PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE FRANCINE DE OLIVEIRA FISCHER SGROTT

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA EM SAÚDE

FRANCINE DE OLIVEIRA FISCHER SGROTT

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DO NERVO TIBIAL POSTERIOR PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA REFRATÁRIA DE ORIGEM NÃO

NEUROLÓGICA

CURITIBA 2007

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

FRANCINE DE OLIVEIRA FISCHER SGROTT

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DO NERVO TIBIAL POSTERIOR PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA REFRATÁRIA DE ORIGEM NÃO

NEUROLÓGICA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Tecnologia em Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Tecnologia em Saúde.

Orientadora: Profª Drª Elisangela Ferretti Manffra Co-orientador: Prof. Dr. Wilson Francisco Schneider Busato Jr.

CURITIBA 2007

A meu esposo, Emerson Alexandre,

companheiro e incentivador em todas as horas, aos nossos futuros filhos ...

... e aos meus pais, Edemar e Bernadete,

sem vocês eu nada seria, obrigada pela educação.

AGRADECIMENTOS

Expresso minha gratidão a todas as pessoas que se envolveram direta ou indiretamente com minha pesquisa.

Agradeço a Deus por ter-me permitido concluir esse trabalho, de grande importância para a minha vida profissional e aos meus irmãos, Caroline e Luiz Gustavo, vocês são muito importantes para mim. As minhas avós, Olga e Emília, carinho de vovó é tudo e os meus avôs, Arthur e Estevam, tão longe, tantas saudades... Aos meus sogros, Bento e Ana, boas lições em pouco tempo.

À minha orientadora, professora Dra. Elisangela Ferretti Manffra, por acreditar na minha idéia de pesquisa e me auxiliar sempre neste trabalho e ao co-orientador, professor Dr. Wilson Busato, por além de aceitar a co-orientação também realizou os exames e consultas necessárias para a viabilização da pesquisa.

À Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), principalmente na figura da professora Arlete Besen Soprano, diretora do Centro de Ciências da Saúde e da professora Luciana de Oliveira Gonçalves, coordenadora do curso de Fisioterapia e dos professores do curso de Fisioterapia: Ana Lígia Oliveira, Christian Marchi, Cilene Volkmer, Ana Beatriz Tonon Cheren, Fabiane Del’Antonio, Vera Lígia Bento Galli, Marta Carpes, Karen Simon, Rúbia Gianchini, Clarice Pamplona, Alexsandra Dias, Silvia Dias, Emmanuel Pannizzi, Marlus Karsten, Marcelo Dias, Simone Viana e Simone Gasperin, Danieli Ribas, Edilaine Kerkoski... Nosso caminho é recente e o trilharemos com sabedoria e sapiência.

Aos meus “novos” amigos do Programa de Mestrado em Tecnologia em Saúde, pela colaboração voluntária em meu crescimento profissional e na realização desta dissertação, Giullia Rinaldi, Cristiane Veiga, Francine Cavalli, Beatriz Zanon, Josué Julliato, Richard Wüge, Patrícia Manfre, Anselmo Grecco Neto, Ericsson Pereira... São amizades para a vida toda, contem comigo...

As funcionárias da Clínica de Fisioterapia da UNIVALI e do Instituto Catarinense de Urologia (INCAU) pela dedicação e paciência comigo quando necessitávamos marcar as voluntárias para os exames e atendimentos.

E, por último, e não menos importante, as minhas queridíssimas voluntárias, sempre presentes e preocupadas comigo e com “nossa” pesquisa, a elas o meu muito obrigada.

“Agora nunca mais poderei saber se sou um louco ou se fiz o que determina meu carma.” Gary Snyder (2005)

RESUMO

Incontinência Urinária (IU) é definida como qualquer perda involuntária de urina pelo meato uretral. Uma de suas formas é a Bexiga Hiperativa (BH), que é segunda maior causa de perda de urina na mulher. A BH é caracterizada pelo aumento da freqüência urinária diurna e noturna, urgência miccional e/ou urge-incontinência. As pessoas com BH apresentam restrição em suas atividades e baixa qualidade de vida, devido a distúrbios emocionais, isolamento social e alteração no sono. Uma das formas de tratamento da BH com fisioterapia é a estimulação elétrica do nervo tibial posterior (PTNS). Os objetivos desta pesquisa foram de verificar o efeito da estimulação elétrica do nervo tibial posterior no tratamento da BH de origem não neurológica, verificando se ocorriam: diminuição das contrações não inibidas do detrusor, alterações no comportamento miccional e na qualidade de vida após a aplicação da PTNS. Participaram deste estudo 11 mulheres com idades entre 22 e 65 anos, diagnóstico de BH idiopática pelo exame de urodinâmica e refratárias ao tratamento com anti-colinérgico. A PTNS foi aplicada por 12 sessões, 2 a 3 vezes na semana, com corrente bifásica, largura de pulso fixa de 200 µs, freqüência de 10 Hz, sem tempo de repouso e intensidade de corrente até no limiar doloroso (variando entre 0 a 10 mA). Antes do início e ao final do tratamento, as voluntárias responderam a dois questionários de qualidade de vida específicos para IU (“King’s Health Questionnaire” e “Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form”) e foram submetidas a avaliações urodinâmicas. Também preencheram diários miccionais de três dias no início, metade e no final do tratamento com PTNS. Os diários miccionais demonstraram uma diminuição do número de micções diárias após o tratamento até a normalidade. Houve também uma melhor significativa na qualidade de vida das pacientes apontada pelos questionários aplicados. Entretanto, no exame de urodinâmica, as contrações não inibidas do detrusor ainda permaneceram em 63% da amostra. Os demais parâmetros do exame da urodinâmica também não trouxeram resultados conclusivos sobre os efeitos da PTNS. A partir da melhora clínica observada, conclui-se que a PTNS mostrou-se eficaz no tratamento da BH. A permanência das contrações não inibidas do detrusor mostram, no entanto, que são necessários mais estudos para elucidar os mecanismos neurais de ação da PTNS.

Palavras-chave: Fisioterapia. Bexiga urinária hiperativa. Estimulação elétrica transcutânea do nervo. Nervo tibial.

ABSTRACT

Urinary incontinence (UI) is defined as any involuntary urine flow through the urethra. The second cause of UI in women is overactive bladder (OAB), which is characterized by increased diurnal and nocturnal urinary frequencies, by urgency and/or urge-incontinence. Patients with OAB have restrictions in their daily activities and poor quality of life, due to emotional problems, social isolation and sleep disturbances. One of the physiotherapeutic treatments of OAB is the percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS). The objective of this research was to investigate the effect of PTNS in the treatment of idiopathic OAB. To to this, uninhibited detrusor´s contractions, micturition habits and quality of life were analysed before and after PTNS treatment. Eleven women aging between 22 and 65 years took part in this study. All of them had diagnosis of idiopatic OAB from urodynamics data and were refractory to anticholinergic treatment. The PTNS was applied during 12 sessions, two to three times per week, with biphasic current, fixed pulse width of 200µs, frequency of 10 Hz, without rest time and current intensity limited by painful threshold (ranging from 0 to 10 mA). Before the beginning and at the end of the treatment, the volunteers answered two quality of life questionnaires specific for UI ("King's Health Questionnaire" and "International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form") and went through urodynamics evaluation. They also filled three day micturition diaries at the beginning, middle and end of the treatment with PTNS. The micturition diaries demonstrated a reduction of urinary frequency after treatment achieving normal levels. There was also a significant improvement in the quality of life, according to the applied questionnaires. However, the detrusor uninhibited contractions still remained in 63% of the volunteers. The other urodynamics parameters, didn't bring conclusive results about PTNS effects, either. From the observed clinical improvement, it is possible to conclude that PTNS was effective in the treatment of refractory OAB. The permanence of detrusor uninhibited contractions shows, however, that more studies are necessary in order to elucidate the neurological mechanisms of PTNS action.

