ERROS DE MEDICAÇÃO: TIPOS, TAXONOMIA, IMPACTO,
CAUSALIDADE E ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DO RISCO
MEDICATION ERRORS: TYPES, TOXONOMY, IMPACT, CAUSALITY AND RISK MANAGEMENT STRATEGIES
ERRORES DE MEDICACION: TIPOS, TAXONOMÍA, IMPACTO, CAUSALIDAD Y ESTRATEGIAS DE GESTÍON DE RIESGOS
Dora Maria Ricardo Fonseca Saraiva (dorasaraiva1@hotmail.com)*
RESUMO
Vários estudos demonstram que os erros de medicação podem acontecer em qualquer das etapas do processo de prescrição, dispensa e administração, constituindo um importante problema de Saúde Pública, com sérias consequências para doentes e para as organizações de saúde. A prevenção dos erros de medicação é considerada um indicador da qualidade assistencial entre as políticas de saúde atuais, pelo que a sua discussão se torna fundamental. Este artigo segue uma metodologia descritiva e foi realizado com base na análise e interpretação de publicações científicas, tendo como objetivos: conhecer e explorar conceções relacionadas com a taxonomia do erro de medicação, causalidade e fatores contribuintes; sistematizar o impacto/magnitude e consequências dos erros associados à medicação; e propor algumas estratégias de gestão do risco associadas ao circuito do medicamento. As medidas apontadas reúnem alguma da evidência científica neste domínio e contribuem na prática diária para a garantia de uma prestação de cuidados efetiva, eficaz e segura.
Palavras-chave: Erros de medicação; Uso de medicação; Sistema de medicação; Circuito do medicamento; Prevenção de erros; Risco em saúde; Qualidade na saúde; Segurança do doente.
ABSTRACT
Different studies show that medication errors can occur at any stage of the prescription and administration process as an important public health problem with serious consequences for patients and for healthcare organizations. The prevention of medication errors is considered an indicator of healthcare quality and is a source of growing concern among current health policies.
This paper follows a descriptive approach and it was based on the analysis and interpretation of scientific publications, with the objectives: to know and explore concepts related to medication error taxonomy, causal and contributing factors; systematize the impact / magnitude and consequences of errors associated with medication; and propose some risk management strategies associated with the circuit of the medication. The proposed measures gather scientific evidence in this field and work in daily practice to guarantee an effective, efficient and safe healthcare intervention.
Keywords: Medication errors; Use of medication; Medication systems; Circuit of the medication; Preventing errors; Health risk; Quality of health care; Patient safety.
RESUMEN
Varios estudios demuestran que los errores de medicación pueden ocurrir en cualquier etapa del proceso de prescripción y administración como un importante problema de salud pública con graves consecuencias para los pacientes y para las organizaciones de salud. La prevención de errores de medicación se considera un indicador de la calidad del cuidado de la salud entre las políticas de salud actuales. Este artículo sigue un enfoque descriptivo y se basó en el análisis e interpretación de las publicaciones científicas, con los objetivos de: conocer y explorar conceptos relacionados con la taxonomía de errores de medicación, factores causales y contribuyentes; sistematizar el impacto / magnitud y consecuencias de los errores relacionados con la medicación; y proponer algunas estrategias de gestión de riesgos asociados con el circuito de la medicación. Las medidas propuestas reúnen evidencia científica en este campo para garantizar una prestación de cuidados eficaz, eficiente y seguro.
Palabras clave: Errores de medicación; Sistema de medicación; Circuito de la medicación; Prevención de errores; Riesgo para la salud; Calidad en salud; Seguridad del paciente.
* Especialidade em Enfermagem Médico-Cirúrgica. Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde. Centro Hospitalar Cova da Beira.
Submitted: 22th May 2016 Accepted: 19th July 2016
INTRODUÇÃO
O Sistema de Saúde integra uma complexa combinação de processos, tecnologias e interações humanas que podem contribuir com benefícios significativos para as pessoas, famílias e comunidade. Porém, este ambiente organizacional envolve riscos, sendo predisponente a erros e eventos adversos, os quais pela sua magnitude representam um importante problema de Saúde Pública (Cassiani, Gimenes, Rigobello & Zagi, 2013).
