Observação Clínica. Tratamento Diferencial da Infertilidade Masculina

Observação Clínica

Oligospermia

Em MTC Oligospermia pertence à categoría de jing shao (

精

少

esperma escasso), jing qing (

精清

esperma claro) ou xu

lao (

虚劳

consumpção).

Devendo-se, fundamentalmente, à insuficiência ou hipogéne-se da essência renal (Jing renal) que advêm de uma defici-ência congénita, insuficidefici-ência de Sangue e Qi ou do esgota-mento do Jing por excesso de relações sexuais. A diminuição da densidade de espermatozóides tem como causa principal a insuficiência simultânea do Rim e do Baço. A maioria dos tratamentos baseia-se no princípio terapêutico de tonificação simultânea de Qi e Xue (Sangue), e reforçar a essência. As fórmulas fitoterápicas utilizadas são a Sheng Jing Tang (

生

精汤

) equivalente à F21B, a Wu Zi Yan Zong Wan (

五子

衍宗丸

), a F2 Si Wu Tang (

四物汤

Decocção das Quatro Substâncias) e F1 Si Jun Zi Tang (

四君子汤

Decocção dos Quatro Ingredientes Nobres).

Exemplo clínico: Paciente do sexo masculino com 32 anos

de idade, consultado a 11 de Abril de 2003. Apresentava um quadro de infertilidade. Há mais de 4 anos que mantinha re-lações sexuais com a sua esposa sem recorrer a nenhum método contraceptivo, cuja função reprodutora era totalmente normal. O paciente referiu fadiga fácil, astenia, vertigens e dor na região lombar, ocasionalmente erecção incompleta e ejaculação precoce sem atingir o orgasmo.O espermograma revelou um escasso volume de esperma (menos de 2 ml), uma densidade espermática na ordem dos 10 mil/ml, com 50% de taxa de sobrevivência dos espermatozóides, o tempo de liquefacção espermática e mobilidade dos espermatozói-des eram normais. Não se verificaram alterações no exame microscópico do líquido prostático, na análise hematológica da hormona sexual todos os índices se encontravam dentro

dos limites normais salvo a hormona foliculostimulante (FSH) que se encontrava acima da média. O paciente apresentava uma língua pálida, com capa fina e branca, o pulso era fraco. O caso corresponde a uma síndrome de insuficiência de Qi, Sangue e essência renal (Jing renal), tendo sido tratado se-gundo o princípio terapêutico que visou a tonificação de todos os elementos: do Rim para gerar a essência, do Qi e Sangue. Prescreveu-se Sheng Jing Tang (

生精汤

) como fórmula base, tendo sido modificada, sendo a composição final:

Fu Pen Zi (

覆盆子

Fructus Rubi Chingii) 15g

Tu Si Zi (

菟丝子

Semen Cuscutae) 15g

Gou Qi Zi (

枸杞子

Fructus Lycii) 15g

Wu Wei Zi (

五味子

Fructus Schisandrae) 10g

Che Qian Zi (

车前子

Semen Plantaginis) 10g

Dang Gui (

当归

Radix Angelicae Sinensis) 15g

Shu Di (

熟地

Radix Rehmanniae Preparata) 20g

Chi Shao (

赤芍

Radix Paeoniae Rubra) 10g

Dang Shen (

党参

Radix Codonopsis) 15g

Bai Zhu (

白术

Rhizoma Atractylodis Macrocephalae) 10g

Fu Ling (

茯苓

Poria) 10g

Xu Duan (

续断

Radix Dipsaci) 15g

Yin Yang Huo (

淫羊藿

Herba Epimedii) 10g

Gan Cao (

甘草

Radix Glycyrrhizae) 3g

Após a toma de 30 doses, o paciente sentia alguma remição da sintomatologia. O espermograma revelou um aumento de volume de esperma para 3-4 ml, densidade espermática na ordem dos 20 mil/ml. A fórmula foi novamente modifica-da substituindo Yin Yang Huo (