Key-words: Physiotherapy. Overactive Urinary Bladder. Transcutaneous Electric Nerve Stimulation. Tibial nerve.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Exemplo de exame de urodinâmica onde podem ser observadas as contrações não inibidas (CNI) do detrusor que são características da bexiga hiperativa, onde as setas

caracterizam o esforço solicitado indicando as CNI. ... 28

Figura 2: Exemplo de exame de urodinâmica com padrão miccional dentro da normalidade... 29

Figura 3: Representação da localização dos eletrodos e da atuação da PTNS (Percutaneous Tibial Nerve Stimulation) ... 46

Figura 4: Forma de onda utilizada na estimulação elétrica no nervo tibial posterior... 60

Figura 5: Uso de protetor íntimo, pré-PTNS e pós-PTNS... 64

Figura 6: Média e desvio-padrão das micções em 24 h por três dias consecutivos. ... 65

Figura 7: Média e desvio-padrão das micções noturnas em 24 h por três dias consecutivos... 65

Figura 8: Média e desvio-padrão do número de perdas urinárias em 24 h por três dias consecutivos. ... 66

Figura 9: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional leve em 24 h por três dias consecutivos. ... 67

Figura 10: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional moderada em 24 h por três dias consecutivos. ... 67

Figura 11: Média e desvio-padrão dos episódios de urgência miccional severo em 24 h por três dias consecutivos. ... 68

Figura 12: Média e desvio-padrão da Capacidade Cistométrica Máxima (CCM), segundo o exame de urodinâmica pré e pós PTNS. ... 69

Figura 13: Média e desvio-padrão do Primeiro desejo miccional (PD), segundo o exame de urodinâmica pré e pós PTNS. ... 70

Figura 14: Média e desvio-padrão do Forte desejo miccional (FD), segundo o exame de urodinâmica pré e pós PTNS. ... 70

Figura 15: Média e desvio-padrão do Domínio Percepção Geral da Saúde do “King’s Health Questionnaire” (KHQ)... 72

Figura 17: Média e desvio-padrão de quatro domínios do “King’s Health Questionnaire”

(KHQ)... 73 Figura 18: Média e desvio-padrão da pontuação do “Internacional Consultation on Incontinence

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Termos utilizados para descrever os parâmetros encontrados na Cistometria. ... 27

Quadro 2: Variáveis do Diário Miccional. ... 55

Quadro 3: Variáveis do exame de Urodinâmica... 56

Quadro 4: Variáveis do questionário de qualidade de vida “King´s Health Questionnaire”... 58

Quadro 5: Variáveis do questionário de qualidade de vida “Internacional Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form”. ... 58

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Medida da força muscular perineal segundo o esquema P.E.R.F.E.C.T., para fibras tônicas e fibras fásicas. Dentro dos quadros estão descritos o numero de repetições X e a duração da repetição, realizadas pelas voluntárias sem apresentar sinais de fadiga muscular. ... 63 Tabela 2: Momentos comparados dois a dois no diário miccional com relação à média das

micções, número de perdas e urgência moderada. MM: média das micções, NP:

número de perdas, EU++: Urgência miccional moderada... 68 Tabela 3: Presença das contrações não inibidas do detrusor (CNI), pré e pós-PTNS... 71

SUMÁRIO

2.1.1 Fase de enchimento vesical ... 20

2.1.2 Fase de micção ... 20

2.2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA ... 21

2.3 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA... 24

2.3.1 Avaliação urodinâmica... 24

2.3.2 Diário miccional... 29

2.3.3 Questionários de qualidade de vida ... 30

2.3.4 Avaliação funcional do assoalho pélvico... 35

2.4 TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA... 38

2.4.1 Tratamento farmacológico... 38

2.4.2 Cinesioterapia ... 39

2.4.3 Eletroterapia ... 40

2.4.4 Estimulação elétrica no Nervo Tibial Posterior (PTNS)... 44

3 METODOLOGIA... 52 3.1 LOCAL DO ESTUDO ... 52 3.2 POPULAÇÃO ... 52 3.3 ANAMNESE... 53 3.4 DIÁRIO MICCIONAL... 54 3.5 EXAME DE URODINÂMICA... 55

3.6 QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA... 57

3.7 APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA ... 59

4 RESULTADOS ... 62

4.1 AMOSTRA... 62

4.2 AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E USO DE PROTETORES ÍNTIMOS... 62

4.3 DIÁRIO MICCIONAL... 64 4.4 PARÂMETROS URODINÂMICOS ... 69 4.5 QUALIDADE DE VIDA ... 71 5 DISCUSSÃO ... 75 5.1 DA AMOSTRA... 75 5.2 DO PROTOCOLODE ELETROESTIMULAÇÃO ... 77

5.3 DA AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E USO DE PROTETOR ÍNTIMO... 78

5.4 DOS RESULATDOS DO DIÁRIO MICCIONAL... 79

5.5 DOS RESULTADOS DAS URODINÂMICAS ... 81

5.6 DOS QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA... 83

6 CONCLUSÕES... 86

REFERÊNCIAS ... 88

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO... 99

APENDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO ... 102

ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA... 106

ANEXO B - DIÁRIO MICCIONAL... 108

ANEXO C - VERSÃO EM PORTUGUÊS DO “KING’S HEALTH QUESTIONNAIRE” ... 109

ANEXO D - “INTERNACIONAL CONSULTATION ON INCONTINENCE QUESTIONNAIRE – SHORT FORM”... 113

1 INTRODUÇÃO

A Sociedade Internacional de Continência (ICS) considera Incontinência Urinária (IU) como qualquer perda involuntária de urina. Para Broome (2003), a prevalência da incontinência urinária é estimada em 15 a 35% da população adulta com 60 anos ou mais e é maior entre as mulheres, na proporção de duas mulheres para um homem.

Existem três tipos de Incontinência Urinária de origem não neurológica, a Incontinência Urinária aos Esforços (IUE) definida como perda involuntária de urina em resposta ao aumento súbito da pressão intra-abdominal após esforços físicos como tossir, sorrir e espirrar (GIRÃO; SARTORI; LIMA, 2004) e a Bexiga Hiperativa (BH) caracterizada pelo aumento da freqüência urinária diurna e noturna, urgência miccional e urge-incontinência (GUIDI et al. 2004, TAMANINI et al., 2004, TAMANINI et al., 2003). Se a BH vem acompanhada de contrações involuntárias do músculo detrusor durante o enchimento vesical, esta condição passa a ser chamada de Hiperatividade Vesical. Para tal condição ser comprovada, é necessário um exame de Urodinâmica.

Também podem ocorrer as duas situações expostas simultaneamente, condição esta denominada Incontinência Urinária Mista (FELDNER Jr., 2003; GUIDI et al., 2004).

A bexiga hiperativa é a segunda maior causa de incontinência urinária na mulher. Existe grande dificuldade em se estabelecer a sua real incidência, em virtude dos problemas relacionados ao diagnóstico, causados principalmente pela vergonha das pacientes para falar sobre a incontinência urinária ou até mesmo pela falta de investigação clínica (GÉO et al., 2002).

Os pacientes com bexiga hiperativa apresentam maior restrição em suas atividades e pior qualidade de vida, quando comparados com pacientes que apresentam outras formas de perdas de urina, podendo apresentar distúrbios emocionais, isolamento social e até alteração no sono. Para Emmons e Otto (2005), são conseqüências comuns dessa condição a perda na produtividade e baixa auto-estima, podendo culminar com o isolamento social. Estima-se que 16 a 26 bilhões de dólares sejam gastos, anualmente, pelos Estados Unidos da América, em produtos para controlar a incontinência urinária (GROSSE; SENGLER, 2002).

São várias as formas de tratamento da BH: cirúrgico, farmacológico e a fisioterapia. Dentre as opções de fisioterapia é possível descrever a cinesioterapia, a neuromodulação sacral, a

eletroterapia com eletrodos de superfície ou com as sondas endovaginais, e desde 1983, a possibilidade de eletroestimulação no nervo tibial posterior (Percutaneous Tibial Nerve

Stimulation - PTNS), conforme Herrmann e Palma (2001) e Kabay; Yucel; Kabay (2008). Todas

estas modalidades de tratamento podem ou não ser acompanhadas pela terapia comportamental e pelo diário miccional (BARACHO, 2002 e GIRÃO; SARTORI; LIMA, 2004).

Existe uma grande necessidade em buscar novos tratamentos para a BH, visto que muitos dos que estão sendo utilizados apresentam resultados pouco satisfatórios. É o que apresenta Géo

et al. (2002), descrevendo que métodos cirúrgicos, por exemplo, podem causar disfunções

miccionais, desde o fluxo diminuído até a retenção urinária crônica de urina.

