CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO. volume 4

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Cada livro da coleção conta com tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação

volume 4

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

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Alexandre Bezerra dos Santos / Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

dais ti nham um caráter “descendente”, e, com isso, criou-se uma classiﬁ cação dos níveis linfonodais cervicais, tornando- -se a classiﬁ cação-padrão uti lizada até hoje, a saber:

-

Nível I: submandibular;

-

Nível II: jugulocarotí deo alto;

-

Nível III: jugulocarotí deo médio;

-

Nível IV: jugulocarotí deo baixo;

-

Nível V: posterior.

Ressalte-se que o procedimento dito esvaziamento cervical radical clássico, tal como proposto inicialmente por Crille, consiste na ressecção em bloco de todos os 5 níveis linfonodais, em conjunto com o MECM, NCX e VJI.

No entanto, observou-se que os pacientes submeti dos a essas cirurgias apresentavam sequelas, principalmente devido à lesão do nervo espinal acessório (XI par craniano, res- ponsável por inervar o músculo trapézio), que acarretava uma “queda” do ombro ipsilateral, dor crônica pela disten- são muscular e difi culdade à elevação do membro superior, tornando os indivíduos incapacitados de realizarem ati vida- de profi ssional de carga, por exemplo. Esta observação associada ao raciocínio de que o NCXI, a VJI e o MECM não são estruturas linfáti cas e, portanto, podem ser preservadas se não esti verem acometi das, levou ao desenvolvimento dos esvaziamentos cervicais modimodifi cados. Iniciou-se, então, o estudo de outras formas de esvaziamento cervical que preservassem estruturas não linfonodais (MECM, NCXI e VJI), e estes esvaziamentos (esvaziamento cervical radical modifi cado ou “funcional”), em tese, preservariam a função do membro superior. Vale salientar que o esvaziamento cervical radical modifi cado implica, por defi nição, a remoção de todos os 5 níveis linfonodais (por isso, radical), porém, com preservação de 1 ou mais das estruturas não linfonodais.

Com o avanço das outras modalidades terapêuti cas para esses tumores, no ﬁ nal do século XX, foi observado que nem todos os pacientes teriam a necessidade de serem submeti dos à remoção de todos os 5 níveis linfonodais cervicais, em especial para casos mais precoces. Desta forma, criou-se outra modalidade de esvaziamento cervical, dessa vez com a preservação de estruturas linfáti cas, ou seja, re-

1. Introdução e histórico

Denomina-se esvaziamento cervical o procedimento cirúrgico por meio do qual é reti rado todo o tecido fi bro- conecti vo da região que compreende uma determinada cadeia linfonodal, com fi nalidade terapêuti ca. Passou a ter importância com o conhecimento da história natural dos tumores do segmento cervicofacial, uma vez que se obser- vavam metástases linfonodais para localizações específi cas apresentadas por determinados tumores, e que um tratamento cirúrgico completo se dá pela reti rada do tumor e seus possíveis síti os de metástases. Obviamente, todas essas considerações são válidas para tumores que têm, ca- racteristi camente, a capacidade de cursar com metástases linfáti cas.

Curiosamente, o 1º autor a descrever os vasos linfáti - cos foi Aselli, em 1622, ao dissecar cães após refeições e observar vasos linfáti cos mesentéricos. Porém, o 1º tratado moderno sobre o sistema linfáti co humano foi feito somen- te em 1932, por Rouvière, que classiﬁ cou os linfonodos de acordo com a sua topograﬁ a.

Até meados do século XIV, a presença de metástase cervical consti tuía sinônimo de incurabilidade, e algumas tentati vas de ressecção cirúrgica foram feitas sem sucesso.

Em 1888, foi realizada a 1ª publicação de um esvaziamen- to cervical, na Polônia. No entanto, o verdadeiro difusor do procedimento cirúrgico foi G. W. Crille, em 1905, que uti li- zou os conceitos de ressecção “em bloco”, propostos por Halsted para cirurgias de mama, e realizou uma grande sé- rie de esvaziamentos cervicais. A cirurgia consisti a na remo- ção de toda a cadeia linfonodal cervical, em conjunto com o músculo esternocleidomastóideo (MECM), o nervo espinal acessório (NCXI) e a Veia Jugular Interna (VJI), num procedimento até hoje denominado “esvaziamento cervical radical à Crille”. Esses conceitos foram amplamente sedimentados por Hayes Marti n, em 1951, com a publicação de 1.450 casos operados, consolidando, deﬁ niti vamente, as indicações e a técnica.

