UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Medicina Veterinária
TATIANE DALLAGRANA GONÇALVES PINTO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO: LINFOMA CUTÂNEO EM CÂO – RELATO DE CASO
CURITIBA 2016
TATIANE DALLAGRANA GONÇALVES PINTO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO: LINFOMA CUTÂNEO EM CÂO – RELATO DE CASO
Relatório de Estágio Curricular apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário.
Professor Orientador: Profª Msc. Ana Laura D´Amico Fam
Orientador Profissional: Msc. André Obladen
CURITIBA 2016
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitora Promoção Humana
Prof. Ana Margarida de Leão Taborda
Pró-Reitor
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitora Acadêmica
Prof. Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Diretor de Graduação
Prof. João Henrique Faryniuk
Secretário Geral
Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Prof. Welington Hartmann
Supervisora de Estágio Curricular
Prof. Elza Maria Galvão Ciffoni Arns
Campus Barigui
Rua Sydnei A Rangel Santos, 238 CEP: 82010-330 – Curitiba – PR Fone: (41) 3331-7958
TERMO DE APROVAÇÃO
TATIANE DALLAGRANA GONÇALVES PINTO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO: LINFOMA CUTÂNEO EM CÂO – RELATO DE CASO
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médico Veterinário no Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná.
Curitiba, ____ de _______ de 2016.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________ Profª Msc. Ana Laura D´Amico Fam
Presidente
__________________________________________
Profª Msc. Fabiana Monti
__________________________________________ Profª Msc. Silvana Cirio
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos os envolvidos que de alguma forma contribuíram para que este trabalho pudesse ser concluído. Em especial à minha família, à professora orientadora Msc. Ana Laura D´Amico Fam, pela paciência e dedicação e ao Msc. André Obladen, orientador profissional e toda sua equipe do Hospital Veterinário Garra por todo o conhecimento transmitido e pelo acolhimento neste período.
APRESENTAÇÃO
Este trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Médico Veterinário, é composto pelo Relatório de Estágio, onde são descritas as atividades realizadas durante o período de 25 de julho a 07 de outubro de 2016, no Hospital Veterinário Garra, localizado na cidade de Curitiba-PR, local de cumprimento do Estágio Curricular, e relato de um caso clínico que versa sobre linfoma cutâneo em cão.
RESUMO
O presente trabalho foi desenvolvido com a finalidade de relatar o Estágio Curricular realizado de 25 de julho a 07 de outubro de 2016, no Hospital Veterinário Garra. O linfoma cutâneo é uma neoplasia de aspecto maligno, incomum em cães. É caracterizado pela infiltração de linfócitos T ou B na epiderme, derme e tecidos anexos. Representa um prognóstico ruim e com baixa expectativa de vida. O objetivo desse trabalho é demonstrar a casuística atendida no Hospital Veterinário Garra durante o período de estágio, bem como revisar e relatar um caso clínico acompanhado.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 Fachada do Hospital Veterinário Garra...11
FIGURA 2 Recepção e ambiente de espera...11
FIGURA 3 Consultório de atendimento...12
FIGURA 4 Sala de radiologia...12
FIGURA 5 Internamento de cães...13
FIGURA 6 Linfoma cutâneo - cão, macho, labrador, 12 anos, com nódulos cutâneos ulcerados de superfície integra e ulcerados, alopecia generalizada e pele eritematosa...23
FIGURA 7 Linfoma cutâneo - cão, macho, labrador, 12 anos, apresentando discreta melhora das lesões, a pele está menos eritematosa, entretanto a alopecia ainda é generalizada...24
FIGURA 8 Linfoma cutâneo - cão, macho, labrador, 12 anos. Nota-se piora nas lesões após terceira sessão de quimioterapia...24
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Total de casos acompanhados durante o estágio curricular
supervisionado no Hospital Veterinário Garra...14
TABELA 2 Diagnósticos e procedimentos ambulatoriais realizados durante o
estágio curricular supervisionado no Hospital Veterinário Garra em clínica
médica de pequenos animais – cães...14
TABELA 3 Diagnósticos e procedimentos ambulatoriais realizados durante o
estágio curricular supervisionado no Hospital Veterinário Garra em clínica
médica de pequenos animais – gatos...15
TABELA 4 Procedimentos acompanhados / auxiliados durante o estágio
curricular supervisionado no Hospital Veterinário Garra em clínica cirúrgica
de pequenos animais...16
TABELA 5 Número de exames de imagem acompanhados durante o estágio
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...10
2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTÁGIO...10
2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS...13 3 REVISÃO DA LITERATURA...17 3.1 LINFONA CUTÂNEO...17 3.1.1 ETIOLOGIA...19 3.1.2 SINAIS CLÍNICOS...19 3.1.3 DIAGNÓSTICO...20 3.1.4 TRATAMENTO...20 3.1.5 PROGNÓSTICO...22 4 RELATO DE CASO...22 5 DISCUSSÃO...25 6 CONCLUSÃO...26 REFERÊNCIAS...27
10 1.INTRODUÇÃO
O estágio curricular supervisionado obrigatório possui um importante papel na carreira do graduando em Medicina Veterinária, pois é responsável por permitir o vivenciamento da profissão, fazendo com que os conhecimentos adquiridos ao longo do curso sejam aprimorados e colocados em prática.