Os resultados clínicos e a convergência com os resultados urodinâmicos fazem da bexiga hiperativa uma indicação para a eletroestimulação, mas seu modo de ação ainda não está bem explicado. Supõe-se que a eletroestimulação inibe o músculo detrusor por um reflexo medular longo que requer a integridade de vários nervos e que as vias aferentes utilizadas para a estimulação são sempre as do nervo pudendo (GROSSE; SENGLER, 2002).

A eletroestimulação do nervo tibial posterior (PTNS) é uma técnica acessível, não invasiva, livre dos efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para o tratamento da bexiga hiperativa, além de ter uma aceitação pelos participantes das pesquisas publicadas. Entretanto, sua forma de ação ainda não está totalmente esclarecida pelos pesquisadores (AMARENCO et

al., 2003; FINAZZI AGRO et al., 2005; HOEBEKE et al., 2002).

Vários autores, como Amarenco et al. (2003), Andrews e Reynard (2003), De Gennaro et

al. (2004), Govier et al. (2001), Hoebeke et al. (2002), Vandoninck et al. (2003) e têm relatado a

aplicação da PTNS no tratamento das disfunções miccionais. Dentre a população estudada, De Gennaro et al. (2004) e Hoebeke et al. (2002) citam a utilização desta corrente em crianças com bexiga neurogênica, retenção urinária de origem não-neurogência e descoordenação miccional. Já Amarenco et al. (2003), Andrews e Reynard (2003), Govier et al. (2001) e Vandoninck et al. (2003), relatam suas experiências com homens e mulheres adultos com patologias neurológicas como Esclerose Múltipla, doença de Parkinson, Lesão Medular e bexiga neurogênica.

Existe também uma crescente preocupação não só na determinação da ocorrência de incontinência urinária e nas formas de tratamento, como também o fato de quanto esse problema pode interferir no estilo de vida de cada paciente. A Sociedade Internacional de Continência (ICS) recomenda que medidas de avaliação de qualidade de vida, com o uso de questionários

específicos e validados para a população avaliada, sejam incluídas nos estudos, como complemento de medidas clínicas, para que novas evidências possam ser adquiridas no entendimento dessa patologia (PACETTA; GIRÃO, 2004; TAMANINI et al., 2004, TAMANINI

et al., 2003).

Para verificar se o uso da PTNS resultará em inibição das contrações involuntárias do detrusor em mulheres com BH de origem não neurogênica, foram estabelecidos alguns objetivos.

1.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar o efeito da estimulação elétrica do nervo tibial posterior no tratamento da bexiga hiperativa refratária de origem não neurológica, em mulheres com instabilidade vesical comprovada.

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) avaliar quantitativamente se ocorrem alterações dos parâmetros urodinâmicos com a aplicação da PTNS;

b) verificar as alterações no comportamento miccional após a aplicação da PTNS;

c) avaliar a qualidade de vida nos pacientes com bexiga hiperativa de origem não neurológica antes e após a aplicação da PTNS.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO

De acordo com Real et al. (2006) e Rocha e Gomes (2001), para que ocorra a função normal do trato urinário inferior (TUI) é necessário o relaxamento da musculatura vesical e, concomitantemente a contração do mecanismo esfincteriano uretral durante a fase de enchimento da bexiga, e o oposto, durante a micção. Para que esse sincronismo ocorra é indispensável à interação de numerosos arcos reflexos e circuitos nervosos (REAL et al. 2006).

A regulação vegetativa da bexiga é um bom exemplo da interação entre o sistema motor voluntário e as divisões simpáticas e parassimpáticas do sistema motor visceral, os quais operam involuntariamente (PURVES et al., 2005).

Quando há eliminação de urina, a influência cortical inicialmente desinibe o reflexo miccional. A seguir, ocorre o relaxamento do esfíncter estriado externo. O centro miccional é necessário para uma atividade de eliminação coordenada, controlando o reflexo do arco sacral via leitos do cordão espinhal. Uma diminuição da atividade espinhal simpática da bexiga e colo vesical provoca um aumento na atividade do músculo detrusor. Este se contrai e o trígono vesical afunila-se e abre-se, permitindo a passagem da urina (WEI, RAZ, YOUNG, 2001).

Segundo Real et al. (2006) e Rocha e Gomes (2001), os neurônios motores da bexiga e da uretra estão localizados na medula espinhal e a coordenação dessas atividades neuronais estão na ponte e nos núcleos da base no cérebro. Para estes autores acima, a percepção das sensações trazidas da bexiga pelas fibras sensitivas e sua atividade voluntária são dependentes do centro cortical da micção. Este ainda relata que, aparentemente, os centros pontinos coordenam a micção como um todo, mas o centro superior, cortical, determina o início, o retardo e a interrupção da micção; e a inervação do trato urinário inferior tem uma organização que inclui o córtex cerebral, a ponte, a medula espinhal e os nervos periféricos.

O centro do controle voluntário da micção, conforme citam Krane e Siroky (1991), Real

et al. (2006) e Rocha e Gomes (2001), está localizado no córtex cerebral, bilateralmente na região

duas funções ocorrem: a inibição voluntária do detrusor e o controle emocional da micção, impedindo as pessoas de urinarem em público.

O núcleo da micção, ou núcleo de Barrington, está localizado nas regiões medial e dorso-lateral do segmento pontino, representado por uma estrutura bidorso-lateral, importantíssima no reflexo miccional, conhecida como centro do detrusor ou centro pontino da micção (REAL et al., 2006; ROCHA, 2001).

Para Rocha (2001), na ponte ainda existe um grupo de células na porção mais ventral e lateral, o centro pontino esfincteriano ou centro pontino da continência e, através do trato reticuloespinhal, os impulsos chegam ao núcleo de Onuf na medula sacral. Quando estimulado este núcleo gera um grande aumento da pressão uretral. Durante a fase de enchimento vesical, este núcleo mantém atividade constante no esfíncter uretral externo e efeito de relaxamento na atividade do detrusor, gerando a continência urinária.

Os principais núcleos da base que participam do ato miccional são o globo pálido, o núcleo caudado e as células da substância nigra cuja principal função é modular o tônus da musculatura do esfíncter uretral externo ou esfíncter estriado (ROCHA, 2001).

A função do sistema límbico é de regulação do comportamento emocional, sua estimulação facilita ou deprime a atividade da bexiga, influenciando a micção (REAL et al., 2006). Isto pode ser demonstrado em situações de estresse e nervosismo, em que algumas pessoas costumam ter vontade de urinar (KRANE e SIROKY, 1991; ROCHA, 2001). O cerebelo participa da coordenação motora da musculatura estriada, tanto uretral quanto do assoalho pélvico, mantendo a tonicidade e a força dessa musculatura e interagindo com o cérebro e os núcleos da base. O cerebelo age ainda inibindo as contrações reflexas do detrusor e, segundo Rocha (2001), possivelmente promovendo a coordenação entre a atividade contrátil do detrusor e o relaxamento esfincteriano.

O controle parassimpático da musculatura da bexiga, ou seja, a contração do músculo detrusor, que causa o esvaziamento vesical, origina-se em neurônios dos segmentos sacrais da medula espinhal (S2-S4) que inervam os neurônios motores viscerais nos gânglios parassimpáticos ou próximos da parede da bexiga. Mecanorreceptores na parede da bexiga fornecem a informação aferente visceral à medula espinhal e aos centros vegetativos superiores no tronco encefálico. Estes por sua vez, projetam-se a vários centros de coordenação central do

funcionamento da bexiga no tronco encefálico (LUNDY-EKMAN, 2004; PURVES et al., 2005 e REAL et al., 2006).

O Sistema Nervoso Parassimpático atua especialmente através da liberação da acetilcolina que estimula os receptores nicotínicos e muscarínicos da parede vesical, promovendo sua contração (ROCHA e GOMES, 2001).