Na década de 1930, um importante estudo foi realizado no Memorial Hospital, em Nova Iorque, a parti r de tumores malignos de boca, onde se notou que as metástases linfono-

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C IRU RG IA D E C A B EÇ A E P ES C O Ç O

ti rada apenas dos níveis linfonodais que são, em geral, os 3 primeiros níveis de drenagem, a depender da localização do tumor primário. São os chamados esvaziamentos cervicais seleti vos, ou parciais. Em outras palavras, são cirurgias mais econômicas, realizadas em pacientes que não têm evidên- cia de metástases linfonodais macroscópicas. Por exemplo:

em casos de carcinomas de cavidade oral, sem apresenta- rem sinais de metástases linfonodais, o esvaziamento com- preenderá apenas os níveis I, II e III, que são a 1ª estação de drenagem linfáti ca. Não são, portanto, esvaziamentos radicais, porque não implicam a remoção dos 5 níveis. É importante salientar que isso é válido para casos em que o pescoço é negati vo, ou seja, quando não há evidências de metástase, e que, se durante o ato operatório for detecta- da a presença de metástases, passa-se a ampliar o esvaziamento, tornando-o radical.

Por meio dos conhecimentos de linfonodo senti nela e com o avanço dos tratamentos adjuvantes (quimioterapia e radioterapia), isso evoluiu para uma nova modalidade, os chamados esvaziamentos “superseleti vos”, em que é removida apenas a 1ª estação de drenagem. Essa modalidade não obteve, até o momento, aceitação universal e não faz parte da maioria dos protocolos de conduta dos serviços nacionais. Mesmo porque, em cabeça e pescoço, a técnica de linfonodo senti nela não se aplica, uma vez que sempre o tecido inicialmente corado são os linfonodos intraparotí deos, quase nunca doentes.

Figura 1 - Drenagem linfáti ca cervical

O esvaziamento cervical é um procedimento que exige, por parte do cirurgião, grande conhecimento anatômi- co do pescoço, pois os limites entre os diversos níveis, e mesmo os limites da própria cirurgia, estão baseados em referências anatômicas. Na literatura de língua inglesa, o procedimento é denominado neck dissecti on, ou seja, dissecção cervical. Porém, também exige do cirurgião um conhecimento especíﬁ co das neoplasias das vias aerodigesti vas altas, com o propósito de saber quais são as in- dicações especíﬁ cas para cada tumor. Assim, trataremos do assunto de 2 maneiras: com base na anatomia e nos princípios oncológicos.

2. Anatomia do pescoço – níveis

Como dito, a parti r dos anos 1930, classiﬁ caram-se os linfonodos cervicais em níveis de 1 a 5, de cada lado. Grosso modo, o nível I é o submandibular, os níveis II, III e IV são os jugulocarotí deos, e o nível V é o posterior.

Obviamente, cada nível tem seus limites anatômicos próprios, a saber:

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Nível I - submandibular:

• Superior: borda inferior da mandíbula;

• Inferior: ventre anterior do músculo digástrico;

• Medial: linha média;

• Lateral: ventre posterior do músculo digástrico.

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Nível II - jugulocarotí deo alto:

• Superior: base do crânio, forame jugular;

• Inferior: bulbo da caróti da;

• Posterior: borda posterior do MECM;

• Anterior: linha média.

-

Nível III - jugulocarotí deo médio:

• Superior: bulbo da caróti da;

• Inferior: músculo omo-hióideo;

-

Nível IV - jugulocarotí deo baixo:

• Superior: músculo omo-hióideo;

• Inferior: borda superior da clavícula;

-

Nível V - trígono posterior:

• Anterior: toda a borda anterior do MECM;

• Posterior: borda anterior do músculo trapézio;

• Superior: inserção do MECM no processo mastói- deo;

• Inferior: borda superior da clavícula (fossa supracla- vicular).

