56
O Laboratório de Análises Clínicas
na Pandemia COVID-19
The Clinical Analysis Laboratory in the COVID-19 Pandemics
Jorge Nunes Oliveira1
1. Associação Portuguesa de Analistas Clínicos, Lisboa, Portugal Autor Correspondente:
Jorge Nunes Oliveira, dir@labnunesoliveira.pt
Associação Portuguesa de Analistas Clínicos, Palácio dos Aboim - Rua Arco Marquês de Alegrete, Bloco 2 - Escritório 4.8 - 1100-034 Lisboa
Recebido/Received: 18/06/2020; Aceite/Accepted: 07/07/2020; Publicado/Published: 21/07/2020 DOI: https://doi.org/10.25756/rpf.v12i1-2.242
© Autor(es) (ou seu(s) empregador(es)) 2020. Reutilização permitida de acordo com CC BY-NC. Nenhuma reutilização comercial.
© Author(s) (or their employer(s)) 2020. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use.
A COVID-19 veio por em evidência o papel central que as análises clínicas desempenham na prestação de cuidados de saúde, intervindo no diagnóstico ini-cial da infeção viral, na monitorização serológica das populações afetadas, na monitorização bioquímica dos doentes hospitalizados com formas mais graves da doença e nos inquéritos serológicos.
É evidente que os testes necessitam de ser
convenien-A COVID-19 veio lembrar o papel central que os laboratórios de análises clínicas e os seus especialistas, desempenham na prestação dos cuidados de saúde, na escolha dos testes apropriados, na sua execução e na interpretação dos resultados no contexto clínico dos doentes. Seja nas análises de diagnóstico e de seguimento serológico, seja nas análises bioquímicas necessárias no caso dos doentes hospitalizados com formas mais graves da doença. Referimos os diferentes tipos de testes existentes no mercado para o SARS-CoV-2, as indicações para a utilização dos que, no estado atual dos conhecimentos, interessam e no apoio que os laboratórios podem dar na fase de desconfinamento para a retoma da atividade económica e social.
Palavras-chave: COVID-19; Laboratórios; Pandemia; SARS-CoV-2.
The recent COVID-19 crisis is a reminder of the central role clinical analysis laboratories and its specialists perform in health care, in the selection of appropriate testing and in achieving and interpreting the test results in the clinical context of the patients.
This is the case in both the diagnosis analysis and serological follow up and in the required biochemical analysis in the cases of hospitalized patients with more serious manifestations of the disease.
We refer to the different types of tests in the market for SARS-CoV-2, the procedures for using those that are more effective in light of the current knowledge we have and we provide the necessary laboratorial support in the deconfinement stage, in the path towards regaining the usual economic and social activity.
Keywords: COVID-19; Laboratories; Pandemics; SARS-CoV-2.
temente executados, avaliados e interpretados de modo a permitirem decisões clínicas corretas e tam-bém, no caso presente, ajudar às decisões políticas no que respeita ao desconfinamento da sociedade. Na realidade o que as análises para o SARS-CoV-2, sejam de reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction – PCR) ou serológicos, vieram pôr em
57
no contexto clínico de cada doente, é comum para mui-tas outras análises clínicas realizadas diariamente nos laboratórios portugueses.
Com a declaração da pandemia COVID-19 em meados do mês de março tornou-se urgente testar a população para diagnosticar a doença, facto que levou os labora-tórios de análises clínicas a adquirirem os meios neces-sários, à medida que as empresas que comercializam os equipamentos, os testes e os meios adequados para co-lheita e preservação das amostras, os foram disponibili-zando, não existindo hoje problemas para que qualquer laboratório, por meios próprios, ou por contratos de colaboração com outros, disponibilize os testes de PCR para o diagnóstico.
Os laboratórios de proximidade existentes por todo o país focaram-se também em dar resposta às necessida-des em meios complementares de diagnóstico e tera-pêutica (MCDTs) - análises clínicas para além do CO-VID-19, tendo-se mantido sempre abertos ao público, apesar da redução dramática do movimento dos labo-ratórios (março – 49%, abril – 75%, maio – 30%) devi-do ao cancelamento das consultas médicas nos Centros de Saúde, Hospitais e Clínicas. Também neste período realizaram, sem alarido publicitário ou no frenesim de aparecer na comunicação social, centenas de colheitas ao domicílio, a pedido dos médicos e também dos uten-tes, por estarem impossibilitados de se deslocarem ou porque pelo seu estado de saúde e idade terem um risco aumentado de ter COVID-19 com complicações. Temos contribuído, para que os médicos e os doentes/ utentes durante este difícil período das nossas vidas, tenham uma resposta rápida às suas necessidades e ur-gências e não fiquem esquecidos, ignorados ou adiados, o que teria consequências dramáticas para a saúde dos nossos concidadãos e do sistema de saúde.
