O SURGIMENTO DO NASF E A ATUAÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL
Nayara Rúbio Campos1
RESUMO
O presente estudo tem como objetivo realizar uma trajetória da Saúde Pública no Brasil até o surgimento do NASF abordando a atuação do Serviço Social no núcleo. Por se tratar de uma estratégia inovadora, com poucas pesquisas realizadas na área, o estudo se torna ainda mais relevante, valorizando o trabalho desempenhado na política de saúde. Além disso, constrói mais um campo de trabalho para o Assistente Social, facultando uma inserção diferenciada do profissional na área de saúde.
Palavras-chave: Saúde Pública; NASF; Serviço Social.
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1-INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) nos últimos anos vem mostrando significativos avanços desde sua criação na Constituição Federal de 1988. Entre eles está o surgimento das Estratégias Saúde da Família (ESF) em 1994, que aparece no Brasil como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial a partir da Atenção Básica. As ESF se apresentam como uma nova maneira de trabalhar a saúde em conformidade com os princípios do SUS, levando a saúde para mais perto das famílias e com isso, melhora a qualidade de vida da população.
Com o intuito de apoiar a inserção da ESF na rede de serviços em saúde, foram criados e implantados os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), mediante a Portaria GM n° 154, de 24 de janeiro de 2008, reformulada em 04 de março do mesmo ano.
O artigo ora apresentado abordará o surgimento do NASF e a atuação do Serviço Social no núcleo.
A motivação pelo tema surge pelas experiências vivenciadas em uma das ESF do município de Ponte Nova-MG, em que a autora esteve alocada durante dois anos (2009-2011), acompanhando assim, a implantação do NASF.
A fim de alcançar os objetivos nos quais este estudo se propôs, o artigo foi dividido em momentos que resgatam o processo histórico da Saúde Pública no Brasil, até o surgimento de mais um campo de trabalho para o Assistente Social.
2- Do 1º movimento Sanitário à Constituição do SUS
Após a libertação dos escravos, é proclamada no Brasil a Primeira República ou República Velha que se estendeu do ano de 1889 a 1930.
Neste contexto histórico a questão nacional no Brasil tinha uma imagem negativa referida às teses de inferioridade climática do país e racial da população, nenhum sentimento de nacionalidade era percebido no povo. Associados a este pensamento, estavam os problemas da saúde que emergiam naquela época, como a falta de saneamento (LIMA, et al, 2005,p.30).
Com a promulgação da Constituição de 1891 ficaram estabelecidas no âmbito das politicas sociais, a responsabilidade pelas ações de saúde, saneamento e educação aos estados (LIMA, et al, 2005, p. 32). Desta forma vale ressaltar a criação da Lei Eloy Chaves em
1923, que regulamentou a criação das Caixas de Aposentadoria e Pensões, apontada como sendo o momento inicial da responsabilização do Estado pela regulação da concessão de benefícios e serviços, especialmente da assistência médica.
Ainda segundo Lima, et al (2005) as epidemias neste período eram muito presentes, é neste contexto que o movimento de Reforma Sanitária emerge no Brasil durante a Primeira República, sob a liderança da nova geração de médicos higienistas, que adotavam como ações as campanhas de saúde pública urbanas e também nas áreas rurais, já que o Brasil era predominantemente rural.
O movimento sanitarista da Primeira República atingiu importantes resultados, com implicações institucionais imediatas e papel efetivo no processo de expansão da autoridade estatal sobre o território, nos anos de 1910 e 1920, ao mesmo tempo em que criavam as bases para a formação da burocracia em saúde pública, algo que se tornou realidade após 1930.
Passado o período da República Velha, chegamos à Era Vargas que foi marcada pelas políticas sociais no Brasil, pela instabilidade e disputas políticas, refletindo na área de saúde pública.
De acordo com Lima, et al (2005) no período do Governo Provisório (1930-1934) houve uma grande instabilidade política, marcada pela diversidade de interesses na disputa por maior influência no governo federal. As ações de saúde nesta época foram marcadas pela dualidade entre duas áreas de gestão em políticas públicas de saúde, que formalizava uma separação entre o Ministério do Trabalho Indústria e Comércio (MTIC), destinado aos inseridos no mercado formal de trabalho e do outro lado o Ministério de Educação e Saúde Pública (MESP) que não se encontrava na área de abrangência da medicina previdenciária.
Ainda de acordo com Lima, et al (2005) ao longo dos anos, foram criados novos órgãos e reformulados os que já existiam, fortalecendo-se uma estrutura centralizada e hierárquica com o objetivo de estabelecer mecanismos para normatizar e controlar a execução das atividades de saúde em todo o Brasil.