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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Figura 2 - Anatomia cervical

Em 2006, o Committ ee for Head and Neck Surgery and American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery fez uma revisão dos níveis linfonodais, com subdivi- sões em 3 desses níveis:

-

Nível I – passou a ser dividido pelo ventre anterior do digástrico:

• IA: submentoniano;

• IB: submandibular.

-

Nível II – passou a ser dividido pelo NCXI:

• IIA: subdigástrico;

• IIB: suprarretroespinal.

-

Nível III – passou a ser dividido, também, pelo NCXI:

• VA: cervical transverso;

• VB: supraclavicular.

Figura 3 - Níveis cervicais

Deve-se notar que o nervo cervical XI, devido à sua im- portância funcional, passou a ser divisor de 2 níveis, uma vez que ele sai do crânio no forame jugular, junto com a VJI e a artéria caróti da interna, e cruza o pescoço nos senti dos lateral e inferior, até a sua inserção no trapézio. Ele cruza o nível II (em sua porção medial ao MECM), passa pelo in- terior do MECM, para então cruzar o nível V, posterior ao MECM, dividindo esses níveis.

Conforme o conceito de metástases linfonodais foi sendo aplicado também para neoplasias malignas da glândula ti reoide, houve a inclusão de outros 2 níveis, a saber:

-

Nível IV – recorrencial, devido à presença do nervo laríngeo recorrente, posterior à glândula ti reoide – li- mites:

• Medial: traqueia;

• Lateral: caróti da;

• Superior: inserção da musculatura pré-ti reoidiana;

• Inferior: borda superior do esterno.

-

Nível V – mediasti nal superior – limites:

• Superior: borda superior do esterno;

• Inferior: vasos da base.

Esses 2 níveis também são chamados, em conjunto, de comparti mento central, já que estão na porção central inferior do pescoço.

Figura 4 - Comparti mento central

3. Classi ﬁ cação

Podem-se classiﬁ car os esvaziamentos cervicais de acordo com 2 critérios: quanto à extensão e quanto à indicação.

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A - Quanto à extensão

a) Esvaziamentos radicais

Compreendem a reti rada de todos os 5 níveis linfonodais e podem ser subdivididos em 3 ti pos:

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Radical clássico: reti rada dos 5 níveis linfonodais, em conjunto com a VJI, o NCX e o MECM;

-

Radical modiﬁ cado: reti rada dos 5 níveis linfonodais, porém com preservação de 4 ou mais estruturas ditas não linfonodais;

-

Radical ampliado (ou estendido): implica a ressecção, além dos 5 níveis, de 1 ou mais estruturas que não são parte dos esvaziamentos convencionais, como pele cervical, musculatura do soalho da boca, nervo hipo- glosso ou vago etc.

b) Esvaziamentos parciais ou seleti vos

Compreendem a reti rada de alguns níveis linfonodais es- pecíﬁ cos, para pacientes com pescoço negati vo, por exemplo:

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Esvaziamento supraomo-hióideo: consiste na remo- ção dos níveis I, II e III, ou seja, acima do músculo omo- -hióideo, indicado para tumores de cavidade oral N0;

-

Esvaziamento jugulocarotí deo: consiste na remoção dos níveis II, III e IV, ou seja, nas cadeias linfonodais da bainha jugulocarotí dea, indicada para tumores da laringe ou hipofaringe;

-

Esvaziamento posterolateral: consiste na remoção do nível V, indicado para tumores de pele da face posterolateral do escalpo;

-

Esvaziamento do comparti mento central: consiste na remoção dos níveis VI e VII, para casos de tumores de ti reoide.

B - Quanto à indicação

a) Esvaziamentos cervicais de necessidade ou terapêu- ti cos

Indicados a casos de pescoços positi vos, ou seja, quando o paciente apresenta metástases diagnosti cadas no pré-operatório. Eles, então, têm a necessidade de serem esvaziados, daí o nome. Serão, obviamente, sempre esvaziamentos radicais.

b) Esvaziamentos cervicais de princípio ou proﬁ láti cos Indicados a casos em que o pescoço é clinicamente negati vo, mas, a depender da neoplasia inicial, sabe-se que a probabilidade de metástases ocultas gira em torno de até 30%. Isso porque alguns desses tumores são muito metasti - zantes, como na língua, orofaringe, supraglote ou hipofaringe, em que estará indicado o esvaziamento “de princípio”.

