Ur
ologia
Principais temas
para provas
SIC
CLÍNICA
CIRÚRGICA
Abril, 2018
Proibida a reprodução total ou parcial.
Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados
à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.
Principais temas em Urologia/ Ernesto Reggio - Roberto Gomes Junqueira - Marcelo José Sette - Carlos Henrique Suzuki Bellucci - Odival Timm Junior - Jean Carlo de Freitas Datovo - Tito Macri Bogaz - José Vinícius de Morais - Martim Bottene - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. --
(Principais temas em Urologia)
1. Urologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)
© 2018 by
PRINCIPAIS TEMAS EM UROLOGIA
Ernesto Reggio - Roberto Gomes Junqueira - Marcelo José Sette - Carlos Henrique Suzuki Bellucci - Odival Timm Junior - Jean Carlo de Freitas Datovo - Tito Macri Bogaz - José Vinícius de Morais - Martim Bottene
Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais
Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro
Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri Criação de Capa: R2 Editorial
Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz
Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza
Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida
Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues
Autoria e colaboração
Ernesto Reggio
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor cola-borador da Universidade de Joinville (Univille). Research
fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.
Roberto Gomes Junqueira
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de FeUniversida-deral do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Mé-dico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Marcelo José Sette
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clí-nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Uro-logia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospi-tal, em Nova York.
Carlos Henrique Suzuki Bellucci
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâ-mica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.
Odival Timm Junior
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urolo-gia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianó-polis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Bra-sileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Jean Carlo de Freitas Datovo
Graduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e especialista em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).
Tito Macri Bogaz
Graduado em Medicina pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Fa-culdade de Medicina de Catanduva (FAMECA) e em Uro-logia pelo Instituto de UroUro-logia e NefroUro-logia de São José do Rio Preto (IUN).
José Vinícius de Morais
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP) e es-pecialista em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).
Martim Bottene
Graduado e especialista em Cirurgia Geral pela Facul-dade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Subespecialista em Urologia pelo Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto (IUN). Médico urologista da NotreDa-me Intermédica e do Centro Médico e Hospitalar do Gru-po SOBAM (Jundiaí e Vinhedo).
Atualização 2018
Martim BotteneRevisão de conteúdo
João Guilherme Palma UrushimaRevisão técnica
Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya
Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros Luan Forti
Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas
Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira
Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba
Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada
Apresentação
O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide
pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em
grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo,
obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino
superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.
Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas
práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande
parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno,
como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa
de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o
que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.
Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel,
forma-da por profissionais forma-das áreas peforma-dagógica e editorial e médicos forma-das mais
diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para
Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de
seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e
dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes
em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o
alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao
fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar
o gabarito de imediato.
Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma
preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.
Índice
Capítulo 1 -
Anatomia cirúrgica do trato
geniturinário ... 17
1. Rim ...18
2. Ureter ... 24
3. Bexiga ... 26
4. Testículos e escroto... 28
5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas
seminais ... 29
6. Próstata ...30
7. Pênis ...32
8. Adrenais ...33
Resumo ...35
Capítulo 2 -
Imagens em Urologia ...37
1. Introdução ... 38
2. Radiologia ... 38
3. Ultrassonografi a ... 42
4. Tomografi a computadorizada ... 43
5. Ressonância magnética ...44
6. Medicina Nuclear ... 45
Resumo ...46
Capítulo 3 -
Urina I ...47
1. Introdução ...48
2. Cor e aspecto ...48
3. Odor ... 49
4. Densidade ... 49
5. Parâmetros químicos... 49
6. Proteinúria ... 51
7. Sedimento urinário ...53
Resumo ... 56
Capítulo 4 -
Infecção do trato urinário ...57
1. Defi nição ... 58
2. Conceitos ... 58
3. Etiologia e fi siopatologia ...60
4. Classifi cação ... 62
5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição
da infecção ... 62
6. Achados clínicos ...64
7. Exames complementares ... 66
8. Diagnóstico diferencial ...67
9. Tratamento ...67
10. Profi laxia ... 70
Resumo ...72
Capítulo 5 -
Cistite aguda ...73
1. Defi nição ...74
2. Anatomia patológica ...74
3. Incidência ...74
4. Aspectos clínicos ...74
5. Diagnóstico diferencial ...75
6. Complicação ...75
7. Tratamento ...75
8. Profi laxia ...77
9. Infecção em gestantes ...77
Resumo ... 78
Capítulo 6 -
Pielonefrite ...79
1. Pielonefrite aguda ...80
2. Pielonefrite xantogranulomatosa ... 82
3. Pielonefrite enfi sematosa ... 83
Resumo ... 85
Capítulo 7 -
Litíase urinária ... 87
1. Epidemiologia ...88
2. Etiologia e fi siopatologia ...88
3. Apresentação clínica e tratamento ... 95
Resumo ... 102
Capítulo 8 -
Urgências urológicas não
traumáticas ...103
1. Introdução ...104
2. Cólica renal ...104
3. Retenção urinária ...106
Questões:
Organizamos, por
capítulo, questões
de instituições de
todo o Brasil.