No entanto, nos anos seguintes o formato centralizado de gestão começou a ser questionado sobre o perfil das politicas públicas de saúde brasileira.
Em 1945, com a queda de Vargas, a eleição de Eurico Gaspar Dutra e a promulgação de uma nova Constituição em 1946, o país inicia um período de experiência democrática.
Ainda que com limites, os rumos da saúde pública e da assistência médica foram debatidos e decididos, pela primeira vez, em um ambiente mais democrático, caracterizado por disputas político-partidárias, eleições livres, funcionamento dos poderes republicanos, liberdade de imprensa e organização e demandas por direitos e incorporação. (LIMA, Nísia Trindade. et al, 2005, p.46).
Ao longo desse período o Brasil debatia sobre o significado do subdesenvolvimento e os meios de superá-los, já no campo da saúde pública todos os pronunciamentos oficiais e as posições políticas, associavam saúde e doença aos problemas do desenvolvimento e da pobreza.
No programa do então candidato a presidência Juscelino Kubitschek (1955), firmava-se a disposição em apoiar a continuidade do trabalho até então defirmava-senvolvido, reafirmando o compromisso, ecoando a concepção de que seria possível erradicar doenças independentes do desenvolvimento do Brasil.
Segundo Lima, et al (2005) no início da década de 60 apesar da sociedade ter atingido considerável grau de industrialização e urbanização, como o governo almejava, surgiram várias reivindicações da população, o que acabou resultando em um golpe militar por parte das forças conservadoras. Os militares assumiram o poder implantando reformas institucionais que afetaram profundamente a saúde pública.
A sociedade além de ser reprimida não tinha acesso de qualidade à saúde, pois, a medicina previdenciária se destinava aos grupos de trabalhadores na era industrial. “A saúde pública, relegada a segundo plano, tornou-se uma máquina ineficiente e conservadora, cuja atuação restringia-se a campanhas de baixa eficácia” (LIMA. et al, 2005, p. 61).
O enfoque da medicina estava na prática curativista, os cursos de medicina desconheciam a realidade sanitária da população brasileira. A situação da saúde pública tornava-se caótica. Tornaram-se frequentes as denúncias da precariedade da saúde e as reivindicações de solução imediata para os problemas criados pelo modelo de saúde existente.
Em 1970, surge no cenário da política de saúde um movimento, com um novo pensamento em seu processo de articulação. O movimento sanitário constitui-se a partir dos Departamentos de Medicina Preventiva, como um movimento ideológico, com núcleos que traziam propostas transformadoras para o Brasil em prol da melhoria das condições de saúde e de atenção à saúde da população brasileira, na consecução do direito de cidadania. Estes movimentos sanitários reivindicaram um novo conceito à saúde, com críticas ao
modelo tradicional da saúde pública, sustentada pelas ações de assistência médica filantrópica e curativista.
A saúde coletiva na década de 1980 seguiu no campo da luta pela restauração da democracia e ampliação dos direitos sociais no país, expressando a manifestação coletiva pela melhoria das condições de vida da população brasileira.
Em outubro de 1988 é promulgada a nova Constituição, a “Constituição Cidadã”, como denominada por Ulysses Guimarães, estabelecendo a saúde como direito de todos e dever do Estado (artigo 196) e que ganhou força com a 8° Conferência Nacional de Saúde (CNS) 2 de 1986.
Para Lima, et al (2005) o relatório final da 8° CNS lançou fundamentos da proposta da Reforma Sanitária e do Sistema Único de Saúde ( SUS), que conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. A Constituição institui o SUS como “o conjunto de ações e serviços públicos de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo “Poder Público”. Sua implantação tem início na década de 1990, após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (lei n° 8.080 , de 19 de setembro de1990, complementada pela lei n° 8.142, de 28 de dezembro de 1990).
Neste contexto, a organização da saúde no Brasil adquire mudanças significativas, marcadas pela descentralização dos serviços, mediante a participação das três esferas do Governo (Federal, Estadual e Municipal) e que promoveu alterações substanciais no modelo assistencial de saúde no país, identificados nos modelos de atenção à saúde.
Entretanto, apesar da busca pela mudança de modelo, estão presentes no contexto da saúde diversos modelos em disputa, como veremos a seguir.
3- Modelos de Atenção à Saúde em disputa
O Brasil historicamente construiu sistemas de serviços de saúde, que podem ser identificados como modelos de atenção predominantes ou hegemônicos e propostas alternativas.
