Síndrome do
Intestino Curto
Camila Marques de Valois
Residente de 4º de Ano da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina/UNIFESP
Introdução
• Definição:Resultado de ressecção cirúrgica, defeitos congênitos ou doenças associadas a perda de absorção; caracteriza-se pela inabilidade em manter o balanço proteico, energético, hidroeletrolítico e de micronutrientes em uso de dieta convencional.
O’Keefe SJD et al. Short Bowel Syndrome ande Intestinal Failure: Consensus Definitions and Overview. Clin Gastroentorology and Hepatol. 2006; 4.
Nas crianças é inadequada para sustentar o crescimento e o desenvolvimento.
• Falência intestinal
Resultado de obstrução, dismotilidade, ressecção cirúrgica, defeito congênito ou doença associada a perda de absorção e caracteriza-se pela inabilidade em manter o balanço proteico, energético, hidroeletrolítico e de micronutrientes em dieta convencional.
O’Keefe SJD et al. Short Bowel Syndrome ande Intestinal Failure: Consensus Definitions and Overview. Clin Gastroentorology and Hepatol. 2006; 4.
É o resultado final de qualquer doença que causa dependência crônica em nutrição parenteral total para manter adequado crescimento, hidratação e balanço de micronutrientes.
Epidemiologia
• A incidência é desconhecida.
• É a causa mais comum de falência intestinal nas crianças.
• Grande variedade de definições, dificultando o estabelecimento de um consenso.
Etiologia
• A maioria das causas é decorrente do período neonatal e perinatal como a atresia intestinal, defeitos da parede abdominal, má –rotação e Hischsprung de segmento longo.
• A causa mais comum é a enterocolite necrotizante.
• Cerca de 20% das crianças desenvolvem a SIC fora do período neonatal. • Volvo e trauma estão entre as causas mais frequentes.
• A doença de Crohn também é uma causa de ressecções recorrentes.
Anatomia e Fisiologia
• Historicamente, uma grande ênfase tem sido dada ao comprimento do
intestino delgado - no comprimento ressecado ou no comprimento residual.
• Crianças com comprimento residual do intestino < 40 cm em comparação
com o comprimento > 100-150 cm de intestino delgado residual tem sido tradicionalmente associadas a resultados menos favoráveis.
• Este conceito, requisito sobre o comprimento do intestino absoluto, não
leva em conta as mudanças dinâmicas do comprimento intestinal do lactente através do desenvolvimento gestacional.
• O comprimento do intestino delgado pode dobrar no desenvolvimento fetal. Há aumento do comprimento na média de 240 centímetros ao nascimento no recém nascido no prazo de 12 meses para 380 cm.
• Assim, o recém nascido prematuro com 29 semanas com enterocolite necrotizante e 20 centímetros ressecção pode perder um percentual do intestino muito maior do que a de um recém nascido de termo com comprimento de ressecção semelhante.
• A descrição do paciente com SIC deve não somente levar em conta os detalhes anatômicos, como consideração ao comprimento do intestino, mas também é igualmente importante a anatomia pós cirúrgica.
Soden JS. Clinical assessment of the child with intestinal faluire. Seminars in Pediatric Surgery. 2010, 19.
• SIC pode ser classificada em 3 subtipos anatômicos:
1. Ressecção do intestino delgado, com anastomose e cólon intacto.
2. Ressecção do intestino delgado com ressecção parcial do cólon, resultando em anastomose enterocolônica.
3. Ressecção do intestino delgado com jejunostomia
• O tipo 1 é melhor tolerado com o melhor potencial adaptativo, • O tipo 2 é o mais encontrado clinicamente, já que a enterocolite
necrotizante afeta o íleo e o cólon.
• O tipo 3 é o mais desafiador por necessitar de grande reposição hidroeletrolítica.
• Aproximadamente metade da superfície da mucosa do intestino está no seu quarto proximal, por causa da grande área de superfície promovida pelas vilosidades e criptas.