Anote:
O quadrinho ajuda na lembrança futura
sobre o domínio do assunto e a possível
necessidade de retorno ao tema.
Questões
Cirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado
2015 - FMUSP-RP
1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC =
140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:
a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia
b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia
c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - SES-RJ
2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:
a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora
b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFES
3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:
a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFG
4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:
a) 6 b) 7 c) 8 d) 9
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFCG
5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:
a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - HSPE
6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea
Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s
Comentários:
Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso
corpo docente comenta cada questão. Não hesite em
retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo
contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o
capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.
Comentários
Cirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado
Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,
ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.
Gabarito = D
Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em
con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.
Gabarito = D
Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com
rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.
Gabarito = D
Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow
está resumida a seguir:
Abertura ocular (O)
Espontânea 4
Ao estímulo verbal 3
Ao estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Melhor resposta verbal (V)
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Melhor resposta motora (M)
Obediência a comandos 6
Localização da dor 5
Flexão normal (retirada) 4
Flexão anormal
(decor-ticação) 3
Extensão (descerebração) 2
Sem resposta (flacidez) 1
Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.
Gabarito = C
Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica
de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.
Gabarito = C
Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é
um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.
Gabarito = A
Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo
ATLS®, a melhor sequência seria:
A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.
B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.
C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.
D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.
E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.
Gabarito = C
Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que
deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.
Gabarito = A
Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente
poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e
garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s
4. Priapismo ... 106
5. Escroto agudo ...111
6. Parafimose ... 116
7. Fasciite necrosante/síndrome de Fournier ... 117
Resumo ... 119
Capítulo 9 -
Traumatismo geniturinário .... 121
1. Trauma renal ...122
2. Trauma ureteral ...127
3. Trauma vesical ... 130
4. Trauma uretral...132
5. Fratura de pênis ... 134
6. Trauma escrotal ...135
Resumo ...136
Capítulo 10 -
Uropatia não obstrutiva –
refluxo vesicoureteral ...139
1. Introdução ...140
2. Incidência ...140
3. Etiologia ...140
4. Classificação ...141
5. Quadro clínico ... 142
6. Diagnóstico ... 142
7. Complicações ...143
8. Tratamento ...143
Resumo ...145
Capítulo 11 -
Doenças císticas do rim ...147
1. Introdução ...148
2. Doença renal policística autossômica
dominante ...148
3. Doença renal policística autossômica
recessiva ...152
4. Doença renal cística adquirida ...153
5. Nefronoftise e doença medular cística ...153
6. Rim espongiomedular ...153
7. Esclerose tuberosa ...153
8. Doença de von Hippel-Lindau ... 154
9. Cisto renal simples ...155