De maneira geral, será um esvaziamento seleti vo.

c) Esvaziamentos cervicais de oportunidade

Indicados a casos em que a ﬁ nalidade inicial não é a re- moção dos linfonodos em si, mas um melhor acesso a de-

terminadas localizações do pescoço. Por exemplo, para tumores na musculatura do soalho da boca, pode-se fazer um esvaziamento do nível I para melhor abordagem da região.

Outro caso comum é o esvaziamento dito infraomo-hióideo (ou seja, nível IV) para a realização do tempo cervical de esofagectomias.

4. Estadiamento de metástases linfonodais – N

As chamadas neoplasias de vias aerodigesti vas altas, que compreendem todas as regiões da cabeça e do pesco- ço (cavidades oral e nasal, faringe – naso, oro e hipo – e laringe – supraglóti ca, glote e infraglóti ca), apresentam um estadiamento linfonodal em comum:

-

NX - linfonodos não avaliáveis;

-

N0 - ausência de metástases linfonodais;

-

N1 - presença de um linfonodo acometi do, menor do que 3cm;

-

N2A - presença de um linfonodo acometi do, entre 3 e 6cm;

-

N2B - presença de mais de 1 linfonodo acometi do, ipsilateral ao tumor, menor do que 6cm;

-

N2C - presença de linfonodos acometi dos bilaterais, ou contralaterais, menores do que 6cm;

-

N3 - presença de linfonodo acometi do com mais de 6cm.

As neoplasias da glândula ti reoide apresentam uma classiﬁ cação linfonodal à parte:

-

NX - linfonodos não avaliáveis;

-

N0 - ausência de metástases linfonodais;

-

N1A - presença de metástases linfonodais no nível central;

-

N1B - presença de metástases linfonodais laterais (ju- gulocarotí deas e nível V).

A - Condutas em linfonodomegalias

Os linfonodos são estruturas do sistema linfáti co e imu- nológico, e seu aumento, na grande maioria das vezes, reﬂ ete uma reação do organismo a alguma agressão das vias aerodigesti vas, como infecções virais ou bacterianas, alergias etc. De maneira geral, apresentam história aguda, de até 2 semanas, com rápido crescimento, dolorosas, que tendem a regredir espontaneamente. A conduta inicial resi- de apenas na observação dos linfonodos, com pesquisa do foco infeccioso/inﬂ amatório inicial.

Se houver linfonodomegalia persistente, deve-se fazer uma investi gação mais minuciosa, para pesquisar doenças linfonodais especíﬁ cas infecciosas (como tuberculose) ou neoplasias primárias de linfonodos (os linfomas), como ve- remos.

A maior preocupação, porém, acontece quando é pos- sível o linfonodo aumentado reﬂ eti r uma metástase de car-

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cinoma. Deve-se fi car atento a algumas característi cas da história do paciente, como o tabagismo e o eti lismo, além do fato de serem linfonodos de crescimento progressivo, sem períodos de regressão, muitas vezes dolorosos, endu- recidos e arredondados, muitas vezes fi xos aos planos pro- fundos. Outros sintomas associados devem ser considera- dos, como disfagia, odinofagia, disfonia, otalgia refl exa, ou mesmo a presença de lesões ulceradas na cavidade oral, orofaringe. Ao exame fí sico, deve-se avaliar o número de linfonodos, seu tamanho, sua consistência e sua mobilidade (metástases maiores tendem a ser mais fi xas).

A avaliação complementar inicial pode ser feita com ul- trassonografi a cervical, que fornece dados adicionais, como limites irregulares e extensão extracapsular. Em casos de metástases linfonodais, a tomografi a é essencial para o planejamento terapêuti co. Outros exames devem ser solicita- dos de acordo com a clínica, mas, para os casos específi cos de neoplasias, devem-se realizar, além da oroscopia e da laringoscopia indiretas, exames de nasofi brolaringoscopias diretas, além de endoscopias ou broncoscopias, para a pesquisa do tumor primário.