淫羊藿

Herba Epimedii) por

Jin Ying Zi (

金樱子

Fructus Rosae Laevigatae) 15g e Sha Yuan Zi (

沙苑子

Semen Astragali Complanati) 15g, com o

Tratamento Diferencial da Infertilidade Masculina

Lin Tiandong

林天东

& Huang Xianxun

黄显勋

The Hainan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Haikou, 570203, China

Tradução de Sílvia Beviano

Os autores do presente artigo acumularam uma vasta experiência terapêutica relacionada com a

infertilidade masculina, de seguida explicam-se os detalhes do tratamento respectivo à infertilidade

masculina ocasionada por oligospermia, astenospermia, falha na liquefacção espermática e infertilidade

imunológica.

Observação Clínica

objectivo de intensificar a acção tonificante da fórmula so-bre o Rim e a essência. Depois de mais 60 doses, todos os sintomas tinham tido remição completa e os novos exames seminais indicavam a normalização de todos valores, com es-pecial menção para a densidade espermática que era agora de 60 mil/ml. Foi mantida a toma da decocção de forma in-termitente por mais 2 meses, durante os quais a sua esposa engravidou.

Neste caso trata-se de um paciente com um historial pré-ma-trimonial de prática de masturbação abusiva, seguido de ex-cesso de actividade sexual após o casamento o que induziu ao esgotamento da essência renal, levando à diminuição da qualidade do sémen, estabelecendo a base da infertilidade do dito paciente que apresentava vertigens, astenia, fadiga, língua pálida com capa fina e branca e pulso fraco. Tratando-se de uma síndrome de insuficiência de insuficiência de Qi, Sangue e essência renal (Jing renal). A fórmula Sheng Jing Tang (

生精汤

) tonifica simultaneamente o Qi, Sangue o Rim e a essência renal, estando indicada para oligospermia. Na fórmula Dang Gui (

当归

Radix Angelicae Sinensis), Shu Di (

熟地

Radix Rehmanniae Preparata) e Chi Shao (

赤芍

Radix Paeoniae Rubra) tonificam o sangue e promovem a

essência; Dang Shen (

党参

Radix Codonopsis), Bai Zhu

(

白术

Rhizoma Atractylodis Macrocephalae), e Fu Ling (

茯

苓

Poria) revigoram o Baço e o Qi; Xu Duan (

续断

Radix Dipsaci) e Yin Yang Huo (

淫羊藿

Herba Epimedii) aque-cem e tonificam a essência renal; e Gan Cao (

甘草

Radix Glycyrrhizae) tonifica o Qi e harmoniza as propriedades de todas as outras plantas que integram a prescrição. A nível clí-nico, a maioria dos pacientes, salvo a oligospermia que causa a infertilidade, não apresentam nenhum outro sintoma, o que dificulta a diferenciação de síndrome. Não obstante a fórmula supra referida poderá ser igualmente uma solução para estes casos, sendo que a terapêutica será mais prolongada, 2 a 3 ciclos com 3 meses de duração cada ciclo. Havendo casos em que é necessário 2 a 3 anos de tratamento contínuo, o que sugere que a infertilidade não é uma alteração fácil de corrigir e o paciente deve estar ciente desse factor e não abandonar o tratamento precipitadamente por falta de resultados.

Astenospermia

Refere-se à deficiente mobilidade dos espermatozóides, com grau A + B < 50%, ou ao grau A < 25%. O nível de mobilida-de é classificado como:grau A (progressiva, rápida e direc-cional), grau B (progressiva, lenta e não direcdirec-cional), grau C (não progressiva) e grau D (imóvel). Na linguagem clássica de MTC não existe o termo astenospermia, recaindo, segun-do os sinais e sintomas, sobre a categoria de jing leng (

精

冷

esperma Frio). A insuficiência congénita, ou insuficiência da essência renal, Sangue e Rim yang por excesso de activi-dade sexual constituem as causas de desnutrição e falha na termorregulação dos espermatozóides, resultando na perda de mobilidade e vitalidade destes. No caso desta alteração foi estabelecido como princípio terapêutico aquecer o Rim e tonificar a essência renal. A fórmula adequada para este tipo de infertilidade é a Qiang Jing Tang (

强精汤

) equivalente à F34A, com a qual se obtêm resultados efectivos, tal como é demonstrado pelo caso que se segue.

