Universidade Nova de Lisboa
Escola Nacional de Saúde Pública
REANIMAR COM OS PAIS… PESSOAS A MAIS?!
Presença de familiares durante procedimentos de reanimação
em pediatria : a visão dos enfermeiros do serviço de urgência
pediátrica
X Curso de Mestrado em Gestão da Saúde
2014/16
Nome: Firmino Miguel de Almeida Aguilar Pereira
Universidade Nova de Lisboa
Escola Nacional de Saúde Pública
REANIMAR COM OS PAIS… PESSOAS A MAIS?!
Presença de familiares durante procedimentos de reanimação
em pediatria : a visão dos enfermeiros do serviço de urgência
pediátrica
Dissertação apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre em Gestão da Saúde realizado sob a orientação científica do
Professor Doutor Paulo Boto
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A Escola Nacional de Saúde Pública não se
responsabiliza pelas opiniões expressas
nesta publicação, as quais são da exclusiva
iv
Agradecimentos
A todos os enfermeiros que desempenham funções em serviços de urgência pediátrica do país, dedicando as suas vidas ao próximo, com todo o carinho e dedicação perante a difícil realidade que tão bem conheço e partilho dia após dia. Um agradecimento muito especial aos hospitais e respetivos profissionais de enfermagem que colaboraram com o estudo, pois, sem eles, nada disto teria sido possível.
Por fim, o maior dos agradecimentos a todos os que contribuíram para a realização deste trabalho, incluindo familiares, amigos e professores, em particular o Professor Doutor Paulo Boto, que me orientou nos momentos de maior dificuldade. Sem o apoio, dedicação e horas de trabalho despendidas por todos, em prol desta causa, especialmente aqueles que me são mais próximos, o caminho percorrido seria ainda mais difícil e o resultado, seguramente, não seria o mesmo.
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Resumo
Em instituições de saúde no contexto de pediatria, onde a presença dos pais é assumida por todos como favorável para a criança, tem-se questionado se a mesma, aquando procedimentos de reanimação cardiorrespiratória, é igualmente aceite.
Esta temática tem sido alvo de vários estudos ao longo das últimas décadas e continua a ser controversa nomeadamente em Portugal, onde a bibliografia é escassa.
No âmbito da qualidade em saúde, enquanto parte integrante da gestão da saúde, realizou-se uma dissertação de mestrado sobre a opinião de 131 enfermeiros a exercerem funções em 10 serviços de urgência pediátrica (SUP) de hospitais de Portugal Continental.
A investigação desenvolveu-se na base do método quantitativo, com recurso à análise descritiva e do conteúdo das respostas a um questionário validado para o efeito, de forma a perceber as implicações da presença dos pais durante a reanimação dos filhos. Embora ainda não seja assumida em todos os contextos, esta prática começa a verificar-se cada vez mais em Portugal, na base do seguimento das recomendações do
European Resuscitation Council e do cumprimento do disposto na Lei n.º 15/2014. Mesmo assim, os enfermeiros manifestam ainda bastantes preocupações, referindo sobretudo a possibilidade dos pais interferirem nos procedimentos. Contudo, ao mesmo tempo, identificam-se também benefícios, entre eles a diminuição da ansiedade dos pais, ao compreenderem tudo o que é feito pelos filhos. Em todo o caso, quando os procedimentos são desenvolvidos na presença dos acompanhantes, os enfermeiros descrevem maioritariamente experiências positivas.
Não obstante, para que tal seja possível, os SUP deverão investir na normalização de procedimentos e na criação de condições físicas/humanas, no sentido da otimização da qualidade dos cuidados prestados ao utente pediátrico em contexto de paragem cardiorrespiratória.
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Abstract
Parents’ presence in healthcare institutions is generally seen as favorable for the pediatric patient; but now the question is: is it equally accepted during CPR procedures?
This issue has been the object of many studies for the past few decades and continues
to be controversial, especially in Portugal, where there is only a few literature.
Concerning quality of healthcare, as an important part of health management, a master’s
degree dissertation was made on the opinions of a sample of 131 nurses, working in 10
pediatric emergency rooms in the Continental Portugal.
This investigation was based on a quantitative method, using a descriptive analysis of
the results of a valid survey, in order to realize the implications of the parents’ presence
during their child CPR.
Although it is not yet assumed in all contexts, this practice is gradually more current in
Portugal, based on European Resuscitation Council recommendations and the following
determined by law (Lei 15/2014).
Nurses manifested many concerns, especially the possibility of parents interfering in
such procedures, but at the same time, benefits are visible, such as decreased anxiety
levels of the parents once they realize all the efforts invested in their child. This way,
when the procedures occur in the presence of relatives, nurses mention basically positive
experiences.
For this to become possible, pediatric emergency rooms should invest in procedures
standardization and the gathering of physical / human conditions to optimize the quality of pediatric patient’s healthcare in a CPR situation.
Key-Words: Presence of parents; Cardiopulmonary Resuscitation (CPR); Pediatric;
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Índice
I – Introdução ……….………... 1
II – Fundamentação Teórica ………..……… 5
III – Metodologia ………... 19
3.1. Tipo de estudo ……….. 19
3.2. População/amostra ……….. 20
3.3. Tipo de instrumento de colheita de dados ……… 22
3.3.1. Pré-teste ………. 23
3.4. Procedimentos de recolha de dados ………. 26
3.4.1. Aspetos financeiros, éticos e legais ………... 27
3.5. Procedimentos de análise dos dados ………... 29
IV – Apresentação e Análise dos Dados ……… 35
4.1. Caracterização da amostra ………. 35
4.2. Visão dos enfermeiros sobre a presença de familiares durante a RCRP ………..………. 37
4.3. Preocupações e benefícios manifestados pelos Enfermeiros ….. 42
V – Discussão dos Resultados ……….. 47
VI – Conclusão ……….. 57 Referências Bibliográficas
APÊNDICES
Apêndice I – Autorização para utilização do questionário (Meeks, 2009);
Apêndice II – Questionário – Pré-teste; Apêndice III – Questionário Final;
Apêndice IV – Carta enviada aos Enfermeiros-Chefes;
Apêndice V – Carta enviada às Comissões de Ética/Conselhos de Administração;
Apêndice VI – Declaração de Confidencialidade; Apêndice VII – Impresso de Consentimento Informado;
Apêndice VIII – Folhas de saída da análise estatística do IBM ® SPSS ® 22.0. ANEXOS
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Lista de Quadros
Quadro 1 - Critérios de Inclusão/Exclusão dos artigos
selecionados para análise ………..……….………
9
Quadro 2 – Síntese das evidências encontradas ………. 10
Quadro 3 – Critérios de inclusão e exclusão da amostra …….. 21
Quadro 4 – Variáveis em estudo ………... 29
Quadro 5 – Descrição das variáveis em estudo ………. 30
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Lista de Tabelas
Tabela 1 – Análise das variáveis idade e experiência profissional. ………... 35
Tabela 2 – Tempo de Experiência Profissional num SUP……… 37
Tabela 3 – A presença de membros da família durante procedimentos de
RCRP é um direito? ……….……….………….… 37
Tabela 4 – Relação entre a diferenciação profissional e o reconhecimento do direito a presenciar uma RCRP (tabulação cruzada)………
38
Tabela 5 – Direito a presenciar uma RCRP vs. Que familiares o devem fazer… 39
Tabela 6 – Os pais da criança devem ser autorizados a presenciar todas as
fases da RCRP? ………. 39
Tabela 7 – Se o seu filho estivesse a ser reanimado gostaria de estar
presente? ……….
40
Tabela 8 – Sente que a presença da família na RCRP pode interferir nos
cuidados? ………
40
Tabela 9 – Ao ter os membros da família presentes os profissionais de saúde esforçam-se mais para reanimar uma criança? ………
41
Tabela 10 – Experiências anteriores com a presença da família durante uma
RCRP……….
