HEMO2016
DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO RENAL:
COMO PREVENIR E TRATAR
Maria Stella Figueiredo
Disciplina de Hematologia e Hemoterapia
Declaração de Conflito de Interesse
Declaro que possuo conflito de interesse na categoria abaixo:
Histórico
1910
Herrick: relato do primeiro caso
1924
Sydenstricker: concentração urinária
1950’
Primeiros relatos de alterações renais
1970’
Sobrevida estimada: 14,3 anos
1994
Platt et al.:
42 anos e
48 anos
2014
Elmariah et al.: 56 anos
Serjeant GR. Br J Haematol, 2010; 151:425Platt et al. N Engl J Med, 1994; 330:1639 Elmariah et al. Am J Hematol, 2014, 89:530
Falência Renal e AF
AF
Pop. Geral
Frequência
4 – 18%
< 1%
Sobrevida / Expectativa (2014)
56 anos
75 anos
Aparecimento da IRC
40 anos
64 anos
Yawn et al. JAMA, 2014; 312:1033 Elmariah et al. Am J Hematol, 2014, 89:530
Falência Renal e AF
Powars et al. Ann Inter Med, 1991; 115:614
⇧ sobrevida →
lesão renal:
importante na
morbimortalidade
Medula Córtex arteríola aferente arteríola eferente glomérulo ducto coletor alça de Henle túbulo convoluto proximal
⇩ capacidade de
concentração
(hipostenúria)
Bloqueio da
secreção distal
de H
+e K
+⇧ função tubular
proximal →
⇩ hiperfosfatemia
⇧ secreção de C
Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287
AF e rim
Hematúria
Microalbuminúria
↓
Age at onset of the renal features
in sickle cell disease
PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10:187-192
Hipostenúria
Disfunção tubular: Dilatação de vasos da medula interna
→
fluxo sanguíneo → concentração urinária
Associada com
⇧ risco de desidratação
Enurese
Reversível com transfusões periódicas
Após 15 anos de idade → irreversível
Br: 174 crianças 6-15anos = 12%
[poster 71]
Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287 Silva Jr et al. Ann Hematol, 2011; 90:1371
Medula Córtex
PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10:187-192
©1999 by American Society of Nephrology
Age at onset of the renal features
in sickle cell disease
Hematúria
SS
AS
N
66
40
Idade
22 (2–49)
28 (5–69)
Hematúria
26%
30%
Rim e ferro
Hemossiderina em célula epitelial tubular proximal
Lesão intersticial frequente
Depósito de Ferro renal
Observado na RM
Sem relação com ferro hepático
Fe renal
Correlacionado com DHL
Sem associação com disfunção renal ou albuminúria
Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287 Chiabrando et al. 2011. “Acute Phase Proteins - Regulation and Functions of Acute Phase Proteins”
PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10:187-192
©1999 by American Society of Nephrology
Age at onset of the renal features
in sickle cell disease
Nefropatia falcêmica
Nefropatia: > fator de risco para mortalidade
Pacientes podem desenvolver doença renal/proteinúria por
outras causas
Nefrite lúpica, por HCV ou HIV, etc
Não existe lesão patognomônica
Glomeruloesclerose focal segmentar → Lesão mais frequente
Microagniopatia trombótica
Glomerulonefrite membrano-proliferativa
Platt et al. N Engl J Med, 1994; 330:1639 Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287
Classificação de Albuminúria
Albuminúria
Prevalência com idade
Até 21 anos: 4,5 – 26%
Maiores 21 anos: 26 – 68%
SS > Sbeta; SC
Associada com
VRT estimada pelo Ecocardiograma
pressão arterial sistêmica e hipertensão arterial
Antecedente de AVE
Proteinúria
Ataga et al. Am J Hematol, 2014; 89:907 Weber et al. Int J Nephrol Renovasc Dis 2012; 5:109–118.