O estágio foi realizado no Hospital Veterinário Garra, Curitiba – PR, do dia 25 de julho à 07 de outubro de 2016, totalizando 432, horas na área de Clínica Médica e Cirúrgica de pequenos animais, sob orientação da M.V. Msc. Ana Laura D´Amico Fam e supervisão do M.V. Msc. André Obladen.
O linfoma é uma das neoplasias mais comuns nos cães. Estima-se que a incidência anual se encontra entre 13 e 24%, e representa cerca de 80 a 90% das neoplasias hematopoiéticas. Acomete animais de meia-idade à geriátricos.
O linfoma cutâneo é uma variação rara do linfoma canino e corresponde a apenas 1% das neoplasias cutâneas. É caracterizado pelo aspecto maligno, com rápida evolução e baixa expectativa de vida. Pode ser classificado como linfoma cutâneo epiteliotrópico (LCE) e não epiteliotrópico (LCNE).
O presente relatório tem como objetivo descrever a infraestrutura e casuística do local onde foi realizado o estágio e suas respectivas atividades exercidas, além da revisão bibliográfica e relato de um caso clínico de linfoma cutâneo em cão.
2. LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTÁGIO
O Hospital Veterinário Garra (Figura 1), localiza-se na Rua Padre Germano Mayer, 319, no bairro Cristo Rei, na cidade de Curitiba, estado do Paraná. O mesmo presta serviços médico-veterinários, atendendo animais de companhia. Conta com uma estrutura ampla composta por: recepção e ambiente de espera (Figura 2), cinco consultórios (Figura 3), centro cirúrgico, sala de ultrassonografia, sala de radiologia (Figura 4), banheiro social para clientes, internamento de cães de grande e de pequeno porte (Figura 5), gatil, isolamento, laboratório de análises clínicas, área de serviço, banho e tosa, banheiro social para funcionários, cozinha, escritório administrativo, sala de tv,
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quarto para plantonistas e quarto para os enfermeiros, sendo todos os ambientes monitorados por câmeras de segurança eletrônica.
Figura 1 – Fachada do Hospital Veterinário Garra, Curitiba- PR
FONTE: Garra – Hospital Veterinário, 2016.
Figura 2 – Recepção e ambiente de espera, Curitiba - PR FONTE: Garra – Hospital Veterinário, 2016.
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Figura 3 – Consultório de atendimento FONTE: Garra – Hospital Veterinário, 2016.
Figura 4–Sala de radiologia
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Figura 5 – Internamento de cães
FONTE: Garra – Hospital Veterinário, 2016.
2.1 Atividades Desenvolvidas
Foram acompanhados 312 casos (Tabela 1) entre consultas, exames de imagem e procedimentos cirúrgicos de cães e gatos.
As consultas iniciavam com anamnese, preenchimento de ficha, exame físico e, quando necessário, aplicação de medicamentos ou vacinas e coleta de sangue para exames laboratoriais.
Além disso, houve acompanhamento dos animais internados, auxiliando na administração diária de medicações, as quais eram previamente descritas pelo médico veterinário responsável pelo internamento. Ainda, foi prestado auxílio na contenção dos animais submetidos a exames de imagem e nas intervenções cirúrgicas, auxiliando o cirurgião quando necessário e/ou monitorando o paciente sob anestesia.
14 TABELA 1 - Total de casos acompanhados durante o estágio curricular
supervisionado no Hospital Veterinário Garra.