Já a inervação simpática da bexiga origina-se nos segmentos torácicos inferiores e lombares superiores da medula espinhal entre T10-L2, com os axônios pré-ganglionares rumando para neurônios simpáticos no gânglio mesentérico inferior e nos gânglios do plexo pélvico. As fibras pós-ganglionares desses gânglios seguem, dos nervos hipogástrico e pélvico, para a bexiga, onde a atividade simpática causa o fechamento do esfíncter uretral interno. A estimulação dessa via, em resposta a um pequeno aumento na pressão da bexiga em decorrência do acúmulo de urina, vai, portanto, fechar o esfíncter interno e inibir a contração da musculatura da parede da bexiga, permitindo seu enchimento. Ao mesmo tempo, a distenção moderada da bexiga inibirá a atividade parassimpática. Quando a bexiga estiver repleta, a atividade aferente conduzindo essa informação centralmente aumentará o tônus parassimpático e diminuirá a atividade simpática, promovendo assim, o relaxamento do músculo esfíncter interno e a contração da bexiga. Nessas circunstâncias, a urina será mantida sob controle pela inervação motora voluntária ou pelo Sistema Nervoso Autônomo, no músculo esfíncter externo uretral (LUNDY-EKMAN, 2004; PURVES et al., 2005 e REAL et al., 2006).

O Sistema Nervoso Simpático exerce sua influência sobre o trato urinário inferior (TUI) através de estimulação adrenérgica, atuando, principalmente, através da liberação da noradrenalina em receptores β-adrenérgicos no corpo vesical e receptores α-adrenérgicos na base vesical e uretra, conforme descrevem Rocha e Gomes (2001).

Purves et al. (2005) descrevem que o controle voluntário do esfíncter externo é mediado pelos motoneurônios α do corno ventral nos segmentos sacrais da medula espinhal (S2-S4), que promovem a contração das fibras musculares estriadas do esfíncter externo. Durante o enchimento da bexiga, esses neurônios estão ativos, mantendo o esfíncter externo fechado e prevenindo o esvaziamento da bexiga. Durante a micção, essa atividade tônica é temporariamente inibida, levando ao relaxamento no músculo esfincteriano externo. Portanto, a micção sempre resulta da atividade coordenada dos neurônios motores α do sistema motor voluntário.

2.1.1 Fase de enchimento vesical

Na fase de enchimento, a manutenção de baixa pressão vesical, a ausência de contração involuntária do detrusor e o aumento da pressão uretral são o resultado das propriedades viscoelásticas da parede vesical e eletromecânicas dos músculos lisos, vesical e uretral, modulados por impulsos neurais. A continência é mantida pela complacência vesical associada à inibição total dos impulsos eferentes parassimpáticos e ativação de eferentes simpáticos e somáticos (KRANE e SIROKY, 1991; ROCHA, 2001).

O enchimento vesical desencadeia impulsos aferentes, que caminham pelo nervo pélvico até a porção posterior da medula sacral, ascendem pela medula até o córtex frontal e áreas septais do cérebro exercendo controle inibitório voluntário sobre o detrusor.

A partir do córtex são enviados impulsos descendentes inibitórios para o centro pontino, nervo pélvico, que pertence ao sistema parassimpático, inibindo a atividade do detrusor. Ao mesmo tempo, são enviados estímulos excitatórios para o nervo hipogástrico, que pertence ao sistema simpático, e nervos pudendos, que pertencem ao sistema somático, aumentando a resistência uretral (PURVES et al., 2005).

Os impulsos aferentes através do nervo pélvico levam também à ativação da via reflexa espinhal intersegmentar sacrolombar, com ativação do simpático, originando estímulos transmitidos pelo nervo hipogástrico à uretra, base e corpo vesical e gânglios pélvicos, aumentando a resistência do colo vesical e da uretra. Os impulsos aferentes vesicais também ativam motoneurônios pudendos do núcleo de Onuf, aumentando a atividade tônica do esfíncter uretral estriado com o aumento da resistência uretral.

2.1.2 Fase de micção

Os receptores de tensão na parede vesical desencadeiam impulsos aferentes, com aumento da pressão vesical, que trafegam pelo nervo pélvico até a medula sacra onde ascendem para o córtex cerebral.

O centro pontino da micção facilita a atividade vesical enquanto uma região mais lateral na ponte regula os músculos do assoalho pélvico envolvidos na continência e micção. O córtex cerebral e áreas do tronco cerebral modulam a atividade do centro pontino da micção através de impulsos inibitórios e excitatórios (KRANE e SIROKY, 1991 e ROCHA, 2001).

Na micção voluntária, ocorre liberação cortical da atividade do centro pontino da micção que envia impulsos para a medula sacra ativando neurônios parassimpáticos e conseqüente contração do detrusor. Simultaneamente, impulsos descendentes da ponte dorsomedial e axônios de neurônios pré-ganglionares sacrais inibem motoneurônios pudendos que inervam o esfíncter uretral estriado, promovendo o relaxamento do esfíncter externo (KRANE e SIROKY, 1991 e ROCHA, 2001).

O impulso aferente da bexiga não é essencial para a micção, mas na sua ausência, a contração do detrusor fica diminuída e parece que a contração normal requer estimulação pontina contínua, via aferente vesical. Iniciada a contração do detrusor, a descarga aferente gerada pela tensão na parede vesical reforça a reflexo miccional. O fluxo de urina também facilita o esvaziamento através de receptores de tensão da parede uretral, estimulando a contração do detrusor (ROCHA, 2001).

2.2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Atualmente, o Comitê de padronização da Sociedade Internacional de Continência (ICS) considera Incontinência Urinária (IU) uma queixa de qualquer perda involuntária de urina pelo meato uretral (GUIDI et al., 2004; TAMANINI et al., 2003; TAMANINI et al., 2004). A ICS ainda relata que a IU é uma condição em que a perda involuntária de urina causa problema higiênico e social e pode ser objetivamente demonstrável, sendo esta a antiga definição de IU (MODOTTE et al., 1999).

De acordo com Agostinho, Amaro e Trindade (2005), a definição anterior de IU é inadequada pela extrema subjetividade do que seja problema social ou higiênico, de acordo com a cultura de uma população ou a sua condição sócio-econômica.

São três os principais tipos de Incontinência Urinária de origem não neurológica, a incontinência urinária aos esforços (IUE), a bexiga hiperativa (BH) e a incontinência urinária mista (IUM). A incontinência urinária aos esforços (IUE) que pode ser definida como perda involuntária de urina pela uretra em resposta ao aumento súbito da pressão intra-abdominal após esforços físicos tais como tossir, sorrir e espirrar (GIRÃO; SARTORI; LIMA, 2004).

A incontinência urinária mista (IUM) caracteriza-se pela coexistência de sintomas relacionados aos esforços e sintomas de bexiga hiperativa (FELDNER Jr, 2003; GUIDI et al., 2004). “As duas forças de expulsão – hiperpressão abdominal e contração não inibida do detrusor – podem superar as forças de retenção” (GROSSE; SENGLER, 2002, p. 41). Grosse e Sengler (2002) ainda comentam que é o quadro de BH que predomina sendo o mais desconfortável socialmente.

A Bexiga Hiperativa é uma desordem do sistema parassimpático, de esvaziamento vesical, em que são geradas contrações involuntárias do músculo detrusor quando a bexiga não está totalmente repleta e não em decorrência da fraqueza dos músculos do assoalho pélvico (BARACHO, 2002; ROCHA, 2001; SHAFIK e SHAFIK, 2003).

Para Pacetta e Girão (2004), a causa mais freqüente dos sintomas da Bexiga Hiperativa é o detrusor hiperativo, diagnosticado por meio do estudo Urodinâmico. Sendo possível comprovar as contrações não inibidas do detrusor (CNI) na urodinâmica, esta condição é denominada hiperatividade vesical (PALMA; QUERNE, 2005). O detrusor hiperativo pode ser de origem neurogênica ou idiopática (PACETTA; GIRÃO, 2004). Pacetta e Girão (2004) ainda citam que, de acordo com esta classificação, alguns pacientes identificados como portadores de bexiga hiperativa podem ter apenas urgência miccional, polaciúria e/ou urge-incontinência, e podem não apresentar correlação com um estudo urodinâmico positivo para CNI.

Géo et al. (2002) ainda elencam que, em relação à etiologia, é importante salientar que em mais de 90% dos casos a Bexiga Hiperativa é idiopática, não sendo encontrada a sua real causa.

As pessoas com Bexiga Hiperativa queixam-se com freqüência de sintomas múltiplos, incluindo a urgência, incontinência com urgência ou urge-incontinência, noctúria (necessidade de acordar mais de uma ou duas vezes para urinar) e a polaciúria (aumento da freqüência urinária num período de 24 h) conforme descrevem Girão; Sartori; Lima (2004), Grosse e Sengler (2002), Guidi et al. (2005) e Jones III et al. (1988). Freeman et al. (2003) relatam que, normalmente, a

maioria das pessoas apresentam até oito micções em 24 h e em pessoas com BH este número pode ser muito maior.