2A gênese das conferências de Saúde precede da Lei Orgânica da Saúde em 1990. Instituídas pela lei n°
378, de 13 de janeiro de 1937, elas tinham como principal objetivo propiciar a articulação do governo federal com os governos estaduais, dotando-o de informações para formulação de políticas, para a concessão de auxílios e subvenções financeiras. (Giovanella, Ligia. et al,2008,p.436).
Para Giovanella, et al (2008) esses modelos que predominam no país não têm contemplado nos seus fundamentos o princípio da integralidade: ou estão voltados para a demanda espontânea (modelo médico hegemônico) ou buscam atender necessidades que nem sempre se expressam em demanda (modelo sanitarista).
Como integrantes do modelo médico hegemônico, podem ser citados:
- Modelo médico assistencial privatista que representa a versão mais conhecida do modelo hegemônico. É centrado na clínica, voltado para o atendimento da demanda espontânea e baseado em procedimentos e serviços especializados. “Seu objeto tem sido identificado como a doença ou o doente; seu agente, o médico, sobretudo o especialista, complementado pelos paramédicos; seus meios de trabalho são as tecnologias médicas; e as formas de organização são as redes de serviços, com destaque para os hospitais” (Giovanella. et al, 2008 apud Teixeira, 2002, p.556).
- Modelo da atenção gerenciada que segundo Giovanella, et al (2008) excetuando-se o estímulo ao consumismo médico e o privilégio da medicina curativista (pois a prevenção pode baixar custos e aumentar lucros dos chamados planos de saúde), o modelo da atenção gerenciada preserva as demais características do modelo medico-hegemônico, mas dirige-se, para a contenção da demanda e o racionamento ou a racionalização dos procedimentos e serviços especializados.
Já o modelo sanitarista pode ser reconhecido também como predominante no Brasil no que se refere às formas de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde adotadas pela saúde pública convencional, embora se apresente como subalterno em relação ao modelo médico hegemônico.
Como integrantes do modelo sanitarista, podem ser citados:
- Campanhas sanitárias e programas especiais que se fundamenta nas disciplinas biológicas (microbiologia, parasitologia, entomologia, virologia, toxicologia, imunologia, etc.) e na epidemiologia. “Concentra-se a sua atuação em certos agravos e riscos ou em determinados grupos populacionais, deixando de se preocupar com os determinantes mais gerais da situação de saúde” (Giovanella. et al, 2008, p. 558).
No entanto, esse modelo está presente no contexto da saúde brasileira desde as primeiras intervenções do Estado na política de saúde.
Por fim, o modelo de medicina comunitária, que surge nos Estados Unidos com o objetivo de se buscar a racionalização para os serviços de saúde, enfatizando-se a
regionalização, hierarquização dos serviços, participação comunitária, introdução de outras categorias profissionais na assistência. Este modelo chega ao Brasil na década de sessenta, encontrando nos Departamentos de Medicina Preventiva, espaços de ampliação e reciclagem, resultando em propostas ampliadas de intervenção que se materializaram nas experiências de atenção básica como as de Montes Claros, Paulínea, etc.
Este modelo têm como porta de entrada os serviços de atenção primária, que se estruturam no Brasil principalmente a partir da década de 1990, como veremos a seguir.
4- A Atenção Básica no Brasil: a implementação da Estratégia Saúde da Família (ESF)
Em 1978, é realizada em Alma-Ata, cidade do Cazaquistão, uma importante conferência sobre cuidados primários de saúde, organizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef). O relatório final desta conferência ficou conhecido como “Declaração de Alma-Ata”.
Para Giovanella, et al (2008) a Declaração de Alma-Ata considera a Atenção Primária à Saúde (APS) como a atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias apropriadas, cientificamente, comprovados e socialmente aceitáveis, cujo acesso deve ser garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação.
Influenciado pelo contexto internacional e visando a reorganização do SUS e o aprofundamento da municipalização, o Ministério da Saúde adota em 1994 o Programa Saúde da Família (PSF), que se insere na Atenção Primária à Saúde. Mas antes desta data já se implementara em 1991, o Pacs (Programa de Agentes Comunitários) com o objetivo de realizar a seleção e treinamento dos agentes comunitários na comunidade, estes por sua vez, são responsáveis pelo atendimento de um número de famílias de acordo com cada território. Posteriormente o PSF é implantado expandindo o acesso à atenção primária para a população brasileira
No Brasil, utiliza-se com mais frequência a expressão “atenção básica” ao invés de “atenção primária”, que é ainda utilizada internacionalmente. Essa expressão foi oficializada pelo Brasil em 2006 mediante a portaria nº 648/GM, que passou a considerar a transformação do PSF em uma estratégia de abrangência nacional que demonstra necessidade de adequação de suas normas, em virtude da experiência acumulada nos
diversos estados e municípios brasileiros, passando a denominar assim suas secretarias e documentos oficiais.
