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Espasticidade: Tratamento por Meio de Medicina Física

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O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

Autoria: Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação

Elaboração Final: 26 de junho de 2006

Participantes: Fonseca APC, Jakaitis F, D’Andreia-Greve JM, Pavan K, Lourenção MIP, Gal PLM, Lianza S

Espasticidade: Tratamento por

Meio de Medicina Física

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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:

Revisão da literatura e livros de texto.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:

Recomendar os procedimentos para tratamento, por meio de medicina física, da espasticidade.

CONFLITO DE INTERESSE:

Nenhum conflito de interesse declarado.

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TRATAMENTO

Há evidências que autorizam citar quatro princípios que devem ser levados em consideração no tratamento da espasticidade:

• Não existe um tratamento de cura definitiva da lesão;

• O tratamento é multifatorial, visando à diminuição da inca- pacidade;

• O tratamento deve estar inserido dentro de um programa de reabilitação;

• O tempo de tratamento deve ser baseado na evolução funcional1(C)2-5(D).

MEDICINAFÍSICAAPLICADANATERAPÊUTICADA ESPASTICIDADE

A espasticidade é uma manifestação clínica, decorrente da perda do servo mecanismo de controle do ato motor, levando a graus variados de dependência nas atividades da vida diária e prática. A espasticidade somente deve ser tratada quando for uma condição debilitante6,7(D).

O tratamento da espasticidade deve ser definido após um acurado diagnóstico clínico e funcional e precisa ser considerado em relação a outros fatores que geram a incapacidade do paciente e, portanto, deve ter objetivos funcionais definidos antes de qual- quer intervenção terapêutica8(B)5(D).

Os recursos de meios físicos no manejo da espasticidade têm por objetivo:

• Diminuição do tônus muscular;

• Controle da dor;

• Assistência biomecânica preventiva, corretiva e pós- operatória9,10(D);

• Facilitação da mobilidade, meios auxiliares;

• Auxílio no manejo de condições associadas:

Respiratórias;

Complicações infecciosas;

Sincinesias;

Espasmo diafragmático;

Reeducação urológica e intestinal;

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Ossificação heterotópica;

Tromboflebites;

• Recuperação funcional;

• Facilitação nos cuidados de pacientes de higiene e conforto11,12(D).

Cinesioterapia

A cinesioterapia é a modalidade terapêu- tica mais citada no tratamento da espasticidade.

É utilizada em todas as fases do quadro clínico que gera a espasticidade, sendo a base da rea- bilitação, atuando na prevenção de incapa- cidades secundárias e na reeducação neuromotora13-16(D).

As técnicas de cinesioterapia utilizam pos- turas e exercícios, visando à introdução de pa- drões funcionais, com objetivos de diminuição da hipertonia, fortalecimento da musculatura, manutenção das amplitudes de movimentos ar- ticulares, estimulação sensorial e proprio- ceptiva17(C)7,9,12,18-20(D).

As bases fisiológicas e biomecânicas dessas técnicas são:

• Inibição da hiperatividade reflexa9(D);

• Ação sobre as propriedades neuroplásticas do sistema nervoso central, facilitando a forma- ção de novos engramas motores21 (C)20(D);

• Manutenção do número de sarcômeros, trofismo muscular21(C);

• Diminuição dos efeitos do imobilismo no tecido muscular e conjuntivo21(C);

• Melhora da condição cardiorrespiratória;

aumento do consumo máximo de O222(A)23(D).

As modalidades de facilitação neuromuscular mais empregadas são:

• Bobath: promove redução da hiperexcita- bilidade reflexa por inibição dos reflexos seg-

mentares distais via inibição de interneu- rônios Ib;

• Brunnston: estimula os músculos agonistas fracos para reeducar a inibição recíproca;

• Voss: técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva.

Com relação a estas técnicas, estudos controlados mostram que não existem dife- renças significativas nos resultados encon- trados com a utilização das mesmas. As indicações respectivas são dependentes do diagnóstico e da capacitação do terapeuta24(C)10,16,18,25(D).

As técnicas de repetição são utilizadas para o desenvolvimento de habilidades motoras es- pecíficas, utilizando esteira com ou sem susten- tação do peso do corpo, equipamentos mecanoterápicos e cíclicos23,26,27(D).

Mecanoterapia

É o uso de equipamentos para a realização de atividades cinesioterápicas. Na espasticidade, é utilizada para movimentação passiva, estimulação neuroproprioceptiva e no treino de função, facilitando a atuação do fisioterapeuta e do terapeuta ocupacional28(D).

Biofeedback (Técnica de Retroalimentação) As técnicas instrumentais de retrocontrole visual e ou auditivas utilizando eletromiografia de superfície ou sensores articulares foram refe- ridas por vários autores como favorecendo a re- dução da espasticidade. Estudos experimentais mostram uma tendência à normalização da ati- vidade reflexa espinhal29(D). Estudos com eletroencefalografia mostram transformação sig- nificativa de componentes teta e delta numa fre- qüência alfa e aumento da inter-relação de teta componentes no hemisfério em “trabalho”30(C).

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O resultado do treinamento de um segmen- to não se projeta aos outros. A introdução de uma nova função garante a manutenção do be- nefício em prazos longos.

Os trabalhos de estudo de casos de revisão bibliográfica e consenso de especialistas mos- tram a efetividade dessa técnica no tratamento da espasticidade, quando há preservação da cognição31(C)9,18,19,23,29(D).