ESPÉCIE ATENDIMENTO
Cães 279
Gatos 33
Total 312
Nas tabelas abaixo estão dispostos os principais diagnósticos e procedimentos ambulatoriais realizados em cães (n=121) e em gatos (n=16), respectivamente, durante o período de estágio (Tabela 2 e 3).
TABELA 2 - Diagnósticos e procedimentos ambulatoriais realizados durante o
estágio curricular supervisionado no Hospital Veterinário Garra em clínica médica de pequenos animais – cães
CASOS NUMERO
Vacinação 14
Controle glicêmico 10
Teste de supressão com dexametassona 8
Doenças endócrinas 6 Doenças ortopéticas 5 Doenças respiratórias 7 Displasia coxofemural 4 Traqueobronquite infecciosa 4 Adenite perianal 3 Politrauma 3 Colapso de traquéia 3 Conjuntivite alérgica 3 Convulsão 3 Cisto sebáceo 3 Dilatação gástrica 3 Parvovirose 3 TVT 3 Cinomose 2 Cistite 2 Colite/ pancreatite 2
Dermatite úmida aguda (hot spot) 2
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Endocardiose 2
Insulinoma 2
Mastocitoma 2
Otite crônica 2
Reação inflamatória ao fio cirúrgico Úlcera de córnea
2 2
Alergia a picada de inseto 1
Ceratite crônica pigmentar 1
Ceratoconjuntivite seca 1
Demodiciose 1
Pênfigo 1
Obstrução urinária 1
Intoxicação por atropina 1
Intoxicação por paracetamol 1
Linfoma cutâneo 1
Linfoma multicêntrico 1
Megaesôfago 1
Melanoma 1
Protrusão da glândula 3º pálpebra 1
Sarna otodécica 1
TOTAL 121
TABELA 3 - Diagnósticos e procedimentos ambulatoriais realizados durante o
estágio curricular supervisionado no Hospital Veterinário Garra em clínica médica de pequenos animais – gatos
CASOS NUMEROS
Doença renal crônica 5
Adenite perianal 2 Fluidoterapia subcutânea 2 Tromboembolismo 2 Cistite intersticial 1 Dermatite solar 1 Periodontite 1
Pós operatório remoção de glândula apócrina 1 Prolapso retal, secundário a obstrução uretral 1
Total 16
Foram acompanhados 107 procedimentos cirúrgicos, sendo 96 em cães e 11 em gatos, conforme consta na Tabela 4.
16 TABELA 4 - Procedimentos acompanhados/ auxiliados durante o estágio
curricular supervisionado no Hospital Veterinário Garra em clínica cirúrgica de pequenos animais
CASOS CÃO GATO
Ovariohisterectomia 18 6
Remoção de cálculo dentário 13 0
Orquiectomia 11 4
Mastectomia 5 0
Remoção de catarata 4 0
Piometra 4 0
Exérese de neoplasia perianal 4 0
Gastrotomia para remoção de corpo estranho 3 0
Transposição da crista da tíbia 3 0
Otohematoma – incisão em “S” 3 0
Reconstrução ligamento cruzado 3 0
Cistotomia 2 0
Correção hérnia umbilical 2 0
Esplenectomia 2 0
Exérese da cabeça do fêmur 2 0
Exérese de lipoma 2 0
Sutura de pele 2 0
Ablação da bolsa escrotal 1 0
Amputação 1 0
Correção de cauda equina clássica 1 0
Cesariana 1 0
Correção hérnia inguinal 1 0
Enterectomia + anastomose 1 0
Enucleação 1 0
Extração 4º pré molar 0 1
Fratura de mandíbula – cerclagem 1 0
Remoção de linfoma hepaesplenico 1 0
Osteossíntese de tíbia 1 0
Exérese de neoplasia em conjuntiva e córnea 1 0
Exérese de neoplasia na vagina 1 0
TPLO 1 0
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Ainda, foram acompanhados 68 exames de imagem em cães (n=62) e em gatos (n= 6), conforme mostra a tabela 5.
TABELA 5 - Número de exames de imagem acompanhados durante o estágio
curricular supervisionado no Hospital Veterinário Garra
EXAME CÃES GATOS
Ultrassonografia abdominal 28 3 Radiografias 18 2 Ecocardiograma 7 1 Eletrorretinografia 3 0 Endoscopia 3 0 Ultrassonografia Ocular 2 0 Eletrocardiograma 1 0 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 LINFOMA CUTÂNEO
A incidência de neoplasias em pequenos animais vem aumentando consideravelmente nos últimos anos devido ao aumento da expectativa de vida e maior atenção com a saúde dos animais de estimação, fazendo com que a área da oncologia tenha se tornado uma das especialidades mais procuradas atualmente (DUARTE, 2013).