Com o início da fase de desconfinamento os laboratórios têm vindo a aumentar e consolidar a sua capacidade de resposta no que respeita ao SARS-CoV-2 (COVID-19), através dos testes de amplificação de ácidos nucleicos (RT-PCR) e dos testes serológicos (anticorpos), pres-tando todo o apoio à interpretação dos mesmos. Tendo em conta o estado atual dos conhecimentos, es-tes es-teses-tes serão utilizados complementarmente cada vez mais sendo ferramentas incontornáveis no acompanha-mento do desconfinaacompanha-mento e no controlo da pandemia, embora, infelizmente, não consigam, para já, responder a todas as perguntas e necessidades que um regresso à vida ativa em total segurança implica.
Assim existem no mercado, disponíveis, no âmbito do COVID-19:
1. Testes que detetam o vírus:
• RT-PCR
• Testes de antigénio
2. Testes que detetam a resposta imune e potencial imu-nidade (serológicos):
• Testes rápidos: TDR, TROD e autotestes
• Testes de laboratório: ELISA, quimioluminescência, etc.
• Ensaios de neutralização
Pensa-se que o período de incubação da doença varie de 2-14 dias após a exposição, com a maioria dos casos a mostrar sintomas aproximadamente 4-5 dias após a exposição.
O intervalo durante o qual um indivíduo com COVID-19 pode infetar ainda não foi claramente esta-belecido.
Atualmente o diagnóstico é feito pela deteção do RNA viral por Real-Time PCR (RT-PCR).1 Os testes
serológi-cos servem para complementar este método de diagnós-tico. Os anticorpos séricos do Coronavírus surgem 5-17 dias após os sintomas da doença. O tempo médio é de 11 dias
O tempo médio desde o início dos sintomas até à recupe-ração é de 2 semanas no caso de infeções leves podendo alcançar as 4-6 semanas em casos de maior gravidade.
Testes que detetam o vírus
• Pesquisa de SARS-CoV-2 por RT-PCR
A técnica de transcrição inversa seguida de amplificação (rRT-PCR) é a recomendada para fazer o diagnóstico, sendo realizada a partir de amostras do trato respirató-rio superespirató-rior (vulgus zaragatoa nasofaríngea) e, em caso
de clínica compatível e amostra com resultado negativo, em amostras do trato respiratório inferior.1 Dá um
resul-tado pontual (naquele momento).
Este teste foi introduzido na nomenclatura convencio-nada sendo comparticipado.
É o teste de escolha para o diagnóstico de pacientes sintomáticos na fase aguda, a partir do primeiro dia de sintomas.
Embora a tecnologia seja robusta e mostre excelente es-pecificidade, o resultado depende diretamente da carga viral adquirida podendo variar com o tempo de infeção, método de colheita bem como o tempo de transporte e preparação da amostra.
Esta a razão porque uma proporção não desprezível de indivíduos infetados pode ser perdida por exames ba-seados em sintomas e RT-PCR, constituindo uma im-portante fonte de disseminação viral continuada.
• Pesquisa de antigénio do SARS-CoV-2
O teste de pesquisa de antigénio do SARS-CoV-2 deteta proteínas virais na zaragatoa nasofaríngea (é um teste
58
rápido do tipo point-of-care). Permitindo o diagnóstico
precoce da doença desde a fase aguda como o teste RT--PCR.
Dadas as fracas performances destes testes,
nomea-damente nos casos de carga viral baixa, estes testes não são recomendados para uso clínico no quadro do COVID-19, como sublinhou a Organização Mundial de Saúde (OMS) na sua comunicação de 8 de abril de 2020, pelo que as autoridades de saúde, dada a sua baixa sen-sibilidade não recomendam estes testes.2
Testes que detetam a resposta imune e potencial imunidade
Os testes serológicos têm gerado alguma controvérsia e sido criticados pela sua falta de fiabilidade.