• O duodeno e o jejuno proximal são responsáveis pela maior parte da absorção dos hidratos de carbono, proteínas, gorduras, ferro, folato, cálcio, eletrólitos, vitaminas solúveis em gordura e cobre.
• O íleo é a fonte primária de vitamina B12 e realiza a absorção do ácido biliar conjugado.
• Com a perda do íleo, ácidos biliares que chegam ao cólon sofrem desconjugação, o que estimula a secreção de água e íons, bem como a motilidade do cólon.
• O íleo também é fonte de importantes hormônios entéricos, tais como o glucacon-like peptide 2, peptídeo YY, e enteroglucagon, que impactam na adaptação intestinal e sua motilidade.
• O cólon tem a importante função de promover a absorção de água e eletrólitos.
• Promove ainda a absorção de carboidratos – os carboidratos complexos são fermentados e absorvidos na forma de ácidos graxos de cadeia curta, butirato e propionato.
Youssef NN, Mezoff AG, Cartes BA.Meidcal Update and Potemcial Advances in the Treatment of Pediatric Inestinal Failure. Curr Gastroenterol Rep 2012, 14;
• A presença da válvula ileocecal é uma barreira anatômica importante contra o refluxo de bactérias colônias para o intestino delgado e auxilia em regular a saída de fluidos, eletrólitos e nutrientes do intestino delgado.
Adaptação intestinal
• A adaptação é o processo pelo qual o intestino sofre modificações funcionais a fim de suprir as necessidades nutricionais, normalmente devido a perda da superfície absortiva após a ressecção de parte do intestino delgado.
• Ocorre no primeiro e segundo ano após a injúria.
• Nos 6 meses iniciais após a cirurgia ocorre um período de hipersecreção gástrica.
• Ocorrem outras mudanças adaptativas como a hiperplasia de mucosa, o aumento da altura das criptas e profundidade das criptas, o aumento no fluxo sanguíneo para a mucosa, aumento da absorção e aumento das secreções hepatobiliares.
• A habilidade do íleo de adaptar-se é maior que a do jejuno.
• A ressecção do jejuno causa uma redução na absorção dos nutrientes temporária. A adaptação do íleo pode favorecer a uma melhor evolução.
• Fatores que influenciam na adaptação:
Peptídeo Glucagon-símile (GLP-2) Hormônio do Crescimento (GH) Glutamina
Triglicerídeos de cadeia média Fibras solúveis
Fator de crescimento epidérmico (EGF) Secreções pancreato-biliares
• O uso do hormônio de crescimento em altas doses em 8 crianças demonstrou a diminuição no uso da nutrição parenteral, mas apenas dois pacientes não necessitaram mais da mesma.
• Os investigadores concluíram que as indicações apropriadas e o custo-efetividade do tratamento com GH para pacientes pediátricos com SIC precisa de uma avaliação mais aprofundada.
• Estudos têm sido realizados com um análogo do GLP -2.
• O GLP -2 reduz a motilidade gástrica, inibe a secreção ácida gástrica, aumenta o fluxo de sangue para o intestino e aumenta o transporte, a absorção e a utilização dos nutrientes.
• Estudos têm demonstrado a redução do uso da nutrição parenteral em adultos. Não há estudos pediátricos.
Fatores Prognósticos
• Porcentagem de nutrição recebida por via enteral após 12 semanas.
• Estudos mostram a taxa de sobrevivência de 80 a 95%
em um período de
seguimento de 1 a 5 anos.
Peterson J, Kerner Jr JA. New advances in the managment of children
• Citrulina
É um aminoácido não codificado no código genético humano, mas está presente em algumas proteínas.
A principal fonte da citrulina circulante em humanos é o enterócito, que a produz a partir da glutamina luminal ou arterial, ou, em menor grau, a partir de outras moléculas de intermediários da via de síntese de glutamina.
Os níveis plasmáticos de citrulina podem estar correlacionados com a massa de enterócitos viáveis e metabolicamente ativos.
