1 março, 2020
Pedro Manuel Bento Gonçalves
A relação entre psoríase e psicoses
The link between psoriasis and
psychosis
2 Mestrado Integrado em Medicina
Área: Psiquiatria e Saúde Mental Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Dr. Miguel Ângelo Marques Bragança
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Acta Médica Portuguesa Pedro Manuel Bento Gonçalves
A relação entre psoríase e psicoses
The link between psoriasis and psychosis
março, 2020 2019-2020
3
ÍNDICE
ÍNDICE ... 3 DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE ... 4 DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO ... 5 DEDICATÓRIA ... 6 RESUMO ... 7 ABSTRACT ... 8 INTRODUÇÃO ... 9 MÉTODOS ... 11 RESULTADOS ... 12Doenças psiquiátricas e comorbilidades ... 12
Esquizofrenia e psoríase ... 13
Psoríase e comorbilidades ... 14
Efeitos do tratamento de uma patologia na outra ... 15
DISCUSSÃO ... 18
CONCLUSÃO ... 20
REFERÊNCIAS ... 21
ANEXOS ... 23
5 x
09 04 2020
UC Dissertação/Projeto (6º Ano) – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
NOME
Pedro Manuel Bento Gonçalves
NÚMERO DE ESTUDANTE E-MAIL
201200078 [email protected]
DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO
Psiquiatria e Saúde Mental
TÍTULO DISSERTAÇÃO/MONOGRAFIA (riscar o que não interessa)
A relação entre psoríase e psicoses
ORIENTADOR
Dr. Miguel Ângelo Marques Bragança
COORIENTADOR (se aplicável)
ASSINALE APENAS UMA DAS OPÇÕES:
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTE TRABALHO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR, (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) NÃO É PERMITIDA A REPRODUÇÃO DE QUALQUER PARTE DESTE TRABALHO.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______
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Gostaria de agradecer ao Professor Doutor Miguel Bragança pela excelente orientação
Aos meus pais pelo seu apoio, e à minha irmã em especial, que será sempre um exemplo a seguir
À minha namorada por toda a ajuda e paciência
7 RESUMO
Introdução: A psoríase é uma doença crónica autoimune que tem como
principais manifestações o aparecimento de lesões/placas elevadas e avermelhadas na pele. Dessa forma, a doença coloca uma enorme carga na saúde mental dos doentes. Assim, é de esperar que o desenrolar desta patologia esteja em íntima relação com eventos ou doenças psicóticas. No entanto, esta relação ainda não foi muito estudada.
Métodos: Foi realizada uma revisão de artigos em português ou inglês acerca
da relação existente entre a psoríase e as doenças psicóticas.
Resultados: Quando comparados com indivíduos saudáveis, os doentes
psicóticos apresentam um maior risco de contrair psoríase, ou de esta evoluir negativamente. Do mesmo modo, um doente com lesões psoriáticas relacionar-se-á a um contexto psicótico mais desfavorável em comparação com um indivíduo saudável. Estas patologias parecem partilhar processos genéticos, imunes e inflamatórios, o que poderia explicar a sua relação.
O uso dos fármacos Olanzanpina, Quetiapina, Aripiprazole e carbonato de lítio, empregues na terapêutica antipsicótica, e de Ciclosporina e Etanercept, fármacos antipsoriáticos, também se associa a um pior quadro psicótico e psoriático respetivamente.
Conclusão/Discussão: Atualmente, os estudos existentes sobre o tema são
ainda escassos, pelo que para se conseguir entender melhor a ligação entre psoríase e patologias psicóticas, será necessário que se proceda a investigação adicional. Uma compreensão desta relação poderia ser benéfica para o tratamento e prognóstico das doenças em questão.
8 ABSTRACT
Background: Psoriasis is a chronic and immune disorder characterized for the
appearance of red elevated skin lesions. For this reason, this disease has a great impact in patients’ mental health. It is expected that the unfold of this skin disorder is connected to psychotic events or other psychotic pathologies. However, there is a lack of research concerning this relation.
Methods: A review about articles published in Portuguese and English on
psoriasis and psychotic disorders was performed.