O erro em saúde resulta da ação, não intencional, causada por um incidente ou falha durante a prestação de cuidados ao doente, podendo ser cometido por qualquer elemento da equipa de saúde e em qualquer momento da assistência (Teixeira & Cassiani, 2010), inserindo-se neste âmbito os erros com a medicação.
Os medicamentos adquirem primazia enquanto ferramentas poderosas para aliviar o sofrimento humano, possibilitando a cura, prolongando a vida e impedindo ou retardando o aparecimento de complicações. Contudo, o seu uso não é isento de risco nem desprovido de potenciais erros, podendo inclusivamente aumentar os custos relacionados com a saúde se utilizados inadequadamente (Leite, Vieira & Veber, 2008).
Diversos estudos internacionais são unânimes em demonstrar que aproximadamente 10,0% dos doentes que recorrem ao hospital sofrem um evento adverso como consequência dos cuidados prestados, incluindo-se neste grupo os erros de medicação. Estes estudos salientam, ainda, que aproximadamente 50,0% destes eventos podem ser prevenidos (Fragata, 2009; Carneiro, 2010; Monteiro, 2010; Uva, Sousa & Serranheira, 2010; Fernandes & Queirós, 2011; Fernandes, 2012; Direção Geral da Saúde - DGS, 2013).
Neste contexto, a prevenção do erro de medicação é considerada um indicador da qualidade assistencial e constitui um motivo de preocupação crescente entre as políticas de saúde atuais de qualquer organização de saúde. O presente artigo segue uma metodologia descritiva e foi realizado com base na análise e interpretação de publicações científicas, tendo como objetivos: conhecer e explorar conceções relacionadas com a taxonomia do erro de medicação, causalidade e fatores contribuintes; sistematizar o impacto/magnitude e consequências dos erros associados à medicação; e propor algumas estratégias de gestão do risco associadas ao circuito do medicamento de forma a promover a segurança do doente.
1. QUADRO TEÓRICO
Os medicamentos constituem um elemento essencial para a recuperação do doente e para a garantia da qualidade de vida. Porém, é consensual que o seu uso está associado a riscos evitáveis (Leite, Vieira & Veber, 2008; Santos, 2010) e que os erros de medicação estão entre as falhas mais frequentes nos cuidados de saúde (Silva, 2008; Raimundo, 2012).
De acordo com a National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) (2014a), órgão independente composto por 27 organizações nacionais, um erro de medicação (EM) ou erro terapêutico diz respeito a qualquer evento passível de prevenção associado ao uso inadequado do medicamento que pode causar ou induzir dano ao doente. Esses eventos podem estar relacionados com a prática profissional; produtos de cuidado de saúde; com os procedimentos e sistemas, incluindo prescrição; com a comunicação da prescrição; com o rótulo do produto, com a embalagem e nomenclatura; com a composição; com a dispensa; com a distribuição; com a educação; com a monitorização e utilização (DGS, 2011). Se existir dano ou prejuízo para o doente, seja ele temporário ou permanente, considera-se que ocorreu um evento adverso ao medicamento (Blough & Walrath, 2007).
O sistema de medicação é complexo pois é composto por vários processos, podendo variar de 20 a 60 etapas diferentes desde a prescrição, dispensa pelos serviços de farmácia e administração. O envolvimento de múltiplos profissionais que atuam muitas vezes em simultâneo, confere a esse ciclo um conjunto de ocorrências que podem favorecer o erro (Diz & Gomes, 2008; Santos, 2010; Oliveira & Melo, 2011).
1.1 TAXONOMIA DOS ERROS
O NCCMERP publicou em 2001 a “Taxonomia dos Erros de Medicação” com o objetivo de uniformizar a linguagem e a classificação dos EM de forma a ser possível a estruturação do registo e a análise dos mesmos. Baseados na sua importância clínica, no que diz respeito à classificação e à gravidade, os EM estão organizados em quatro categorias: erro potencial, erro inócuo, erro nocivo e erro causador de morte (NCCMERP, 2014b) (quadro 1).
Tipo de Erros Categoria Descrição
Erro Potencial A Circunstâncias ou acontecimentos suscetíveis de originarem um erro Erro Inócuo
B O erro ocorre mas não atinge o doente C O erro atinge o doente mas foi inofensivo
D O erro aumenta a necessidade de aumento da monitorização do doente, mas foi inofensivo Erro Nocivo
E O erro causou danos temporários ao doente havendo necessidade de tratamento ou intervenção
F O erro causou danos temporários ao doente havendo necessidade de hospitalização G Ocorreu um erro que resultou em dano permanente no doente
H Ocorreu um erro que resultou num evento grave que quase causou a morte Erro com Morte I Ocorreu um erro que resultou na morte do doente
Quadro 1 – Categorias dos erros de medicação. Fonte: Adaptado de NCCMERP, 2014b.