Convém ter presente que devido à urgência na sua in-trodução no mercado, na sequência da declaração da Pandemia COVID-19, os testes utilizados para o SARS--CoV-2 (biologia molecular ou serológicos) não foram validados. Apenas lhes foi atribuída a “Emergency Use Authorization” da Food and Drug Administration (FDA),
nos USA e na Europa a marcação “CE”, para poderem ser comercializados.3
Para controlar esta situação em Portugal, o Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) fez uma avaliação dos testes de PCR propostos pelos labo-ratórios, permitindo que os aprovados constassem das listagens das administrações nacionais de saúde (ARS) para a realização do rRT-PCR para o SARS-CoV-2 e para a sua comparticipação no âmbito da convenção com o Ministério da Saúde.1 A Associação Portuguesa
de Analistas Clínicos (APAC) entende que devia ser fei-to o mesmo para os testes serológicos, como aconteceu em França onde o Centre National de Référence fez a avaliação quer dos testes de biologia molecular quer dos testes serológicos comercializados naquele país tendo publicado em maio a lista dos que considerou fiáveis e por isso comparticipados pelo governo francês.4
Uma das razões que tem contribuído para a controvér-sia atual prende-se com o facto de não ser feita qualquer distinção entre os testes serológicos chamados rápidos e os testes de laboratório, assim como não se estabelecer de forma clara quem pode, ou não, utilizar os diferentes testes no momento atual, e interpretar os resultados ob-tidos.
Assim seria conveniente passarmos a definir os diferen-tes tipos de diferen-tesdiferen-tes serológicos que resumidamente clas-sificaríamos em5:
• Testes rápidos individuais unitários que podem ser:
–TDR - Testes de Diagnóstico Rápido (de execução no laboratório por analistas clínicos);
–TROD - Testes de Orientação Diagnóstica (execu-tado em gabinete médico ou em farmácia por um profis-sional de saúde não analista clínico), e
–AUTOTESTE - (testes de venda ao público execu-tado pelo próprio utente)
• Testes de laboratório, automatizáveis, imunoenzimá-ticos de quimioluminescência ou do tipo ELISA (dentro destes há testes “in-house” desenvolvidos por
laborató-rios de investigação que não estão comercializados o que acontece também em Portugal).
Com a colocação no mercado mundial a partir do mês de maio, pelas grandes empresas mundiais do diagnós-tico in vitro, de testes serológicos para laboratório,
auto-matizáveis, mais robustos e que apresentam maior fiabi-lidade e quafiabi-lidade tendo um desempenho superior aos testes imunocromatográficos (rápidos), os laboratórios passaram a utilizar estes testes.
Até porque cedo percebemos que uma boa parte dos testes serológicos rápidos, não tinham o desempenho especificado pelos fabricantes sendo os resultados obti-dos erraobti-dos, facto que levou a que tivéssemos feito a pri-meira notificação ao INFARMED, I.P., no início do mês de abril de um deles, o que levou a que fosse ordenada a sua retirada do mercado.
Houvesse o hábito dos laboratórios, públicos e priva-dos, fazerem mais notificações e certamente teríamos o mercado “mais limpo” de testes que não funcionam cor-retamente e que têm causado grande perturbação.
Ensaios de Neutralização
Os ensaios de Neutralização permitem uma avaliação quantitativa da capacidade dos anticorpos do doente conferirem imunidade protetora. Utilizando culturas celulares, vírus “vivo” e anticorpos de doentes os cien-tistas podem visualizar e quantificar numa amostra do doente a quantidade de anticorpos capaz de bloquear a replicação viral.6
Dado que requerem vírus “vivo” para realizar os ensaios de neutralização é necessário um nível de segurança biológico muito elevado (no mínimo laboratório de se-gurança biológica de nível 3 e/ou BSL-3 ou superior) e os resultados são obtidos ao fim de uma semana ou mais. 6
Na prática só em centros altamente especializados são realizados estes testes.
No que respeita às indicações para a utilização dos testes
O diagnóstico definitivo de COVID-19 envolve a dete-ção de SARS-CoV-2 por RT-PCR.
Quanto ao teste de antigénio não é recomendável a sua utilização no diagnóstico, dada a sua baixa sensibilidade
59
Os testes serológicos contribuem para identificar indiví-duos expostos ao vírus e avaliar a extensão da exposição de uma população e, assim ajudar a decidir a aplicação, execução ou relaxamento das medidas de contenção. Não é demais enfatizar que a utilização e interpretação dos testes devem ser feitas, por profissionais especia-lizados, tendo em conta os conhecimentos existentes no momento e a importância de não se causarem falsas seguranças que podem levar a alterações de comporta-mento das pessoas e expô-las ao COVID-19.
A dinâmica da resposta IgM e IgG é incerta e variável no decurso da doença pelo que um resultado negativo de IgM e de IgG não exclui que o doente esteja infetado por SARS-CoV-2. Especialmente em doentes imunode-primidos.