Exemplo clínico: paciente de 29 anos, efectuou a primeira consulta a 13 de Junho de 2003. A esposa deste paciente não apresentava nenhum tipo de alteração a nível do sistema e da função reprodutiva, todavia não conseguia engravidar apesar de já terem decorrido 2 anos de tentativas. O paciente sofria de diminuição da libido, erecção incompleta, dores na região lombar e fadiga pós-coito, sem outros sintomas evidentes. Na examinação dos órgãos genitais externos nãos se verificou nenhuma afecção

,

ausência de orquiepididimite (processo inflamatório nos testículos e epidídimo). Apresentava normal volume de esperma, assim como de tempo de liquefacção espermática. Densidade de espermatozóides de 40-100 mil/ml, aproximadamente 60% da taxa de subserviência de espermatozóides. Nível de mobilidade: 10% de grau A, 20% de grau B, 30% de grau C e 40% de grau D. O exame mi-croscópico do líquido prostático e a análise hematológica da hormona sexual não apresentavam alterações. Apresentava uma língua vermelha com capa fina e branca, pulso lento e fraco. O diagnóstico de Medicina Ocidental determinava que se tratava de uma infertilidade masculina primária devida a astenospermia. Segunda a MTC corresponde a um síndrome de insuficiência do yang do Rim, insuficiência da essência e do Sangue. Foi prescrita a decocção Qiang Jing Tang (

强精

汤

) equivalente à F34A, uma dose por dia durante 90 dias. A decocção era composta por:

Observação Clínica

Gou Qi Zi (

枸杞子

Fructus Lycii) 10g

Tu Si Zi (

菟丝子

Semen Cuscutae) 10g

Che Qian Zi (

车前子

Semen Plantaginis) 10g

Fu Pen Zi (

覆盆子

Fructus Rubi Chingii) 10g

Wu Wei Zi (

五味子

Fructus Schisandrae) 10g

Jiu Cai Zi (

韭菜子

Semen Allii Tuberosi) 10g

Sha Yuan Zi (

沙苑子

Semen Astragali Complanati) 10g

Sang Shen (

桑椹

Fructus Mori) 10g

Wu Yao (

乌药

Radix Linderae) 10g

Chen Xiang (

沉香

Lignum Aquilariae Resinatum) 3g

Xi Xin (

细辛

Herba Asari) 2g

Huai Niu Xi (

怀牛膝

Radix Achyranthis Bidentatae) 15g

Xu Duan (

续断

Radix Dipsaci) 10g Zi He Che (

紫河车

Placenta Hominis) 5g

Ba Ji Tian (

巴戟天

Radix Morindae Officinalis) 10g

Rou Cong Rong (

肉苁蓉

Herba Cistanches Deserticolae)

10g

Tao Ren (

桃仁

Semen Persicae) 6g Wu Gong (

蜈蚣

Scolopendra) 1 unidade

Após 90 doses foi efectuado um novo espermograma que revelou uma mobilidade de espermatozóides de 20% de grau A, 30% de grau B, 20% de grau C e 30% de grau D. Foi recomendado ao paciente efectuar mais um ciclo terapêutico (3 meses), porém a esposa engravidou antes do paciente concluir o ciclo.

Trata-se de um caso de infertilidade masculina que para além da baixa mobilidade de espermatozóides, não apresenta ne-nhum outro sintoma relevante. A experiência clínica revela que na infertilidade devida à insuficiência do Yang do Rim, da essência renal (Jing) e do Sangue, a decocção Qiang Jing Tang (

强精汤

) tem um resultado terapêutico satisfatório.