A American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) e a United States Pharmacopeia consideram 14 tipos de erros de medicação: erro de omissão, medicamento errado/não autorizado, erro de prescrição, dose/quantidade incorreta, preparação incorreta, hora errada, técnica de administração errada, doente errado, doses extras, produto deteriorado, via errada, produto expirado, forma farmacêutica errada e erro na identificação do medicamento (Raimundo, 2012; Silva et al., 2014) (quadro 2).
Tipo de Erros de Medicação
Erro de omissão Falha na administração de uma dose prescrita, excluindo a recusa do doente ou decisão clínica
Medicamento errado/não autorizado Administração de um medicamento não prescrito
Erro de prescrição Seleção incorreta do medicamento prescrito, dose, forma farmacêutica, quantidade, via de administração, concentração, frequência da administração, instruções de uso, prescrições ilegíveis ou que induzam erro
Dose/quantidade incorreta Dose, concentração ou quantidade distinta da prescrição Preparação incorreta Preparação, formulação, reconstituição ou diluição incorreta Hora errada Hora de administração fora do horário pré-determinado
Técnica de administração errada Procedimento inadequado ou técnica inadequada na administração do medicamento Doente errado Falha na identificação prévia do doente
Doses extras Administração de doses suplementares à prescrição ou de medicamentos que foram suspensos
Produto deteriorado Administração de um medicamento cuja integridade físico-química tenha sido alterada. Inclui inadequado armazenamento
Via errada Administração de um medicamento em via para a qual não estava indicado ou prescrito
Produto expirado Medicamento fora da validade
Forma farmacêutica errada Forma farmacêutica dispensada e administrada diferente da prescrita Erro na identificação Falha na identificação ou rotulagem do medicamento
Quadro 2 – Tipos de Erros de Medicação. Fonte: Adaptado de Raimundo (2012); Silva et al. (2014).
Tendo em conta a perspetiva clínica, o erro medicamentoso tem sido frequentemente designado pela etapa do processo de uso de medicamento em que ocorre (Júnior et al., 2010). Neste contexto, a taxonomia proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2009) considera os erros ao nível da prescrição, preparação/dispensa, administração, armazenamento e monitorização. Salienta-se: medicamento incorretamente formulado ou manipulado antes da administração (reconstituição ou diluição incorreta, associação de medicamentos física ou quimicamente incompatíveis); armazenamento inadequado; falha na técnica de assépsia; identificação incorreta do fármaco e escolha inapropriada dos acessórios de perfusão; administração do medicamento por via diferente da prescrita, administração do medicamento em local errado e administração do medicamento em velocidade de perfusão incorreta, entre outros (Armitage & Knapman, 2003; Belela, 2008).
De acordo com o International Council of Nurses (ICN, 2005), os tipos de erros mais frequentemente referidos são os erros de omissão (não administração de medicação prescrita), dosagem imprópria (dosagem da medicação, concentração ou quantidade diferente da prescrita), e medicação que foi administrada e que não foi prescrita.
1.2 IMPACTO E MAGNITUDE DOS ERROS DA MEDICAÇÃO
Os erros de medicação têm recebido papel de destaque nas pesquisas científicas e têm chamado a atenção do público e dos profissionais de saúde desde a publicação do Institute of Medicine (IOM), dos Estados Unidos da América (EUA), em 1999, “Errar é Humano – Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro” (To Err is Human: Building a Safer Health System) (Vicente & Videira, 2009).
Dados deste relatório revelam que os erros de medicação poderão ter provocado 7 391 mortes anuais nos hospitais e mais de 10 000 mortes em instituições de cuidados ambulatórios (Kohn, Corrigan & Donalds, 2000). Os autores referem ainda que cada doente admitido num hospital poderia sofrer 1,4 erros de medicação durante a sua hospitalização e a cada 1 000 prescrições feitas poder-se-iam encontrar 4,7 erros. Para cada 1 000 dias de internamento encontrar-se-iam 311 erros e 19 eventos adversos a medicamentos (ou 530 erros para 10 070 prescrições). A OMS (2009) salienta que em 5,0% das prescrições existem erros na medicação, dos quais 0,9% resultarão num evento adverso à medicação.