41
Tabela 11 – Algum membro da família já pediu para estar presente durante uma RCRP? E chegou a estar presente? ………..
41
Tabela 12 – Resultado dos testes de Qui-quadrado / níveis de significância decorrentes da relação entre a experiência profissional dos enfermeiros num SUP e as V7, V12 e V16. ………..
42
TABELA 13 – Preocupações manifestadas pelos enfermeiros relativamente à presença dos pais/familiares durante procedimentos de RCRP. ………...
43
TABELA 14 – Benefícios identificados pelos enfermeiros decorrentes da presença dos pais/familiares durante procedimentos de RCRP. ………...
x
Lista de Gráficos
Gráfico 1 - Género dos participantes ……… 36
Gráfico 2 - Título profissional ……….. 36
Gráfico 3 - Considera que os membros da família devem estar
presentes durante procedimentos realizados em contexto de RCRP? ….. 38
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Lista de abreviaturas
CMGS – Curso de Mestrado em Gestão da Saúde;
DeCS – Descritores em Ciências da Saúde;
ERC –European Resuscitation Council;
GS – Gestão da Saúde;
PCR – Paragem Cardiorrespiratória;
RCR – Reanimação Cardiorrespiratória;
RCRP – Reanimação Cardiorrespiratória Pediátrica;
SNS – Serviço Nacional de Saúde;
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences;
SUP – Serviço de Urgência Pediátrica;
1
I
–
Introdução
No âmbito do X Curso de Mestrado em Gestão da Saúde (CMGS), selecionou-se uma área e, dentro dela, um tema específico, com relevo para a sociedade e do ponto de vista da Gestão em Saúde (GS), no sentido de desenvolver uma dissertação de mestrado. Revelando os conhecimentos adquiridos, não só em termos de GS, mas também ao nível da investigação, a presente dissertação destina-se a ser submetida ao último momento de avaliação do referido curso, viabilizando a obtenção do grau académico de Mestre por parte do investigador.
Enquanto profissional de saúde, mais concretamente de enfermagem, em exercício de funções há cerca de dez anos num Serviço de Urgência Pediátrica (SUP) de um hospital central e de referência da zona da Grande Lisboa, o investigador fez uma breve introspeção sobre os temas mais debatidos no referido contexto laboral. Pretendia-se deste modo perceber em que medida seria possível, sem fugir àquela que tem sido uma área de interesse pessoal durante vários anos, mais concretamente a urgência/emergência médica, adequar o mais recente foco de interesse pela GS.
Procurou-se então o distanciamento de domínios mais usuais e, como tal, já muito trabalhados na referida área funcional, em busca de um tema menos explorado, não só a nível organizacional, como também no contexto nacional.
Enquanto responsável pela dinamização/formação na área da Reanimação Cardiorrespiratória (RCR), o investigador decidiu debruçar-se sobre um tema que tem ganho progressivo interesse ao longo dos últimos anos e que corresponde ao acompanhamento de utentes pediátricos em contexto de Paragem Cardiorrespiratória (PCR) por parte dos seus pais/familiares.
Embora contemporâneo, este tema é ainda bastante polémico e as opiniões dos diferentes profissionais no seio de uma equipa multidisciplinar divergem, sendo os pais frequentemente convidados a aguardar fora da sala de reanimação quando uma criança é conduzida até esse local por necessidade expressa do seu estado de saúde.
Não obstante, existem já estudos que contrariam esta ideia, pelo que se pretende analisar a situação à luz da melhor evidência científica e, dando um passo em frente, partir para a investigação da mesma na realidade portuguesa.
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diversas bases de dados e outros repositórios nacionais e internacionais. Contudo, em Portugal, investigações com o rigor metodológico e científico que um trabalho de campo exige, na área específica da pediatria, são praticamente inexistentes.
Tratando-se este de um tema relativamente difícil de analisar, especialmente no contexto nacional português, dado o caráter pioneiro do trabalho e tendo em conta o reduzido horizonte temporal estipulado, optou-se por iniciar a abordagem do mesmo junto de profissionais pertencentes à classe de enfermagem.
Nesse sentido, a presente dissertação tem como objetivo geral:
Conhecer a perspetiva dos enfermeiros do SUP relativamente à presença de familiares durante procedimentos de RCR.
Com este trabalho, pretende-se assim investigar a perspetiva dos enfermeiros, tendo por base a opinião dos mesmos sobre o tema em estudo e as respetivas práticas decorrentes da sua experiência profissional. Desta forma, espera-se criar evidência científica capaz de promover a discussão, visando a eventual alteração de comportamentos com a implementação de procedimentos adequados e atualizados em instituições de saúde, no âmbito do acompanhamento de crianças em PCR. Tudo isto, no sentido da otimização da qualidade dos cuidados prestados ao utente pediátrico como um todo, cujo conceito envolve não só a criança, mas também os pais/familiares de referência que a acompanharam ao hospital.
Partindo do objetivo geral do estudo, foi formulada a seguinte questão de investigação, enquanto fio condutor da presente dissertação:
Na perspetiva dos enfermeiros do SUP, será benéfica a presença dos pais/familiares durante procedimentos de RCR no contexto de um SUP? Responder a esta pergunta implica conhecer todos os fatores associados à problemática em causa e os novos estudos realizados na área, dos quais se pretende que este trabalho venha a fazer parte futuramente. Só assim se poderá contribuir efetivamente para o enriquecimento científico e para a desejável mudança de hábitos, sustentando o desenvolvimento de novas práticas compatíveis com as mais recentes investigações.
Para dar resposta ao objetivo geral e respetiva questão de partida, promovendo o melhor estudo das diversas dimensões que a problemática inerente ao acompanhamento de utentes pediátricos em PCR envolve, foram estabelecidos os seguintes objetivos específicos:
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2. Verificar se o direito ao acompanhamento de Crianças em PCR é considerado válido pelos enfermeiros durante todos os procedimentos a serem realizados;
3. Perceber se, para os enfermeiros, a presença dos pais/familiares em contexto de RCR pode interferir com os cuidados prestados;
4. Avaliar a perceção da temática estudada em enfermeiros com diferentes níveis de diferenciação/experiência profissional na área da urgência pediátrica;
5. Identificar, tendo por base a experiência passada dos enfermeiros do SUP, se a presença de familiares em contexto de RCR é uma realidade e se esta se tem revelado uma experiência positiva ou negativa;
6. Analisar, na perspetiva dos enfermeiros do SUP, os principais benefícios e preocupações pelo facto dos pais/familiares presenciarem os procedimentos de Reanimação Cardiorrespiratória Pediátrica (RCRP). Perante os objetivos estipulados, a presente investigação ganhou forma, na sua vertente de trabalho de campo, através da aplicação de um questionário aos enfermeiros a exercerem funções em SUP de diferentes hospitais de Portugal Continental.
Para tal, teve-se por base um questionário utilizado por uma Enfermeira, Reylon Meeks, num estudo que realizou em 2009, traduzindo a experiência relativa ao acompanhamento de crianças em PCR num hospital Norte-Americano.
Este será portanto um estudo exploratório, transversal, analítico e descritivo de modo a atingir cada um dos objetivos específicos e, por conseguinte, obter a melhor resposta para a questão de investigação apresentada.
Estruturalmente, a dissertação será composta por seis capítulos. Após o presente capítulo introdutório, seguir-se-á outro no qual será elaborado um pequeno resumo analítico-descritivo, na forma de uma revisão sistemática da literatura, enquanto metodologia inicial selecionada para consubstanciar todo o trabalho. Nesse segundo capítulo, serão expostos os contributos dos diferentes autores que já trabalharam o tema em estudo, de forma sintética e capaz de traduzir a pertinência do mesmo perante os objetivos previamente estipulados.