Deve-se indicar a biópsia a casos suspeitos, que será inicialmente realizada com Punção Aspirati va por Agulha Fina (PAAF), fornecendo dados citológicos muitas vezes diagnós- ti cos. A realização de punção é importante por possibilitar o diagnósti co de metástases de carcinoma sem disseminação local da doença maligna. Quando um linfonodo metastáti - co é submeti do a uma biópsia incisional, pode haver disse- minação da doença localmente e piora do prognósti co do paciente. A PAAF de linfonodo é diagnósti ca em casos de metástases de carcinoma espinocelular e em casos de carcinoma papilífero de ti reoide, ou em casos de linfonodos reacionais. Para linfomas, ou tuberculose linfonodal, a PAAF não costuma fechar o diagnósti co, porém pode sugeri-lo, sendo, por isso, exame fundamental na avaliação das linfonodomegalias.

A biópsia incisional ou excisional dos linfonodos estará indicada nos casos de suspeita de doenças linfoproliferati - vas (linfomas, em que idealmente se deve ter uma avaliação de toda a arquitetura linfonodal, além do fornecimento de material para exame imuno-histoquímico), ou em casos de doenças infecciosas especíﬁ cas, como tuberculose (em que se pode mandar material para cultura de micobactérias).

Existem também outras doenças, mais raras e, muitas vezes, de diagnósti co difí cil, como doenças granulomatosas (sarcoidose) ou linfoproliferati vas (doença de Kikushi, ou de Kawasaki), em que a biópsia tem o seu papel diagnósti co.

Porém, é importante atentar-se para o fato de que, nesses casos, outros métodos diagnósti cos (PAAF, sorologias) devem ser realizados previamente, ou seja, a biópsia de linfonodos não deve ser a 1ª abordagem diagnósti ca na práti ca clínica.

Supondo que seja feita uma biópsia incisional de uma metástase de carcinoma espinocelular, esse será um procedimento que mudará o estadiamento linfonodal, acarre-

tando uma incisão cervical (que diﬁ cultará o planejamen- to da incisão do próprio esvaziamento cervical), e fará um diagnósti co que poderia ter sido estabelecido por meio de uma PAAF. Assim, tal procedimento estará indicado apenas aos casos em que o diagnósti co é difí cil (às vezes, ne- cessitando de exame de imuno-histoquímica) ou a casos de metástases extremamente volumosas, por vezes irres- secáveis, para planejamento terapêuti co paliati vo. Muitas vezes, em metástases muito volumosas, ocorre necrose da porção central com supuração, e alguns proﬁ ssionais menos avisados fazem o diagnósti co errôneo de abscesso cervical.

Figura 5 - Linfonodo com supuração central

No caso do diagnósti co de carcinoma de via aerodigesti va, estará indicado o esvaziamento cervical. Em cabeça e pescoço, costuma-se dividir o tratamento cirúrgico em 2 frentes simultâneas: o tratamento de tumor primário e o tratamento do pescoço, ou seja, o esvaziamento cervical.

Sempre que possível, o tratamento deve ser realizado com a ressecção em monobloco, ou seja, ressecção do tumor primário e do produto do esvaziamento cervical juntos. O tratamento do tumor primário consiste, obviamente, na

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ressecção deste com margens livres, e cada cirurgia esta- rá indicada a depender da localização do tumor. Em casos de pescoço negati vo, estará indicado o esvaziamento “de princípio” para casos de tumores primários de cavidade oral (em geral, a parti r do estadiamento T2 de língua, soalho, mucosa jugal), em que estará indicado o esvaziamento cervical seleti vo supraomo-hióideo. Aos casos de tumores de supraglote ou de hipofaringe, estará indicado o esvaziamento “de princípio” dos níveis II, III e IV, chamados jugu- locarotí deos.

Figura 6 - Esvaziamento seleti vo supraomo-hióideo

Em casos de pescoço positi vo, o esvaziamento deverá ser radical. A presença de metástases linfonodais é o fator isolado de pior prognósti co na sobrevida desses doentes e sempre implicará a indicação de tratamento radioterápico complementar. Para metástases pequenas (N1, N2A), pode- -se indicar um esvaziamento cervical radical modiﬁ cado.