Estimulação Elétrica Neuromuscular A estimulação elétrica neuromuscular (EENM), também conhecida como “FES”

(Functional Electrical Stimulation), é utili- zada para a contração de músculos plégicos ou paréticos com objetivos funcionais. É empregada no controle da espasticidade de- vido a mecanismos imediatos e tardios, de- monstrados na literatura. Os efeitos ime- diatos são: inibição recíproca e relaxamen- to do músculo espástico e estimulação sen- sorial de vias aferentes. Os efeitos tardios agem na neuroplasticidade e são suscetíveis para modificar as propriedades viscoelásticas musculares e favorecer a ação e o desenvol- vimento de unidades motoras de contração rápida32(C)33-35(D).

A EENM permite a melhora da força de contração muscular, estimula propriocepção, substitui movimento e reduz espasticidade do antagonista. A EENM está sendo regularmen- te usada após a aplicação de toxina botulínica intramuscular18,25,36(D). Esta modalidade de eletroterapia é aplicada como órtese, neuroprótese e técnica de cinesioterapia assistida37(B)34,38(D).

Há indicação de seu emprego na espas- ticidade leve a moderada, independente do

tempo de lesão, com melhores resultados nas lesões corticais. Na lesão medular, os melhores resultados são obser vados nas lesões incompletas37(B)39(C)18,38(D).

Termoterapia

• Frio

A utilização do frio (crioterapia) para re- dução da espasticidade é controversa. O frio é utilizado, com efeito transitório, no con- trole da espasticidade por reduzir a sensibili- dade ao reflexo de estiramento do fuso neuromuscular e por inibir os motoneurônios pelas vias polissinápticas40(B).

A crioterapia pode ser indicada como agente facilitador da cinesioterapia. O frio pode ser aplicado em diferentes temperaturas, na for- ma de imersão, aerossóis e bolsas, conforme indicação clínica individualizada40(B)25(D).

Existe evidência científica em estudos expe- rimentais que o frio reduz a espasticidade por até 60 minutos pós-aplicação41(D). Não há evi- dência, obtida em trabalhos clínicos qualifica- dos, que a crioterapia seja efetiva no tratamen- to da espasticidade.

• Calor

O uso do calor é reconhecido como agente facilitador e de preparo para cinesioterapia e está indicado no tratamento do paciente espástico.

O relaxamento muscular ocorre quando se atin- ge progressivamente temperaturas entre 38,5 e 40°C 10,42(D).

As formas de aplicação são: banhos, bolsas e compressas no segmento corporal espástico, de acordo com as técnicas preconizadas.

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Tanto o frio quanto o calor têm contra-in- dicações relativas nos pacientes que apresentem arterites, distúrbios vasomotores e alterações de sensibilidade43(D).

Massoterapia

A massagem de tecidos moles é incluída na estratégia de tratamento da espasticidade, asso- ciada a outros recursos18(D).

Terapia Ocupacional

A terapia ocupacional tem como objetivos diferenciados dirigir a participação do ser humano promovendo sua adaptação, restau- rando, reforçando e facilitando a aprendizagem de habilidades essenciais para sua vida diária (AVD), prática (AVP), de trabalho (AVT) e de lazer (AVL)44,45(D).

A terapia ocupacional, ao maximizar a independência funcional e autonomia, utili- za a tecnologia assistiva, incluindo o uso de adaptações e órteses, a estimulação cognitiva e a integração sensorial7,12,46,47(D).

O cuidador e a família também são objetos de atenção da terapia ocupacional8(B)47(D).

A terapia ocupacional é um recurso terapêutico para o desenvolvimento funcional de pacientes espástico48(B)38,44(D).

Órteses e Gessos Seriados

Órteses são dispositivos utilizados para estabilizar, imobilizar, prevenir ou corrigir deformidades, proteger contra lesões, esti- mular e maximizar uma função. Elas po- dem ser dinâmicas ou estáticas, mecânicas

ou elétricas. Elas podem ser confecciona- das em vários materiais, pré-fabricadas ou sob medida e usadas de modo seriado ou contínuo.

No controle da espasticidade, as órteses são utilizadas para posicionamento e funcio- nalidade49(D).

A maioria dos relatos de literatura50(B)16,51-53(D) concorda que o emprego de órteses e gessos seriados facilita, em combinação com outros métodos, o desenvolvimento de padrões fun- cionais mais normais em pacientes espásticos. Isto ocorre devido a:

• Alongamento e prevenção de contraturas das estruturas músculo-tendíneas54(C);

• Diminuição do tônus e aumento de limiar de reflexo de estiramento55(C)52,53(D);

• Melhora biomecânica da postura e preven- ção de lesões teciduais;

• Estabilidade articular.

Impõe-se cuidado quanto à imobilidade e ao perigo de ferimentos.

Existe evidência de que o uso de órteses em pacientes espásticos melhora a amplitude de movimento articular53(D).

As órteses podem ser indicadas em todas as fases do processo de reabilitação. Devem ser modificadas, substituídas ou adaptadas conforme a idade, demanda funcional e evo- lução do quadro. A indicação e o uso adequa- dos das órteses convencionais e elétricas me- lhora a relação do custo-benefício dos pro- gramas de reabilitação33(D), reduz o risco de complicações e a necessidade de intervenções cirúrgicas51,53(D).

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OUTRASFORMAS TERAPÊUTICAS

Estudos observacionais de outras modalidades de tratamento, como a hidroterapia31(C)36(D) e a equoterapia56,57(C)58(D), têm mostrado resultados iniciais satisfatórios.

Comentários sobre Medicina Física Há uma necessidade urgente de se de- senvolver estudos clínicos, controlados, prospectivos e randomizados para avaliar a eficácia individual dos agentes físicos no tra- tamento da espasticidade.

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