A citrulina constitui um marcador útil para a capacidade de absorção do intestino delgado, ou para o prognóstico para a interrupção da nutrição parenteral.
Níveis inferiores a 12 indicam necessidade permanente de
nutrição parenteral.
Peterson J, Kerner Jr JA. New advances in the managment of children with intestinal failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012. 36.
Após 2 anos de resseção níveis inferiores a 20 uMOL/L tem valor
preditivo positivo de 95% de falência inestinal permanente.
Tratamento
• O manejo da SIC implica no balanço entre a promoção do crescimento, da adaptação intestinal versus o reconhecimento e tratamento das complicações da SIC e da terapia de nutrição parenteral.
Soden JS. Clinical assessment of the child with intestinal faluire. Seminars in Pediatric Surgery. 2010, 19
• Três princípios regem esse tratamento:
1. Deve ser fornecida a NPT em quantidades e composição satisfatórias para sustentar o crescimento dos pacientes pediátricos, enquanto previne complicações metabólicas.
2. Minimizar a perda fecal de fluidos, eletrólitos e nutrientes. 3. Reforçar o processo natural de adaptação intestinal.
Nutrição Parenteral
• É a terapia salvadora de vidas dos pacientes com SIC.
• O uso prolongado está associado a muitas complicações.
• A nutrição parenteral deve ser programada para fornecer quantidade adequada de micronutrientes, macronutrientes e energia.
Le HD, et al. Innovative parenteral and enteral nutrion therapy for intestinal failure. Seminars in Pediatric Surgery. 2010. 19.
• É importante acompanhar o estado nutricional da criança, por vezes não somente com peso e estatura, mas também com a composição corporal naquelas pacientes com doença hepática.
• Deve-se acompanhar também o estado de hidratação, perdas pelo estoma e dosagem de eletrólitos.
• O manejo hidroeletrolítico é uma parte fundamental na NPT e os níveis de eletrólitos devem ser monitorizados rotineiramente.
• A dosagem urinária de sódio é tradicionalmente mais acurada na estimativa do sódio corporal; baixo sódio urinário ( <10-20 mmol/L) pode detectar a depleção de sódio de forma mais precoce.
• Terapia parenteral cíclica: prevê o fornecimento do volume total em menos de 24 horas. Promove vantagens como desconexão do sistema, aumento nas reservas de proteína visceral e redução na ocorrência de hiperinsulinemia.
• É recomendada para paciente com uso prolongado (>30 dias), que tenha condições de tolerar o volume e a infusão de glicose.
• Antes de iniciar a terapia cíclica deve estar metabolicamente estável com a solução utilizada.
• Para evitar hipo ou hiperglicemia a taxa de infusão deve ser gradualmente aumentada de 1 a 2 horas no início da infusão e gradualmente diminuída na hora final.
• Deve ser limitada a não menos de 6 horas. • Poderia diminuir o risco de doença hepática.
• Lipídeos
Dose de lipídeos: dose >1 g/kg/dia foi associada a maior ocorrência de doença
hepática.
Atualmente utiliza-se óleo derivado da soja, mas estudos recentes tem
demonstrado o benefício do óleo derivado do peixe.
Ele é enriquecido com tocoferol para neutralizar a susceptibilidade potencial de
peroxidação lipídica. Possui elevada concentração do anti-inflamatório ômega-3 , EPA e DHA.
Óleo de peixe pode interferir com a ação pró-inflamatória omega-6.
Além disso, sua depuração aumentada de triglicérides e a redução na lipogênese
pode modular a lesão hepática.
Le HD, et al. Innovative parenteral and enteral nutrion therapy for intestinal failure. Seminars in Pediatric Surgery. 2010. 19. Peterson J, Kerner Jr JÁ. New advances in the managment of children with intestinal failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012. 36. Youssef NN, Mezoff AG, Cartes BA.Meidcal Update and Potemcial Advances in the Treatment of Pediatric Inestinal Failure. Curr Gastroenterol Rep 2012, 14;
• Proteger os aminoácidos da luz, toxicidade por alumínio e modificação dos recipientes.