Os anticorpos melhor descritos nos numerosos estu-dos que têm sido publicaestu-dos são as imunoglobulinas M (IgM) e G (IgG).
A seroconversão foi observada no prazo de 5 dias após o início dos sintomas, para a IgM e entre 5-7 dias para a IgG. Com base em dados ainda escassos, a IgA anti--SARS-CoV-2, parece surgir cerca de 3-6 dias após os sintomas seguindo o mesmo curso das IgM (muito poucas empresas de diagnóstico comercializam testes para IgA e são muito raros os estudos a referir a sua utilização).
A seroconversão máxima ocorre em 2-3 semanas para IgM, em 3-6 semanas para IgG e em 2 semanas para o total dos anticorpos.
Níveis e ordem cronológica do aparecimento de anti-corpos IgM e IgG são altamente variáveis, sendo por isso pertinente a deteção de ambos os anticorpos si-multaneamente.
A interpretação dos testes é complexa porque não co-nhecemos o carácter “protetor” dos anticorpos anti--SARS-CoV-2 detetados nos utentes, que não é ainda um dado garantido. Porque a cinética do aparecimento e desaparecimento dos anticorpos ainda não está bem documentada e porque a deteção de anticorpos não permite excluir atualmente um portador “residual” do vírus em certas pessoas, nomeadamente no caso de uma contaminação recente com seroconversão em cur-so.
Sabemos que os anticorpos neutralizantes dirigidos para as proteínas “spike” e nucleocapsídeo se formam a
partir do nono dia em diante, apresentando uma forte resposta neutralizante, pelo que a seroconversão pode induzir uma proteção mínima por tempo limitado.6
De facto, uma resposta imunitária especifica é deteta-da em doentes e convalescentes, onde, na ausência de qualquer tratamento antiviral, a eliminação do vírus do
organismo só pode estar ligada ao sistema imunitário do hospedeiro e à sua funcionalidade, apesar de persistir a dúvida no que respeita ao caracter neutralizante dos anticorpos produzidos, da sua duração e do seu carácter protetor.
Para tomar decisões no que respeita ao desconfinamen-to e controlar a pandemia, há questões para as quais não há, neste momento, respostas definitivas pelo que temos de ter presente que:
• Não se sabe qual é o período de incubação para
COVID-19, isto é o tempo entre ter sido exposto ao ví-rus e o início dos sintomas (estima-se que varie entre 1 e 14 dias).
• O período infecioso pode começar 1 a 2 dias antes de
aparecerem os sintomas (mas as pessoas são mais infe-ciosas durante o período sintomático mesmo se os sin-tomas forem moderados ou muito inespecíficos).
• Não se sabe durante quanto tempo, uma pessoa
in-fetada poderá contaminar outras (está estimado que o período infecioso decorre durante 7-12 dias nos casos moderados e até duas semanas em média nos casos mais graves).
• Não se sabe se uma pessoa não-sintomática pode
transmitir a doença.
• Não se sabe se uma resposta imune previne uma
rein-feção.
Convém realçar que também há indicações para o uso dos testes serológicos, a Haute Autorité de Santé (HAS) francesa anunciou, no dia 2 de maio, sete:
• No diagnóstico inicial para doentes sintomáticos
gra-ves hospitalizados, em que o RT-PCR é negativo, mas em que os sintomas clínicos ou a tomografia torácica são evocativos de COVD-19
• No diagnóstico de recuperação de doentes
sintomáti-cos graves hospitalizados, mas que não puderam fazer o teste de RT-PCR nos sete primeiros dias a seguir ao início dos sintomas.
• No diagnóstico inicial de doentes sintomáticos sem
sinais de gravidade seguidos em ambulatório cujo teste RT-PCR foi negativo, mas em que o quadro clínico é su-gestivo de COVID-19.
• No diagnóstico de recuperação de doentes sintomá-ticos sem sinais de gravidade seguidos em ambulatório, que não fizeram um teste RT-PCR nos sete primeiros dias a seguir ao início dos sintomas.
• No diagnóstico a posteriori de doentes sintomáticos
sem sinais de gravidade diagnosticados clinicamente, mas que não fizeram o teste RT-PCR
Na deteção de anticorpos em grupos expostos a um ris-co acrescido de transmissão/ris-contaminação7:
60
tido contacto-pessoal com utentes RT-PCR positivo, se o seu RT-PCR for negativo.
• Pessoal de alojamentos coletivos (estabelecimentos
sociais e médico-sociais, lares, prisões, militares, resi-dências universitárias, internatos, etc.) assintomáticos que tenham tido contacto-pessoal com utentes RT--PCR positivos, se o seu RTRT--PCR for negativo.