Results: When compared to healthy individuals, psychotic patients present a
higher risk to get psoriasis, or to suffer a worse development in an existing psoriatic disorder. The same can be said about an individual with psoriatic lesions, as they are linked to a worse scenario in terms of psychotic disorders. These diseases seem to share genetic, immune and inflammatory characteristics which could explain their connection.
The adverse effects derived from using Olanzapine, Quetiapine, Aripiprazole and Lithium carbonate, used in the treatment of psychosis, as well as the use of Ciclosporin and Etanercept, antipsoriatic drugs, can be another explanation for this link.
Conclusion/Discussion: At this point in time, there is still a small number of
papers on this subject. Thus, further research is needed to understand the connection between psoriasis and psychotic disorders. The understanding of the correlation between these pathologies would be beneficial for a better prognosis and fewer comorbidities, and ultimately for more effective treatment.
9 INTRODUÇÃO
A psoríase é uma doença dermatológica com um profundo impacto na saúde mental das pessoas afetadas pela mesma. Devido à sua cronicidade e sintomatologia, esta patologia, que afeta aproximadamente 2% da população, associa-se a um enorme impacto psicossocial, assim como a estigma por parte da restante população.1-4 Deste modo, é de esperar que esta patologia afete negativamente a
saúde mental dos indivíduos afetados.3,5
No outro espectro temos a esquizofrenia e outros distúrbios psicóticos, patologias muito complexas que afetam a saúde mental de forma devastadora.6 Estas
enfermidades são muitas vezes crónicas e debilitantes com cura inexistente ou bastante difícil. No caso da esquizofrenia, em específico, esta é caracterizada por sintomas positivos ou negativos, como alucinações ou isolamento social respetivamente, e problemas cognitivos.7
Uma saúde mental debilitada influencia o desenrolar de muitas outras doenças, tal como é o caso da psoríase. Deste modo, é de esperar que a esquizofrenia, tal como muitas outras patologias psiquiátricas, leve a um desequilíbrio na história natural da psoríase. Da mesma forma, a psoríase leva a uma deterioração da saúde mental, piorando a sintomatologia psiquiátrica já existente ou dando origem a doenças do foro psiquiátrico. Existe evidência da influência mútua da saúde mental noutras patologias inflamatórias cutâneas, reforçando a ideia da existência desta relação.3,8
Existem vários aspetos a partir dos quais estas patologias podem estar relacionadas e se influenciarem mutuamente, e o seu esclarecimento traria grandes avanços na compreensão e tratamento das mesmas. Entre eles, temos como exemplo a associação de psoríase com fármacos antipsicóticos, assim como a
10
influência de fármacos antipsoriáticos na esquizofrenia ou doenças com aspetos psicóticos, e a partilha de suscetibilidades genéticas ou mecanismos imunológicos.7,9
Por outro lado, alguns estudos genéticos sugerem o envolvimento de vias inflamatórias na patogénese da esquizofrenia, o que a relacionaria com a psoríase visto esta ser considerada um estado de inflamação sistémica crónica.10
Alguns artigos já relataram a relação existente entre psoríase e distúrbios psiquiátricos, como a depressão e a ansiedade. No entanto, apesar da existência de numerosas patologias psiquiátricas em pacientes psoriáticos, esta ainda é uma área pouco explorada.1 Ao longo deste texto, pretendo analisar todos os artigos relevantes
ao tema e reunir numa só obra o conhecimento existente até à data, referente à possível relação da psoríase com estas doenças psiquiátricas.
11 MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa na Pubmed de todos os estudos clínicos publicados que relacionavam os termos “Psoriasis/Psoriatic lesions”[MeSH] e “Psycosis/psycotic diseases/Schizophrenia”[MeSH] tendo sido obtidos 124 resultados. Destes, foram admitidos 78 correspondendo aos artigos escritos em português e inglês e relacionados com humanos. Por fim, após revisão do título e do abstract, o número de artigos foi diminuído para 31. Devido ao reduzido número de estudos no assunto, não restringi a minha pesquisa às publicações mais recentes.
12 Resultados
Doenças psiquiátricas e comorbilidades
As doenças psiquiátricas já foram, por diversas vezes, sugeridas como causas de condições dermatológicas. De facto, inúmeros doentes de doenças dermatológicas possuem distúrbios psiquiátricos.