Complicações
• A doença hepática associada a nutrição parenteral é uma das
complicações mais comuns e desafiadoras da SIC, com alta taxa de mortalidade.
• A etiologia ainda deve ser elucidada, porém provavelmente é multifatorial. Fatores de risco identificados são:
Prematuridade
Baixo peso ao nascer
Duração NPT
Episódios sepse.
• Os indicadores clínicos incluem aumento da bilirrubina direta, elevação das transaminases e GGT.
• Alterações histológicas incluem colestase, proliferação de ductos, inflamação periportal e fibrose.
• As complicações quando o paciente permanece em NPT são: cirrose, hipertensão portal e coagulopatia.
• A C methionina 13 – teste respiratório poderia ser um método não invasivo e que avaliasse a função hepática nesses pacientes.
• O ácido ursodesoxicólico pode ser utilizado e é relatado como podendo ser benéfico. Equipes com experiência são hesitantes em usar a medicação como o agente que iria reverter a doença hepática. • Alternativas como a colecistoquinina foram tentadas, porém não
foram efetivas
• É importante recordar que o ácido ursodesoxicolico é absorvido no íleo terminal e nos pacientes em que o íleo foi ressecado pode causar diarreia.
• Complicações relacionadas ao Cateter
O Cateter venoso central é essencial para os pacientes que necessitam de NPT.
Complicações relacionadas ao cateter são comuns, tais como, infecção e trombose.
As alterações como disfunção imune, sobrecrescimento bacteriano, aumento da da permeabilidade intestinal e alteração hepática predispõem à translocação bacteriana e sepse ou colonização do cateter.
Pacientes com a SIC tem aumento em cerca de 6x o risco de sepse relacionada ao cateter. Além do aumento das infecções por Gram negativos. Soden JS. Clinical assessment of the child with intestinal faluire. Seminars in Pediatric Surgery. 2010, 19
Prevenir as infecções relacionadas ao cateter é crucial para prevenir e reduzir a gravidade da doença hepática ligada à NPT.
A Sepse é o maior fator de risco para a doença hepática. Pacientes com episódios recorrentes de infecção tem risco 30% maior para doença hepática.
Diversos selos para o cateter tem sido estudados buscando evitar a infecção.
Estudos com vancomicina, ciprofluoxacina, gentamicina, anfotericina B mostraram eficácias entre 30 e 100%.
Recentemente a atenção está voltada ao selo com etanol, com a vantagem em relação aos antibióticos de não causar resistência. Essa técnica constitui-se em deixar uma solução de etanol >50%
(geralmente >70%) no lúmen do cateter como “antisséptico” durante uma janela da infusão de NPT.
A redução do risco de infecções tem um impacto significativo na progressão da doença hepática, taxa de reinternação, custo do atendimento e qualidade de vida dos pacientes.
Youssef NN, Mezoff AG, Cartes BA.Meidcal Update and Potemcial Advances in the Treatment of Pediatric Inestinal Failure. Curr Gastroenterol Rep 2012, 14;
Nutrição Enteral.
• O processo de adaptação intestinal pode ser acelerado pela estimulação por meio de nutrientes intraluminais.
• A manutenção da terapia enteral apesar de todos os obstáculos é um passo fundamental para garantir a resposta adaptativa máxima após a resseção.
• A nutrição enteral é preferível por ser mais econômica, fácil e segura que a NPT. • A nutrição enteral é mais fisiológica e protege contra a gastropatia por estresse
e a hemorragia intestinal.
Kocochis AS. Medical management of pediatric intestinal failure. Seminars in Pediatric Surgery. 2010. 19. Le HD, et al. Innovative parenteral and enteral nutrion therapy for intestinal failure. Seminars in Pediatric Surgery. 2010. 19.
• Alimentação enteral expõe o trato gastrointestinal a nutrientes e estímulos hormonais.
• Substratos luminais e nutrientes intraluminais são essenciais para o desenvolvimento da adaptação intestinal.