Para metástases com extravasamento extracapsular e in- vasão de estruturas adjacentes, indica-se o esvaziamento radical clássico.

Figura 7 - Esvaziamento cervical radical clássico: laringe, caróti da comum e músculo trapézio

Alguns centros determinam que se realize um esvaziamento radical clássico para estadios acima de N2B (incluindo, obviamente, N3), o que não é uma conduta unâ- nime, visto que se pode reti rar apenas a estrutura com- prometi da (por exemplo, reti rar o MECM e a VJI, acometi das, mas preservar o NCX se esti ver longe da metástase, mesmo em casos N3). Em casos de metástases bilaterais, a extensão do esvaziamento deverá ser considerada lado a lado (por exemplo, em um caso de carcinoma de seio piriforme T3N2B, deve-se indicar o esvaziamento radical do lado acometi do, e jugulocarotí deo do lado negati vo).

Importante exceção é a ocorrência de metástases volumosas bilaterais, com indicação de esvaziamento radical bilateral. A ligadura de uma veia jugular não causa ne- nhum ti po de prejuízo neurológico, mas a ligadura bilateral concomitante causa aumento signifi cati vo de pressão intracraniana, com risco de amaurose e edema craniano signifi cati vo, no qual o doente perde a estabilidade ao fi - car em pé. Se esti ver indicada a ligadura bilateral, o ideal será fazer o esvaziamento em 2 tempos diferentes, com in- tervalo de aproximadamente 2 semanas entre as cirurgias para haver compensação e abertura de shunts.

Um importante aspecto a observar em casos de esvaziamento cervical é o planejamento da incisão. Existem diversos ti pos de incisão descritos, porém há 2 que são os mais uti lizados: uma incisão “em colar”, ou seja, da mastoide ipsilateral até a linha média (ou com extensão contralateral em casos de esvaziamento bilateral), e a incisão com uma trifurcação (uma incisão longitudinal superior em que, em seu ponto médio, se traça uma linha perpendicular até o nível da clavícula). A trifurcação permite um acesso melhor ao nível V, estando indicada a casos em que as metástases, nesse nível, são predominantes; além disso, é a incisão de escolha em alguns centros. Porém, cursa com uma grande incidência de isquemia de pele no ponto exato da trifur- cação, sendo frequentes as deiscências nesse ponto. Isso caracteriza quadros muito complicados em esvaziamentos radicais com ressecção do MECM, porque a deiscência total da cicatriz pode acarretar uma exposição total da caróti da,

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o que exigiria uma reabordagem cirúrgica para cobertura do defeito (muitas vezes, com rotação de retalhos locais ou regionais). Nos casos de esvaziamento pós-radioterapia, esse ti po de incisão deverá ser evitado. Outra diﬁ culdade adicional do planejamento da incisão ocorre nos casos em que as metástases invadem a pele cervical, porque a incisão deverá compreender a área a ser removida, sendo necessá- ria a rotação de retalhos em muitos casos para cobertura do defeito.

Importante exceção é o caso dos carcinomas da rinofaringe, que tem altas incidências de metástases linfonodais.

Esses tumores, mesmo se pouco diferenciados, têm uma excelente resposta ao tratamento radioterápico, combi- nado ou não com quimioterapia. A resposta costuma ser muito boa também nos linfonodos cervicais, de forma que o esvaziamento cervical estará indicado apenas a casos de persistência (ou recidiva) pós-tratamento.