Resumo ...157
Capítulo 12 -
Abscesso renal ...159
1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ...160
2. Abscessos renais corticomedulares ...160
3. Abscesso perinefrético ... 161
Resumo ...163
Capítulo 13 -
Prostatites ...165
1. Introdução ... 166
2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I ... 166
3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ...167
4. Prostatite abacteriana crônica ou síndrome da
dor pélvica crônica – categoria III ...169
5. Prostatite inflamatória assintomática –
categoria IV ...169
Resumo ... 170
Capítulo 14 -
Hiperplasia prostática
benigna ... 171
1. Introdução ...172
2. Anatomia ...172
3. Etiopatogenia ...173
4. Fisiopatologia ...173
5. Manifestações clínicas...174
6. Diagnóstico ...177
7. Tratamento ...179
Resumo ... 188
Capítulo 15 -
Disfunção erétil ... 189
1. Introdução ... 190
2. Classificação ... 190
3. Prevalência ... 190
4. Etiologia ...191
5. Fisiologia da ereção peniana ...191
6. Diagnóstico ...193
7. Tratamento ...193
Resumo ... 198
Capítulo 16 -
Bexiga neurogênica ...199
1. Introdução ... 200
Capítulo 17 -
Bexiga hiperativa ... 211
1. Introdução ...212
Resumo ...217
Capítulo 18 -
Incontinência urinária de
esforço ...219
1. Introdução ...220
2. Etiologia e fatores de risco ...220
3. Avaliação ...222
4. Tratamento ...225
Resumo ...228
Capítulo 19 -
Fístulas urogenitais ...229
1. Introdução ...230
2. Etiologia ...230
3. Quadro clínico ...230
4. Diagnóstico ...231
5. Tratamento ...232
Resumo ... 233
Capítulo 20 -
Urologia Pediátrica ... 235
1. Estenose da junção ureteropiélica ...236
2. Válvula da uretra posterior ...238
3. Alterações do descenso testicular ...242
4. Hipospádia ...244
5. Fimose ...246
6. Enurese ...246
Resumo ...249
Capítulo 21 -
Câncer renal ...251
1. Introdução ...252
2. Apresentação clínica e diagnóstico ...252
3. Estadiamento ...254
4. Tratamento ... 255
5. Carcinoma urotelial do trato urinário
superior ...258
Resumo ...260
Capítulo 22 -
Câncer de próstata ...261
1. Introdução ...262
2. Epidemiologia e fatores de risco ...262
3. História natural e quadro clínico ...263
4. Diagnóstico ...263
5. Histologia e graduação ...266
6. Estadiamento ... 267
7. Tratamento ...270
8. Prognóstico ... 274
Resumo ... 276
Capítulo 23 -
Câncer de bexiga ... 277
1. Introdução ...278
2. Etiologia ...278
3. Quadro clínico e diagnóstico...278
4. Tratamento ... 281
Resumo ...286
Capítulo 24 -
Câncer de pênis ... 287
1. Introdução ...288
2. Patologia ...288
3. Apresentação clínica ...289
4. Tratamento ... 291
Resumo ...294
Capítulo 25 -
Câncer de testículo ... 295
1. Introdução ...296
2. Diagnóstico ...296
3. Classificação ...298
4. Estadiamento ...298
5. Tratamento ...299
Resumo ...302
Anatomia
cirúrgica do trato
geniturinário
Carlos Henrique Suzuki Bellucci
Martim Bottene
Neste capítulo, será revisada a anatomia do trato genitu-rinário (rim, ureter, bexiga, testículos e escroto, próstata, pênis, adrenais), com ênfase aos aspectos cirúrgicos. Enten-der esses conceitos é fundamental para compreenEnten-der a fi siopatologia de diversas doenças em Urologia e aplicar as diversas possibilidades cirúrgicas, de acordo com a pato-logia em questão. O rim subdivide-se em 3 regiões: pelve (estrutura coletora); medula – porção média do rim; e córtex – porção mais externa. A irrigação arterial intrarrenal res-peita esta sequência: artéria renal → artérias segmentares → artérias lobares → artérias interlobares → artérias arqueadas → artérias interlobulares → arteríolas aferentes. São acessos cirúrgicos laparoscopia, lombotomia (reversa, mediana) e acesso percutâneo. As adrenais localizam-se superome-dialmente aos rins e são envolvidas pela fáscia de Gerota, que se delamina para envolvê-las, e o suprimento arterial é extenso. O ureter drena a urina formada no rim até a bexiga e é dividido em 3 porções: superior, média e inferior. Assim que adentra a pelve, cruza anteriormente os vasos ilíacos, geral-mente na altura da bifurcação dos vasos ilíacos internos e externos. O acesso cirúrgico se faz com incisão dependente da subdivisão-alvo do procedimento: por laparoscopia e aberta. Já a bexiga é um órgão oco, de formato tetraédrico, que se divide em teto, 2 paredes laterais e base (ou assoa-lho). A irrigação arterial vesical é feita pelas artérias vesicais superior, média e inferior (ramos da artéria ilíaca interna – hipogástrica). Anteriormente, relaciona-se com o espaço retropúbico; posteriormente, com o canal anal no homem e com a vagina e a cavidade uterina na mulher; inferiormente, no homem, relaciona-se com a próstata. O acesso cirúrgico se faz por via aberta, endoscópica e videolaparoscópica. Os testículos e o escroto formam uma bolsa localizada na região genital que abriga os testículos, os epidídimos e elementos do funículo espermático. A drenagem venosa é realizada pelo plexo pampiniforme. À esquerda, drena para a veia renal esquerda e, à direita, para a cava inferior. O funículo espermático é formado por ducto deferente, componentes vasculares (artéria testicular, plexo pampiniforme e artéria do ducto deferente), componentes nervosos e componente linfático e muscular (cremáster). A próstata, por sua vez, está localizada inferiormente à bexiga e anteriormente ao canal anal e se divide em 4 zonas: central, periférica (principal local de desenvolvimento para neoplasias malignas), de transição (localizada ao redor da uretra, principal local de desenvolvi-mento da hiperplasia prostática benigna) e posterior. As vias de acesso são aberta (suprapúbica e perineal), videolapa-roscópica ou endoscópica. E o pênis, formado por 2 corpos cavernosos localizados lateralmente e 1 corpo esponjoso localizado medialmente, tem irrigação oriunda da artéria pudenda interna e drenagem pela veia dorsal profunda. Os linfonodos inguinais superfi ciais, localizados acima da fás-cia lata, recebem a drenagem linfática da pele e do prepúcio. Por sua vez, estruturas penianas mais profundas drenam para linfonodos inguinais profundos (abaixo da fáscia lata) e linfonodos ilíacos externos.
sicurologia
24
Figura 9 - Incisão muscular durante lombotomia
Figura 10 - Ressecção da 12ª costela durante lombotomia
Figura 11 - Laparotomia transversa Figura 12 - Punção renal percutânea
2. Ureter
A - Anatomia
Didaticamente, o ureter pode ser dividido em 3 porções: superior,
mé-dia e inferior. Sua porção superior inicia-se na junção ureteropiélica
Câncer de
pênis
Ernesto Reggio
Martim Bottene
Neste capítulo, será abordado o câncer de pênis, que tem alta prevalência nos estados da região Norte do Bra-sil e é mais comum em homens de 40 a 70 anos, sendo que os não circuncidados apresentam até 3 vezes mais risco de desenvolverem a doença. Trata-se de neoplasia de valor histórico dentro da Urologia Oncológica. Atual-mente, prevalece em países subdesenvolvidos e costuma ser diagnosticada em fases mais avançadas. Fimose, pre-sença do prepúcio (esmegma – secreção presente no prepúcio), higiene inadequada e antecedentes de múl-tiplas doenças sexualmente transmissíveis (HPV 16 e 18) são fatores de risco bem estabelecidos. As lesões primárias são, em mais de 90%, carcinomas espinocelu-lares, sendo a avaliação histológica obrigatória em caso de suspeita de neoplasia. A lesão neoplásica pode ser verrucosa ou ulcerada, acompanhada de infecção secun-dária com secreção purulenta e odor fétido. Algumas entidades benignas, porém, consideradas pré-malignas, podem confundir o diagnóstico e as condutas corretas, como leucoplaquia, balanite xerótica obliterante, doença de Bowen, eritroplasia de Queyrat e condiloma gigante. O estadiamento deve ser realizado com a avaliação cui-dadosa da região inguinal, acompanhada de tomografi a computadorizada ou ressonância nuclear magnética. O sistema de estadiamento mais utilizado é o TNM. O grau de diferenciação da neoplasia e a profundidade da invasão da lesão são os 2 fatores prognósticos mais importantes para o desenvolvimento de metástases. Outro sistema de estadiamento, mais simples e menos detalhado, é a classifi cação de Jackson. Quanto ao tra-tamento, as lesões pequenas, confi nadas ao prepúcio, podem ser tratadas apenas com postectomia, contudo as taxas de recidiva são maiores. Neoplasias que inva-dem a glande ou a extremidade distal da haste peniana devem ser tratadas com penectomia parcial. Margem de 1,5 a 2cm deve ser respeitada a partir da margem infe-rior da lesão. Tratamentos alternativos com preservação peniana, como radioterapia, laser e crioterapia, têm sido tentados.
sicurologia
292
Figura 5 - Ressecção completa próxima à base do pênis
Figura 6 - Uretra posicionada no períneo
Figura 7 - Aspecto final da penectomia total
Pergunta
2015 - UFRN
2. Um paciente de 55 anos
apre-senta um tumor de 2cm na glande.