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legais tidos em conta ao longo de todo o trabalho de investigação. De referir que a confidencialidade será um dos pontos-chave da presente dissertação e nem as instituições nem a identificação dos participantes serão, em momento algum, reveladas.
No quarto capítulo, estando na posse dos dados recolhidos, serão apresentados os respetivos resultados em termos da análise estatística descritiva e estabelecidas algumas referências cruzadas entre as variáveis estudadas. A par disto, será ainda analisado o conteúdo das respostas abertas presentes no questionário, segundo a técnica de análise de conteúdo de Bardin (2004).
Passando para o quinto capítulo, serão discutidos os resultados e mencionadas as limitações vividas ao longo de todo o trabalho, abrindo caminho para o sexto e último capítulo, onde serão tecidas as devidas conclusões decorrentes da investigação, estabelecendo inclusivamente algumas recomendações e perspetivas para o futuro.
Pretende-se que esta dissertação seja um importante contributo, nomeadamente para os serviços hospitalares cujos enfermeiros colaboraram com as suas respostas, no sentido da melhoria dos cuidados prestados ao utente pediátrico, como um todo, nomeadamente em situação de PCR.
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II
–
Fundamentação Teórica
No âmbito do exercício profissional de enfermagem em contexto de urgência/emergência pediátrica, surgem, por vezes, situações de utentes, como lactentes, crianças ou adolescentes, acompanhados pelos seus pais ou familiares mais próximos, em PCR, sendo necessário iniciar procedimentos de RCR.
Reconhecendo a importância dos cuidados numa perspetiva holística, é fundamental englobar a família em todo o processo de cuidar e identificá-la como uma constante na vida da criança (Hockenberry, 2006).
Investigadores por todo o mundo reconhecem inclusivamente que o conceito de cuidado centrado no utente e na família, bem como o sentido de núcleo familiar têm evoluído muito nas últimas décadas. Estas ideologias têm sido progressivamente respeitadas nomeadamente nas instituições de saúde e, como tal, os profissionais de saúde incluem, cada vez mais, os familiares na prestação de cuidados aos utentes (Hung; Pang, 2011; Ferreira et al., 2014).
Jolley e Shields (2009) interpretam ainda a família, sobretudo em contexto pediátrico, como parte integrante do utente e, como tal, com necessidade de apoio específico e permanente. O acompanhamento de um utente pediátrico no seu percurso a nível hospitalar é inclusivamente reconhecido como um direito e os diferentes membros da família devem não só ser estimulados a usufruir dele, como também a cuidarem ativamente dos seus familiares mais dependentes, quando estes necessitem.
Não obstante, ao vivenciar uma situação de PCR de um familiar e, sobretudo, de uma criança, a componente emocional de quem a acompanha é imensamente forte, podendo os sentimentos influenciar os comportamentos a ponto de interferir com os cuidados prestados, no caso de não existir o supramencionado apoio de um profissional de saúde (Ferreira et al., 2014).
Durante muitos anos, as famílias foram sendo sistematicamente excluídas da sala de reanimação aquando a realização de procedimentos invasivos e, sobretudo, durante procedimentos de RCR (Egging et.al., 2011; Nishisaki; Diekema, 2011).
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Historicamente, a problemática do acompanhamento em pediatria não é nova. Já nos anos 80 se começou a utilizar, em termos de literatura médica, o conceito – a presença dos pais – em estudos sobre a ansiedade e capacidade dos mesmos para confortarem os filhos perante determinados procedimentos (Shaw; Routh, 1982; Gross et al., 1983; Algren, 1985; Nishisaki; Diekema, 2011).
Nessa altura, surgiram alguns relatórios e opiniões sobre a importância do envolvimento da família durante situações de RCR, tendo sido mencionado pela primeira vez nos serviços de urgência (Doyle et al., 1987; American Association of Critical-Care Nurses, 2016).
Posteriormente, nos anos 90, foram implementados questionários e realizadas investigações direcionadas a familiares e pessoal médico envolvido nestas situações, o que, em termos de investigação, revela uma grande evolução. Isto porque, a presença de familiares durante a realização de procedimentos invasivos era praticamente proibida por muitas pessoas influentes, nomeadamente no exercício profissional da medicina (Meyers et al., 2000; Eichhorn et al., 2001; Ferreira, 2011).
Segundo Perry (2009), já no ano 1996, o Resuscitation Council UK publicou um relatório sobre a presença dos familiares durante procedimentos de RCR, onde concluiu que deveria ser dada a oportunidade destes presenciarem o referido processo com o respetivo apoio da equipa de saúde.
Esta questão tem continuado a ser alvo de interesse ao longo dos tempos, nomeadamente por parte das entidades com responsabilidades na área, sendo que, mais recentemente, houve necessidade de se realizarem estudos direcionados para três grupos de forma diferenciada: familiares, profissionais de saúde e utentes (Meyers et
al., 2000; Eichhorn et al., 2001).
Com o passar dos anos, na América, a presença dos pais em sala de reanimação, que era algo praticamente proibido, começou a ser efetuada, independentemente de ser fortemente criticada numa fase inicial. Posteriormente, a nível Europeu, as práticas acabaram por ir também ao encontro dessa ideologia, abrindo as portas das salas de reanimação aos pais, que assim passaram a poder presenciar os procedimentos realizados, mediante a disponibilidade das instituições e dos seus profissionais (Meeks, 2009; Ferreira, 2011; Mekitarian, 2013).
7
33/2009 de14 de julho, que, mais recentemente, foi reeditada na Lei n.º 15/2014 de 21 de março, a qual estabelece/compila os direitos e deveres dos utentes dos serviços de saúde.
A este nível, de acordo com o Artigo 12.º da Lei n.º 15/2014, “nos serviços de urgência do SNS, a todos é reconhecido e garantido o direito de acompanhamento por uma pessoa por si indicada, devendo ser prestada essa informação na admissão pelo serviço”. Para além disto, de acordo com a mesma Lei, “a criança com idade até aos 18 anos internada em estabelecimento de saúde tem direito ao acompanhamento permanente do pai e da mãe ou de pessoa que os substitua”.
Não obstante, pela prática clínica desenvolvida dia após dia e pela evidência científica a que se teve acesso, a permanência dos pais junto do seu filho em situação de RCR constitui-se ainda como uma questão problemática e de discussão controversa. O próprio facto de existirem sociedades onde é praticada esta modalidade de cuidados, não impede que se continuem a gerar discussões entre profissionais de saúde (Fulbrook; Albarran; Latour, 2005; Mekitarian; Ângelo, 2015).
Por sua vez, do ponto de vista dos familiares, atualmente, em algumas sociedades ocidentais, muitos pais preferem estar presentes durante os procedimentos de RCR dos seus filhos, observando a tentativa de reanimação (González; Tomás; Etxaniz, 2010; Egging et.al., 2011; Reis, 2015).
Da mesma forma, quando os procedimentos não são bem-sucedidos, o facto de estarem presentes no momento do óbito, permite aos familiares uma melhor adaptação ao processo de luto (Biarent et al., 2010; Mekitarian, 2013).
Meeks (2009) acrescenta ainda que a globalidade da população é a favor da ideia de permanecer junto de um familiar durante a realização de procedimentos invasivos, onde se inclui a RCR. A maioria das pessoas, mesmo em caso de morte, revela inclusivamente sentimentos de gratidão, pelo facto de terem podido estar junto dos seus entes queridos durante os últimos minutos de vida destes.
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compreendê-la melhor e a constatar que tudo é feito para a salvar, reduzindo os sentimentos de incerteza e a ansiedade.