A pele é o órgão considerado mais comum para o aparecimento de neoplasias, desta forma a outra especialidade veterinária que mais se destaca é a dermatologia. Cerca de 20 a 75% dos atendimentos em clínicas e hospitais veterinários estão voltados para a área dermatológica. Isso se deve ao fato de que as alterações causadas na pele chamam a atenção dos tutores, fazendo com que o mesmo busque auxílio profissional de forma precoce (BARROS et al., 2006).
O linfoma corresponde de sete a 24% de todas as neoplasias, sendo mais frequente em cães (DUARTE, 2013). Nestes, a classificação do linfoma tem como base a localização anatômica, o critério histopatológico e as
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características imunofenotípicas, podendo ser classificado como: multicêntrico, alimentar, mediastinal, cutâneo ou extranodal (FALEIRO et al., 2015).
O linfoma cutâneo (LC) é considerado uma forma rara de linfoma, de evolução maligna, que corresponde a apenas 1% das neoplasias cutâneas (AMORIM et al., 2006; HANSEN et al., 2006). A semelhança entre as lesões macroscópicas do LC e algumas infecções causadas por fungos levam ele a ser chamado também de micose fungoide (AMORIM et al., 2006).
O linfoma cutâneo pode ser primário, quando a origem neoplásica é na pele, ou secundário quando associado à linfoma encontrado em outro local do corpo (PEREIRA, 2012).
A forma primária pode ser classificada histologicamente como linfoma cutâneo epiteliotrópico (LCE) e não epiteliotrópico (LCNE). O LCE é a forma mais comum do linfoma cutâneo e é caracterizado pelo tropismo de linfócitos T pela epiderme e anexos cutâneos. O LCE ainda pode ser subdividido em Micose Fungóide e Síndrome de Sézary. Segundo Barros et al. (2003), essas formas para muitos autores são variações da mesma doença, a micose fungóide (DUARTE, 2013; AMORIM et al., 2006).
A micose fungóide é o tipo de linfoma cutâneo epiteliotrópico (LCE) mais comum e são descritas quatro manifestações diferentes: eritrodérmica; ulceração e despigmentação muco cutânea; placas ou nódulos isolados ou múltiplos, e ulceração da mucosa oral. Histologicamente, há infiltrado de células linfóides T atípicas, com acentuado epidermotropismo, formando agrupamentos intraepidérmicos denominados microabscesso de Pautrier, o qual é considerado achado característico do linfoma epiteliotrópico. Porém, podem não ser encontrados caso a epiderme esteja ulcerada ou hipoplásica (CORRÊA et al., 2010; AMORIM et al., 2006;). Já a síndrome de Sézary é extremamente rara em cães. Além dos sinais clínicos cutâneos, apresenta o envolvimento de outros órgãos como baço, linfonodos e medula óssea, além da presença de linfócitos neoplásicos na corrente sanguínea (FALEIRO et al., 2015).
O linfoma cutâneo não epiteliotrópico (LCNE) localiza-se somente na derme, por isso também chamado de forma dérmica, sendo menos comum, mais agressivo e pode surgir a partir de linfócitos T ou B (DUARTE, 2013; PEREIRA, 2012).
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3.1.1 Etiologia
A etiologia do LC é desconhecida e considerada multifatorial. Várias teorias foram propostas, como: a associação com compostos químicos em regiões industriais que poderiam levar a estimulação antigênica crônica dos linfócitos presentes na pele desses animais. Em felinos e humanos foi descrita uma teoria de origem viral, porém em cães não foi possível realizar tal associação. Outra hipótese seria uma inflamação crônica da pele por contato com antígenos do ambiente e/ou anormalidades na função das células de Langherans e uma última teoria seria a associação do LC à dermatite atópica em cães, tal hipótese é baseada em um estudo retrospectivo que concluiu que existem 12 vezes mais chance de um animal atópico desenvolver linfoma cutâneo do que um animal hígido (DUARTE, 2013).
O LC normalmente acomete animais idosos, de sete a 10 anos, não tem predisposição sexual, entretanto a participação genética é evidente uma vez que há raças predisponentes, como Boxer, Bull Mastiff, BassetHound, São Bernardo, ScottishTerrier, AiredaleTerrier, Bulldog, Labrador Retriver, Rottweiler, Cocker Spaniel e Golden Retriver (FONTAINE et al.,2009).