Em 1995, Attah Johnson F.Y. e H. Mostaghimi, com o objetivo de observar a saúde mental de doentes dermatológicos, concluíram que 71.6% dos pacientes de sexo feminino e 69.0% dos pacientes do sexo masculino apresentavam uma comorbilidades entre distúrbios psiquiátricos e doenças de pele. No entanto, apenas um dos pacientes masculinos foi diagnosticado com esquizofrenia. Embora se verifique uma possível causa psiquiátrica em doenças como a psoríase, este estudo apenas comprova a existência de comorbilidades entre depressão e distúrbios de ansiedade e estas mesmas patologias.11
Por outro lado, Cullen et al. verificaram a existência de relação entre as psicoses e doenças não neurológicas autoimunes (DNNA) e, em específico, de psicoses com psoríase. Nestes verificou-se uma relação positiva entre estas e os doentes (Odds ratio = 1.26; 95%, CI: 1.12-1.41). Quando realizaram uma meta-analise dirigida a psoríase individualmente, concluíram que o odds ratio era de 1.70 (95%, CI:1.51-1.91) para doentes afetados por psicoses em relação a indivíduos saudáveis.12 Esta relação pode dever-se a uma resposta inflamatória, partilha de
13
Esquizofrenia e psoríase
Alguns autores estudaram a incidência da psoríase em doentes esquizofrénicos mais especificamente em comparação com doentes não esquizofrénicos.
Patompong U.M.S. et al., através de uma revisão sistemática e meta-análise com o objetivo de estudar o risco de psoríase em pacientes com esquizofrenia, determinaram que os doentes esquizofrénicos apresentam 83% mais risco de contrair psoríase quando comparados com pacientes saudáveis.13
Yu S. et al., concluem igualmente que a incidência de psoríase está significativamente mais alta em pacientes com esquizofrenia (IRR=2.45, 95% CI = 1.93-3.11), observando-se este aumento de taxa de incidência em indivíduos do sexo masculino e indivíduos do sexo feminino.7
Shaw-Ji Chen et al., observaram a prevalência de doenças autoimunes em pacientes com esquizofrenia, concluindo que a presença da esquizofrenia estava associada mais frequentemente a psoríase (OR ajustado de 1.48, 95%, CI = 1.07-2.04). No entanto, observa-se OR ajustado de 1.60 (95%CI 1.08-2.36) no sexo masculino e apenas 1.26 (95% CI 0.70-2.26) no sexo feminino. Apenas observaram resultados com diferença significativa no sexo masculino.6
Inversamente ao observado na publicação anterior, Yang Y.W., Lin H.C., documentaram uma maior ligação da incidência de psoríase em indivíduos do sexo feminino com esquizofrenia em relação a indivíduos do sexo oposto (1.42 [95% CI=1.10-1.85] vs 1.09 [95% CI=0.89-1.34]).14
14
Psoríase e comorbilidades
Se por um lado temos estudos que nos demonstram alguma evidência de que doenças psicóticas e esquizofrenia possam ser a causa de distúrbios dermatológicos como psoríase, existem também outras publicações, como o estudo de revisão de Ferreira B.R. et al. e o estudo de Amanat M. et al., que estudam a possibilidade dessa ligação ter uma maior probabilidade de surgir em doentes previamente afetados pela psoríase.1,15-17
Kara T. et al., conclui que 70,3% das crianças com psoríase tinham o diagnóstico de pelo menos um distúrbio psiquiátrico, enquanto que a percentagem no grupo de controlo era francamente mais baixa, de apenas 27.7%. Este estudo revelou uma maior prevalência de ansiedade e doenças depressivas em associação a psoríase, no entanto não se observou diferença significativa para mais nenhuma patologia psiquiátrica.18