A identificação dos erros no processo da administração de medicamentos apresentam frequências de 14,9% a 59,5% (Maricle, Whitehead & Rhodes, 2007). Uma revisão sistemática revelou uma proporção de eventos adversos muito semelhante, de 14,8% a 59%. Quanto aos medicamentos mais frequentemente envolvidos em erros/eventos adversos destacam-se os antinfecciosos, os que atuam no sistema cardiovascular e agentes antineoplásicos. É importante salientar que só estes três grupos de medicamentos podem ser responsáveis por mais de metade dos eventos adversos, sinalizando potencialmente um campo de intervenção e prevenção nesta área (Cano & Rozenfeld, 2009). Pásto-Cardona e seus colaboradores (2009) identificaram os antiulcerosos, agentes antitrombóticos, analgésicos e antipiréticos, ansiolíticos, anti-inflamatórios e antireumáticos não esteróides, aditivos de soluções intravenosas, diuréticos e antibacterianos, como os principais grupos implicados em erros de medicação.
Em Portugal, existem poucos estudos sobre a segurança do doente na área do medicamento (Oliveira, 2007; Lobo, 2008; Júnior et al., 2010), no entanto estima-se que existam entre 1 330 e 2 900 mortes anuais devido a erros cometidos por equipas que prestam cuidados de saúde (Fragata & Martins, 2008). Estes valores assumem relevância significativa nas causas de morte em Portugal, uma vez que representariam um maior número de mortes do que os acidentes de viação (707 no ano 2012), ou devido ao vírus da imunodeficiência humana (VIH) (501 em 2012) (Instituto Nacional de Estatística, 2013).
Em termos de consequências, os erros associados à medicação apresentam repercussões desastrosas a vários níveis. A nível organizacional acarretam aumento dos dias de internamento com acréscimo de tratamentos, exames e procedimentos adicionais, com os respetivos custos inerentes, assim como, a perda de confiança nas instituições de saúde. Para o doente podem determinar sofrimento e lesão, desde a forma mais leve à mais grave, podendo mesmo ocasionar a sua incapacidade ou morte (Santos, 2007; Silva, 2008; DGS, 2013; Fassarella, Bueno & Souza, 2013). Por último, mas não menos importante, as repercussões a nível do profissional, induzindo situações de frustração, desmotivação, sentimentos de culpa e angústia (Júnior et al., 2010), para além de eventuais implicações legais e penais.
1.3 CAUSALIDADE DOS ERROS E FATORES CONTRIBUINTES
Os erros de medicação têm origem multifatorial e podem estar relacionados com o sistema, a organização, as práticas e procedimentos, as condições de trabalho e com os profissionais envolvidos no circuito do medicamento (Alves, 2009; Toth, 2013), incluindo médicos, profissionais de farmácia e equipa de enfermagem (Cassiani et al., 2013).
Desta forma, as causas desses erros podem estar relacionadas com qualquer fase do circuito do medicamento desde o momento da prescrição até à sua administração (Silva et al., 2007), contribuindo para o efeito atitudes e/ou práticas individuais, mas sobretudo os elementos de vulnerabilidade que residem na estrutura organizacional e que facilitam ou potenciam a ocorrência de erros (Diz & Gomes, 2008). O quadro 3 apresenta as principais causas do erro de medicação, salientando-se a comunicação, falta de conhecimentos, incumprimento de protocolos e procedimentos e prescrições incorretas.
Causas do Erro de Medicação Má prática
Protocolo/procedimento não respeitado Comunicação
Documentação
Contra-indicação, alergia ao medicamento Falta de conhecimentos
Embalagem da farmácia Transcrição incorreta
Falta de segurança no processo Sistema de distribuição de medicamentos Design do involúcro
Invólucros idênticos Prescrição escrita Prescrição verbal
Formulário de pedido de medicação Falha na monitorização
Etiquetagem
Registo no computador Erro de cálculo
Quadro 3 – Causas do erro de medicação. Fonte: International Council of Nurses (2005).