De acordo com Lima, et al (2005), foi principalmente no período de 1998 a 2002, que o PSF deixou de ser um programa que operacionalizava uma política de focalização da Atenção Básica em populações excluídas do consumo de serviços, para ser considerado uma estratégia de mudança do modelo de atenção à saúde no SUS. Sendo renomeado no Brasil como Estratégia Saúde da Família (ESF).
A decisão governamental de se implementar a Estratégia Saúde da Família transcendeu as limitações temporais e a amplitude limitada inerentes à definição de um programa setorial de saúde. Na verdade, a ESF não foi implantada somente para organizar a atenção primária no SUS temporariamente, mas essencialmente para estruturar esse sistema público de saúde uma vez que houve um redirecionamento das prioridades de ação em saúde, reafirmação de uma nova filosofia de atenção à saúde e consolidação dos princípios organizativos do SUS. (CAMPOS, Gartso Wagner de Sousa. et al, 2010, p.802).
Neste sentido, a Estratégia Saúde da Família busca a reversão do modelo assistencial, ampliando sua rede nacional de atendimento, buscando a efetividade de suas ações e uma dessas estratégias é criação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).
5- O surgimento dos Núcleos de Apoio à Saúde da família (NASF)
Com a necessidade de gerenciar e atender as diversas demandas na saúde e suas particularidades surge à necessidade de ampliação das ESF’s, agregando profissionais de distintas áreas.
Assim, no ano de 2008, com o objetivo de apoiar a inserção da ESF na rede de serviços, além de ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica, e aumentar a resolutividade dela, reforçando os processos de territorialização e regionalização em saúde, o Ministério da Saúde mediante a Portaria GM n° 154 de 24 de janeiro de 2008, cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), sendo republicada em 04 de março do mesmo ano.
A responsabilização compartilhada entre a ESF e o NASF na comunidade prevê a revisão da prática atual do encaminhamento com base nos processos de referência e contra-referência, ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal, atuando no
fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenação do cuidado no SUS. A ESF continua sendo a porta de entrada para o sistema, sendo o NASF referência para apoio multiprofissional.
A intervenção do NASF deve priorizar o apoio matricial as equipes da ESF, mas também as intervenções coletivas de promoção, prevenção e acompanhamento de grupos sociais em vulnerabilidade (ANDRADE, et al, 2011,p.19).
De acordo com a Portaria n° 154, existem duas modalidades de NASF: o NASF 1, composto por no mínimo cinco profissionais com formação universitária, entre os seguintes: psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, ginecologista, profissional da educação física, médico homeopata, nutricionista, médico acumpunturista, pediatra, psiquiatra e terapeuta ocupacional. Cada um desses NASF deve estar vinculado a um mínimo de oito e máximo de 20 equipes de ESF, exceto nos estados da Região Norte, onde o número mínimo passa a ser cinco.
O NASF 2 deverá ter no mínimo três profissionais, entre os seguintes: psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, profissional da educação física, nutricionista e terapeuta ocupacional, e se vincular a no mínimo três equipes de ESF.
Segundo Andrade. et al (2012) apesar das diferentes formações profissionais das equipes, é necessário alto grau de articulação e compartilhamento de ações no âmbito da unidade de saúde, mas principalmente a interdisciplinaridade no processo de trabalho e na capacidade de cuidado de toda a equipe, tanto em termos dos profissionais da ESF como os do NASF.
6- O Serviço Social no NASF
De acordo com o Caderno de Atenção Básica nº 27, o profissional do Serviço Social é fundamental para o que prevê a Portaria nº 154, que regulamenta a criação dos NASF.
As ações de serviço social deverão se situar como espaço de promoção da cidadania e de produção de estratégias que fomentem e fortaleçam redes de suporte social, propiciando maior integração entre serviços sociais e outros equipamentos públicos e os serviços de saúde nos territórios adscritos, contribuindo para o desenvolvimento de ações intersetoriais que visem ao fortalecimento da cidadania (CFESS, Brasília, 2010).