No entanto, a relação existente entre psoríase e a origem de morbilidades psicóticas e esquizofrénicas, mais especificamente, foi relatada por Matusiewicz D. et al. Nesta publicação, é referido que as comorbilidades associadas à psoríase mais prevalentes são a inflamação e a artrite reumatoide (2.1% em relação a 0.1% em doentes não psoriáticos) seguidas de psicoses, delírios, transtorno dissociativo ou psicótico (1.1% em relação a 0.4% em doentes não psoriáticos). 2 Num outro estudo,
descrito em 1995 por Rubino, A. et al., em que se realizou a escala de personalidade de Millon em grupos de pacientes psoriáticos e não psoriáticos, observou-se a existência de um maior número de casos com score correspondente a personalidade mais associada a surtos psicóticos e esquizofrénicos.19 Também, em 2019, foi
15
entre 2002 e 2012, onde se concluiu que as hospitalizações por distúrbios psiquiátricos eram superiores em indivíduos afetados por psoríases, em relação aos indivíduos saudáveis (4.04% vs 2.21%), tal como nos estudos anteriormente referidos. Patel K.R. et al., referem que pacientes psoriáticos eram 1.65 (95% CI 1.57-1.73) vezes mais diagnosticados com esquizofrenia ou outros quadros psicóticos quando comparados com pacientes saudáveis.3
Efeitos do tratamento de uma patologia na outra
Olanzapina, um fármaco antipsicótico atípico utilizado no tratamento da esquizofrenia, melhorando sintomas positivos e negativos, é um dos neurolépticos mais usados. No entanto, Ascari-Raccagni A. et al. relataram um caso de uma doente de 52 anos com história prolongada de esquizofrenia e psoríase severa, que ao fim de 2 semanas após o início da terapia com Olazapina sofreu um agravamento dramático da sua condição dermatológica, com atingimento do tronco, escalpe e palmas das mãos e pés pela primeira vez.20
Outros antipsicóticos que se revelaram prejudiciais ao quadro de psoríase foram a Quetiapina e o Aripiprazole. Camelia-Eugenia B. et al. sugerem o efeito negativo destes fármacos, através do caso de uma doente de 21 anos com esquizofrenia paranoide, sem diagnóstico de psoríase. Ao fim de 2 meses de tratamento com Quetiapina, surgem as primeiras lesões psoriáticas. Estas vão piorando e mesmo após substituição da Quetiapina por Aripiprazol aos 7 meses de início de terapêutica. Apenas se verificou, melhoria das lesões 5 meses após descontinuação do Aripiprazol. No entanto, a complexa terapêutica a que a doente foi
16
submetida não permite estabelecer uma relação causal da toma destes dois antipsicóticos com a psoríase.9
O carbonato de lítio também se revela ser um potencial exacerbador de lesões psoriáticas previamente existentes, ou lesões psoriáticas de novo. Lowe N.J. et al. reportam o caso de uma doente de 44 anos com história e psoríase com 22 anos que verifica o aparecimento de lesões dermatológicas mais críticas do que as que demonstrava até à data. Interrompe a terapia com carbonato de lítio, o que provoca uma melhoria dos sintomas. 3 meses depois com o retorno dos episódios psicóticos, a terapia com carbonato de lítio é restituída, sendo acompanhada pela exacerbação da psoríase apenas 3 semanas depois.21 Outros dois casos reportados em 1979 e
1989 por Evans D.L. et al. e por Sasaki T. et al., respetivamente, mostram uma história semelhante de doentes com declínio do seu estado prévio de psoríase após o início da toma de carbonato de lítio. Em ambos os casos, foi verificada uma melhoria dos sintomas dermatológicos após a cessação da terapia com lítio, tal como aconteceu no caso descrito por Lowe N.J. et al. 22,23
Esta aparente relação temporal sugere que, de facto a terapia com carbonato de lítio, assim como Olanzapina e Quetiapina possa influenciar a normal evolução da psoríase, sendo mais uma possível explicação para a relação da psoríase com as psicoses.