Para além da multicausalidade associada aos erros de medicação, existem diversos fatores contribuintes que condicionam o desempenho do profissional de saúde, interferindo no desempenho das suas tarefas e favorecendo o erro (quadro 4). Destacam-se as falhas na identificação do doente, a distração e interrupções a que os profissionais estão sujeitos durante a sua prática diária.
Fatores que contribuem para o erro Número de profissionais insuficiente Distração/interrupções
Transferência do doente
Desconhecimento da história do doente Aumento da carga de trabalho Falta de acesso à informação do doente Mudanças de turno
Situação de emergência Ausência de farmácia 24 horas Falha na identificação do doente Rotatividade das equipas Inexperiência do profissional Doentes com nomes semelhantes Contratos temporários
Quadro 4 – Fatores que contribuem para o erro. Fonte: International Council of Nurses(2005).
Alguns autores configuram como fontes de erros de medicação: fadiga, falta de atenção, privação do sono, stress, excessiva carga horária praticada no setor da saúde, falhas na comunicação entre equipas e entre setores, falta de conhecimentos por parte do profissional e o descuido (Diz & Gomes, 2008; Nichols, Copeland, Craib, Hopkins & Bruce, 2008; Santana, Sousa, Soares & Avelino, 2012). Um estudo realizado num hospital universitário nos EUA analisou um total de 321 relatórios de erros de medicação, dos quais 72,5% foram atribuídos ao processo de prescrição, 14,6% ao processo de administração, 6,6% ao de dispensa e 6,3% ao de transcrição (Winterstein, 2004). Por outro lado, uma investigação que decorreu durante um período de dois anos, revelou um total de 1 010 erros de medicação notificados, sendo os mais comuns os erros: de prescrição (30%), de dispensa (24%) e de administração (41%) (Cassiani et al., 2013).
Num outro estudo, os erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%), medicamentos não autorizados (13,5%) e erros de técnica (12,2%) foram os erros mais identificados. Entre os erros de técnica inserem-se os que se relacionam com o tempo inadequado de perfusão do medicamento, falta de equipamento ou incorreta programação do volume perfundido ou desrespeito pelo recomendado pelo resumo das caraterísticas do medicamento (RCM). Salienta-se ainda que todos os erros de prescrição detetados (4,1%) foram intercetados pelos enfermeiros, passando a ser considerados near misses (quase-evento) e, portanto sem repercussão para o doente. Este aspeto reforça a perspetiva de que a equipa de enfermagem pode configurar-se como uma barreira defensiva na prevenção dos EM (Teixeira & Cassini, 2010).
A investigação levada a cabo por Silva (2008) indica que no processo de administração de medicamentos é possível identificar 52 potenciais falhas. As mais frequentes são: atividades de administração da medicação (30,8%), preparação da medicação (23,1%), armazenamento de medicamentos (9,6%) e transcrição de medicamentos (9,6%). As causas associadas foram classificadas em 3 categorias: gestão dos processos organizacionais (sobrecarga de trabalho, inexistência de protocolos e padronizações de procedimentos, falta de formação contínua e treino dos profissionais) com 43,9%; recursos humanos (falhas na leitura da prescrição, conhecimentos insuficientes do medicamento ou habilidades inadequadas quanto a técnicas de preparação ou administração de medicamentos, falta de comunicação, incumprimento de protocolos e procedimentos e condições individuais do profissional como fadiga, falta de atenção, stress, distração) com 41,4%, e estrutura física e material (desorganização, interrupções frequentes durante os procedimentos, iluminação inadequada, ruído, avaria de equipamentos de perfusão, problemas nos rótulos originais, informações ambíguas nas embalagens) com 12,6%. Também foram identificados 79 efeitos de potenciais falhas, sendo que 36,2% foram considerados de gravidade média, 28,7% moderada e 27,5% alta.
Embora exista consonância nos resultados alcançados no que refere ao tipo de erros reportados, salienta-se que os erros de medicação identificados e a sua frequência variam de estudo para estudo, uma vez que o processo inerente à medicação é distinto em cada organização e possui caraterísticas próprias que é fundamental considerar na análise dos erros. Os diferentes contextos implicam a necessidade de adaptação dos dados à realidade cultural onde se objetiva intervir e ao perfil dos problemas detetados em cada local.