Guidi et al. (2004) elencam que a urgência miccional pode ser definida como um desejo súbito de urinar associado à dificuldade de conter esta urina e a urge-incontinência como sendo a queixa de perda urinária durante ou imediatamente precedida pela urgência miccional.

Setenta por cento dos homens e mulheres americanos, acima de 60 anos, sofrem de bexiga hiperativa e metade deles têm incontinência urinária, gerando como conseqüências comuns o isolamento social, a perda na produtividade e a baixa auto-estima. As pessoas com BH queixam-se de urgência para urinar e, em muitos casos, esta urgência pode estar acompanhada de perda de grandes volumes de urina. Estima-se que 16 a 26 bilhões de dólares sejam gastos anualmente pelos Estados Unidos da América (EUA) em produtos para minimizar a incontinência urinária (EMMONS e OTTO, 2005).

Telöken et al. (2006) realizaram um estudo em Porto Alegre sobre a prevalência da BH na população. Foram entrevistados 848 pessoas com uma prevalência de 18,9% da população investigada. O índice foi maior nas mulheres (23,2%) que nos homens (14%), entretanto, esses resultados foram estatisticamente o mesmo nas diferentes idades pesquisadas (p=0,152) apontando que a BH é uma condição prevalente, mesmo na população jovem. Estes autores ainda reforçam que a BH é uma importante condição de saúde, com sério impacto na qualidade de vida e na função sexual e terminam o artigo descrevendo que um grande percentual de indivíduos permanecem não diagnosticados e, conseqüentemente, sofrendo por um longo período de tempo, antes de iniciarem a reabilitação.

Mulheres têm uma propensão maior à Bexiga Hiperativa, segundo Pacetta e Girão (2004), Shafik e Shafik (2003), Simeonova et al. (1999) e Vandoninck et al. (2003). No estudo de Govier

et al. (2001), havia 47 pacientes com BH participantes, sendo 90,2% mulheres.

Guidi et al. (2004) descrevem que é útil questionar os pacientes com relação à presença ou não de sintomas desencadeados por atividades cotidianas como lavar louças ou roupas onde podem ocorrer perdas originadas pelo contato térmico, visão e audição com água corrente ou mesmo em situações elaboradas na função cortical, como chegar em casa e não encontrar rapidamente as chaves da porta ou a chegada ao elevador e perder urina no caminho até o banheiro.

Palma e Querne (2005) descreveram a prevalência dos três tipos mais comuns de perdas urinárias. A incontinência urinária de esforço perfaz 49% dos casos, a incontinência urinária mista 29% e os demais, isto é, 22% os casos de bexiga hiperativa.

Um estudo de Digesu et al. (2003), com mulheres com sintomas do trato urinário inferior (TUI) demonstrou que apenas 27,5% das mulheres com hiperatividade do detrusor apresentavam polaciúria e urgência miccional. Para esta pesquisa, os autores correlacionaram a história clínica, questionários para sintomas urinários (não validados para a língua portuguesa), diário miccional, exame vaginal com a urodinâmica. Foram entrevistadas 4500 mulheres, com idade entre 22 e 73 anos. Somente 843 (18,7%) mulheres foram classificadas como portadoras de bexiga hiperativa destas, 457 (54,2%) mulheres tinham urodinâmica apresentando as contrações não inibidas do detrusor. Os autores concluíram que os sintomas de urgência, característicos da BH nem sempre se relacionam com o diagnóstico urodinâmico de BH e que para diagnosticar devidamente esta condição, devem ser correlacionados os sintomas clínicos com o exame de urodinâmica.

2.3 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

2.3.1 Avaliação urodinâmica

De acordo com D’Ancona (2001, p. 53), a “avaliação urodinâmica é um termo genérico que compreende o estudo funcional da bexiga e/ou da uretra”. Segundo Smith et al. (2005), a avaliação urodinâmica é parte integrante na determinação da verdadeira etiologia dos diversos tipos de incontinência urinária, possibilitando a terapêutica adequada.

Para D’Ancona (2001), o estudo urodinâmico pode ser composto pela fluxometria, pela cistometria, pelo estudo fluxo/pressão, pela eletromiografia, pelo perfil pressórico uretral e pela pressão de perda.

A fluxometria consiste na medida e registro do fluxo urinário durante o esvaziamento vesical e permite uma avaliação mais objetiva do jato miccional (BARACHO, 2002; GIRÃO; SARTORI; LIMA, 2004). Segundo D’Ancona e Netto Jr. (2001) e D’Ancona (2001), este é o

exame mais simples do trato urinário inferior. O fluxo é definido como o volume de líquido expelido pela uretra por unidade de tempo, sendo expresso em mililitros por segundo (ml/s). A fluxometria tem sido utilizada há décadas na avaliação de sintomas miccionais, pelo fato de ser um exame não-invasivo (CANALINI, 2001).

Baracho (2002) e Takano; Brasileiro (2004) destacam que a cistometria avalia a função de enchimento e armazenamento de urina na bexiga. Segundo D’Ancona e Netto Jr. (2001), a cistometria é o registro da pressão vesical durante a fase de enchimento da bexiga. É um importante exame dentro da avaliação Urodinâmica, pois permite avaliar a sensibilidade e a capacidade vesical, as contrações involuntárias do detrusor e a relação pressão-volume (complacência).

Durante a cistometria, com a mobilização do paciente ou com uma conversa, ocorre um aumento da pressão vesical (Pves) e para confirmar se existe alguma atividade do detrusor, é necessário medir a pressão abdominal (Pabd). Esta pressão é verificada através de um cateter com um balão na extremidade dentro do reto. A pressão do detrusor (Pdet) é obtida subtraindo-se a pressão abdominal da pressão vesical (D’ANCONA e NETTO Jr., 2001).

D’Ancona e Netto Jr. (2001) relatam que a avaliação urodinâmica é um exame invasivo devido à colocação de uma sonda na uretra, mas desde que realizada com cuidados, adequada lubrificação e anestesia na uretra, é pouco doloroso e bem tolerado. Ainda, sob o aspecto psicológico, o exame é agressivo, pois o paciente expõe suas sensações durante o exame, em muitas ocasiões pode apresentar perda de urina e, principalmente, urinar em um ambiente estranho diante do médico e dos assistentes que ali estiverem. Um diálogo prévio possibilita uma maior interação do médico com seu paciente, fazendo com que o estudo urodinâmico reflita o hábito miccional do paciente.

Antes de iniciar o exame, D’Ancona (2001) cita que o examinador deve ter uma idéia do possível diagnóstico. A proposta do exame é produzir os sintomas do paciente. Durante o exame mantem-se o contato verbal entre o paciente e o examinador para informar a sensibilidade da bexiga e comentar os resultados observados no decorrer da avaliação.

Antes de iniciar o exame de urodinâmica, é solicitado ao paciente que urine e após isso, é colocado um cateter para medir o resíduo pós-miccional (D’ANCONA, 2001).

A colocação dos cateteres geralmente é feita com o paciente em decúbito dorsal ou em posição de litotomia (D’ANCONA, 2001). O cateter de cistometria possui uma abertura para

enchimento e um canal para registro de pressão (THEOFRAUSTOUS; WIFT, 2006). A maioria dos cateteres possui diâmetro de 3 a 12 French1, 0,95 a 3,82 mm.

Os transdutores de pressão têm a função de converter pequenas variações de pressão em sinal elétrico, que é amplificado e depois enviado ao aparelho de urodinâmica (D’ANCONA, 2001). Os transdutores para registro de pressão, segundo Theofraustous e Wift (2006), são montados externamente ou integrados a extremidade do cateter com uma membrana de registro ou um balão contendo líquido. Estes cateteres de pressão devem ser capazes de registrar a pressão até 300 cm H2O e este deve ser sempre zerado na pressão atmosférica antes de ser colocado na bexiga. Convencionou-se usar a borda superior da sínfise púbica como pressão zero quando se utilizam transdutores de pressão. Transdutores externos também são colocados externamente na sínfise púbica para a calibração da pressão atmosférica (D’ANCONA, 2001).