Para além destas situações a utilização complementar dos dois testes (PCR e serológico) pode criar a opor-tunidade para a abertura da sociedade e controlar uma possível expansão da doença, ajudando a decidir na aplicação, execução ou relaxamento de medidas de con-tenção e no regresso ao trabalho.
O ideal seria testar todas as pessoas diariamente antes de irem para o trabalho ou para a escola. Mas isso não é possível.
Será por isso necessário utilizar estratégias, dentro dos conhecimentos existentes, para proporcionar uma segu-rança adicional neste momento de retoma da atividade económica em que as empresas e instituições preparam o regressam ao trabalho dos seus colaboradores.
Ao mesmo tempo há cada vez mais pessoas que querem ser testadas, muitas vezes por uma questão emocional e para a sua paz de espírito.
Recordando
Sensibilidade: No caso dos testes serológicos em contex-to de COVID-19, trata-se da capacidade do teste detetar os anticorpos dirigidos contra o vírus SARS-CoV-2. A sensibilidade é medida em percentagem. O ideal é ser o mais próximo de 100%, para não haver falsos negativos.8
Especificidade: No caso dos testes serológicos em con-texto de COVID-19, trata-se de assegurar que o teste não deteta anticorpos dirigidos contra o SARS-CoV-2 em pessoas que não tiveram contacto com a doença. A especificidade é medida em percentagem. O objetivo é ser próxima de 100%, para que o número de falsos posi-tivos seja o menor possível.8
Nos estudos epidemiológicos a sensibilidade e a especi-ficidade são indicadoras de referência para determinar se um teste tem qualidade (performance intrínseca do
teste), mas não são suficientes para julgar da perti-nência da utilização dum teste de diagnóstico numa determinada população.
Com efeito, esta pertinência, depende também do chamado valor preditivo positivo (VPP). Que varia consoante a prevalência da doença: quanto mais pes-soas doentes existirem na população testada, mais elevado será o VPP.8
Ou seja, quanto mais uma população tenha estado ex-posta ao vírus, menor será o risco de erro. E
inversa-mente, quanto menos a população tenha sido expos-ta, maior será o risco de se obter um resultado errado.
Responsabilidades Éticas
Conflitos de Interesse: Os autores declaram não
possuir conflitos de interesse.
Fonte de Financiamento: O presente trabalho não foi
suportado por nenhum subsídio ou bolsa.
Proveniência e Revisão por Pares: Não
comissiona-do; revisão externa por pares.
Ethical Disclosures
Conflicts of interest: The authors have no conflicts
of interest to declare.
Funding Sources: This work has not received any
contribution grant or scholarship.
Provenance and Peer Review: Not commissioned;
externally peer reviewed.
Referências
1. Direção Geral da Saúde (DGS). [consultado Jun 2020] Disponível em: https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/ orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-0152020-de-23032020-pdf.aspx
2. World Health Organization (WHO). [consultado Jun 2020] Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/ advice-on-the-use-of- point-of-care-immunodiagnostic-tests-for-covid-19-scientific-brief
3. Roche Diagnostics GmbH. [consultado Jun 2020] Disponível em: https://www.roche.com/media/releases/med-cor-2020-05-03.htm
4. Syndicat des Biologistes, Centre National de Réfèrence (CNR). [consultado Jun 2020] Disponível em:https://www.sdbio.eu/ actualites/fil-d-infos/covid-19-publication-de-la-liste-des-tests-serologiques-valides-par-le-cnr
5. Haute Autorité de Santé (HAS). Place des tests sérologiques rapides (TDR, TROD, autotests) dans la stratégie de prise en charge de la maladie COVID19. [consultado Jun 2020] Disponível em: https://webzine.has-sante.fr/upload/docs/application/ pdf/2020-05/rapport_tests_serologiques_rapides_covid-19_vd.pdf 6. American Society for Microbiology (ASM). [consultado Jun 2020] Disponível em: https://www.asm.org/Articles/2020/May/ COVID-19-Serology-Testing-Explained
7. Haute Autorité de Santé (HAS). [consultado Jun 2020] Disponível em: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3182370/fr/ premieres-indications-pour-les-tests-serologiques-du-covid-19 8. American Association for Clinical Chemistry (ACC). [consultado Jun 2020] Disponível em: https://www.aacc.org/ science-and-practice/statements-on-covid-19-testing/aacc-recommendations-for-sars-cov-2-serology-testing