Todas essas considerações são válidas para os carcinomas epidermoides da área de cabeça e pescoço. Porém, tais conceitos também são aplicados a outras neoplasias metastáticas cervicais, como tumores das glândulas sali- vares e da glândula tireoide. No caso das glândulas sali- vares, por exemplo, a maioria das neoplasias malignas é de baixo grau de malignidade, não cursando com metás- tases cervicais. Em casos de pescoço positivo, indica-se o esvaziamento radical e, no caso de pescoço negativo, apenas o esvaziamento seletivo de princípio em tumores com alto potencial de malignidade (como os carcinomas mucoepidermoides de alto grau). No caso específico da glândula tireoide, algumas diferenças básicas são ob- servadas. Não há indicação do esvaziamento seletivo na ausência de linfonodos metastáticos confirmados, pois, especificamente para o carcinoma papilífero, a presença de metástase microscópica não altera o prognóstico. Na presença de linfonodos acometidos no compartimento central, indica-se só o esvaziamento central. Apenas a ocorrência de metástases laterais (ou seja, jugulocaro- tídeas) justifica o esvaziamento “radical” na teoria esvaziamento posterolateral (níveis II ao V). Esse procedimento, a rigor, não é radical em relação aos níveis e sim oncologicamente, porque o carcinoma papilífero de tireoide não causa metástases no nível I, que, então, não é esvaziado. Importante exceção é o carcinoma medular de tireoide, que pode causar metástases linfonodais (e hematogênicas), única situação em que está indicado o esvaziamento cervical radical bilateral de princípio. A ex- ceção é o tratamento do carcinoma medular da tireoide, que cursa frequentemente com metástases linfonodais, tendo como indicação de princípio o esvaziamento do compartimento central.

B - Primário oculto

Há uma enti dade muito peculiar na área da cabeça e pescoço que se chama primário oculto. Como o próprio

nome indica, é o caso de metástase linfonodal de carcinoma espinocelular, porém sem que se diagnosti que o síti o primário após uma minuciosa investi gação de toda a via aerodigesti va alta (o que inclui exame fí sico, tomograﬁ a computadorizada contrastada, nasoﬁ brolaringoscopia, en- doscopia e broncoscopia). Isso ocorre pelo fato de que, em algumas regiões, o potencial de metástase do tumor é mui- to grande, e esta cresce muito rapidamente, antes que o tumor primário se manifeste.

Há 4 localizações onde essa ocorrência é muito comum: rinofaringe, loja tonsilar, supraglote e seio piriforme.

Obviamente, esses síti os devem ser avaliados muito aten- ciosamente, em busca do tumor primário. Recentemente, o uso do PET-CT scan tem sido indicado nesses casos.

O tratamento do tumor primário consiste no esvaziamento cervical radical, seguido de radioterapia que deve ser feita não só no território cervical, mas em toda a via aerodigesti va alta, incluindo toda a rinofaringe. No segui- mento, deve-se conti nuar a avaliação de toda a região, uma vez que o primário pode “surgir” depois do tratamento, o que é fator de prognósti co desfavorável.

Isso, obviamente, é válido para os casos em que a histo- logia conﬁ rma tratar-se de carcinoma epidermoide, porque, em geral, o síti o primário ocorre no território cervicofacial.

Exceção à regra é a presença do linfonodo supraclavicular- -metastáti co, porque geralmente implica outros tumores primários (em especial pulmões, mama, ou trato digesti vo como estômago ou cólon – linfonodo de Virchow quando à esquerda). Em casos de tumores metastáti cos distantes, com outros ti pos histológicos como adenocarcinoma, ou melanomas, deve-se procurar o primário de acordo com cada ti po. Nesses casos, consideram-se as metástases como metástases distantes, o que signiﬁ ca que não estará indicado o esvaziamento cervical, e sim o tratamento do tumor primário.

5. Conclusões

O esvaziamento cervical é um procedimento cirúrgico complexo, com indicações muito claras no tratamento das neoplasias do território cervicofacial. A metástase linfonodal diminui muito as taxas de sobrevida, sendo importante fator de mau prognósti co.

O planejamento terapêuti co deve sempre considerar o tratamento do tumor primário e o tratamento do pescoço;

infelizmente, muitos pacientes apresentam desfecho mór- bido devido às condições do pescoço. O tratamento com- binado de quimioterapia com radioterapia, cada vez mais indicado, não tem resposta no pescoço de maneira tão eﬁ caz como no tratamento do tumor primário, e é cada vez mais comum o esvaziamento cervical “de resgate”

(pós-radioterapia), o que aumentou consideravelmente a diﬁ culdade do procedimento e o índice de complicações pós-operatórias.