3.1.2 Sinais Clínicos
O LCE além das lesões cutâneas, como o eritroderma esfoliativo, placas e nódulos e úlceras na mucosa oral, pode ainda causar lesões mais generalizadas como eritema, alopecia, descamação e prurido. Os coxins plantares podem apresentar hiperqueratose, ulceração ou despigmentação e o animal pode ainda apresentar estomatite. As placas e os nódulos são as formas mais descritas, uma vez que são alterações que chamam a atenção dos proprietários. A maior parte dos casos desenvolve-se de forma lenta e progressiva, as lesões inicialmente são pequenas e únicas, e gradativamente aumentam e coalescem, formando assim lesões figuradas, arciformes ou serpiginosas. Pode ocorrer linfadenomegalia periférica e sinais de envolvimento sistémico (DUARTE, 2013; PEREIRA, 2012).
A diferença entre o LCNE e o LCE, é que o segundo apresenta, usualmente, nódulos múltiplos e firmes que podem se estender da derme ao
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tecido subcutâneo, podendo ser alopécicos e ulcerados. As lesões são mais frequentes na região cefálica, tronco e extremidades (PEREIRA, 2012).
3.1.3 Diagnóstico
O diagnóstico definitivo é obtido por meio do exame histopatológico, onde alterações como proliferação neoplasia infiltrativa e células tumorais atípicas, são encontradas. A citologia por agulha fina ou imprint podem revelar a presença de células redondas, o que sugere tumor hematopoiético, porém não é possível observar linfócitos atípicos e também não oferece dados sobre o epiteliotropismo (DUARTE, 2013).
A técnica de imunohistoquímica também pode ser utilizada no diagnóstico, a fim de descobrir a origem das células tumorais (células B ou T), utilizando anticorpos monoclonais ou policlonais, que demonstram a presença de antígenos marcadores de tipo celular. Para linfócitos T, utilizam-se os marcadores CD3, CD4 e CD8, e para linfócitos B os marcadores são CD79, CD20 e CD21. Com a diferenciação da origem tumoral é possível estimar o prognóstico, uma vez que cães com linfoma de células T respondem menos a quimioterapia, apresentando períodos de remissão mais curtos e expectativas de vida menor que cães com linfoma de células B (DUARTE, 2013).
Segundo Bhang et al. (2006), o LC pode ter sinais clínicos semelhantes à qualquer doença inflamatória da pele, como dermatite atópica, sarna sarcóptica e pênfigo poliáceo, por esse motivo deve ser considerado um diagnóstico diferencial.
3.1.4 Tratamento
Diversos protocolos terapêuticos são propostos no tratamento do linfoma cutâneo. A remoção cirúrgica é um deles, entretanto deve-se considerar que o LC é uma doença potencialmente sistêmica e a remoção cirúrgica é indicada apenas para nódulos únicos e quando a disseminação sistêmica da doença for descartada através do estadiamento clínico. Além disso, recomenda-se que a remoção cirúrgica seja acompanhada de tratamentos adjuvantes, como quimioterapia (DUARTE, 2013). Segundo Bhang et al. (2006), o tratamento
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cirúrgico só deve ser indicado para nódulos solitários, porém a chance de recidiva é alta.
A utilização de terapia tópica é indicada, em estágios iniciais, como os corticosteróides em manipulações de spray, xampus ou loções, os quais têm resultados positivos na dor, edema e prurido, porém não induz a remissão clínica do tumor. Entretanto, na maioria dos casos o LC é diagnosticado de forma tardia, sendo a quimioterapia a forma de tratamento mais recomendada (LORIMIER, 2006).
A Lomustina é o principal agente quimioterápico utilizado no tratamento do linfoma cutâneo, tanto em fases iniciais quanto em recidivas. É um agente alquilante da família das nitrosuréias. Possui um custo relativamente baixo e é de fácil administração. Entretanto, assim como qualquer agente quimioterápico, a Lomustina atua destruindo células de uma forma não específica, ou seja, tanto células neoplásicas, como normais, em especial células de crescimento rápido, como as gastrintestinais e do sistema imunológico, podendo assim levar a diferentes quadros de toxicidade e a baixa resposta terapêutica (ALMEIDA et al., 2005).