• Mesmo com um mínimo de nutrição enteral podem ser aumentados o crescimento de células do epitélio intestinal, a atividade enzimática da borda em escova e a motilidade.
• Não há consenso sobre o tempo de introdução, mas evidencias sugerem na ECNE que a alimentação precoce (no 4º. PO) não está associada a recorrência, mas sim a um menor tempo para a alimentação enteral plena.
• A alimentação é tipicamente iniciada com pequenos volumes e aumentada conforme a aceitação.
• A alimentação pode ser iniciada em bolus ou contínua, se necessário, via gastrostomia ou sonda nasoenteral.
• A literatura sugere que a absorção de nutrientes, líquidos e eletrólitos tem impacto positivo com a nutrição contínua em prover pelo menos algumas das calorias diárias necessárias.
Kocochis AS. Medical management of pediatric intestinal failure. Seminars in Pediatric Surgery. 2010. 19. Le HD, et al. Innovative parenteral and enteral nutrion therapy for intestinal failure. Seminars in Pediatric Surgery. 2010. 19.
• O valor relativo de fornecer fórmulas hipoalergênicas para crianças maiores e adultos não foi comprovado, mas em lactentes com SIC o leite materno e a fórmula de aminoácidos foi superior ao hidrolisado e outras fórmulas.
• Em adultos, para pacientes sem ressecção colônia é preferível o uso de carboidratos complexos (60% x 20% gordura), provavelmente pela produção de ácidos graxos e pela fermentação.
• Em crianças com cólon funcionante, a meta é prover 40% de calorias na forma de gordura para prevenir a diarreia fermentativa e a acidose lática.
• Não há consenso quanto ao avanço nos volumes ofertados.
• Uma série de casos sugere que enquanto houver balanço positivo, crescimento adequado e ausência de doença perianal, os aumentos são bem tolerados.
• Fibras solúveis como a pectina e o goma de guar impactam positivamente na adaptação intestinal – retardam o trânsito intestinal e são fermentadas no cólon em ácidos graxos de cadeia curta.
• Entre eles o butirato que estimula a proliferação das células do cólon e fornece energia para as mesmas.
• Os ácidos graxos de cadeia curta em excesso podem causar diarreia osmótica.
• Ocore uma relativa deficiência de lactase em pacientes do intestino curto.
• Para cada unidade de lactase, existem 2 unidades de sucrase, e 6-8
unidades de atividade maltase.
• O amido tende a ser melhor tolerado em pacientes com intestino curto do
que açúcares simples, devido à absorção melhorada e diminuição da osmolaridade intraluminal.
• Embora os triglicerídeos de cadeia longa tenham um papel importante na
estimulação da adaptação do intestino delgado, eles não são bem absorvidos e exigem a formação de micelas mistas.
• Ressecção ileal pode limitar a reabsorção dos ácidos biliares, crucial para
a formação de micelas mistas.
• Triglicéridos de cadeia média (MCT) são solúveis em água e podem ser absorvidos no cólon.
• Portanto, um misto que inclui uma quantidade significativa de MCT é ideal. • MCT em grandes quantidades pode induzir cetose.
• Enquanto os aminoácidos livres têm as vantagens de absorção fácil e limitar o desenvolvimento de alergias alimentares, eles aumentam a osmolaridade. • Fórmulas elementares podem necessitar diluição máxima para eficácia e
tolerância.
• Oligopeptidos (2-5 aminoácidos) são bem quebrados pelas peptidases.
• Necessidade energética.
A necessidade é semelhante aos controles saudáveis.
Pela má absorção há a necessidade do fornecimento maior de 30
a 70% das colorias para compensar a má absorção.
• Na SIC a digestão de gorduras não é bem tolerada pela má
absorção dos sais biliares, que reduzem a formação de micelas. • O hipersecreção gástrica também pode reduzir a absorção de
nutrientes pela inativação das enzimas pancreáticas.
• O uso de enzimas pancreáticas pode ser feito. Os objetivos são a redução da distensão abdominal, redução das evacuações e
esteatorréia e melhora no ganho de peso e estatura.