Alteração na liquefacção espermática

Trata-se de uma das causas de infertilidade masculina mais frequente. De acordo com os sintomas, assemelha-se à cate-goria definida em MTC como jing zhuo (

精浊

sémen turvo),

jing re (

精热

sémen quente) e jing han (

精寒

sémen frio). Entre as diversas causas possíveis encontra-se a acumula-ção de Humidade e Calor no Aquecedor Inferior, insuficiência do Yin ou Yang do Rim, acumulação interna de Mucosidades

turvas (Tan) e bloqueio mutuo de Mucosidades e Sangue. Segundo a medicina moderna a falha da liquefacção esper-mática está relacionada com a ausência de agentes liquefac-tores ocasionada por disfunção ou inflamação da próstata, da glândula bulbouretral (glândula de Cowper) e vesícula seminal.

Á luz da MTC, deve-se principalmente à estase de Mucosidades-Calor a nível do Aquecedor Inferior ocasionada por diversos factores, como por exemplo pelo consumo abu-sivo de doces, álcool ou alimentos gordos, falta de higiene a nível das relações sexuais, entre outros. Também o bloqueio de Qi e Sangue, fruto da estase de Mucosidades-Calor, difi-culta a liquefacção do esperma. Tendo isto em consideração, a terapêutica baseia-se principalmente na dispersão de Calor na metabolizar da Humidade, na eliminação da estase san-guínea e na regularização do fluxo de Qi, recorrendo à pres-crição da fórmula Cu Ye Hua Tang (

促液化汤

), que é uma fórmula baseada na Bixie Fen Qing Yin (

萆薢分清饮

).

Caso Clínico: paciente de 30 anos de idade, efectuou a

primeira consulta a 23 de Maio de 2003. A sua esposa não conseguia engravidar apesar de já há dois anos e meio desfrutarem de uma vida sexual normal sem recorrerem a nenhuma medida contraceptiva, contudo os exames gine-cológicos efectuados à esposa não revelavam nenhuma dis-função reprodutora. O paciente sofria de ejaculação precoce, distensão da região do baixo-ventre, dores na região lombar e sagrada, micções frequentes. Na examinação dos órgãos genitais externos nãos se verificou nenhuma afecção

,

ausên-cia de orquiepididimite (processo inflamatório nos testículos e epidídimo), normal volume de esperma, tempo de liquefacção espermática superior a 4 horas. Ao toque rectal, a próstata apresentava uma superfície lisa com o sulco central palpável e de contorno bem marcado, sem evidente dor à pressão. A examinação microscópica do líquido prostático revelou um nível de corpúsculo de lecitina (+) e WBC (+++)/HP. Os va-lores da hematológica da hormona sexual encontravam-se normais. O paciente apresentava uma língua vermelha com capa amarela espessa, pulso em corda e rápido. Tendo-lhe sido diagnosticada infertilidade masculina primária devida à alteração da liquefacção espermática (relacionada com uma prostatite crónica). Em MTC corresponde a uma síndrome de acomulação de Humidade-Calor no Aquecedor Inferior, acompanhada de estase Qi e Xue (Sangue). Prescreveu-se a fórmula Cu Ye Hua Tang (

促液化汤

) uma dose diária em forma de decocção, 30 doses constituíam um ciclo terapêuti-co. A Decocção era composta pelos seguintes ingredientes:

Observação Clínica

Bi Xie (

萆薢

Rhizoma Dioscoreae Hypoglaucae) 15g

Shi Chang Pu (

石菖蒲

Rhizoma Acori Tatarinowii) 10g

Che Qian Zi (

车前子

Semen Plantaginis) 10g

Lian Zi Xin (

莲子心

Plumula Nelumbinis) 5g

Fu Ling (

茯苓

Poria) 15g

Huang Bo (

黄柏

Cortex Phellodendri) 5g

Long Dan Cao (

龙胆草

Radix Gentianae) 8g

Tu Fu Ling (

土茯苓

Rhizoma Smilacis Glabrae) 20g

Huang Qin (

黄芩

Radix Scutellariae) 10g

Ku Shen (

苦参

Radix Sophorae Flavescentis) 10g

Chi Shao (

赤芍

Radix Paeoniae Rubra) 10g

Bai Mao Gen (

白茅根

Rhizoma Imperatae) 10g

Yi Mu Cao (

益母草

Herba Leonuri) 10g

Qian Cao (

茜草

Radix Rubiae Cordifoliae) 10g

Wu Yao (

乌药

Radix Linderae) 10g

Yi Zhi (

益智

Fructus Alpiniae Oxyphyllae) 5g

Após um ciclo terapêutico, verificava-se uma melhoria clara das dores a nível da região lombar e sagrada, na distensão do baixo-ventre, o tempo de liquefacção espermática reduziu para 30 minutos, a densidade dos espermatozóides subiu para 65mil/ml, com 70% de taxa de sobrevivência e uma mobilidade e vitalidade espermática normal, nível de corpúsculo de lecitina (+++) e WBC (+)/HP. Foi recomendado prolongar a terapêutica por mais um ciclo para consolidar os efeitos terapêuticos. A esposa ficou grávida antes do paciente ter terminado a terapêutica.

Trata-se de um caso típico de prostatite crónica correspondente a um quadro de acumulação de Calor e Humidade, acompanhado de estase sanguínea e bloqueio do

Qi. O tratamento assenta no princípio terapêutico de clarificar

o Calor, transformar as Mucosidades-Humidades e promover a circulação e resolver as estases.

A fórmula Cu Ye Hua Tang (

促液化汤

) baseia-se na Bixie Fen Qing Yin (

萆薢分清饮

) descrita na obra Medicine Comprehended escrita por Cheng Guopeng na Dinastia Qing. Na fórmula modificada foi retirado Bai Zhu (

白术

Rhizoma Atractylodis Macrocephalae) e Dan Shen (

丹参

Radix Salviae Miltiorrhizae) e adicionado Long Dan Cao (

龙胆草

Radix Gentianae), Tu Fu Ling (

土茯苓

Rhizoma Smilacis Glabrae), Huang Qin (

黄芩

Radix Scutellariae), Ku Shen (

苦参

Radix Sophorae Flavescentis), Chi Shao (

赤

芍

Radix Paeoniae Rubra), Bai Mao Gen (

白茅根

Rhizoma Imperatae), Yi Mu Cao (

益母草

Herba Leonuri), Qian Cao (

茜草

Radix Rubiae), Wu Yao (

乌药

Radix Linderae) e Yi Zhi Ren (

益智仁

Fructus Alpiniae Oxyphyllae). Esta fórmula é valida não só para a alteração de liquefacção espermática devida à presença de Humidade, Calor, estase sanguínea e bloqueio de Qi, assim como também para casos de prostatite crónica e mortalidade de espermatozóides pertencentes ao mesmo quadro.

Infertilidade imunológica

Trata-se do tipo de infertilidade masculina por reacções autoimunitárias provocadas pela existência de anticorpos antiespermáticos no sangue e fluido seminal. A MTC considera a insuficiência de essência renal, insuficiência do

Qi do Pulmão e do Baço, a retenção de Calor e Humidade

que resulta na acumulação e bloqueio de Humidade-Calor, assim como o bloqueio de Qi e Sangue como possíveis causas. A maioria deste tipo de casos clínicos devem-se à insuficiência do Yin do Rim e estagnação de Humidade-Calor, estase e obstrução do tubo seminal. Desta forma o princípio terapêutico consiste na tonificação do Yin do Rim, dispersão do Calor, eliminação dos factores infecciosos e da estase, desobstrução dos meridianos e colaterais.

Caso clínico: paciente de 31 anos de idade, fez a primeira consulta a 17 de Outubro de 2003. Casado há 4 anos, ape-sar de manter uma vida sexual activa sem recorrer a nenhum método contraceptivo a sua esposa não engravidava. Os exames ginecológicos confirmaram que a esposa não sofria de nenhum tipo de disfunção a nível do sistema reprodutor. O paciente sofria de micção frequente, sensação de ardor e desconforto durante a micção, sensação de contratura no baixo-ventre e dores na região lombo-sagrada. Na examina-ção dos órgãos genitais externos nãos se verificou nenhuma afecção