É submetido a uma penectomia
parcial, que revela carcinoma
epidermoide, bem diferenciado,
T1. O tumor está localizado 8mm
além das margens da ressecção
(margens livres). A próxima
con-duta é:
a) observação rigorosa com exame
físico
b) radioterapia da haste peniana
c) cirurgia de Mohs
d) ressecção adicional para
obten-ção de 2cm de margens
Resposta no final do capítulo
Após o procedimento cirúrgico e a recuperação, a atenção deve estar
voltada para a linfadenopatia da região inguinal.
Importante
Como, após o
proce-dimento cirúrgico e a
recuperação no câncer
de pênis, há dúvida se
o componente
infla-matório/infeccioso é o
responsável pelo aumento
dos linfonodos ou se já
há metástase linfonodal,
preconizam-se
anti-bioticoterapia por 4 a 6
semanas e reavaliação.
Na presença de
linfo-nodomegalia residual,
deve-se, então, proceder a
linfadenectomia inguinal
bilateral.
Ur
ologia
Principais temas
para provas
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CLÍNICA
CIRÚRGICA
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Questões
Urologia
Anatomia cirúrgica do trato geniturinário
2017 - UFRJ1. A vascularização da bexiga tem origem na artéria: a) femoral profunda
b) ilíaca interna c) ilíaca superfi cial d) do plexo de Santorini
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2. Com relação a aspectos anatômicos do rim, é correto afi rmar que:
a) a apresentação anatômica anteroposterior do pedí-culo renal é: artéria renal, veia renal e pelve renal b) as artérias gonadais emergem da aorta
anterolateral-mente logo acima da emergência das artérias renais c) no lado esquerdo, a veia adrenal drena diretamente
para a veia cava inferior
d) variações no número de artérias renais são incomuns, ocorrendo em menos de 10% dos casos
e) a veia renal direita é mais curta do que a esquerda e habitualmente não recebe tributárias
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3. Alguns órgãos do sistema geniturinário têm baixa sensibilidade dolorosa por conta da inervação sensitiva pobre. Com esse conhecimento de anatomia, entende-se o porquê de os tumores da glândula suprarrenal, quan-do não funcionantes, serem achaquan-dos de exames de ima-gem abdominais (incidentalomas). Na cirurgia dessas glândulas, um cuidado especial deve ser tomado quanto ao estado hemodinâmico do paciente. Por quê?
a) liberação aguda de endorfi nas e corticosteroides b) possibilidade de sangramento intenso no
transope-ratório
c) liberação aguda de catecolaminas e corticosteroides d) arritmias cardíacas e crise tireotóxica
e) liberação aguda de catecolaminas e eritropoetina Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2014 - UFS
4. A rotura da uretra peniana na transição penoescrotal pode resultar no extravasamento de urina para todas as estruturas a seguir, exceto:
a) escroto
b) pênis, profundamente até a fáscia de dartos c) períneo, em um padrão “em asa de borboleta” d) nádegas
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5. A presença de gás na urina sugere uma fístula entre os tratos urinário e gastrintestinal, situação em que a estrutura do trato urinário mais acometida é a seguinte: a) pelve renal
b) bexiga
c) ureter proximal d) ureter médio e) ureter distal
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6. Com relação à anatomia das veias renais, é correto afi rmar que a veia renal esquerda é:
a) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias uma veia lombar posteriormente, a veia gonadal esquerda inferiormente e a veia adrenal es-querda superiormente
b) mais longa que a veia renal direita e recebe como tri-butárias a veia ureteral esquerda na sua face anterior, a veia da pelve renal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente
c) em comprimento é igual à veia renal direita e recebe como tributários os ramos da veia esplênica na sua face superior e a veia gonadal na sua face inferior d) mais longa que a veia renal direita e recebe como
tribu-tárias somente as veias lombares na sua face posterior e) mais longa que a veia renal direita e habitualmente
não recebe veias tributárias
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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7. Um marco anatômico importante para a fácil identifi -cação dos ureteres durante os procedimentos cirúrgicos pélvicos é:
Comentários
Urologia
Anatomia cirúrgica do trato geniturinário
Questão 1. As principais artérias que irrigam a bexiga são ramos das artérias ilíacas internas. As artérias ve-sicais superiores suprem as regiões anterossuperiores da bexiga. Nos homens, as artérias vesicais inferiores suprem o fundo e o colo da bexiga. Nas mulheres, as ar-térias vaginais substituem as arar-térias vesicais inferiores e enviam pequenos ramos para as partes posteroinfe-riores da bexiga. As artérias obturatória e glútea inferior também enviam pequenos ramos para a bexiga. Anali-sando as alternativas:a) Incorreta. A artéria femoral profunda é o maior ramo da artéria femoral e a principal artéria da coxa.