Maxton (2008), no seu estudo, acrescentou ainda que a memória da vivência da reanimação, para os pais, não foi duradoura ou traumática, mesmo nos casos em que a criança faleceu, em contraste com os pais que não estiveram presentes nos procedimentos de reanimação dos próprios filhos, que ficaram mais angustiados.
A mesma ideia é defendida por Brown (2008), ao referir-se aos pais de crianças com doenças crónicas, os quais habitualmente desejam assistir a todos os procedimentos que envolvam os seus filhos, ao constatar que estes não reportam a experiência de presenciar uma RCRP como traumática.
Ainda assim, será importante que os pais que optem por acompanhar de perto os procedimentos, tenham conhecimento da possibilidade de sair no decorrer dos mesmos, podendo sempre regressar quando o desejarem. Da mesma forma, a estes pais devem ser dadas explicações sucintas quando solicitadas ou as mesmas se revelem necessárias. Isto porque, entre muitos sentimentos que os dominam, impera o receio em ficarem longe dos seus filhos, nomeadamente num momento em que estes correm risco de vida (Maxton, 2008; Reis, 2015).
Segundo as European Resuscitation Council (ERC) Guidelines for Resuscitation emanadas em 2010, em unidades de pediatria, a presença dos pais em sala de reanimação é permitida e desejável, desde que haja um membro da equipa disponível para lhes explicar o processo e ao mesmo tempo garantir que estes não interferem nos cuidados. Ainda assim, quem decide o tratamento e o término da reanimação é o líder da equipa e não os pais, pelo que, se a presença dos mesmos vier a interferir com os procedimentos de reanimação, eles devem ser convidados a sair da sala de forma afável (Biarent et al., 2010).
As mais recentes Guidelines, também redigidas pelo ERC, devidamente atualizadas e recentemente publicadas no final do ano 2015, reafirmam que estar presente durante uma tentativa de reanimação, respeitando as diferenças culturais e sociais, deve ser um tema compreendido e apreciado com sensibilidade, sem contudo negar aquilo que já em 2010 havia sido mencionado. Esta nova versão do algoritmo de RCR acrescenta contudo um novo conceito, ao frisar que discussões e decisões de não reanimar, aquando da presença de familiares, devem ser especificamente tratadas, com a sensibilidade que cada situação exige (Monsieurs et al., 2015).
9
em UP. Para melhor entender todo o envolvente desta questão, decidiu-se iniciar a investigação pela realização de uma breve revisão sistemática da literatura que será apresentada de seguida.
Com o intuito de apurar o máximo de bibliografia para a fundamentação do trabalho, foram realizadas diversas pesquisas de informação sobre o tema em bases de dados científicas, com bibliografia mundial atualizada e credível, disponível através do motor de busca EBSCO HOST e preferencialmente nas seguintes bases de dados: MEDLINE
with Full Text; CINAHL Plus with Full Text; Cochrane Database of Systematic Reviews;
Cochrane Central Register Of Controlled Trials; Nursing & Allied Health Collection;
Comprehensive; ERIC; Nursing Reference Center; MedicLatina e Academic Search
Complete.
De modo a facilitar a pesquisa nas páginas web das bases de dados acima referidas, foram utilizados descritores validados pelos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), entre eles: Serviço Hospitalar de Emergência; Pediatria; Pais; Ressuscitação.
Para a seleção e análise dos estudos foi necessário ter em conta os critérios de inclusão/exclusão definidos no quadro 1, sendo que, os estudos a incluir foram trabalhos empíricos, enquanto fontes primárias com objetivos claramente definidos e conclusões pertinentes, capazes de contribuir para a formulação da resposta à questão de investigação previamente colocada.
De forma a compreender melhor todo o problema, decidiu-se não cingir a pesquisa efetuada a investigações desenvolvidas unicamente junto de enfermeiros, pois considerou-se que isso poderia limitar demasiado o número de estudos disponíveis e, como tal, comprometer a aquisição de conhecimentos.
Quadro 1 - Critérios de Inclusão/Exclusão dos artigos selecionados para análise
Critérios de Seleção Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão
Participantes Profissionais de saúde. Utentes;
Familiares de utentes em PCR. Intervenção Presença dos pais em contexto de RCRP.
Contexto do Estudo
Estudos realizados em contexto de serviços hospitalares do departamento de
urgência/emergência pediátrica.
Desenho do estudo Abordagem qualitativa ou quantitativa. Triangulação metodológica.
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pormenorizada dos mesmos, excluíram-se 11 estudos, visto os resultados não serem adequados aos objetivos da investigação. Dos 8 artigos restantes, aplicando os critérios de inclusão e de exclusão, obteve-se um total de 4 artigos para análise.
Após explorar detalhadamente cada um dos documentos selecionados, construiu-se um quadro facilitador da leitura dos mesmos. No quadro 2, será apresentada a evidência empírica, estando a mesma exposta por ordem cronológica. Nela constará o tipo de publicação/comunicação, o tipo de estudo e respetivo instrumento de colheita de dados, os participantes/amostra e os objetivos gerais de cada documento, bem como as suas principais conclusões.
De referir que, posteriormente, será analisado e discutido cada um dos 4 artigos selecionados, complementando a informação, sempre que oportuno, com outra evidência de relevo científico, tanto de artigos/fontes primárias, como de revisões da literatura igualmente concebidas para discutir o tema em questão. Será ainda mencionado outro documento, enquanto literatura cinzenta considerada útil para esta investigação, tratando-se este também de uma dissertação de mestrado realizada no contexto de um SUP de um hospital brasileiro e que terá sido a base para a construção de um dos artigos selecionados.
Quadro 2 – Síntese das evidências encontradas
Autor; Ano; Tipo de artigo; País
Tipo de estudo; Instrumento de colheita de
dados
Participantes;
Amostra Objetivo geral Principais conclusões
Título: Parental Presence in Pediatric Trauma Resuscitation: One Hospital’s Experience
Meeks R. (2009) Pediatric Nursing; USA Método quantitativo; Questionário (Pediatric Trauma Resuscitation). n=124 Profissionais de saúde do Departamento de Emergência Pediátrica do Blank Children’s Hospital.
Saber qual a opinião dos profissionais de saúde sobre a presença das famílias durante procedimentos de RCR. Perceção dos
sentimentos das mesmas por parte dos profissionais de saúde.
As famílias entram cada vez mais para a sala de reanimação.
Fornecendo os suportes adequados à presença da família durante
procedimentos de RCR esta pode ser benéfica para todas as partes envolvidas. Ainda assim, a presença da família não é ainda assumida em todos os contextos. É necessária uma mudança nas instituições em termos dos cuidados centrados na família.
Título: Support for parents withessing resuscitation: nurse perspectives.
Perry, S. (2009) Pediatric Nursing UK Estudo quantitativo. Questionário estruturado com perguntas abertas. n=32 Enfermeiros que prestam cuidados em três áreas do departamento de urgência de um hospital pediátrico.
Identificar o conhecimento e experiência dos enfermeiros que trabalham em pediatria em relação à presença dos pais na RCR dos filhos.
A falta de treino da equipa deve ser colmatada por meio de
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Título: Parental Presence During Pediatric Resuscitation: The use of Simulation Training for Cardiac Intensive Care Nurses
Pye S.; Kane J.; Jones A. (2010) Journal for Specialist in Pediatric Nursing USA Estudo qualitativo longitudinal com recurso a filme (avaliação de uma experiência simulada) Ano 2008 (duração de um ano).
n=64 Profissionais de saúde de uma unidade de cuidados intensivos cardíacos
pediátricos.
Refletir sobre o desempenho da equipa nos procedimentos de RCR filmados, sentimentos
vivenciados e pontos a melhorar em cuidados futuros.