Tanto para D’Ancona (2001) como para Theofraustous e Wift (2006), a cistometria pode ser realizada com líquido (água, solução salina ou contraste radiopaco) ou com gás (ar ou dióxido de carbono). O líquido atualmente é o meio mais utilizado por ser considerado mais fisiológico, possibilitar o estudo fluxo/pressão e verificar se ocorre perda de urina durante o exame (D’ANCONA, 2001).

O enchimento vesical tem a finalidade de diminuir o tempo do exame, sendo esta selecionada dependendo do caso (D’ANCONA, 2001). As medidas mais utilizadas são: lenta ou fisiológica (até 10ml/min), média (entre 10 e 100ml/min) e rápida (acima de 100ml/min) (THEOFRAUSTOUS e WIFT, 2006). Geralmente, a velocidade de enchimento de 50-60 ml/min possibilita um enchimento fisiológico, sem acarretar em prolongamento do tempo do exame. A velocidade de infusão deve ser mantida constante, para facilitar a interpretação dos dados e o líquido deve ser usado à temperatura semelhante à temperatura corporal (D’ANCONA, 2001).

Os termos referenciados no quadro 1 são comumente descritos numa cistometria (BARACHO, 2002;D’ANCONA, 2001; THEOFRAUSTOUS e WIFT, 2006).

Após a referência da urgência e o aparecimento do forte desejo miccional, a cistometria é finalizada, o laudo é realizado e os dados são impressos e entregues ao paciente.

A capacidade cistométrica máxima (CCM) corresponde ao máximo volume que o paciente consegue reter em sua bexiga. Segundo D’Ancona (2001), para saber a capacidade vesical antes de realizar a cistometria, deve ser solicitado ao paciente preencher o diário ______________

miccional. Para ele, a capacidade normal da bexiga varia entre 300 a 600 ml. Para BARACHO (2002), a capacidade cistométrica máxima é de 400 a 600 ml. Já para Stephen e Abrams (2004), a capacidade vesical máxima é aquele volume em que o paciente não consegue mais inibir o ato miccional.

Sigla Termo Descrição

PD Primeiro desejo miccional Volume infundido correspondentes à primeira vontade de urinar, independente da quantidade de líquido presente na bexiga e que pode motivar a pessoa a procurar um banheiro, comumente entre 150 a 250 ml.

FD Forte desejo miccional Volume infundido correspondente ao desejo persistente de urinar sem medo de perda intermitente, comumente entre 300 e 500 ml. DN Desejo normal Volume urinado em mais de 50% das situações normais,

comumente entre 200 a 300 ml. CCM Capacidade cistométrica

máxima

Volume infundido correspondente ao momento em que o paciente não pode mais adiar a micção, comumente entre 300 e 500 ml.

URG Urgência Desejo persistente de urinar com medo de perda urinária. CNI Contrações não inibidas do

detrusor ou instabilidade do detrusor

Contrações involuntárias do detrusor de qualquer magnitude durante o enchimento vesical, enquanto o paciente tenta inibir a micção.

CV Complacência vesical Capacidade da bexiga de armazenar urina sob baixa pressão. Quadro 1: Termos utilizados para descrever os parâmetros encontrados na Cistometria.

O estudo urodinâmico, para Smith et al. (2005), é importante para demonstrar pressões de enchimento elevadas na bexiga, como pode ocorrer na bexiga hiperativa, visto que uma pressão aumentada ou uma bexiga pouco complacente pode representar um risco significativo para a função uretral e renal. Já uma baixa complacência é uma condição onde a bexiga pode armazenar urina sob pressões mais altas que as consideradas “normais”. O exame urodinâmico é sensível e preciso quanto ao diagnóstico das baixas complacências vesicais.

Para D’Ancona (2001) e Stephen; Abrams (2004), o detrusor pode ser caracterizado como hiperativo quando este apresentar contrações involuntárias que podem ser espontâneas ou desencadeadas por manobras provocativas como o enchimento vesical rápido, mudança de decúbito, o tossir, pular ou espirrar. Nestas manobras, o paciente não consegue inibir a necessidade de urinar.

Smith et al. (2005) relatam que é importante medir os valores da urina residual na determinação da complacência vesical. Baracho (2002) e Takano; Brasileiro (2004) relatam que valores de até 50 ml de urina residual são desprezíveis no estudo urodinâmico.

Já para Trigo-Rocha e Gomes (2001), ao se realizar o estudo urodinâmico em qualquer paciente, deve-se lembrar que ele é apenas uma parte da avaliação e deve ser interpretado à luz das outras informações, como o exame físico, a história clínica, exames complementares e questionários de qualidade de vida. Um diagnóstico urodinâmico incompatível com o quadro clínico de um determinado paciente deve ter sua validade questionada.

Colli et al. (2003) e Smith et al. (2005) descreveram que a sensibilidade do diagnóstico clínico é melhor que aquele obtido com o exame urodinâmico. Smith et al. (2005) justificam, no entanto, a realização da urodinâmica afirmando que é importante afastar outras causas concomitantes de incontinência urinária, como prolapso vaginal, litíases vesicais, uropatias obstrutivas e uma complacência vesical ruim, sendo esta última a mais importante delas.

Figura 1: Exemplo de exame de urodinâmica onde podem ser observadas as contrações não inibidas (CNI) do detrusor que são características da bexiga hiperativa, onde as setas caracterizam o esforço solicitado indicando as

CNI.

O sinal * significa a presença de tosse durante o exame. PV: pressão vesical, PR: pressão retal, PV-PR: pressão do detrusor, FLX: fluxo e VOL: volume.

Nas figuras 1 e 2 podem ser verificados dois exames de urodinâmica sendo o primeiro referente à bexiga hiperativa com a presença das contrações não inibidas do detrusor e o segundo exame com os parâmetros urodinâmicos dentro da normalidade.

Figura 2: Exemplo de exame de urodinâmica com padrão miccional dentro da normalidade. PV: pressão vesical, PR: pressão retal, PV-PR: pressão do detrusor, FLX: fluxo e VOL: volume.

2.3.2 Diário miccional

Um método de correlacionar a urgência e a polaciúria é o diário miccional, que consta de informações referentes ao número de micções, volume urinado, episódios de perda com urgência, urgência sem perda, troca de absorventes ou fraldas, além da possibilidade de quantificar o volume de ingestão líquida (CARRIÈRE, 2002; GROSSE; SENGLER, 2002). É desejável que a produção diária de urina situe-se entre 1500 e 2500 ml (MODOTTE et al., 1999).

A confecção dos diários miccionais esclarece as queixas de perda que até então eram subjetivas, fornecem dados como a ingesta hídrica diária, capacidade vesical e o volume urinário, diariamente (WROCLAWSKI, BEZERRA, BORRELLI Jr, 2001).

Para Wroclawski, Bezerra e Borrelli Jr. (2001), o diário miccional deve ser solicitado a todas as pacientes, independente do tipo de incontinência urinária. Segundo eles, os eventos miccionais devem ser anotados por dois ou três períodos de 24h consecutivos.

Pacetta e Girão (2004) comentam que solicitar ao paciente que registre as micções e sintomas correlatos por um período predeterminado propicia informações extremamente valiosas. Relatam ainda que este registro pode ser de três maneiras: um que registra somente o horário das micções por 24h; outro que registra o volume urinado e o horário de cada micção por 24h; e um terceiro que registra a hora de cada micção e o volume de urina, episódios de incontinência, uso de absorventes e outras informações, tais como ingestão de líquido e grau de urgência e da incontinência.

Segundo Wroclawski, Bezerra e Borrelli Jr. (2001), o diário miccional é ainda de grande utilidade na avaliação dos resultados terapêuticos e cirúrgicos através da simples comparação do pré e pós-tratamento. Para Moreno e Souza (2004), o diário miccional é usado muitas vezes como base no planejamento do programa de reabilitação e também como parâmetro de avaliação do progresso da terapia.

2.3.3 Questionários de qualidade de vida

O termo e o conceito de qualidade de vida surgiram com o crescimento e o desenvolvimento econômico ocorridos após a Segunda Guerra Mundial, nos Estados Unidos da América, para descrever efeito de aquisição de diferentes bens na vida das pessoas (FONSECA et

al., 2005). Fleck (2008) descreve que a Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde

como um status completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou de enfermidade.