No outro espectro existem também relatos de fármacos da terapia de psoríase que provocam um agravamento do curso de psicoses.24 Di Nuzzo S. et al. descrevem
o caso de um doente com placas psoriáticas e esquizofrenia paranoide, que sofreu uma degradação dos sintomas psicóticos 2 semanas após o início da terapia com Ciclosporina.25 Adicionalmente, Kaufman K.R. et al. reportam a história de uma
17
paciente 21 anos do sexo feminino que após 4 doses do inibidor TNF-alfa, Etanercept desenvolveu um episódio de mania com sintomas psicóticos.26
18 Discussão
Através desta revisão de artigos, concluiu-se que a relação entre psoríase e psicoses é um tema ainda pouco estudado. Embora os estudos até ao momento publicados apontem para a existência desta mesma relação, é necessária a execução de mais estudos para complementar o conhecimento atual. Neste sentido, é importante que publicações futuras se foquem nesta relação, dando mais relevância à descrição do quadro dos doentes psicóticos, que é muitas vezes pouco rigorosa e imprecisa, o que leva a diagnósticos incorretos, mascarando os resultados quanto ao tema em questão. Da mesma forma, uma correta classificação da doença psicótica é de igual importância nestes estudos. Este tema é, ainda, de grande relevância clínica, no sentido em que pode permitir um melhor tratamento e prognóstico de doentes psiquiátricos e de doentes dermatológicos afetados pelas patologias em questão. 10
As publicações estudadas revelaram que doentes com patologias psicóticas ou esquizofrenia aparentam estar mais propensos à incidência de psoríase. É particularmente relevante, o facto de algumas publicações se terem revelado contraditórias. Algumas, referem que esta ligação é de maior relevância nos indivíduos do sexo masculino, enquanto outras referem que estes são menos afetados do que os indivíduos do sexo feminino. Por outro lado, também está descrita alguma suscetibilidade em pacientes psoriáticos a desenvolver doenças psiquiátricas, nomeadamente distúrbios ou episódios psicóticos, e esquizofrenia.
Existem algumas hipóteses que buscam justificar esta relação, no entanto, estas também carecem de um estudo mais aprofundado. Segundo Miyaoka T. et al., a suscetibilidade genética da psoríase encontra-se localizada no cromossoma 6p, onde também se pensa estar localizada a suscetibilidade genética da esquizofrenia.27
19
Yin X. et al. também descrevem uma possível ligação genética entre ambas as patologias, colocando em destaque o gene PTPN1.28,29 Para além disso, o aumento
a enzima fosfolipase A2, que se associa a uma sobreprodução eicosanoide e também a um aumento da ativação de células T, em contexto de patologia esquizofrénica e psoriática, o que também sugere que estas patologias possam ser provocadas pela mesma etiologia.27
Assim como a suscetibilidade genética, a substância P é uma possível causa da relação existente entre psoríase e distúrbios psicóticos ou esquizofrenia. Suspeita-se que este neuropeptídeo exerça um papel importante na etiopatologia de patologias como a asma, assim como no tratamento de diversas patologias psiquiátricas. No entanto, até ao momento, os estudos realizados apenas demonstraram alguma evidência da ligação da substância P a quadros depressivos. Deste modo, serão necessários mais estudos para averiguar se este neuropeptídeo tem, de facto, influência na psoríase, doenças psicóticas ou esquizofrenia e, deste modo, constituir um elo de ligação entre estas patologias.30,31
Uma outra área importante onde esta correlação aparenta estar presente é no tratamento com recurso a fármacos antipsicóticos e antipsoriáticos. Aquando da utilização de Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol e Carbonato de Lítio, a maioria dos pacientes sofreu um degradamento do seu estado dermatológico, apesar da ligação não ter chegado a ser comprovada. Da mesma forma, no caso dos fármacos antipsoriáticos, o cenário é idêntico, pois o estado mental de pacientes sujeitos a tratamento com Ciclosporina e Etanercept pareceu degradar-se após o início desta terapêutica.25,26
20 Conclusão
Em suma, tendo em conta todos os dados fornecidos, é imperativo que se conduzam mais estudos nesta área, que aparenta ser de elevada relevância na área da psiquiatria e dermatologia. Embora os resultados até ao momento indiquem a favor da existência desta relação, muitos estudos terão de ser feitos tendo por base os conhecimentos atuais. Em particular, são necessários mais estudos sobre a prevalência de psoríase em doentes esquizofrénicos, e de esquizofrenia e distúrbios psicóticos em pacientes psoriáticos. Por fim, é também importante a exploração mais aprofundada dos mecanismos bioquímicos que explicam os efeitos adversos dos antipsicóticos, na saúde dermatológica, e dos antipsoriáticos, na saúde mental.
No entanto, sendo que por enquanto esta relação não pôde ser comprovada por falta de estudos, e as justificações para esta correlação não passam de hipóteses, é necessário que, aquando da avaliação de lesões psoriáticas, ou no cenário de um paciente com distúrbios psicóticos ou esquizofrenia, o profissional de saúde tenha em conta esta potencial ligação e também o possível efeito da terapêutica na saúde do doente.
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23 Anexos