,

epidídimo1 _{sem processo inflamatório nem dor à}

pal-pação, normal volume e tempo de liquefacção espermática. A examinação microscópica aferiu os seguintes resultados: densidade espermática de 40,000-70,000/mL, 20%-40% de taxa de sobrevivência de espermatozóides, 5% com mobilida-de mobilida-de grau A, 15% mobilida-de grau B, 15% mobilida-de grau C e 65% mobilida-de grau D. Ao toque rectal: normal tamanho e consistência da prós-tata, sem evidente dor à pressão, sulco central palpável, su-perfície lisa com contorno claramente marcado. Examinação microscópica do líquido prostático: corpúsculo de lecitina

Observação Clínica

(++), WBC(+)/HP. Resultado positivo da análise de

anticor-pos antiespermáticos, níveis normais do hormônio sexual na avaliação hematológica.

O paciente apresentava uma língua vermelho escuro com uma capa fina, pulso rápido e filiforme. Sendo-lhe diagnós-ticado um quadro clínico de infertilidade primária auto-imune (prostatite crónica); correspondendo em MTC a um quadro de insuficiência de Yin, excesso de Humidade-Calor, acom-panhado de estase sanguínea. Prescreveu-se a fórmula Xiao Kang Tang (

消抗汤

) para nutrir o Yin, clarificar o Calor, re-mover as Mucosidades, prore-mover a circulação sanguínea e resolver a estase. A fórmula era constituída pelos seguintes ingredientes:

Nu Zhen Zi (

女贞子

Fructus Ligustri Lucidi) 10g

Mo Han Lian (

墨旱莲

Herba Ecliptae) 10g

Sheng Di (

生地

Radix Rehmanniae) 10g

Xuan Shen (

玄参

Radix Scrophulariae) 10g

Pu Gong Ying (

蒲公英

Herba Taraxaci) 10g

Jin Yin Hua (

金银花

Flos Lonicerae) 10g

Chai Hu (

柴胡

Radix Bupleuri) 10g

Hu Zhang (

虎杖

Rhizoma Polygoni Cuspidati) 15g

Dan Shen (

丹参

Radix Salviae Miltiorrhizae) 10g

Chi Shao (

赤芍

Radix Paeoniae Rubra) 10g

Chuan Shan Jia (

穿山甲

Squama Manitis) 5g

Wang Bu Liu Xing (

王不留行

Semen Vaccariae) 10g

Tian Qi Mo (

田七末

Pulvis Radicis Notoginseng) 1g

Pu Huang (

蒲黄

Pollen Typhae) 10g

Hai Ma (

海马

Hippocampus) 1 piece

Dang Shen (

党参

Radix Codonopsis) 10g

Era administrada uma dose diária em forma de Decocção. 40 doses constituíam um ciclo terapêutico. Após o primeiro ciclo o paciente já referia melhoria a nível das dores na região lom-bosagrada e da sensação de ardor e desconforto durante a micção, sendo o resultado da análise de anticorpos antiesper-máticos negativa. O espermograma apresentava uma densi-dade de espermatozóides de 60mil/ml, com 60% de taxa de sobrevivência, dos quais 20% com uma mobilidade de grau A, 30% de grau B, 10% de grau C e 40% de grau D. Examinação do líquido prostático revelou presença de corpúsculo de leci-tina (+++), e WBC(+)/HP. Após o segundo ciclo terapêutico toda a sintomatologia tinha tido remissão completa e todos os exames apresentavam valores normais. Meses mais tarde,

durante uma consulta de acompanhamento revelou que a es-posa já se encontrava grávida.

É provável que a percentagem de sobrevivência e de mo-bilidade dos espermatozóides diminuam devido à presença de anticorpos, fenómeno resultado da destruição sofrida pela barreira hematotesticular sendo a causa do estado inflamató-rio crónico do sistema reprodutor. A prescrição de Xiao Kang Tang (

消抗汤

) não só é efectiva na infertilidade imunológica por insuficiência de Yin, estaganção sanguínea e acumula-ção de Humidade-Calor, como também é válida para os ca-sos sem presença de sinais e sintomas que ajudem a definir a que síndrome corresponde, sendo igualmente efectiva no tratamento da prostatite crónica. _▀