Qualidade de vida é um conceito multidimensional que reflete uma experiência individual sob as óticas física, emocional e social, bem como a percepção do “status” da saúde da pessoa (NERI, 2004; PACETTA; GIRÃO, 2004; TAMANINI et al., 2004, TAMANINI et al., 2003).

O status de saúde pode ser definido como o nível de saúde de um indivíduo, grupo ou população avaliado de forma subjetiva pelo indivíduo ou através de medidas mais objetivas (FLECK, 2008).

Em geral, a incontinência urinária (IU) afeta adversamente as atividades diárias, as relações sociais e emocionais das pessoas de todas as idades. Em particular, mulheres com bexiga hiperativa relatam uma pior qualidade de vida quando comparadas com mulheres com incontinência urinária de esforço, conforme Fonseca et al. (2005); Hägglund et al. (2001); Irwin

et al. (2005).

No Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, o interesse pela qualidade de vida é ainda fragmentado (NERI, 2004). Fonseca e Fonseca (2004) descrevem que são de grande importância a avaliação da qualidade de vida em pessoas com doenças benignas, como a incontinência urinária. Por esse motivo, a ICS recomenda que na análise dos pacientes incontinentes, seja incluída a avaliação da qualidade de vida, como complemento das medidas clínicas, segundo Blaivas et al. (1997) apud Pacetta e Girão (2004) e Ribeiro et al. (2005).

Na medicina e na saúde pública, as avaliações relatadas pelos pacientes são cada vez mais usadas para ajudar a determinar se os tratamentos estão sendo mais benéficos que maléficos (PATRICK, 2008).

Como a incontinência urinária tem grande impacto na qualidade de vida das pacientes, um instrumento para mensuração da qualidade de vida permitirá avaliar o resultado do tratamento escolhido e facilitará a comparação de estudos realizados em locais diferentes, utilizando tratamentos diferentes, em populações semelhantes (FONSECA et al., 2005).

Vários autores confirmam um nível de qualidade de vida inferior em pessoas com bexiga hiperativa, indicando a necessidade de tratamento (COYNE et al., 2003; O´CONNOR et al., 1998; VAN DER PAL et al., 2006).

A bexiga hiperativa tem um grande impacto nas atividades diárias dos pacientes, sendo que uma grande porcentagem da população não procura tratamento. Um desses motivos é o fato da incontinência urinária ser ainda tratada como “tabu”. Estes pacientes desenvolvem vários mecanismos de modificações comportamentais para se adaptar à incontinência urinária e, assim,

reduzir o impacto dos sintomas na sua qualidade de vida. Dentre estas modificações, podem-se citar mecanismos que incluem aumentar a freqüência urinária e assim evitar perdas, descobrir a localização dos banheiros quando estão em locais públicos, a obtenção de dietas restritivas, a limitação de suas atividades físicas e, nos casos mais graves, até a limitação de suas atividades sociais de acordo com Pacetta e Girão (2004).

Os sintomas da bexiga hiperativa podem afetar muitas áreas ou domínios, nos questionários de qualidade de vida, incluindo o social, o psicológico e o ocupacional (Irwin et al., 2005). Segundo D’Ancona e Netto Jr (2001), num estudo com 1262 mulheres com idade igual ou superior a 20 anos, 32 delas apresentavam incontinência urinária. Nesse grupo de pacientes, 34,3% não apresentavam alteração na qualidade de vida, 47,4% relatavam que a incontinência urinária era um problema leve, 11,6% um problema moderado e 6,7% relatavam que suas perdas urinárias eram um grave problema para elas.

A aplicação de questionários para avaliar a qualidade de vida em mulheres é bem aceita, uma vez que pode ser determinado o impacto nos fatores individuais. Paccetta e Girão (2004) ainda comentam que para que sejam eficientes, esses instrumentos devem ser simples, relevantes à enfermidade e de fácil compreensão.

O interesse em mensurar a qualidade de vida, em relação aos cuidados de saúde, tem aumentado nos últimos anos, de tal modo que a WHO (World Health Organization) iniciou projeto de avaliação internacional de qualidade de vida, levando em consideração decisões de tratamento, autorização para novos fármacos e política de pesquisa. Os instrumentos de medida de qualidade de vida são, em sua maior parte, desenvolvidos em outras línguas e culturas que não a brasileira. Utilizam-se, na mensuração da qualidade de vida, questionários que têm por finalidade avaliar os diversos aspectos e dimensões da vida da paciente, como o físico (mobilidade, autocuidado, exercícios), o psicológico (depressão, ansiedade, preocupação), o social (suporte, contato, atividades nas horas vagas), o desempenho geral (emprego, trabalhos domésticos, compras), a dor, o sono e sintomas específicos da doença, por exemplo, perda urinária (FONSECA et al., 2005).

Outro ponto importante é que os questionários precisam ser validados na população em que se deseja avaliar, pois sua interpretação é influenciada pela cultura e suas determinações deveriam ser sempre pré-testadas em populações específicas antes do seu uso em estudos clínicos (PACCETTA; GIRÃO, 2004). Tamanini et al. (2003) e Tamanini et al. (2004) elencam que o uso

de questionários como instrumentos de avaliação de qualidade de vida tem sido intensificados na pesquisa científica nos últimos anos. Com isso, valoriza-se a opinião do paciente sobre a sua condição de saúde.

Existem vários questionários para se avaliar a qualidade de vida em mulheres incontinentes que têm semelhanças e diferenças entre si. Podem ser utilizados questionários genéricos ou específicos, que avaliam aspectos próprios da gravidade e do impacto dos sintomas na vida das pacientes (FONSECA et al., 2005). Dentre os questionários genéricos, tem-se o SF-36, que é de fácil administração e compreensão, mas tem como inconveniente apresentar dimensões gerais, que podem ser pouco sensíveis às alterações clínicas que as pacientes venham a apresentar (FONSECA et al., 2005).

Atualmente, para a língua portuguesa, é possível utilizar dois questionários específicos para incontinência urinária: o “King’s Health Questionnaire” (KHQ) e o “Internacional

Consulation on Incontinence Questionnaire – Short-Form” (ICIQ-SF), ambos traduzidos e

validados por Fonseca et al. (2005), Tamanini et al. (2003) e Tamanini et al. (2004).

O “King’s Health Questionnaire” (KHQ) é um instrumento confiável e válido para mulheres com Incontinência Urinária (TAMANINI et al., 2003). Pacetta e Girão (2004) e Tamanini et al. (2003) descrevem que este é um questionário constituído de 30 questões, divididas em 9 domínios: percepção geral da saúde (PGS), impacto da incontinência urinária (IIU), limitações de atividades diárias (LAVD), limitações físicas (LF), limitações sociais (LS), relacionamento pessoal (RP), emoções (E), sono e disposição (SD) e medidas de gravidade (MG). Além desses parâmetros, existem duas escalas independentes. Uma avalia a gravidade da incontinência urinária e a outra considera a presença e a intensidade dos sintomas urinários. A pontuação é dada em cada um dos domínios separadamente, não havendo um escore geral. Os valores variam de 0 a 100, e quanto maior a pontuação, pior é a qualidade de vida referente a aquele domínio (FONSECA et al., 2005; TAMANINI et al., 2003).

No domínio percepção geral da saúde (PGS), é perguntado sobre a saúde do entrevistado no momento da avaliação e o impacto da Incontinência Urinária (IIU), questiona sobre o quanto o problema da bexiga afeta a vida do entrevistado.

No domínio limitação das atividades de vida diária (LAVD), questiona-se sobre a problemática da realização das tarefas domésticas e sobre o trabalho e atividades fora de casa; o domínio limitação física (LF) questiona quanto o problema na bexiga afeta as atividades como

andar, correr e praticar e o quanto isto afeta as viagens; o domínio limitação social (LS) refere-se à limitação a vida social, aos encontros com os amigos e à vida familiar.

No domínio relações pessoais (RP), avalia-se o quanto o problema de bexiga interfere no relacionamento com o parceiro e a vida sexual. O domínio emoções (E) aborda se o problema de bexiga fazia com que ela se sentisse deprimida, ansiosa ou nervosa e se por ter este problema, ela sentia-se mal consigo mesmo; o domínio sono e disposição (SD), questiona o quanto o fato de ter que levantar da cama para ir ao banheiro é um problema para as entrevistadas; já no domínio medidas de gravidade (MG), é questionado se a mulher necessita usar forros ou absorventes para se manter seca, se ela toma cuidado com a quantidade de líquido ingerido, se ela necessita trocar as roupas íntimas caso estejam úmidas, se ela se preocupa com a possibilidade dos outros sentirem o cheiro de urina e, finalmente, se ela fica envergonhada com o seu problema de bexiga.

