que se verificam nas fases iniciais da doença hipertensiva. No entanto, se as premissas fundamentais forem corroboradas, trata-se de uma metodologia com um enorme potencial, sendo incomparável em termos dos custos e treino exigidos. O IBP tem sido então utilizado como um indicador importante para o diagnóstico de Doença Arterial Periférica, sendo estudado sobretudo em populações idosas com grande incidência de doença aterosclerótica clinicamente relevante. Poucos estudos, contudo, utilizaram esta metodologia no diagnóstico precoce da patologia arterial, situação que seria potencialmente importante para o reconhecimento da instalação da doença hipertensiva. A forte associação entre o IBP e diversos parâmetros estruturais do VE e da AE reforça a convicção no potencial deste indicador, sugerindo que a sua integração clínica poderá ajudar substancialmente à compreensão e identificação de adaptações hemodinâmicas potencialmente determinantes da pós-carga ao VE e consequentemente de alterações estruturais associadas a um maior risco cardiovascular.
Esta possibilidade parece-nos muito estimulante sob o ponto de vista conceptual, atendendo à associação existente entre este índice e formas sub clínicas de doença cardíaca e carotídea [9], com
marcadores inflamatórios e hemostáticos [10] e, eventualmente, com a velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral [11].
Bibliografia
1. Ehsani AA, Heath GW, Hagberg JM, Sobel BE, Holloszy JO. Effects of 12 months of intense exercise training on ischemic ST-segment depression in patients with coronary artery disease. Circulation 1981;64:1116 - 24.
2. Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, Grunze M, Methfessel S, Hauer K, Kubler W. Myocardial perfusion and regression of coronary artery disease in patients on a regime of intensive physical exercise and low fat diet. J Am Coll Cardiol 1992;19(1):34-42.
3. Paterick TE, Fletcher GF. Endothelial function and cardiovascular prevention: role of blood lipids, exercise, and other risk factors. Cardiol Rev 2001;9:282–286
4. Gardner AW., Sieminski DJ., Montgomery PS. – Physical activity s related to ankle-brachial index in subjects without peripheral arterial occlusive disease. Angiology 1997;48:883-891.
5. Pereira T; Maldonado J. Validação do aparelho de edição automática da pressão arterial COLSON MAM BP3AA1-2 segundo o protocolo da Sociedade Europeia de Hipertensão. Rev Port Cardiol 2005;24:1341-1351.
6. McDermott MM., Criqui MH., Liu K. et al – The lower ankle brachial index is most closely associated with leg functioning in peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2000;32;1164-1171.
7. Mosteller RD. - Simplified calculation of body-surface area. N Engl J Med. 1987; 317(17):1098. 8. Devereux RB.; Alonso DR.; Lutas EM. et al. - Echocardiographic assessment of left ventricular
hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol; 1986; 57:450–458.
9. McDermott MM., Liu K., Criqui H., et al – Ankle-brachial index and subclinical cardiac and carotid disease. The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am J Epidemiol 2005;162:33-41.
10. McDermott MM., Green D., Greenland P. et al – Relation of levels of hemostatic factors and inflammatory markers to ankle brachial index. Am J Cardiol 2003;92:194-199.
11. Chuang SY., Chen CH., Cheng CM. et al – Combined use of brachial-ankle pulse wave velocity and ankle-brachial index for fast assessment of arteriosclerosis and atherosclerosis in a community. International Journal of Cardiology 2005;98:99-105.
Tabela2 : Correlação bivariada entre o IBP e diversos indicadores ecocardiográficos
Legenda: IBP – Índice Braço-Perna; MVE – Massa Ventricular Esquerda; VE – Ventrículo Esquerdo; SIV – Septo Inter-Ventricular; AE – Aurícula Esquerda; VD – Ventrículo
Publicação: Outubro de 2007
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