As simulações de treino são uma técnica eficaz para aumentar o conforto pessoal e a comunicação dos profissionais de saúde com as famílias de crianças em PCR, levando a equipa a ter uma melhor
compreensão da perspetiva dos pais. Necessidade de formação aos profissionais no acompanhamento aos pais.
Título: A presença da família na sala de emergência pediátrica: crenças dos pais e profissionais de saúde.
Mekitarian, F.; Ângelo, M. (2015) Revista Paulista de Pediatria BRASIL Estudo transversal com abordagem quantitativa. Questionário. n=46 Profissionais de saúde de um serviço de Emergência Pediátrica de um Hospital
Universitário de São Paulo
(equipa médica e de enfermagem).
Conhecer as opiniões de profissionais de saúde em relação à presença de familiares durante procedimentos prestados em contexto de sala de emergência.
Os profissionais de saúde manifestam diferentes perceções sobre a sua experiência. A equipa médica e os profissionais com menor tempo de formação foram mais favoráveis à presença de familiares durante procedimentos invasivos. Por sua vez, outros profissionais temem a presença dos familiares, nomeadamente durante
procedimentos com maior grau de complexidade, por considerarem que esta interfere com os cuidados e não têm tempo para os apoiar. Para permitir às famílias presenciarem procedimentos de emergência em todos os contextos, é necessário sensibilizar e formar os profissionais de saúde, nomeadamente os enfermeiros e profissionais com mais anos de experiência.
Associando a análise dos estudos supramencionados a outros que foram igualmente consultados para uma melhor contextualização do problema identificado, é percetível que o mesmo carece ainda de muito trabalho e investimento por parte das equipas de saúde. Tudo isto, no sentido de otimizar procedimentos e ir de encontro às próprias recomendações implícitas nas últimas Guidelines de reanimação do ERC, tal como já referido por Biarent et al. (2010) e Monsieurs et al. (2015).
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pais esperavam notícias num local privado ou mesmo à porta da sala de reanimação, a sua presença durante os procedimento de RCRP passou a ser progressivamente aceite e estes começaram a entrar cada vez mais para as salas de reanimação, sobretudo aquando da eminência da morte da criança, permitindo-lhes despedirem-se e iniciarem o seu luto.
A autora pretendia assim estudar a perceção dos sentimentos dos familiares por parte dos profissionais de saúde, tendo constatado que, ao ser fornecido o suporte adequado para os mesmos assistirem aos procedimentos de RCRP, a sua presença começava a tornar-se numa experiência benéfica, registando-se gradualmente uma mudança nas mentalidades dos próprios profissionais e respetiva instituição de saúde, relativamente aos cuidados centrados na família.
Com a mesma preocupação, Perry (2009), autor do segundo estudo apresentado, que se reportou especificamente à perspetiva dos enfermeiros da área da pediatria sobre a mesma problemática, concluiu igualmente que, quando reunidas as condições para permitir a presença dos familiares no local onde a reanimação decorre, são grandes os benefícios para a criança e família.
Assim, na ótica dos enfermeiros, indo de encontro ao que havia já sido referido anteriormente, a presença da família pode ser vantajosa, na medida em que, os pais, ao presenciarem a RCRP, podem observar todos os procedimentos efetuados à criança, constatando todos os esforços realizados para a sua recuperação. Tudo isto, ao mesmo tempo que, em caso de morte da criança, podem tocar e falar com ela nos seus últimos momentos de vida, ou mesmo depois de atestado o óbito, quando esta ainda apresenta a temperatura corporal mantida, enquanto último sinal de vida, o que facilita o início do processo de luto (Perry, 2009; Twibell et al., 2008; Vaz; Alves; Ramos, 2016).
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Perry (2009) acrescenta ainda que a presença dos pais é importante do ponto de vista da enfermagem, uma vez que, quando disponíveis profissionais desta categoria, são eles que podem desenvolver com os mesmos uma relação de suporte e confiança capaz de os ajudar tanto no processo de recuperação como de luto, qualquer que seja o desfecho da RCRP.
Reforçando esta ideia, para Maxton (2008) é essencial a criação de um ambiente de suporte facilitador do cuidado centrado na família, para o qual são fundamentais competências que, ao longo dos tempos, têm sido demonstradas pela classe profissional de enfermagem.
Não obstante, há autores que mencionam alguns fatores que podem afetar a perceção da problemática em causa, mesmo no seio das próprias equipas de enfermagem.
De acordo com Fulbrook, Albarran e Latour (2007), existe uma grande diferenciação entre os enfermeiros que trabalham em serviços do departamento de urgência/emergência, teoricamente mais habituados a intervenções em PCR, e os que trabalham noutras áreas. Os primeiros, dado a sua experiência, não apresentam tantos receios, tornando-se menos relevante a influência da presença dos pais. Por sua vez, quanto aos enfermeiros que trabalham em serviços com doentes ditos “não-críticos”, ao estarem menos habituados a situações de PCR, desenvolvem mais receios que os levam a temer a presença dos familiares nos referidos procedimentos invasivos do domínio do life-saving.
Quanto à experiência profissional, em termos de anos de serviço, para Fulbrook, Albarran e Latour (2005) e Twibell et al. (2008), não existe qualquer relação entre os anos de exercício profissional dos enfermeiros e a opinião dos mesmos quanto à presença de familiares nos procedimentos de RCR.
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Mesmo assim, nesta temática é necessário ter alguma moderação na generalização dos resultados, pois cada sociedade é diferente e, no caso específico do estudo de Mekitarian e Ângelo (2015), este foi desenvolvido num hospital universitário “onde se espera que os profissionais estejam atualizados e habilitados para a execução de procedimentos invasivos e de ressuscitação” (Reis, 2015, p.378).
Voltando à classe profissional de enfermagem, Perry (2009), por seu lado, salientou que os enfermeiros, independentemente do tempo de experiência profissional, relataram, de forma global, falta de formação e de conhecimentos na área da RCR, sentindo deste modo um aumento de stress numa reanimação testemunhada por familiares de uma criança em PCR.
Egemen (2006) e Mekitarian (2013) descrevem mesmo algum receio, por parte dos enfermeiros, que os familiares interpretem mal os procedimentos realizados, condicionando as práticas desenvolvidas, ou mesmo percam o controlo emocional, interferindo nos cuidados.
Em todo o caso, dado o facto de nem todos os profissionais terem o mesmo nível de formação de base e a respetiva experiência na área, tanto em termos de anos de serviço, como de locais onde os mesmos desempenham funções, é necessário proceder à formação destes para que desenvolvam competências capazes de colmatar a falta de treino das equipas (Vaz; Alves; Ramos, 2016).
Mekitarian e Ângelo (2015, p. 460) reconhecem mesmo que “para permitir a presença da família em sala de emergência, é necessário sensibilizar profissionais de saúde, especialmente a equipa de enfermagem e os profissionais formados há mais tempo, que são os mais resistentes em permitir que a família fique ao lado da criança durante o atendimento de emergência”.
Segundo Perry (2009), o Royal College of Nursing recomendou que os profissionais de saúde fossem treinados adequadamente não só em RCR, como também na prestação de apoio aos familiares, de modo a que profissionais diferenciados na área pudessem estar mais próximos da família aquando de uma inesperada situação de PCR.
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profissionais conseguem ter noção dos sentimentos vividos pelos familiares, promovendo uma maior empatia e aumentando o seu próprio nível de conforto durante a prestação de cuidados.
Posto isto, o método utilizado em termos de aprendizagem mostrou-se mais eficiente do que outras formas tradicionais de ensino, na medida em que, após cada sessão de treino simulado, se pressupõe a realização de um debriefing por parte dos participantes, proporcionando um ambiente de partilha fortemente educacional com vista a melhorar procedimentos futuros. Isto pode levar inclusivamente à inserção, em contexto de reanimação, de um profissional disponível apenas para lidar com os familiares (Pye; Kane; Jones, 2010).