Segundo Tamanini et al. (2004), o “Internacional Consulation on Incontinence

Questionnaire – Short-Form” (ICIQ-SF) é um questionário simples, breve e pode ser

auto-administrável. Avalia rapidamente o impacto da incontinência urinária na qualidade de vida e qualifica as perdas urinárias de pessoas de ambos os sexos. É composto por quatro questões que avaliam a freqüência, a gravidade e o impacto da incontinência urinária, além de um conjunto de oito itens de autodiagnóstico, relacionados às causas ou às situações de incontinência urinária vivenciadas pelas pessoas entrevistadas. Este questionário tem uma pontuação de 0 a 21 pontos e quanto mais perto de 21, pior é o impacto das perdas de urina na qualidade de vida do entrevistado.

Ainda segundo Tamanini et al. (2004), o KHQ é um questionário com um maior número de itens que avalia os sintomas urinários em geral e o impacto que eles têm nos diferentes aspectos da vida das pessoas. Já o ICIQ-SF avalia, especificadamente, o impacto da incontinência urinária na vida das pessoas.

Existe a possibilidade de quantificar a qualidade de vida utilizando questionários não específicos para determinada patologia como o “Health Survey Questionnaire Short Form-36”, mais conhecido como SF-36. Este questionário é utilizado em pesquisas de qualidade de vida em IU. Entretanto, deve-se priorizar a utilização dos questionários específicos para quantificar a qualidade de vida.

Num trabalho realizado por Hägglund et al. (2001), foram comparadas mulheres com incontinência urinária (IU) com mulheres sem IU. Das 511 mulheres com IU entrevistadas, 440 (86%) tinham IUE e 71 (14%) tinham urge-incontinência pelo questionário de qualidade de vida SF-36. O escore das mulheres com urge-incontinência foi significativamente menor, nas oito dimensões que o SF-36 aborda, quando comparadas com as mulheres sem IU. As mulheres com IUE também obtiveram um escore menor quando comparadas com as mulheres sem IU. Entretanto, a diferença absoluta foi pequena para as mulheres com IUE. As mulheres com urge-incontinência eram mais velhas que as mulheres com IUE. Foram achadas pequenas correlações no escore entre a idade e a qualidade de vida nas mulheres com urge-incontinência e nas mulheres com IUE.

Com o estudo de Hägglund et al. (2001), ficou claramente demonstrado que mulheres com IU relatam escores menores com relação à qualidade de vida quando comparadas com mulheres sem IU. Outros autores, como Simeonova et al. (1999) e Samuelsson et al. (1997), utilizando diferentes instrumentos e diferentes amostras também relataram isto. Na população estudada por Hägglund et al. (2001), mulheres com urge-incontinência são mais afetadas em sua qualidade de vida que as mulheres com IUE. Um grande efeito negativo da urge-incontinência também pode ser observado na população Sueca pelos estudos de Samuelsson et al. (2004) que utilizou a escala visual (EVA).

Os achados de Hägglund et al. (2001) indicam que mulheres com IUE têm sua qualidade de vida menos afetada que as mulheres com urge-incontinência. Esta possibilidade, segundo os autores, é de que as mulheres com IUE podem prevenir suas perdas, como por exemplo, evitando as atividades físicas que propiciam estas perdas. Já as mulheres com urge-incontinência têm menos chance de evitar suas perdas pois é o detrusor que se contrai involuntariamente.

2.3.4 Avaliação funcional do assoalho pélvico

É imprescindível que, no exame físico, seja realizado um exame neurológico local minucioso, com a pesquisa de alguns reflexos regionais que permitem avaliar as raízes sacrais (CARRIÈRE, 2002; GUIDI et al., 2005).

A função sensorial e motora das raízes de L1-S4 são particularmente importantes de serem avaliadas nas pacientes com queixa de perda de urina, conforme destacam Szóbel e Davila (2005). Exames com leve toque e alfinetadas sobre o períneo, parte interna e anterior das coxas e área pré-tibial testam adequadamente a função sensorial. O exame motor deve incluir a extensão e a flexão do quadril, joelho e tornozelo. Reflexos sacrais intactos são confirmados pela verificação do reflexo bulbocavernoso e contração esfíncter anal. O toque nos grandes lábios ou percussões leves no clitóris e a busca de contração dos músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso testam o reflexo bulbocavernoso. A contração anal é observada através de um estímulo na pele perianal e observa-se a contração do esfíncter anal externo. Esses testes devem ser realizados bilateralmente (SZÓBEL; DAVILA, 2005).

O reflexo bulbocavernoso é testado com a estimulação da região clitoridiana e observando-se a contração reflexa dos músculos bulbocavernoso, isquiocavernoso e do esfíncter anal (GUIDI et al., 2005).

Outro teste que deve ser realizado é o da contração reflexa durante a tosse. A paciente é orientada a tossir e durante este ato deve acontecer uma contração reflexa da musculatura do assoalho pélvico.

Para a obtenção de uma taxa maior de sucesso no tratamento conservador da incontinência urinária, Coletti et al. (2005) relatam que é importante que se considere a avaliação funcional do assoalho pélvico.

Gameiro e Amaro (2005) utilizaram a avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) que é um método subjetivo e o perineômetro, considerado um método objetivo para avaliar o assoalho pélvico. Observaram um déficit significativo de força nas mulheres incontinentes com relação ao grupo controle e demonstraram que a avaliação da força muscular pode direcionar melhor o tratamento.

Coletti et al. (2005) finalizam um pensamento dizendo que a AFA é um método simples e de muita importância para que se possa estabelecer um prognóstico de tratamento em mulheres com incontinência urinária.

Moreno (2004) elenca que para se reeducar um músculo ou um grupo muscular, é necessário avaliar o estado desse músculo, a intensidade e a duração da contração muscular. Em geral, na prática do fisioterapeuta, a avaliação engloba a anamnese, a inspeção, a palpação, o teste de força muscular e uma metodologia válida e aplicável aos músculos do assoalho pélvico.

No exame vaginal com a finalidade de quantificar a força do períneo, Moreno (2004) elenca que deve ser solicitado à paciente que contraia e mantenha a contração dos músculos do assoalho pélvico ao redor do dedo do examinador para que se possa graduar mais objetivamente a função muscular.

A mensuração da força da musculatura do assoalho pélvico por pressão é o comumente adotado para verificar a força e a resistência perineal. As pacientes são instruídas a contrair esta musculatura o máximo possível, a sustentar as contrações e a manter as contrações o máximo de tempo possível sem utilizar outros grupos musculares acessórios, como glúteos, adutores de coxa ou abdominais (BO; SHERBURN, 2007). Estes mesmos autores ainda elencam que essas pressões podem ser expressas em mmHg ou cm H2O.

O assoalho pélvico também pode ser avaliado utilizando-se a classificação denominada P.E.R.F.E.C.T., proposta por Bo e Larsen em 1990, segundo Coletti, Haddad, Barros (2005) e Moreno (2004).

Moreno (2004) comenta que o esquema P.E.R.F.E.C.T. é composto por cinco variáveis, sendo elas: a força muscular (power) que avalia a presença e a intensidade da contração voluntária do assoalho pélvico numa escala de 0-5 (Escala de Oxford-modificada); a manutenção das contrações (endurance) que seria o tempo dispensado para sustentar as contrações e logo verifica a atividade das fibras lentas; a repetição (repetition) das contrações mantidas sem comprometer a intensidade; o número de contrações rápidas (fast) verificando a atividade das fibras rápidas e o progresso seria, então, verificado através da cronometragem de todas as contrações. Conforme a autora, também é muito importante verificar a habilidade da paciente em relaxar a musculatura perineal de maneira rápida e completa após cada contração e sua progressão também deve ser avaliada, este item compreende as iniciais E.C.T. (every

contractions timed). Este teste de coordenação deve completar o exame de análise da força da

musculatura perineal.

Com a avaliação acima descrita, é possível quantificar a intensidade, o número de contrações rápidas e lentas e o tempo de sustentação destas contrações.