O primeiro indício de toxicidade é a mielossupressão, principalmente neutropenia. A diminuição nos valores de leucograma torna os animais susceptíveis a infecções e sepse. A anemia e a trombocitopenia são alterações relatadas e visualizadas nos exames laboratoriais (RIBSON et al., 2006; KRISTAL et al., 2004).
A toxicidade gastrintestinal também é um sinal importante. Manifesta-se por meio da anorexia e diarreia. A anorexia é inespecífica e é um sinal clínico comum em pacientes oncológicos, a qual pode estar associada ao processo natural da doença e às substâncias anorexígenas produzidas pela neoplasia, ou pelo organismo em resposta ao processo neoplásico (SILVIA, 2006).
Avalições bioquímicas demonstram toxicidade renal e hepática porém na maioria dos casos, isto é uma elevação reversível após interrupção do tratamento ou diminuição da dosagem (DUARTE, 2016).
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3.1.5 Prognóstico
Por ser uma doença com pouca resposta à terapia e por possuir recidiva precoce é considerada como de prognóstico ruim. Esse quadro biológico agressivo pode estar correlacionado à algumas características presentes nas células tumorais, dificultando ou impedindo a ação do quimioterápico, que as torna resistentes e diminui a resposta terapêutica e consequentemente, a sobrevida (HUBER et al., 2010).
Segundo Faleiro et al. (2015), muitos cães possuem sobrevida de no máximo, um ano após confirmado o diagnóstico, com tratamento.
4. RELATO DE CASO
Foi atendido no Hospital Veterinário Garra, um cão, macho, raça labrador, 12 anos de idade, com queixa de nódulos cutâneos de aparecimento súbito, disseminados pelo corpo, concentrando-se em maior quantidade em membros torácicos, região cervical e cefálica. Segundo o tutor, um colega veterinário havia feito diagnóstico prévio de dermatopatia alérgica, a qual não estava sendo tratada e hipotireoidismo, tratado com reposição hormonal de levotiroxina sódica.
Mediante a avaliação clínica, o paciente apresentava parâmetros gerais dentro da normalidade: como frequência cardíaca 123 bpm (batimentos por minuto), frequência respiratória 28 mrp (movimentos respiratórios por minuto), temperatura retal 38,7°C, mucosas normocoradas, hidratação satisfatória e TPC (tempo de preenchimento capilar) de um segundo.
Na avaliação dermatológica, evidenciou-se alopecia generalizada, áreas de hiperqueratose em membros e presença de vários nódulos e tumores de pele, isolados e coalescentes, de consistência firme, abrangência epidermal, alguns com superfície íntegra e eritematosa, outros ulcerados (Figura 6).
O animal foi encaminhado para realização de biópsia incisional e análise dermatohistopatológica. Foram coletados três fragmentos de pele esbranquiçada com pêlos rarefeitos brancos, medindo entre 5x5x7 mm e 5x3x4 mm, os quais apresentaram as seguintes alterações: “justaposta a epiderme e atingindo toda a derme, existe proliferação neoplasia infiltrativa, de limites
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indefinidos e não revestida por cápsula fibrosa. As células tumorais são atípicas e exibem núcleo grande arredondado, ocasionalmente reniforme, citoplasma eosinofílico claro que varia de escasso a pouco abundante. Observou-se anisocariose, anisocitose, atípia nuclear e nucléolos evidentes. O índice mitótico foi de >20 fm/10 campos de 40x. Evidenciou-se linfócitos maduros por entre as células neoplásicas. As células neoplásicas parecem infiltrar discretamente a epiderme e o epitélio folicular e das glândulas apócrinas presentes.” Assim, o diagnóstico foi de neoplasia maligna de células redondas indiferenciadas, com epiteliotropismo discreto, o que sugere o linfoma cutâneo epitelioprópico.
Nos comentários foi sugerido fortemente a análise imuno-histoquímica da lesão para determinar a origem celular da neoplasia.
Figura 6 – Linfoma cutâneo - cão, macho, Labrador, 12 anos, com nódulos cutâneos de superfície integra e ulcerados, alopecia generalizada e pele eritematosa.
6 A) Vista ventral da região cervical. Evidenciando os nódulos íntegros.6 B) Membro torácico direito. Evidenciando a alopecia generalizada e nódulos ulcerados.
Como tratamento, foi optado por quimioterapia com aplicações a cada 21 dias de Lomustina, na dose de 70mg/m2 e Prednisona 2mg/kg diariamente.
