VI CURSO PRÉ -CONGRESSO DO GEDIIB
CAPÍTULO
18
Osteoporose em
Doenças Inflamatórias
Intestinais
Thelma Larocca Skare
18
As doenças inflamatórias intestinais (DII) têm repercussão extra--intestinal importante. Algumas delas participam do processo fisio-patológico comum a estas entidades, como, por exemplo, as artri-tes, o pioderma gangrenoso e as uveítes; outras são consequências do estado inflamatório crônico e/ou da desnutrição resultante do envolvimento do aparelho digestório, como a osteoporose.
A osteoporose (OP) caracteriza-se por baixa da massa óssea e é um fator de risco para fraturas, as quais causam perda de função, de qualidade de vida e até da sobrevida de seu portador2. Aqui
serão revistos alguns aspectos do remodelamento ósseo, os pontos nos quais a DII atua acelerando aparecimento da OP, maneiras de
screening e de diagnóstico assim como os principais tratamentos.
O remodelamento ósseo.
O esqueleto encontra-se em permanente remodelamento para que o tecido ósseo possa ser resistente e de boa qualidade. Este remodelamento responde por troca anual de 10% do esqueleto2.
Ele é iniciado pelo osteócito, a célula que fica presa nos canalículos ósseos e é dotada de sensores de estresse mecânico. Uma vez detectada a necessidade de troca do tecido é dada a “ordem” para início do processo ao osteoclasto. Este adere firmemente ao osso através de prolongamentos citoplasmáticos muito parecidos com “ventosas” sob os quais se forma um espaço, no qual são injetados ácidos e enzimas lisossômicas que digerem a matriz óssea. Este
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processo dura, em média, 3 semanas, e leva à formação de uma lacuna. A partir daí, o osteoblasto, no fundo da lacuna, inicia a de-posição de matriz osteoide que, posteriormente, sob influência dos níveis de cálcio e vitamina D, será calcificada formando um tecido ósseo saudável2. Figura 1.
Vários sistemas bioquímicos e de comunicação celular atuam sobre este processo. Um dos mais importantes é o sistema RANK--RANK-L (ou RANK Ligante)-OSTEOPROTEGERINA. RANK é um re-ceptor do osteoclasto que, uma vez ativado, favorece a reabsorção óssea. RANK- L é um dos seus ligantes que atua favorecendo essa reabsorção. O RANK-L é uma citocina que faz parte da família do TNF alfa. A osteoprotegerina é outro ligante do RANK, mas que atua, agora, de maneira negativa, de tal maneira a ‘desligar’ a ação do osteoclasto, protegendo o osso da reabsorção 2.
A vitamina D é necessária para a calcificação da matriz osteoide. Ela atua na borda dos enterócitos favorecendo a elaboração de vá-rias proteínas que são fundamentais para absorção do cálcio3.
Outros atores sobre o processo de formação de massa óssea e que podem ser interessantes nos presente contexto são: massa muscular (favorecida pela prática de exercícios e boa nutrição), he-reditariedade, PTH, hormônios sexuais, calcitonina, hormônio da ti-reoide e medicamentos.
Por que um paciente com DII tem osteoporose.
Baixa massa óssea é comum em pacientes com DII, variando de 30 a 75%4. Se existe diferença na prevalência de OP entre doença
de Crohn e Retocolite Ulcerativa é fato debatido4. A OP das DII é
multifatorial e os mecanismos propostos são:
Deficiência de cálcio e de vitamina D ocasionados pela dificuldade de absorção e pela diminuição da ingesta. Alguns pacientes dimi-nuem voluntariamente a ingesta de derivados de leite por acredi-tarem que os mesmos estão associados a desconforto gastrintesti-nal, embora não tenha sido provada a existência de intolerância a lactose nestes indivíduos5. A absorção de cálcio pode ser agravada
pela deficiência de vitamina D, a qual regula a expressão de várias proteínas no intestino delgado que são fundamentais neste proces-so5. Além disso, glicocorticoides, usados no tratamento das DII, têm
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efeito calciúrico, diminuindo o estoque deste mineral.
Atuação das citocinas pró-inflamatórias. Pacientes com DII têm altas concentrações sistêmicas e em mucosa intestinal de citocinas pró-inflamatórias como TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-17. Lembrando que o RANK-L é um grande ativador de osteoclasto e de que o mesmo pertence à família do TNF-α, é fácil entender seus efeitos deletérios. Além disso, elas inibem a diferenciação de células mesenquimais em osteoblastos6. O uso de anti-TNF-α melhora os marcadores do
remodelamento ósseo7.