• Náuseas, vômitos e distensão abdominal são comumente observados como sinais e sintomas que podem indicar a intolerância para a nutrição enteral.
• Agentes procinéticos, tais como metoclopramida, eritromicina, e cisaprida promovem a motilidade gástrica, embora os riscos de efeitos colaterais indiquem seu uso criterioso.
• Apesar dos efeitos adversos potenciais, estes medicamentos são comumente e efetivamente utilizados em pediatria pacientes com SIC.
• Objetiva-se a autonomia da alimentação oral, sem depender de suporte enteral.
• A aversão oral e dificuldades de alimentação são relativamente comuns na população pediátrica com SIC, devido à dependência crônica de suporte nutricional no período neonatal.
• Assim, a avaliação clínica deve incluir a avalição de calorias provenientes da dieta enteral como um indicador de adaptação e da função intestinal, mas também deve-se focar no tipo de acesso enteral e no desenvolvimento das habilidades orais.
Deficiência de micronutrientes
Soden JS. Clinical assessment of the child with intestinal faluire. Seminars in Pediatric Surgery. 2010, 19
Complicações
• Sobrecrescimento bacteriano.
A estimativa de dilatação do intestino por exame contrastado pode desempenhar um papel importante na predição de uma consequência patofisiológica – o sobrecrescimento bacteriano.
A dilatação das alças, a estase e a anastomose enterocolônica podem favorecer o sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado.
• Os sintomas clássicos são: diarreia fétida, distensão abdominal, déficit crescimento, flatulência, acidose lática – D.
• Protocolos procuram confirmar o sobrecrescimento através do teste de hidrogênio expirado ou cultura da secreção duodenal (>105 colônias). • Podem-se realizar ciclos de empíricos de antibióticoterapia a cada 7 a
20 dias.
• Entre as escolhas estão metronidazol, nitazoxanida, rifampicina.
Kocochis AS. Medical management of pediatric intestinal failure. Seminars in Pediatric Surgery. 2010. 19. Youssef NN, Mezoff AG, Cartes BA.Meidcal Update and Potemcial Advances in the Treatment of Pediatric Inestinal Failure. Curr Gastroenterol Rep 2012, 14;
• Acidose lática D.
D-acidose láctica ocorre em pacientes cujo trato gastrointestinal
é colonizado por organismos que sintetizam D-lactato.
Os seres humanos têm a capacidade de rapidamente catabolizar
o L- lactato, que é um produto do metabolismo anaeróbico humano.
D-lactato pode ser catabolizado e excretado muito lentamente e
os níveis sanguíneos tóxicos podem se acumular quando o intestino delgado é coberto de bactérias anaeróbicas.
Sinais e sintomas de d-acidose láctica incluem confusão, sonolência, demência, ataxia ou até mesmo convulsões.
Esta condição é caracterizada por acidose associada com aumento do
ânion GAP, mas com nível normal de L-lactato.
D-lactato é um produto do metabolismo dos hidratos de carbono; a
redução dos hidratos de carbono na dieta pode ser obtida com uma dieta baixa em carboidratos.
Deve-se monitorar os níveis de D –lactato.
Cirurgias
• Enteroplastia transversa:
Aproveita a tendência natural de dilatação do
intestino,
Procura aumentar a área de absorção
Kim BH et al. Serial Transverse Enteroplasty for Short Bowel Syndrome: A Case Report. J Pediatr Surg. 2003.38 Franzoni ONi et al. Síndrome do intestino curto: uma nova alternativa de tratamento cirúrgico. ABCD, arq. bras. cir. dig. [online]. 2010, vol.23,
• Transplante Intestino
• A impossibilidade de receber o fornecimento calórico por alimentação enteral de pelo menos 50%, se acompanhada de fracasso do crescimento, perda do acesso venoso central, agravamento da função hepática, ou sepse recorrente.
• No caso de doença hepática associada é realizado o transplante duplo.