Porém, de acordo com Perry (2009), quando não existem profissionais para interagir diretamente com os pais das crianças em PCR, as desvantagens da presença destes durante a RCR dos filhos, tornam-se mais relevantes. A ausência de um suporte emocional especializado e da respetiva explicação dos procedimentos a desenvolver, poderá ser prejudicial, aumentando a ansiedade e o sofrimento da própria família.
Citando Cunha, Ferreira e Rodrigues (2010), há que ter em consideração que a maioria da população não tem conhecimentos suficientes na área da saúde a ponto de compreender todo o processo de RCR, o que faz com que seja questionável se é correto ter uma pessoa, dita “leiga” na área, a observar procedimentos complexos realizados ao seu familiar, procedimentos esses que podem ser mal entendidos.
Perry (2009), no seu estudo, realça ainda outra condicionante à presença dos pais, que se prende com o próprio espaço físico onde a reanimação dos filhos decorre, dado que muitas vezes o espaço se torna pequeno, tendo em conta a especificidade dos procedimentos e o número de profissionais que a ele acorre, o que, só por si, pode inviabilizar a presença dos familiares.
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Esta disposição legal leva qualquer cidadão, profissional de saúde ou não, a refletir e questionar inclusivamente até que ponto é legítimo dizer a priori se os pais interferem nos procedimentos de RCR dos filhos quando presentes numa sala de reanimação. Não será mais correto deixá-los escolher presenciar ou não a realização de procedimentos invasivos aos filhos? Que tipo de procedimentos devem ser enquadrados na leitura do mencionado artigo da Lei n.º 15/2014 e interpretados como invasivos ao ponto de ser necessário barrar a presença aos familiares? Qual o significado da eficácia e correção descritas no artigo para poder interpretar legitimamente se estas são afetadas na prática?
Estas são apenas algumas das questões que se levantam ao pensar neste assunto, sendo que muitas outras podiam ser feitas, ao cruzar a realidade com a evidência e ainda com a legislação que a todos cumpre respeitar. Para além disto, tal como refere Mekitarian (2013, p. 35), “o tema em questão é cercado de mitos, e tanto os profissionais como as famílias tomam decisões baseadas nas suas próprias crenças”.
Ainda assim, na prática, o facto de impedir os pais de presenciarem procedimentos invasivos realizados aos filhos, onde se inclui a RCRP, segundo Mekitarian (2013, p. 17), “trata-se provavelmente de uma decisão tomada pela equipa multiprofissional, ao acreditar que a presença da família pode ser negativa para um atendimento seguro e sem interrupções”. Posto isto, importa perceber as crenças e respetivas opiniões dos profissionais de saúde que acabam por se repercutir nas decisões/atitudes que estes tomam, durante a sua prática clínica, as quais irão ser estudadas por meio da presente dissertação.
Não obstante, reafirmando aquilo que já havia sido referido por Twibell et al. (2008) quando estudou a perspetiva dos enfermeiros sobre a presença das famílias durante procedimentos a indivíduos em PCR, para os profissionais que desenvolvem procedimentos de RCR na presença de familiares, existem mais benefícios do que riscos. E é precisamente isto que se pretende apurar com o presente trabalho, embora aplicado ao domínio específico do exercício da profissão de enfermagem em UP no contexto nacional português.
Tendo em conta tudo aquilo que aqui foi apresentado, a problemática da presença de pais/familiares durante procedimentos de RCRP, continua a ser um tema repleto de complexidade (Nishisaki; Diekema, 2011; Mekitarian; Ângelo, 2015).
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cuidadosamente analisadas, caso a caso, de modo a que seja tomada a melhor decisão em tempo útil (Reis, 2015).
Contudo, é importante lembrar que, quando uma situação de PCR acontece, seja numa criança ou noutro indivíduo, todos os fatores acima descritos têm que ser analisados e devidamente ponderados, no meio de um turbilhão de outros acontecimentos e procedimentos associados, sobretudo no domínio técnico/clínico, pois é uma vida que urge tratar naquele momento. E tempo é tudo aquilo que, nesse instante, escasseia a cada ténue segundo que passa, pelo que importa compreender todas as particularidades deste problema, de modo a poder construir instrumentos normativos, de apoio, adequados a cada realidade. Estes poderão servir de linhas orientadoras, não só para sustentar, como também para abreviar importantes decisões, como é o caso do acompanhamento de uma criança em estado crítico, mais concretamente em PCR, dando-lhe o melhor deferimento.
Por tudo isto que aqui foi apresentado e, na ausência de estudos do género na realidade portuguesa, pretende-se que este trabalho seja, não só, a compilação da informação mais pertinente e atual, como também represente o início da discussão desta problemática, criando a evidência que falta no domínio nacional.
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III
–
Metodologia
Para dar resposta à questão de partida desta dissertação, tendo em conta o objetivo geral previamente definido e a contextualização do problema entretanto realizada, pretende-se perceber qual a perspetiva dos enfermeiros a desempenharem funções em serviços de urgência pediátrica de hospitais de Portugal Continental, sobre a presença de pais/familiares durante procedimentos de RCR a crianças em PCR.
Só assim será possível extrapolar as conclusões enquanto evidência que ainda não existe no nosso país, capaz de fundamentar e, legitimamente, afirmar ou infirmar a necessidade de mudar hábitos antigos, tal como descrito pela literatura disponível, nomeadamente a nível internacional.
Em todo o caso, com este trabalho, chegar-se-á a algumas conclusões, as quais, independentemente da sua tendência, permitirão atingir um objetivo secundário implícito à investigação, na medida em que, num momento posterior ao estudo, poderão servir para incentivar a criação de protocolos e/ou normas de serviço nas instituições de saúde interessadas. Assim, poder-se-á devolver o importante contributo que estas instituições e respetivos enfermeiros deram ao presente trabalho, ao colaborarem com a investigação, pois poderão assim otimizar a sua prática clínica em termos da qualidade dos cuidados prestados no âmbito da problemática estudada.
Para tornar tudo isto possível, tal como em qualquer estudo que pretende ser atual, pertinente e, sobretudo, credível, a ponto de acrescentar valor à evidência já existente, o presente trabalho baseia-se na metodologia de investigação científica, a qual será descrita nos pontos seguintes.
3.1. Tipo de estudo
Em resposta ao objetivo geral e respetiva questão de partida, conhecendo bem de perto o problema investigado, procurou-se o distanciamento do tema bem como da experiência pessoal/profissional adquirida, procedendo a uma breve introspeção, no sentido de perceber que tipo de estudo seria mais adequado à concretização desta dissertação, de modo a poder trabalhá-la com a imparcialidade desejada.
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descritiva e da análise de conteúdo das perguntas abertas de um instrumento de colheita de dados em forma de questionário, tal como será descrito posteriormente.
3.2. População/amostra
No processo de seleção da população e respetiva amostra a incluir no presente estudo, foram tidos em conta alguns critérios que serão de seguida apresentados.
Primeiramente, incidindo o estudo na opinião de enfermeiros a desempenhar funções em UP e, tendo em conta a existência em Portugal de hospitais públicos e privados com a referida tipologia de serviço, optou-se por aplicá-lo apenas em instituições públicas, mais concretamente em estabelecimentos hospitalares de Portugal Continental.
Para além do exposto, existindo no país unidades hospitalares individualizadas e outras agrupadas em grandes centros hospitalares, foi efetuado o levantamento de todas as UP de hospitais públicos existentes no território nacional. Contudo, devido à escassez de tempo para elaboração do presente trabalho, foi necessário restringir a população e respetiva amostra, pelo que se decidiu, num primeiro momento, contactar os hospitais públicos e/ou centros hospitalares de todas as capitais de distrito de Portugal Continental, com urgências polivalentes ou médico-cirúrgicas, das quais fariam parte os SUP que se pretendiam incluir no estudo.