Após início do tratamento, o paciente apresentou uma discreta melhora e as neoformações não evoluiram (Figura 7). Porém, após a terceira sessão de quimioterapia, os tumores voltaram a crescer, aparecendo novas lesões em locais diferentes das já existentes (Figura 8).
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Figura 7 – Linfoma cutâneo - cão, macho, Labrador, 12 anos, apresentando discreta melhora das lesões, a pele está menos eritematosa, entretanto a alopecia ainda é generalizada.
7 A) Vista ventral da região cervical, evidenciando a diminuição dos nódulos.
7 B) Membro torácico direito, com redução do eritema.
Figura 8 – Linfoma cutâneo - cão, macho, Labrador, 12 anos. Nota-se piora nas lesões, após a terceira sessão de quimioterapia.
8 A) Vista dorsal da cabeça e do tronco. Evidenciando o aparecimento de novos nódulos e a alopecia generalizada.
8 B) Vista lateral da região cervical, evidenciando a pele eritematosa e nódulos ulcerados.
A B
B A
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Após a terceira sessão de quimioterapia com Lomustina, as lesões pioraram e novos nódulos apareceram, a qualidade de vida do paciente decaiu consideralvemente, devido à ulceração de diversos nódulos, pele eritematosa, prurido intenso e edema em membros. Dessa forma, foi optado pela eutanásia. Durante o tratamento não foram realizados exames laboratoriais devido à rápida evolução da doença. A técnica de imunohistoquímica para descobrir a origem das células tumorais (células T ou B) também não foi realizada, uma vez que o paciente teve piora significativa.
5. DISCUSSÃO
O caso relatado é de linfoma cutâneo em um cão de 12 anos de idade, da raça labrador. Um animal sênior, pertencente a essa raça e com histórico de dermatopatia alérgica possui características condizentes com o que relata a literatura sobre o desenvolvimento dessa neoplasia (AMORIM et al., 2006).
As manifestações clínicodermatológicas iniciaram com nódulos na pele de inicio súbito, de consistência firme, que afetavam a epiderme, com superfície íntegra e eritematosa, sendo a maioria ulcerada. Segundo a literatura, os sinais clínicos, além das lesões cutâneas como os nódulos ulcerados, são lesões mais generalizadas como alopecia e prurido, manifestações estas relatadas no caso (PEREIRA, 2012).
A avaliação dermatohistopatológica permitiu o diagnóstico definitivo de linfoma cutâneo, porém a síndrome de Sézary não foi possível ser diagnosticada, uma vez que não foram realizados exames laboratoriais (FALEIRO et al., 2015).
A forma agressiva de como essa neoplasia atua, bem como sua baixa resposta a quimioterapia foram confirmados nesse caso. O tratamento de escolha, a Lomustina foi realizado, entretanto o paciente não teve remissão total da doença, ao contrário. Essa condição por ser explicada por dois fatores, um deles é a resistência tumoral, sendo essa, umas das principais causas de falha na terapia. O outro fator se deve aos efeitos colaterais causados, como a mielossupressão (leucopenia, trombocitopenia e anemia), a qual deixa o paciente ainda mais vulnerável, predispondo a infecções secundárias, agravando ainda mais o prognóstico (DUARTE, 2013).
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A toxicidade hematológica é considerada a complicação mais comum da quimioterapia, uma vez que as citopenias podem ser transitórias ou definitivas e em alguns casos faz-se necessário a redução das doses ou até mesmo a suspensão do medicamento, prejudicando a eficácia do tratamento (STEFFENON, 2014).
A medula óssea, por apresentar elevado índice mitótico é sensível à maioria dos fármacos antineoplásicos. A leucopenia é uma forma severa de mielossupressão e é a primeira alteração importante a ser observada devido a curta meia vida dos neutrófilos (6 a 10 horas). A trombocitopenia é a alteração seguinte, pois as plaquetas apresentam meia vida de aproximadamente de 7 a 10 dias e a última alteração que é evidente é a anemia devido ao fato de os eritrócitos possuírem meia vida de 120 dias (STEFFENON, 2014).
O paciente do caso apresentado, não realizou exames laboratoriais, entretanto é de extrema importância que animais submetidos à quimioterapia sejam constantemente monitorados para avaliar a ocorrência, a duração e a gravidade da imunossupressão, fazendo-se necessário a realização do hemograma (STEFFENON, 2014).