b) Correta. As principais artérias que irrigam a bexiga são ramos das artérias ilíacas internas.
c) Incorreta. As artérias ilíacas são ilíaca comum direita e esquerda, ilíaca interna direita e esquerda e ilíaca exter-na direita e esquerda.
d) Incorreta. O plexo de Santorini, ou plexo venoso pros-tático, é responsável pela drenagem venosa da próstata e uretra proximal masculina.
Gabarito = B
Questão 2. Questão conceitual, que aborda vários aspec-tos da anatomia cirúrgica urológica.
Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A estrutura mais anterior do pedículo renal é a veia renal, seguida da artéria renal, e, mais posterior-mente, encontra-se a pelve renal.
b) Incorreta. As artérias gonadais emergem da aorta ab-dominal, logo abaixo das artérias renais.
c) Incorreta. As veias adrenais direita e esquerda dre-nam, respectivamente, para a veia cava inferior e a veia renal esquerda.
d) Incorreta. Variações anatômicas no pedículo renal são bastante comuns, podendo estar presente em cerca de 20% dos indivíduos.
e) Correta. A veia renal esquerda mede cerca de 6 a 10cm e desemboca na veia cava inferior, após cruzar anterior-mente a aorta e, posterioranterior-mente, a artéria mesentérica superior. Normalmente, recebe 3 tributárias: veia go-nadal esquerda, veia adrenal esquerda e veia lombar. Por outro lado, a veia renal direita mede de 2 a 4cm e,
geralmente, não recebe tributárias, sendo que as veias adrenal e gonadal direitas drenam diretamente para a veia cava inferior.
Gabarito = E
Questão 3. As adrenais podem originar-se de neoplasias funcionantes com produção exacerbada de corticoides e catecolaminas. Ao realizar procedimento cirúrgico sobre essas glândulas, um cuidado especial necessário é a ma-nipulação cuidadosa da glândula, bem como a ligadura precoce da veia adrenal, com o intuito de diminuir a libe-ração aguda desses hormônios na corrente sanguínea, que podem acarretar arritmias cardíacas, crise hipertensiva e eventos cerebrovasculares (“c” correta). Endorfi -nas (“a”), tíreo-hormônios (“d”) e eritropoetina (“e”) não se associam à cirurgia da glândula adrenal. A possibili-dade de sangramento é um cuidado em qualquer cirur-gia, não sendo uma preocupação específi ca da glândula adrenal (“b” incorreta).
Gabarito = C
Questão 4. A lesão da uretra anterior pode provocar ro-tura da fáscia de dartos peniana, que se continua com a dartos do escroto, Colles no períneo e Scarpa no abdo-me, podendo provocar extravasamento de urina para a região escrotal e perineal.
Gabarito = D
Questão 5. As principais causas de fístulas entre os tra-tos urinário e gastrintestinal são doença diverticular, ne-oplasia colorretal, de bexiga, útero e próstata, doença de Crohn, trauma e radiação. A estrutura mais acometida é a bexiga, principalmente por sua localização. A pelve renal, por ser retroperitoneal, é menos suscetível a for-mações de fístulas com o trato gastrintestinal.
Gabarito = B
Questão 6. Esta é uma questão de anatomia cirúrgica dos vasos renais. As veias renais são anteriores às artérias re-nais. Especifi camente em relação à veia renal esquerda, é mais longa que a direita (tem entre 6 e 10cm), drena para a veia cava inferior e recebe a veia lombar posteriormen-te, a veia gonadal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente. Já a veia renal direita é mais curta (tem entre 2 e 4cm) e não recebe tributárias. Gabarito = A