A atuação do profissional tem particularidades como toda profissão, pois de acordo com Netto e Carvalho (2012), o Serviço Social não atua sobre uma única necessidade humana (tal como o dentista, o médico, o pedagogo...) nem tampouco se destina a todos os homens de uma sociedade, sem distinção de renda ou classe; sua especificidade está no fato de atuar sobre todas as necessidades humanas de uma dada classe social, ou seja, aquela formada pelos grupos subalternos, pauperizados ou excluídos dos bens, serviços e riquezas dessa mesma sociedade.
Nesse sentido, o assistente social deverá intervir nas mais diversas expressões da questão social no âmbito da saúde.
No entanto, uma intervenção profissional necessita acima de tudo articular a realidade concreta com a realidade subjetiva, realizando assim uma intervenção crítica e reflexiva.
O assistente social pode dispor de um discurso de compromisso ético-politico com a população, mas se não realizar uma análise das condições concretas vai reeditar programas e projetos alheios às necessidades dos usuários (CFESS, Brasília, 2010)
De acordo com o Caderno de Atenção Básica nº 27, o assistente social no NASF tem como um dos objetivos desenvolver ações que garantam a escuta e acolhida dos usuários, que contribua e incentive no processo de fortalecimento da autonomia e da organização pessoal do usuário, entre outros. No entanto faz-se necessário ressaltar que toda ação deve ser desenvolvida de forma interdisciplinar e integrada com os demais profissionais das equipes, partindo de um conhecimento aprofundado do território de abrangência, de seu perfil epidemiológico, do mapeamento das situações e áreas de maior risco.
Além disso, princípios e diretrizes da portaria nº154 devem ser levados em consideração como a intersetorialidade, que deve permitir uma articulação entre sujeitos de setores sociais diversos e, portanto, de saberes, poderes, vontades; e a integralidade que pode ser considerado como a principal diretriz do NASF e que poderá contribuir na organização do processo de trabalho, de forma a afastar o risco da fragmentação.
Além disso, as ações do assistente social no núcleo devem promover o desenvolvimento de toda comunidade, fortalecendo os espaços sociais, comunitários e locais em geral, percebidos através de conselhos e conferências.
Nesse sentido, o Serviço Social no NASF constrói mais um campo de atuação na politica de saúde, chamado a ser um viabilizador desta política no que se refere à garantia dos direitos sociais.
7-Considerações finais
A mudança do modelo assistencial centrado na doença para o modelo assistencial voltado para a saúde é uma luta que vem se estruturando no Brasil.
Com a proposta da Reforma Sanitária a saúde tem uma nova concepção, considerada também como melhores condições de vida e de trabalho, ou seja, com ênfase nos determinantes sociais.
Nessa lógica, os mais diversos profissionais são chamados para atuarem nos variados segmentos da saúde, contribuindo assim para a melhoria da qualidade de vida da população. Como vimos, o NASF surge como apoio as ESF e consigo traz o Assistente Social, profissional capaz de trabalhar com questão social nas suas mais variadas expressões, e atuarem na defesa dos direitos sociais, visando qualificar a atenção à saúde e melhorar a sua resolutividade.
No entanto, consideramos que por se tratar de uma estratégia inovadora, vários desafios deverão ser superados e que a prática do assistente social deve estar pautada nos fundamentos teórico-metodológicos, ético-politico e técnico-operativo, possibilitando assim, que o profissional estabeleça um olhar crítico para o enfrentamento da realidade, realizando juntamente com toda equipe e com os sujeitos políticos envolvidos, estratégias criativas e inovadoras.
REFERÊNCIAS
ANDRADE, Lucas Melo Biondi et al. Análise da implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família no interior de Santa Catarina. Rev. Saúde e Transformação, Florianópolis, v.3, n.1,
p.18-31, 2012. Disponível em: <
http://periodicos.incubadora.ufsc.br/index.php/saudeetransformacao/article/view/1471> Acesso em 30 de set.2012.
BRASIL. Diário Oficial da União. Lei 8142/90. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília DF, 28 de dezembro de 1990.
BRASIL. Diário Oficial da União. Lei nº 8080/90. Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o financiamento dos serviços correspondentes e da outras providências. Brasília DF, 19 de setembro de 1990.
BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica. Brasília DF: Ministério da Saúde, 2010.
BRASIL. Portaria GM/MS nº 154/08. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família. Brasília, DF, 24 de janeiro de 2008.
BRASIL. Portaria GM/MS nº 648/2006. Institui a Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF, 28 de março de 2006.
GIOVANELLA, Ligia et al. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2008.
LIMA, Nísia Trindade. et al (Orgs). Saúde e democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005.
NETTO. José Paulo; CARVALHO. Maria do Carmo Brant. Cotidiano: conhecimento e crítica. São Paulo: Ed. Cortez, 2012.