De modo a tornar o estudo ainda mais rico em termos de participação e inclusão na respetiva amostra, a população foi alargada para todos os enfermeiros que integram equipas de enfermagem próprias, dedicadas a um SUP, no desempenho das suas funções em hospitais públicos/Centros Hospitalares de todas as capitais de distrito de Portugal Continental e ainda, todos os outros SUP das instituições com as mesmas características nos distritos do Porto e de Lisboa. Nestes distritos foram incluídos mais hospitais, por serem os principais centros metropolitanos do país e, como tal, aqueles que, dada a elevada densidade populacional, apresentam mais SUP. Posto isto, a população inicial seria constituída por 29 instituições.
Procedeu-se assim à realização dos pedidos de autorização para inclusão no estudo perante os diversos Conselhos de Administração e respetivas Comissões de Ética das instituições selecionadas por conveniência, sendo enviadas, por correio, um total de 29 cartas.
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relativamente à aplicação de questionários junto dos enfermeiros de cada SUP. Estabeleceu-se assim o dia 31 maio de 2016 como data limite para a seleção dos hospitais que dessem resposta afirmativa à aplicação do questionário, tratando-se este de um processo de amostragem não só por conveniência, mas também por autosseleção.
Dos contactos realizados, resultaram 16 respostas por correio eletrónico, tendo sido posteriormente desenvolvida a comunicação com as instituições por essa via. Importa referir que os restantes 13 hospitais não chegaram a devolver resposta em tempo útil.
Foram, de seguida, entregues todos os documentos necessários para sujeição a avaliação por parte dos órgãos competentes de cada hospital. Nesta etapa, pretendia-se incluir o número máximo de enfermeiros de SUP em cada uma das instituições que decidissem colaborar com o estudo, visto que não se dispunha de um número fixo inicial para a amostra.
De todas as respostas devolvidas, 2 hospitais recusaram colaborar com a investigação e outros 2 não deferiram a investigação atempadamente, reduzindo-se assim para um total de 12 hospitais disponíveis para colaborar com o estudo.
O primeiro hospital a responder foi automaticamente selecionado para a realização do pré-teste e, como tal, foi colocado à parte do processo de amostragem, dispondo assim a investigação dos restantes 11 hospitais.
Posteriormente, foram aplicados perante os referidos hospitais os critérios de inclusão/exclusão definidos no quadro 3. Deste processo resultou a exclusão de um hospital, cuja equipa de enfermagem era partilhada entre a urgência geral e a urgência pediátrica. Cingiu-se assim a população final a considerar para o estudo aos enfermeiros a desempenhar funções em SUP de 10 hospitais de Portugal Continental.
Quadro 3 – Critérios de inclusão e exclusão da amostra
Critérios de Seleção da amostra Critérios de
inclusão
Enfermeiros que exerçam funções em SUP dos hospitais públicos selecionados, e cuja autorização para realização do estudo tenha sido fornecida, no mínimo, até dia 31 de maio do ano 2016.
Critérios de exclusão
Profissionais de outros serviços que não o SUP; Outras categorias profissionais, que não enfermagem; Equipas de enfermagem não exclusivas do SUP.
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N= 163 Enfermeiros
Posto isto, foram distribuídos 163 questionários, obtendo-se uma taxa de resposta de 80.37%, tendo em consideração que somente 131 dos possíveis participantes que reuniram as condições de inclusão, novamente através de um processo de autosseleção, entregaram o questionário respondido às suas chefias e estas o fizeram chegar até ao investigador.
A amostra a considerar para a presente investigação, após o referido processo de amostragem por conveniência e autosseleção, foi assim de 131 enfermeiros a desempenhar funções em SUP de 10 Hospitais de Portugal Continental.
n=131 Enfermeiros
3.3. Tipo de instrumento de colheita de dados
Pretendendo estudar a opinião de enfermeiros que, à semelhança do investigador, desenvolvem a sua prática clínica num SUP, desde logo se percebeu a necessidade de fazê-lo através da consulta por meio da utilização de um questionário adequado ao efeito.
Após a leitura e análise dos diversos estudos mencionados na fundamentação do presente documento, em especial dos quatro artigos aprofundados na revisão da literatura apresentada, analisou-se detalhadamente cada um dos instrumentos de colheita de dados utilizados nos mesmos. Atendendo ao horizonte temporal da investigação, pretendia-se utilizar um questionário previamente validado, tendo em conta que não seria viável a criação de um instrumento de colheita de dados próprio.
Deste modo, de entre os vários estudos disponíveis, foram primeiramente selecionados aqueles cujo instrumento de colheita de dados havia sido um questionário e, cruzando-os com cruzando-os objetivcruzando-os da presente investigação, aquele que se destacou foi o utilizado por uma enfermeira, Reylon Meeks, em 2009, perante profissionais de saúde do Departamento de Emergência Pediátrica do Blank Children’s Hospital, no Iowa, Estados Unidos da América (EUA). Não obstante, o referido estudo, pretendia saber qual a opinião dos profissionais de saúde sobre a presença das famílias durante procedimentos de RCR a crianças em contexto específico de trauma.
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a sua autorização para utilizá-lo. Primeiramente por telefone, e posteriormente através da troca de mensagens de correio eletrónico, obteve-se o seu consentimento (apêndice I) para utilizar o questionário por ela aplicado. Para além disto, foi ainda solicitada e respetivamente autorizada a eventual alteração do conteúdo do questionário, na medida em que este estudo pretende debruçar-se sobre a presença de pais/familiares durante a RCRP em contexto de PCR decorrente de todas as causas possíveis e não especificamente de trauma.
Na sequência da autorização obtida, começou-se por traduzir o questionário, reproduzindo-o na língua portuguesa o mais fielmente possível, com a colaboração de uma professora licenciada em português/inglês. Após a tradução foi ainda realizada a sua retroversão, por outra professora com formação em línguas germânicas, de modo a perceber o rigor da reprodução do questionário original. Realizado este procedimento, em conjunto com as mencionadas professoras, chegou-se à conclusão que o resultado final tinha sido bastante fidedigno, sem alterações relevantes do conteúdo original, utilizado por Meeks em 2009. Por fim, substituiu-se a designada “Pediatric Trauma
Resuscitation” por “Reanimação Cardiorrespiratória Pediátrica”, de modo a adequar o questionário aos objetivos do presente estudo.
Por conseguinte, tendo em conta que o questionário foi alterado (apêndice II), procedeu-se assim à sua validação na baprocedeu-se da realização de um pré-teste, recorrendo para tal a alguns peritos na área e ao método do teste-reteste.
3.3.1. Pré-teste
O questionário traduzido e adaptado foi aplicado num SUP de um hospital de Portugal Continental, selecionado para o efeito, por conveniência, por ser o primeiro hospital a responder afirmativamente ao pedido do investigador, durante o mês de fevereiro de 2016. No processo de validação foram distribuídos 12 questionários, dos quais se obtiveram 9 respostas, perfazendo uma taxa de resposta de 75%. Primeiramente foram analisados os resultados pelo investigador e, posteriormente, por um grupo de três peritos na área, previamente contactados e que decidiram colaborar com a investigação de modo a proceder às alterações consideradas necessárias, antes de partir para a validação do instrumento de colheita de dados em termos de confiabilidade através do teste-reteste.
Enfermeiro-24
chefe que trabalha em pediatria há 32 anos, tendo dirigido durante 15 anos um SUP. Por fim, fez ainda parte do grupo um enfermeiro especialista em saúde infantil e pediátrica, com 19 anos de experiência profissional, 14 dos quais num SUP. Os referidos peritos, com base na sua experiência profissional, analisaram os questionários e os respetivos resultados dos mesmos durante cerca de três semanas, primeiro individualmente e posteriormente trocando ideias entre si.