1.4
ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DO RISCO NO CIRCUITO DO
MEDICAMENTO
A literatura apresenta diversas estratégias utilizadas na prevenção de erros de medicação, que quando desenvolvidas e implementadas com sucesso, contribuem decisivamente para a promoção da segurança do doente. É determinante que a abordagem selecionada seja orientada por sistemas, pois reconhece-se que o erro não resulta apenas da ação individual da pessoa, mas de uma cadeia de eventos do sistema. As falhas dos processos devem ser examinadas de forma a serem implementadas estratégias que impeçam a ocorrência de erros ou minimizem o seu impacto (ICN, 2005; Lobo, 2008; Belela, Pedreira & Peterlini, 2011; Reis, 2013).
Entre as principais iniciativas para melhorar a segurança no circuito do medicamento nas instituições de saúde está o estabelecimento de um compromisso institucional com base numa cultura de segurança, promovendo a notificação de erros num ambiente não punitivo mas pedagógico, visando a aprendizagem com o erro e a inerente modificação das práticas clínicas (Abreu, 2012). Pretende-se que as ações sejam pró-ativas através de uma abordagem assertiva, sistémica e transparente do erro redesenhando os processos para prevenir novos incidentes. Neste âmbito, salienta-se a classificação estruturada desenvolvida pelo grupo Ruiz-Jarabo, em Espanha, que pode ser utilizada para sistematizar a deteção, análise e registo dos erros de medicação. Trata-se de um instrumento útil que permite comparar e partilhar informação proveniente de diversos estudos e diferentes países, assim como, agregar informação de distintos sistemas ou bases de dados, de forma a potenciar o desenvolvimento de sistemas de utilização de medicamentos cada vez mais seguros para os doentes (López et al., 2008).
Tendo em conta o âmbito de atuação e responsabilidade dos profissionais de saúde envolvidos no circuito do medicamento, enumeram-se em seguida algumas estratégias para prevenção de erros de medicação na fase da prescrição, dispensa e administração.
1.4.1. Na prescrição de medicação
A prescrição de medicamentos é um instrumento de comunicação entre médico/doente e médico/profissional de farmácia/enfermeiro, devendo conter o máximo de informações possíveis para que ocorra a sua compreensão de modo a favorecer o entendimento daqueles que a manuseiam. Assim (Cohen, 2007; Silva et al., 2007; Lobo, 2008; Evans, 2009; Júnior et al., 2010; Oliveira et al., 2010; Santos, 2010; Belela et al., 2011; Luedy et al., 2012; Cassiani et al., 2013):
Na prescrição o médico deve considerar informações específicas do doente, tais como idade, peso, função renal e hepática, resultados de exames laboratoriais, outros medicamentos prescritos, alergias, história de saúde pregressa (médica/cirúrgica/familiar);
A prescrição deve ser legível, clara e completa, apresentando, em geral, o nome, o número de processo, o episódio de doença, a data, o nome do medicamento a ser administrado, a dosagem, a via, a frequência e/ou o horário de administração, a duração do tratamento (no caso dos antibióticos, por exemplo) e a identificação do prescritor;
De preferência os medicamentos devem ser prescritos eletronicamente pela denominação comum internacional;
Evitar o uso de abreviaturas, especialmente no nome dos medicamentos, e de símbolos nas prescrições;
Uniformizar a utilização de unidades de medida;
Evitar prescrições verbais, salvo em casos de extrema necessidade. A instituição deve definir critérios de conduta para essa ação, como o método de dupla confirmação e certificação da documentação escrita dessa ordem. As solicitações verbais de prescrição de medicamentos devem restringir-se a situações de emergência;
Medicamentos prescritos “se necessário” ou SOS devem ter indicação clara, por exemplo: se dor; se febre; se hiperglicemia; entre outros;
1.4.2. Na dispensa de medicação
Erros ocorridos na fase da dispensa podem significar a quebra de um dos elos do circuito do medicamento, uma vez que constituem uma discrepância entre a ordem escrita (prescrição médica) e o atendimento dessa ordem pelos profissionais de farmácia. Estes erros podem ser prevenidos por meio da adoção de algumas práticas como (Anacleto et al., 2007; Cohen, 2007; Costa, Valli & Alvarenga, 2008; Belela et al., 2011; Cassiani et al., 2011; DGS 2014; Jesus, Vasconcelos & Cruz, 2015, Departamento da Qualidade em Saúde, 2016):
Disponibilizar um local adequado (organizado, seguro) para a dispensa de medicamentos, minimizar fontes de distração e interrupções;