Aoki & Saad . Braz J Med Biol Res, 1990; 23:1103
Proteinúria
Ausência de correlação:
Idade
ClCr
% HbF
SS
SC
Sbeta
N
41
11
4
Albuminúria
> 30mg/L
16
1
1
40%
9%
25%
SS
N=66
mAU
+
mAU
-HbF
5,1%
5,3%
Proteinúria
Naik & Haywood, Jr. Hematology, 2015: 1:160
TF e albuminuria (n=1248):
OR 1.86; CI 1.49–2.31
Diagnóstico de Proteinúria
Kirsztajn. J Bras Nefrol, 2009; 31:14 Asnani &.Reid. West Indian Med J, 2013; 62:808
Investigação diagnóstica
Imunologia para nefrite lúpica
Sorologia para vírus
Exames para Mieloma Múltiplo (> 40 anos)
Ultrassom renal
Considerar biópsia renal quando:
Itens 1–3 presentes
Síndrome nefrótica aguda
Captopril (12) Placebo (10)
P
Albuminúria
basal
121 ± 66
107 ± 86
0,67
6 meses
76 ± 45
125 ± 114
0,19
Alteração
absoluta
-45 ± 23
+18 ± 45
< 0,01
percentual -37 (-11, -72)
+17 (+2, +52)
< 0,01
PA
sistólica
8 mmHg
< 0,01
diastólica
5 mmHg
3 mmHg
< 0,01
Prevenção
Inibidores de ECA
⇩ microalbuminúria ou proteinúria
Discreta ⇩ pressão arterial sistêmica
Risco de hipercalemia
Monitorização do K
+
Suspensão durante crise hemolítica
Br: da RFG com o uso de iECA
[poster 43]
Aoki & Saad. Am J Med, 1995; 98:432 Foucan et al. Am J Med, 1998; 104:339 Fitzhugh et al. Pediatr Blood Cancer, 2005; 45:982
60 80 100 120 140 160 180 CKD-EPI pré CKD-EPI pós
PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10:187-192
©1999 by American Society of Nephrology
Age at onset of the renal features
in sickle cell disease
Haymann et al. CJASN, 2010; 5:756
©2010 by American Society of Nephrology
Ritmo de Filtração Glomerular
⇧ RFG a infância
ao adulto jovem
⇩ RFG a partir
da 4ª década
9 – 17 meses
hiperfiltração com a idade (Clearance
99m
Tc-DTPA)
RFG na AF
Com relação: idade, peso, altura e tamanho do rim
Sem relação: manifestações clínicas e fenótipos (hemol/VO)
Fórmula Schwartz → superestima o RFG
Declínio anual do RFG:
3,2
ml/min/1,73 m
2
Esperado 0,75
ml/min/1,73 m
2 ≈ níveis de idosos sem DF
Hiperfiltração:
1
opasso do dano renal
precursor da GEFS
Hiperfiltração
≈ 50% microalbuminuria
Associação positiva
Albuminúria com RFG
Papel da albuminúria
glomeruloparia falcêmica?
piora da FR?
Insuficiência Renal Crônica
⇩ irreversível e progressiva da função renal
Diálise / Transplante renal
Sobrevida após início da IRC → 4 anos
Depende do genótipo
SS mais precoce que SC (23 / 50)
Haplótipo CAR: ⇧ frequência de IRC
IRC e TF (n-1248): OR = 1.57 (CI 1.34–1.84)
Br: RFG correlação com hemólise
[poster 75]
Powars et al. Ann Inter Med, 1991; 115:614 Naik & Haywood, Jr. Hematology, 2015: 1:160
Diagnóstico
http://arquivos.sbn.org.br/equacoes/link/
Arlet et al. BMC Nephrol. 2012; 13:83
MDRD: Modification of Diet in Renal Disease
Tratamento: Hidroxiureia
(crianças)
Benefício na função renal
Melhora da capacidade de concentração urinária
Menor aumento do rim
Tratamento: Hidroxiureia
(adultos)
Prevalência global de IRC:
17,4%
19% → HU < 5 anos
5% → HU ≥ 15 anos
A/C em 6 meses
Associada a hemólise
Na progressão da IR:
⇧ exposição sistêmica à HU
⇩ recuperação urinária de
HU
Ind. com ClCr < 60mL/min
Dose inicial 7,5mg/kg/dia
No dia da diálise, após o Tto
MSH follow-up 17,5 anos
Farmacocinética
Yan et al. J Clin Pharmacol, 2005; 45:434 Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62 Steinberg et al. Am J Hematol, 2010; 85:403
Bartolucci et a. J Am Soc Nephrol, 2016; 27:1847
Tratamento: Eritropoetina
Deficiência relativa de Epo
Melhora da anemia → doses de rhEPO
Resultados conflitantes
resposta à rhEPO (inflamação crônica)
crises álgicas (Conc. HbS, hiperviscosidade)
Pacientes em uso de HU + reticulocitopenia
Permite otimizar dose HU
Roger et al. N Engl J Med. 1991; 325:1175 Steinberg MH. N Engl J Med. 1999, 340:1021
Little et al. Haematol. 2006; 91:1076 Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62
Tratamento: Diálise
Início da Diálise:
31,7 (± 11) anos
Creatinina (6,6 vs. 6,0; p<0.0001)
Sem alteração na frequência de CVO
necessidade transfusional
incidência de morte em 5 anos
número de transplante renal
doador HLA compatível?
McClellan et al. Br J Haematol, 2012; 159:360 Nielsen et al. Br J Haematol. 2016; 174:148
Tratamento: Transplante Renal
Experiência limitada
Estimado: 170 transplantes entre 1989-2011
⇧ sobrevida
56% vs. 14% na diálise
Sobrevida no 1
o
ano ≈ a outras causas de IRC
sobrevida tardia
manutenção do enxerto
Recorrência da nefropatia falciforme → 3,5 anos
Nath et al. Exp Clin Transpl, 2012; 10:1 Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62