Ao aplicar o pré-teste e analisar os resultados alcançados, começando pela pergunta número 3 do apêndice II, um dos peritos contactados para validação do questionário sugeriu que, sendo a população alvo do questionário enfermeiros a desempenhar funções em SUP, fossem criadas categorias de resposta, com base no pré-teste, nomeadamente: enfermeiro e enfermeiro especialista. Por outro lado, os outros dois peritos sugeriram que essa alteração não fosse introduzida, na medida em que, ao permanecer o campo de resposta aberto, futuramente, este questionário poderia ser aplicado a outras classes profissionais, o que seria uma mais-valia para o desenvolvimento do conhecimento na área. Posto isto, a questão permaneceu inalterada, sendo que, a análise das respostas passará sim pela análise de conteúdo segundo Bardin, na qual figurarão as categorias acima descritas.
Passando para as perguntas número 4 e 5, foi possível perceber, analisando as respostas que foram dadas com detalhe ao mês (nomeadamente por parte de enfermeiros com menos anos de serviço) que, a mesma seria melhor trabalhada informaticamente, se as respostas fossem dadas em anos. Relativamente a este aspeto os peritos não apresentaram qualquer objeção, sendo contudo aconselhada a criação de categorias ao nível da pergunta número 5. Isto porque, de acordo com os mesmos, mais relevante do que os anos de exercício profissional, importa estudar detalhadamente a experiência na área da pediatria e, em concreto, num SUP, a qual pode ser muito variável, perante a possibilidade de mobilidade de serviço, tão incentivada pelas instituições de saúde na atualidade.
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Relativamente à questão número 6, ao traduzir o questionário para suporte digital, de modo a proceder à sua melhor análise, percebeu-se que, para quem escolhesse a opção “Alguns”, o complemento de informação solicitado (“Quais? ___________”), iria ser de difícil análise, pelo que se optou inicialmente por colocar uma questão adicional (à semelhança do questionário original). Esta deveria ser analisada com base numa análise de conteúdo, segundo Bardin (2004), sendo para tal criadas, de acordo com as respostas do pré-teste, categorias de reposta que passariam por: pai; mãe; pai e mãe; avós; pessoas significativas; outros.
Todavia, ao colocar esta questão aos peritos na área, com base no pré-teste, os mesmos foram unânimes ao referir que, em todo o caso, ao ser trabalhada, a questão não teria grande interesse. Isto porque, ao referir que apenas algumas pessoas podem presenciar a RCR de uma criança, estas serão, invariavelmente, na sua opinião, as pessoas significativas que a acompanham ao respetivo serviço, nas quais se incluem, primeiro que tudo, os pais (tal como descrito inclusivamente na legislação portuguesa) ou outros familiares diretos na ausência dos primeiros.
Nesse sentido, não foi adicionada qualquer questão, nem de preenchimento aberto, nem por categorias, sendo inclusivamente removida a pergunta “Quais?”.
Na questão número 9, os peritos mencionaram que, sendo o questionário desenvolvido com questões colocadas formalmente aos inquiridos, e não na base da leitura na primeira pessoa verbal, o determinante possessivo “meu” utilizado no questionário original, deveria ser substituído, passando a questão a ser “se o seu filho estivesse a ser reanimado, gostaria de estar presente?”.
Relativamente às perguntas número 10 e 11, os peritos apresentaram algumas dúvidas sobre as inúmeras possibilidades de resposta às mesmas. Ainda assim, após discussão em grupo, consideraram que os contributos para a investigação seriam efetivamente maiores mantendo a possibilidade de resposta aberta o que, contudo, iria exigir um maior empenho no tratamento dos dados por parte do investigador. Alertaram assim para a necessidade de analisar as questões, trabalhando o seu conteúdo, tal como já referido em pontos anteriores, por meio da criação de categorias onde incluir todas as opiniões dos profissionais inquiridos.
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Por fim, na pergunta número 16 do questionário utilizado na realização do pré-teste, foi levantado o mesmo problema que na 14, sendo que se criou uma nova pergunta, a qual passou a ter o número de ordem 18, e foi estabelecida através da seguinte questão: “Em caso afirmativo, esse membro da família esteve presente durante a reanimação?”.
Relativamente às restantes questões que não foram aqui mencionadas, os peritos consultados referiram que, perante as respostas obtidas no pré-teste, as mesmas estavam adequadas ao tipo de dados que se pretendiam colher, tendo em conta a realidade que tão bem conhecem e os objetivos do trabalho em questão. Deste modo, todas as outras questões foram mantidas inalteradas na construção da versão final do instrumento de colheita de dados.
Posto isto, no sentido de avaliar a confiabilidade do instrumento criado, foi utilizada a técnica do teste-reteste, tal como acima referido, sendo o questionário entretanto alterado e aplicado novamente no serviço onde havia sido inicialmente submetido. A estratégia utilizada foi idêntica à anterior, e os participantes preencheram o questionário no seu horário de trabalho, após a leitura e assinatura do termo de consentimento, cerca de dois meses depois da primeira aplicação, frisando o intuito de testar a adequação do instrumento e não dos participantes. Entre os 12 enfermeiros convidados a participar no reteste, apenas 8 repetiram o procedimento (segundo a chefia do serviço por contingências do mesmo em termos de férias do pessoal), correspondendo a 66,67% do total dos questionários aplicados e 88,89% dos 9 participantes que colaboraram no teste inicial.
Nas proporções de adesão ao recrutamento inicial e ao reteste não foram detetadas variações relevantes em termos das variáveis independentes do estudo. Também em termos das variáveis dependentes, as resposta obtidas foram sobreponíveis com as do primeiro momento, pelo que se assumiu a confiabilidade do instrumento de colheita de dados, comparativamente com o questionário original, havendo condições para proceder à sua aplicação perante a amostra selecionada.
3.4. Procedimentos de recolha de dados
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Tendo em conta que os 10 hospitais pertenciam a diferentes regiões do território nacional, a deslocação pessoal a cada um deles, foi substituída pelo contacto telefónico e subsequente envio de toda a documentação por correio verde nacional, uma vez que o estudo foi desenvolvido sem financiamento externo.
Foi inicialmente questionado cada enfermeiro-chefe de serviço sobre a composição da sua equipa de cuidados em termos quantitativos, tal como já referido no processo de amostragem e, para cada um deles, foi enviado o respetivo número de questionários, permitindo a todos os enfermeiros colaborar no estudo, enquanto parte integrante da população selecionada. Os questionários (apêndice III) foram ainda acompanhados de igual número de impressos de consentimento informado. Cada tipo de documento dispunha de involucro próprio, devidamente individualizado para que, após preenchimento, não fosse possível associar os questionários aos consentimentos fornecidos, nos quais constaria a assinatura dos participantes concordantes com o estudo.
Dentro do envelope seguiu ainda uma cópia do consentimento por parte do Conselho de Administração e/ou Comissão de Ética do respetivo hospital, juntamente com o protocolo de investigação e ainda uma carta de apresentação dirigida ao enfermeiro-chefe (apêndice IV), bem como um envelope de resposta previamente preenchido com a morada do investigador.
As chefias contactadas mostraram-se bastante recetivas ao estudo e, assumindo o compromisso de colaboração com o mesmo, procederam à distribuição e recolha dos questionários durante o período aproximado de três semanas após a receção dos documentos. Este processo decorreu, embora em momentos diferentes (tendo em conta o deferimento das autorizações), entre os meses de abril e junho de 2016. Posteriormente, os enfermeiros-chefes procederam ao reenvio de toda a documentação preenchida para análise do investigador.