6. CONCLUSÃO
O linfoma cutâneo é uma neoplasia incomum em cães. O tratamento preconizado é a quimioterapia, entretanto a escolha certa do agente, bem como o diagnóstico precoce não são garantias de cura, uma vez que o paciente pode apresentar resistência tumoral à terapia além de efeitos terapêuticos indesejáveis.
27 REFERÊNCIAS
ALMEIDA, V.L.; LEITÃO, A.; REINA L.C.B.; MONTARANI, C.A.; DONNICI, L. Câncer e agentes antineoplásicos ciclo-celular específicos e ciclo-celular não específico que interagem com o DNA: Uma introdução. Química Nova, v.28, p.118-129, 2005.
AMORIM, R. L; CARDOSO, M. J. L; FABRIS, V. E. et al. Micose fungóide em um cão. Veterinária e zootecnia. v.13, n.2, p.138 -142, 2006.
BARROS, C. S. L; FIGHERA, R. A; IRIGOYEN, L. F et al. Estudo retrospectivo de 761 tumores cutâneos em cães. Ciência Rural, Santa Maria, v.36, n.2, p.555-557, mar-abr, 2006.
BARROS, C. S. L; FIGHERA, R.A; SCHMIDT, C. et al. Micose fungóide em um cão. Clinica veterinária, n.45, p.34 – 35, julho-agosto, 2003.
BHANG, D. H; CHOI, U. S; KIM, M. K. et al. Epitheliotropic cutaneous
lymphoma (mycosis fungoides) in a dog.Brazilian journal of veterinary research and animal science, v. 7, n.1, p. 97-99, 2006.
CORREA, C. A; RIBAS, C. B.R; RIBAS. J. et al. Caso para diagnóstico.Anais Brasileiros de Dermatologia. v. 85, n. 6. p. 927 – 929, 2010.
DUARTE, A. R; MACHADO, L.H. A; MARQUES, J. A. et al. Clinical and laboratorial evaluation of dogs with cutaneous lymphoma treated with lomustine.
Brazilian journal of veterinary research and animal science, São Paulo, V. 53, N. 1, P. 39-43, 2016.
DUARTE, A.R. Resposta do linfoma cutâneo canino à lomustina – achados clínicos, imunohistoquímicos e expressão do mdr-1. Dissertação de mestrado. Faculdade de medicina veterinária e zootecnia, Botucatu – SP, 2013.
FALEIRO, M. B. R; MOURA, V. M. B. D; SILVA, D. R. Tumores de células redondas em cães: aspectos gerais e marcadores imunoistoquímicos.
Enciclopédia biosfera, Centro Científico Conhecer - Goiânia, v.11 n.22; p. 2661, 2015.
FONTAINE, J., BOVENS.C. BETTENAY.S.; MUELLER, R.S. CANINE CUTANEOUS Epitheliotropic t-celllymphoma: a review. Veterinary and comparative oncology, v .7, p.1-14, 2009.
HANSEN, K; JOHNSON, J. L; LANA, S. E. et al. CCNU in the treatment of canine epitheliotropic lymphoma. Journal of veterinary internal medicine , p. 136- 140, 2006.
28
HUBER, C.P. MARUIAMA. C. ALMEIDA. W.P. Glicoproteína P, resistência a múltiplas drogas (MDR) e relação estrutura-atividade de moduladores. Química Nova, v.33, p. 2148-2154, 2010.
KRISTAL, O.; RASSINICK, K.M.; GLIATOO, J.M et.al. Hepatotoxicity associated 9 with CCNU (lomustine) chemotherapy in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, v.18, p.75-76, 2004.
LOREMIER, L.P. Updates on the Management of Canine Epitheliotropic Cutaneous T-Cell Lymphoma. VeterinaryClinicsofSmall Animal Practice, v.36, p.213-228, 2006.
PEREIRA, V. C. F. Linfoma Canino: do diagnóstico à terapêutica. Dissertação de Mestrado. Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, 2012.
RIBSON, R. E; DELORIMIER, L. P; SKORUPSKI,K at al. Response of Canine Cutaneous Epitheliotropic Lymphoma to Lomustine (CCNU): A Retrospective Study of 46 Cases (1999-2004). Journal of Veterinary Internal Medicine, v.20, p.1389-1391, 2006.
SILVIA, M.P.N. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Revista Brasileira de Cancerologia, v.52, p.59-62, 2006.
STEFFENON, S.M. Efeitos adversos do tratamento quimioterápico em cães e gatos com câncer. Trabalho técnico-cientifico de conclusão de curso.