Padronizar armazenamento adequado, estruturado e identificação completa e clara de todos os medicamentos utilizados na instituição. Os armários e gavetas devem estar organizados de acordo com a forma farmacêutica, separando em áreas distintas as sólidas orais, líquidas orais, injetáveis de grande e de pequeno volume e de uso tópico;
Uma vez que 10% de todos os erros de medicação são devidos a erros LASA (“Look-Alike” e “Sound-Alike”) isto é, medicamentos com nome ortográfico e/ou fonético e/ou aspeto semelhantes, deve garantir-se na farmácia e nos restantes serviços/unidades da instituição, inclusive nos equipamentos semiautomatizados, a sua separação física e a sua correta identificação e rotulagem, designadamente através de: armazenamento separado e sinalização com utilização de cores, negrito ou grafismo diferente. A literatura demonstra que a inserção de letras maiúsculas nas denominações ortograficamente semelhantes para diferenciação de medicamentos é uma ferramenta efetiva. A apresentação das denominações num formato fora do comum atua como um alerta, promovendo a diferenciação. Um dos métodos mais referenciado é designado por Mid-type Tall Man lettering (exemplo: DOBUTamina e DOPamina);
Armazenar em locais seguros e diferenciados os Medicamentos de Alto Risco (M.A.R.) usando sinais de alerta;
Identificar e destacar a concentração do mesmo medicamento de diferentes fabricantes; Implementar o sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária ou sistemas de
distribuição por reposição de stocks nivelados, como por exemplo o sistema Pyxis®; Utilizar rótulos adicionais: “validade”, “conservar no frio”, etc;
Implementar controlos de qualidade e controle de registos. Idealmente utilizar o código de barras, que permite a dupla confirmação automática;
Disponibilizar a toda equipa multiprofissional o acesso a informações científicas relevantes e atualizadas na área do medicamento. Atualmente existem diversos recursos online, que podem auxiliar os profissionais, nomeadamente o Prontuário Terapêutico, o Formulário Nacional Hospitalar do Medicamento, a base de dados Infomed ou mesmo a Agência Europeia do Medicamento;
1.4.3. Na preparação e administração de medicação
Uma vez que as etapas finais do circuito do medicamento são competências da equipa de enfermagem, a sua ação na interceção do erro é de extrema importância, aumentando consideravelmente, o seu grau de responsabilidade em desenvolver e controlar os seus processos de trabalho para que estejam em conformidade com os preceitos de qualidade e segurança do doente (Silva, 2008). Neste sentido, são apontadas algumas estratégias (Miasso et al., 2006; Silva et al., 2007; Evans, 2009; Franco et al., 2010; Júnior et al., 2010; Oliveira et al., 2010; Belela et al., 2011; Camerini e Silva, 2011; Fassarela et al., 2013; Toth, 2013; DGS 2014):
Padronizar armazenamento adequado, estruturado e com identificação completa e clara de todos os medicamentos utilizados (tal como referido anteriormente na etapa de dispensa de medicação);
As ampolas/frascos de M.A.R.’s devem ser guardados em locais pré-estabelecidos distintos do stock comum. Devem ser identificados com etiquetas de alerta (por exemplo: coloridas), realçando que o medicamento pode ser fatal, se injetado sem diluição correta;
Proporcionar local adequado para preparar os medicamentos, sem fontes de distração e interrupções;
Supervisionar o controlo da temperatura do frigorífico de acondicionamento de medicamentos termolábeis, definindo os parâmetros mínimo e máximo;
Destacar as alergias conhecidas, colocando a informação no processo do doente e alerta na pulseira doente;
Se prescrição incompleta ou dúbia, esclarecer antes da administração;
Identificar corretamente os medicamentos preparados, bem como, os frascos de medicamentos armazenados (nome do doente, número do processo, nome do medicamento, horário e via de administração, concentração, velocidade de infusão, estabilidade e identificação do profissional que preparou a medicação);
Seguir cuidadosamente as normas, protocolos e procedimentos institucionais relacionadas com a preparação e a administração de medicamentos;
Consultar guias, folhetos informativos dos medicamentos e protocolos institucionais em caso de dúvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicações, contraindicações, precauções de uso, preparação e administração. Se necessário consultar outros profissionais (enfermeiros, médicos, profissionais de farmácia);