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Tabela 1 - Caracterização dos linfonodos metastáti cos ou inﬂ ama- tórios

Característi ca Metástase Lesão inﬂ amatória Idade >40 anos Crianças e jovens Duração >15 dias <15 dias Lateralidade Unilateral Bilateral Consistência Endurecida Elásti ca Conformação Esférica Elípti ca Dimensão >1,5cm <1,5cm Localização FSC, jugular,

espinal

Jugular, occipital, submandibular

Dor Rara Frequente

Mobilidade Reduzida, ﬁ xa Normal

Ulceração Possível Rara

Flutuação Possível Frequente

Supuração Rara Possível

Conﬂ uência Frequente Rara

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Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei / Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

auditi vo externo é formado pela permanência da 1ª fenda branquial, a única que não se fecha.

Já as bolsas vão dar origem a tecidos importantes: 1ª bolsa – cavidade ti mpânica, 2ª bolsa – amígdalas faríngeas, 3ª bolsa – parati reoides inferiores e ti mo, 4ª bolsa – parati - reoides superiores e ti reoide.

O desenvolvimento e o desaparecimento dos arcos e fendas branquiais terminam por volta da 10ª semana.

Para facilitar o entendimento das anomalias congênitas cervicais, separamos os tumores em laterais e da linha mé- dia ou centrais.

4. Tumores laterais

A - Anomalias do aparelho branquial

Os tumores laterais podem ser divididos em 3 ti pos:

-

Cistos: formados pelo desenvolvimento de células epi- teliais sequestradas na formação do seio cervical, pre- enchidos por conteúdo líquido na maioria;

-

Fístulas incompletas ou sinus: formadas pela oblitera- ção incompleta de parte da fenda branquial, apresentam comunicação com a pele (mais comum) ou com a faringe, saída de conteúdo espesso, normalmente sem odor, a menos quando há infecção associada;

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Fístulas completas: formadas pela comunicação da pele (ectoderme) com a faringe (endoderme), muitas vezes com exteriorização de saliva e alimento.

Os cistos geralmente não estão clinicamente presentes ao nascimento, manifestam-se durante a infância ou na vida adulta, muitas vezes durante o curso de uma infecção de vias aéreas superiores.

As fí stulas estão presentes desde o nascimento e, ao exame, apresentam-se como pequenos orifí cios situados na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo.

1. Introdução

O pescoço, devido à sua anatomia peculiar, rica em estruturas musculares, vasculares e nervosas, pode ser acometi do por inúmeros tumores, tanto benignos como malignos, originários nesses tecidos. Trataremos, neste capítulo, principalmente, dos tumores benignos e malformações.

Durante a anamnese e o exame fí sico, deve-se dar aten- ção especial à idade do paciente e à localização do tumor.

As crianças, geralmente, possuem tumores inﬂ amatórios ou malformações congênitas, e, quando malignos, geralmente são linfomas. Em adultos, a suspeita de neoplasia maligna deve ser feita especialmente se o paciente é tabagista e eti - lista e tem antecedentes familiares. Atualmente, há grande relação com tumores de orofaringe com a presença do HPV (papilomavírus humano ti pos 16 e 18).

2. Malformações congênitas

Geralmente, as malformações estão presentes ao nascimento, mas podem manifestar-se durante a infância e até na idade adulta. As lesões podem permanecer latentes, tornando-se sintomáti cas após episódios infecciosos (IVAS, por exemplo). A história e a localização de cada ti po são pe- culiares e podem ser muito úteis no diagnósti co da massa cervical. Geralmente, são decorrentes dos arcos branquiais e da migração ti reoidiana.

3. Embriologia

A origem das malformações congênitas pode estar na endoderme, ectoderme ou mesoderme, o que leva à possi- bilidade de encontrar malformações compostas por tecidos ósseos, musculares, nervosos, carti laginosos ou vasculares.

Durante o desenvolvimento do embrião, durante a 3ª semana de vida temos o desenvolvimento de um aparelho composto de faixas de tecido misto, conhecido como aparelho branquial por sua semelhança às brânquias dos peixes.

Temos, inicialmente, a formação do arco mandibular, seguido pelo arco hióideo e pelos 3º, 4º, 5º e 6º arcos.

Durante o desenvolvimento dos arcos branquiais, as fendas branquiais (espaço entre os arcos) são ocluídas. O conduto