Sarcopenia e imobilidade gerada pela desnutrição e fadiga2.
Distúrbios nos hormônios sexuais - muitos pacientes, tanto ho-mens como mulheres com DII grave têm hipogonadismo. Os estróge-nos agem diretamente em osteoblastos e osteoclastos influenciando o desenvolvimento esquelético. Após a puberdade, eles diminuem reabsorção óssea tanto em homens como mulheres2,8. Além disso,
existe a curiosa descrição de associação de casos de Crohn com síndrome de Turner, o que com certeza agrava a perda óssea9.
Uso de glicocorticoide. Os corticoides atuam diminuindo a forma-ção e aumentando a reabsorforma-ção óssea porque diminuem os níveis séricos de hormônios sexuais, causam perda de massa muscular com fraqueza, prejudicam a absorção de cálcio e aumentam sua excreção pela urina, além de serem deletérios para os osteócitos2,8.
Como é feito o diagnóstico da OP e do risco de fraturas
A OP é definida como sendo uma doença caracterizada por baixa massa óssea e deterioração microarquitetural com consequente fra-gilidade óssea2,8. Fraturas aparecem principalmente em vértebras,
colo de fêmur e porção distal do antebraço e estão associadas com perda funcional e aumento da mortalidade. Em um ano após fratura de quadril, 20% dos pacientes terão ido a êxito e outros 20% perde-rão a autonomia8.
Existem vários métodos para medida de massa óssea: ultrassom de calcâneo, tomografia quantitativa, DXA (dual energy x-ray
absorp-tiometry) etc... O método considerado “padrão-ouro” para
diagnós-tico é o DXA, que se baseia no princípio de absorção de fótons, o que permite quantificar o cálcio dos tecidos2,8. No DXA, os valores
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saudável. A partir disso é calculado o T-score, que mostra como a massa óssea do paciente se situa em relação à média normal, em número de número de desvios-padrão. Um T-score de zero significa que o paciente tem os mesmos valores do que aqueles de pesso-as normais. Nos resultados pode se obter uma escala de números positivos ou negativos; quanto mais negativos, mais longe se está do ideal. O Z score é o mesmo tipo de comparação, mas agora em relação a indivíduos saudáveis da mesma idade que o paciente, e deve ser usado para avaliação de mulheres antes da menopausa e de homens <50 anos. Um T score de 0 a -1 é considerado normal, de -1 a -2,5 como osteopenia e abaixo de -2,5 como OP2,8.
Todavia a massa óssea não é o único determinante de fratura. O cálculo do risco de fratura nos próximos 10 anos pode ser feito por um instrumento on line chamado FRAX8. Esses valores devem
levar em conta a localização geográfica do paciente; para brasileiros ele encontra-se disponível em https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool. aspx?country=55
O Colégio Americano de Gastroenterologia criou recomendações que DXA seja feito em pacientes com DII quando existir historia an-terior de fratura vertebral, em mulheres na pos menopausa, em ho-mens >50 anos de idade, quando houver uso crônico de corticoide e/ou presença de hipogonadismo. 1 Se o DXA inicial é normal, deve
ser repetido em 2-3 anos.1
Tratamento da osteoporose associada a DII.
O tratamento da OP associada as DII passa pelo controle do pro-cesso inflamatório da doença e pela contenção no uso de glicocor-ticoides para a menor dose pelo menor tempo possível. Ademais, ele não difere do tratamento das osteoporoses involucionais. Os medicamentos usados podem ser divididos em anti-reabosrtivos e anabólicos. No grupo dos anti-reabsortivos estão os estrógenos, os moduladores seletivos de receptor de estrógeno (raloxifeno), bis-fosfonados (alendronato, risendronato, ibandronato e acido zolen-drônico) e o denozumabe (inibidor do RANK-L). O agente anabólico utilizado atualmente é o teriparatide (PTH). Em todas as formas de tratamento deve-se oferecer suplemento de cálcio e de vit. D2,8.
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ventiva em pacientes usuários de corticoide. Todo usuário deste me-dicamento deve receber suplementação de cálcio e de vit. D. O uso de anti-reabsortivos de maneira profilática pode ser considerado em pacientes usando corticoide por mais de 3 meses 2. Todavia é bom
lembrar que o uso de bisfosfonados por um período muito prolongado pode causar fraturas atípicas. Também não existem dados quanto à sua segurança em mulheres férteis, já que ele se deposita no osso por muito tempo não se sabendo seus efeitos sobre futuros conceptos.
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