Adotar a dupla confirmação do medicamento por dois profissionais de enfermagem e se possível utilizar a dupla conferência automática com recurso ao código de barras. Este sistema permite a confirmação com um scanner do código de barras e da identificação do doente, assegurando que o medicamento prescrito é administrado ao doente correto, estimando-se uma redução de 70,0% nas taxas de erros;
Utilizar instrumentos de medida padrão durante a preparação dos medicamentos (copos graduados, seringas milimetradas) para medir as doses com exatidão;
Realizar a preparação do medicamento imediatamente antes da administração, salvo recomendação contrária;
Verificar se todas as informações relacionadas ao procedimento estão corretas de acordo com os seis certos: o medicamento certo, a dose certa, o doente certo, a via de administração certa, a hora certa e o registo certo;
Nunca deixar medicação junto dos doentes;
Sempre que seja necessário instituir medicação em SOS é necessário confirmar a situação clínica que justifica a sua utilização, o intervalo entre utilizações e a dose máxima do medicamento;
Registar corretamente a administração do medicamento após a sua execução;
Padronizar equipamentos tecnológicos (como bombas de infusão) na unidade/serviço de saúde, limitando a variedade de opções, e proporcionar treino de toda a equipa de enfermagem quanto ao uso correto desses equipamentos;
Disponibilizar aos profissionais materiais com conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicações terapêuticas, contraindicações, reações adversas, cuidados específicos sobre administração e monitorização de medicamentos) e incompatibilidade entre fármacos e soluções;
Desenvolver e implementar programas de educação centrados nos princípios gerais da segurança do doente que incluam informações sobre o uso de novos medicamentos.
O quadro 5 reune as principais estratégias descritas anteriormente tendo em conta: educação permanente dos profissionais de saúde, modelos de gestão eficientes, desenvolvimento de sistemas de tecnologia e de gestão de processos envolvidos no circuito do medicamento (Luedy et al., 2012).
Estratégias para melhorar a segurança do doente na área do medicamento Correta identificação do doente
Dose unitária
Remoção de medicamentos de alto risco das enfermarias
Formação dos profissionais de saúde Sistemas automáticos de dispensa
Processos clínicos eletrónicos, normalização dos processos
Prescrição eletrónica Dupla verificação
Revisão dos papéis dos profissionais de saúde Sistemas de perfusão inteligentes
Tecnologias de informação Sistemas de apoio à decisão
Quadro 5 – Estratégias para melhorar a segurança do doente no circuito do medicamento.
Fonte: Júnior et al. (2010).
O hospital enquanto local de excelência para a prestação de cuidados às populações é encarado como uma instituição segura. Porém, no desenvolvimento da complexa prática clínica existem riscos inerentes que podem ameaçar a integridade física, psicológica e social dos doentes, podendo dizer-se que tendo em conta a natureza intrínseca da sua atividade, as organizações de saúde são uma área de risco(Lobo, 2008).
Neste contexto, insere-se a administração de medicação, considerada um processo complexo e de alto risco, com elevadas taxas de ocorrência de erros e eventos adversos que poderiam ser evitados (Silva, 2008). Para além das consequências para os indivíduos afetados (desconforto físico e/ou psicológico, incapacidade, insatisfação, perda de rendimento) e para os profissionais de saúde (frustração, perda de motivação, perda de confiança) os erros de medicação evitáveis acarretam considerável desperdício para o sistema de saúde e para a sociedade(Júnior et al., 2010).
Por conseguinte, a prevenção de erros provenientes do circuito do medicamento é um desafio a ser enfrentado pelas organizações de saúde na busca da qualidade e da segurança para o doente(Silva, 2008) e constitui uma das estratégias prioritárias a empreender através das políticas dos sistemas de saúde. São utilizados programas contínuos de gestão do risco, a fim de identificar e prevenir os erros e eventos adversos inesperados através da sua identificação, notificação, gestão e investigação, assim como, de medidas educacionais e mudanças estruturais e/ou processuais necessárias à efetiva segurança do doente nas diferentes etapas. Neste sentido, este artigo reúne um conjunto de estratégias bem-sucedidas que tornam a assistência de saúde no âmbito do circuito do medicamento mais segura, mais efetiva e mais eficaz.
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