CASO CLÍNICO SOBRE “MORTE E MORRER”
Prof. Carlos Fernando Francesconi
Identificação: OOO, feminina, 53 anos, Br., casada, natural e procedente de Porto Alegre.
Queixa Principal: dispnéia e dor torácica História da Doença Atual:
Paciente refere que há três anos foi submetida a uma cirurgia para retirada de um “cisto de ovário”. Após a cirurgia realizou “umas aplicações” com injeções que lhe provocaram muito mal estar: náusea, diarréia e queda de cabelo. Informa que tal tratamento foi indicado para prevenir que sua doença se transformasse em “doença ruim”.
Ficou relativamente bem até 3 meses atrás quando começou a sentir um dolorimento no baixoventre e um certo “endurecimento”na região.
Na última semana começou a sentir falta de ar e dor localizada em hemitórax direito. Esta dor piora quando tosse e quando inspira muito fundo. Desde ontem sente respiração “mais curta” que é percebida como dispnéia a médios e longos esforços sem ortopnéia. Refere que a dispnéia piora quando deita em decúbito dorsal esquerdo.
Informa ter emagrecido 3 Kg nos último mês por ter diminuído o seu apetite. Revisão de Sistemas:
Geral: emagrecimento e sensação de fadiga. Cabeça: nega sintomas.
Boca: refere apresentar problemas na gengiva e dentes. Olhos: sem queixas.
Nariz e seios paranasais: sem queixas. Pescoço: sem queixas.
Cardiovascular: ver HDA.
Respiratório: nega tosse ou expectoração.
Gastrointestinal: constipada crônica que se tornou mais importante nos últimos 30 dias.
Geniturinário: nega sintomas urinários. Amenorréia desde a sua cirurgia. Multípara: 4 filhos de parto natural. Nega abortamentos.
Endócrino: nega intolerância ao frio ou ao calor, tremores, agitação, sudorese, polidipsia, poliúria, polifagia.
Demais sistemas: sp.
História Médica Pregressa:
Doenças da infância: somente lembra catapora. Imunizações: não sabe informar.
Cirurgias: apendicectomia aos 15 anos; retirada de “cisto de ovário” há 3 anos. Traumatismo: nenhum.
Hospitalizações prévias:somente para suas cirurgias e partos. Nega transfusões de sangue.
Medicações em uso: óleo mineral e “produtos naturais” para controlar sua constipação.
Alergias: nega.
Hábitos alimentares: três refeições por dia (café, almoço e janta). Sem intolerâncias alimentares.
Sono normal.
História Familiar:
Pais vivos e sadios. Irmã mais velha sadia. Filhos vivos e sadios. História Psicossocial:
Mora com o marido e 3 filhas. Marido informa que a paciente não foi informada de seu diagnóstico que na realidade se trata de um tumor de útero com invasão de estruturas vizinhas segundo o médico teria informado. Acha que mulher não deve saber a verdade, porque como se trata de “uma doença ruim” ela não se
beneficiaria em saber a verdade e poderia ficar muito nervosa. Refere que no início foi várias vezes questionado por ela para saber do diagnóstico e que ele sempre lhe falou em cisto de ovário seguindo a combinação com seu médico. Paciente está animada e acha que com tratamento clínico ela ficará curada para acompanhar a formatura de seu filho em engenharia dentro de 2 meses.
Exame Físico:
Alerta, lúcida, orientada e coerente.
Mucosas úmidas, pouco descoradas e anictéricas. Sinais de emagrecimento, mas em bom estado geral.
Tax: 36,5° C Pulso: 95 bpm Respiração: 24 mpm. Peso: 55 Kg Altura: 1,68 m TA: 100/80 mmHg Pele e anexos: sp.
Gânglios linfáticos: micropoliadenopatia cervical bilateral com gânglios macios e móveis.
Cabeça: sp
Olhos: visão normal. Pupilas isocóricas e normorreagentes. Fundo de olho normal.
Ouvidos e nariz: sp.
Boca e faringe: Dentes em bom estado de conservação com falta de algumas peças dentárias.
Gengiva normal. Pescoço: sp
Ausculta pulmonar: pulmão direito com som claro à ausculta. Ausência de murmúrio vesicular à
esquerda. Percussão torácica normal a D e macicez à E. Ausência de ruídos adventícios.
Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros.
Abdômen: dor à palpação superficial e profunda em hipogástrio. Palpa-se massa dura nesta região.
Ausência de dor a descompressão súbita. Fígado e baço impalpáveis. Ruídos hidroaéreos normais.
Músculo-esquelético: normal
Neurológico: pares cranianos, função motora e reflexos tendinosos profundos sp.
Exames Complementares:
Hematócrito: 30 % Hemoglobina: 10 g % Creatinina: 2,5 mg% Glicose: 85 mg%
Na: 135 mEq % K: 3,9 mEq % CO2: 20 mEq%
Estudo radiológico de campos pulmonares: extenso derrame pleural à esquerda comprometendo
todo hemitórax.
Exame parasitológico de fezes (6 amostras): negativo.
Ecografia abdominal: massa que ocupa espaço na pelve. Dilatação ureteral e hidronefrose bilateral.
Cinco nódulos hiperecogênicos difusos no fígado Ausência de outros achados significativos.
Revisão ginecológica: massa pélvica ocupando todo o fundo de saco de Douglas compatível com recorrência de neoplasia maligna uterina.
CONTEÚDO PROPOSTO
1- Está correto omitir a verdade para a paciente?
2- Quais os cuidados em se transmitir uma má notícia para um paciente?
3- Considerando que a família mudou de opinião e deseja que a equipe “fale a verdade” para a paciente, como encaminhar tal tipo de conversa?
4- A equipe da ginecologia consulta o Comitê de Bioética para saber se deve ou não descomprimir os ureteres da paciente. Qual o parecer do grupo?
5- Caso a paciente desenvolva insuficiência respiratória aguda ou outra intercorrência clínica grave, deverá ser ela encaminhada para a CTI?
6- Considerando a possibilidade da paciente ter sido informada de seu diagnóstico e ter solicitado à equipe a mantivesse viva por pelos menos dois meses para que possa acompanhar a formatura de seu filho, deve este fato ser levado em consideração ao se cogitar das estratégias de tratamento da paciente ou devem os médicos definir o que é melhor para a paciente?
7- Caso a dispnéia não melhore (disseminação linfática do tumor) e a dor se torne insuportável e a paciente venha a solicitar que seu médico lhe dê um remédio para “acabar com o sofrimento”, está seu médico autorizado a atendê-la?
8- O preceptor orienta o residente a colocar no prontuário da paciente a orientação de SPP (“se parar parou”), sem ter compartilhado essa decisão nem com a paciente nem com a família, tampouco com os demais membros da equipe. É correta essa decisão? Comente todas as variáveis implicadas nesta decisão.
