JPediatr(RioJ).2017;93(5):437---438
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EDITORIAL
A
closer
look
at
the
fetal
programming
hypothesis
with
obstetric
ultrasound
夽
,
夽夽
Uma
análise
mais
profunda
da
hipótese
de
programac
¸ão
fetal
com
ultrassom
obstétrico
Henning
Tiemeier
ErasmusMedicalCenterRotterdam,DepartmentofChildandAdolescentPsychiatry,Rotterdam,PaísesBaixos
A maioria das grávidas em países desenvolvidos, se não todas,faráumexamedeultrassomparadefinirotempode gravidezeavaliarasaúdeeodesenvolvimentodoembrião ou feto. Ainda assim, surpreendentemente, poucos estu-dos de coorte usaram os dadosde ultrassom de cuidados de rotina com a saúde ou de pesquisas para testar suas hipóteses.Examesdeultrassomrepetidosdurantea gravi-dezoferecemaoportunidadedeexaminararelac¸ãoentre exposic¸ões intrauterinas e crescimento fetal e a relac¸ão entreos padrões de crescimentofetal e osresultados na crianc¸a. A maioria dos estudos sobre programac¸ão fetal simplesmentesebaseiaemumamedidaopcionalde cresci-mentofetal:relatodopesoaonascerporpartedamãeouda parteira.Osresultadosnonascimentosãoapenasmedidas brutasresumidasdocrescimentofetalenãopodem forne-cerinformac¸õessobrecrescimentoemdiferentesmomentos dagravidez.Adicionalmente,osindivíduospodemchegarao mesmopesoaonasceraopassarpordiferentestrajetórias decrescimentofetal.Pintoetal.devemserelogiadospelo uso,porparte deummédicoclínico, doultrassomclínico
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.04.001
夽 Comocitaresteartigo:TiemeierH.Acloserlookatthefetal
programminghypothesiswithobstetricultrasound.JPediatr(Rio J).2017;93:437---8.
夽夽VerartigodePintoetal.naspáginas452---9.
E-mail:[email protected]
padronizadoparatestarumaimportantequestãodesaúde pública:osfilhosdemãesansiosasoudeprimidascomec¸am avidademaneirapiorantesmesmodenascer?1
Adepressãoeaansiedadeduranteagravidezforam asso-ciadasaváriosresultadosruinsemcrianc¸as,porémdiversas perguntasimportantespersistem:queparte daassociac¸ão observada entre problemas psiquiátricos maternos e o desenvolvimentodacrianc¸asedeveàvariáveldeconfusão doestilodevidaouafatoresinerentescomocondic¸ão soci-oeconômica?Quepartesedeveaosefeitosgenéticossobre apsicopatologiamaternaeodesenvolvimentodacrianc¸a? Odesenvolvimentopré-nataléparticularmentevulnerável àdepressão ouàansiedade em períodos específicos? Eos efeitosdaansiedadeoudadepressãopodemser diferenci-ados?
Nos últimos anos, testemunhamos diversas abordagens paratratar dacausalidade das associac¸ões deexposic¸ões intrauterinas e algumas delas levantaram dúvidas sobre ashipóteses deprogramac¸ãofetal.Osprojetos deirmãos sugeremque muitos possíveisefeitoscolaterais dousode medicamentosantidepressivosduranteagravidez provavel-mente refletem os riscos inerentes.2 Testes comparativos
dasassociac¸õesdeexposic¸ãopaternaematernadurantea gravidezsugeremqueaassociac¸ãoentredepressãomaterna e transtorno do déficit de atenc¸ão com hiperatividade (TDAH)podesermaisbemexplicadapelavariávelde confu-sãoe a depressão paternafoi associada da mesma forma a esse resultado.3 Às vezes, as variantes genéticas
rela-cionadas a uma exposic¸ão podem ajudar a identificar se
438 TiemeierH
umaassociac¸ão de exposic¸ãointrauterina e resultados na crianc¸aé causal. Entretanto,essa abordagemmendeliana de randomizac¸ão é complicada, pois a gravidez constitui umcurtoperíododeexposic¸ão aosgenes maternos.Ainda assim,essa abordagem fornece evidências iniciaisde que atéo consumo muito moderado de álcool durante a gra-videzcausaefeitos negativossobre o desenvolvimentoda crianc¸a.4 Outrosusaramasmedidasfrequentemente
repe-tidasdedepressãoparaidentificarummomentodurantea gravideznoqualosfilhosficamespecialmentevulneráveis ---porém osresultadossugeremque avulnerabilidade não varia.5Pintoetal.abordamoutraperguntaimportantepara
nossoentendimento causal:1 asassociac¸õesobservadasde
depressãoeansiedadesãoespecíficas?Seusresultadosestão emlinhacomasobservac¸õesdotrabalhodenossogrupoede outrosgrupos:aansiedadeduranteagravideznormalmente causaefeitos muito mais fortes sobre o desenvolvimento da crianc¸a que a depressão.6 Curiosamente, a ansiedade
específicadagravidezé cada vez maisreconhecidacomo importantefatorderiscoderesultadosnodesenvolvimento neurológico. Em contrapartida, as associac¸ões observadas atribuídas a sintomas depressivos normalmente são mais bemexplicadasporvariáveisdeconfusão,sintomasde ansi-edadecoexistentesoudepressãopós-parto.E,novamente, como corretamente enfatizado por Pinto et al., a forma comoossintomassãoaferidos,comotrac¸osouestados,com osmesmosinstrumentosespecíficos,éimportante.1
Por fim,gostariade salientarqueo tamanhodoefeito daassociac¸ão observadaentreansiedade durantea gravi-dez e o ganho de peso fetal nesse estudo é improvável. Umfilho deuma mãeansiosa nascido no Centro Hospita-lar do Porto pesa mais de 800g a menos do que o filho de uma mãe não ansiosa.1 Mesmo considerando o
inter-valodeconfianc¸a, otamanhodesse efeitonãoé realista. Osautoresdiscutemoviésdeselec¸ão---épossível,porém estouconvencidodequeotamanhodesseefeito provavel-mente refletirá um achado ou uma variável de confusão aoacaso.ObservequeHenrichsetal.observaram,em um estudomuitomaioremuitobemcontroladonosPaíses Bai-xos, com exames de ultrassom obstétrico repetidos, que fetos de mães com sintomas significativos de ansiedade duranteagravidezcrescem3,2gamenosporsemana.7Esse
estudodomeugrupofoiincorporadoaoGenerationR(Rde Roterdã),umagrandecoortelongitudinal debase popula-cionalqueacompanhamaisde8.000crianc¸asdesdeavida fetal.Houveváriospontosdecoletadedadosnessacoorte eosdadosaos10anos foramosconcluídosmais recente-mente.Contudo,osultrassonsfetaisrepetidos,combinados comosquestionáriosdetalhadossobreagravidez, oferece-ram aos pesquisadores do Generation R asoportunidades maissingulares.Ademais,paramuitasmães,osexamesde ultrassomforamos motivosdaparticipac¸ãona coorte em primeirolugar;noiníciodosanos2000,oultrassom obsté-tricoderotinanãofaziapartedosplanosdesaúdenormais nemerareembolsadopelasseguradoras.Ospesquisadores doGeneration Restudaram as trajetóriasdo crescimento dacabec¸a do feto para testarse as exposic¸ões maternas duranteagravidezafetam odesenvolvimentoneurológico precoce.Nãoapenasadepressãoeaansiedadematernas,
mastambémotabagismoduranteagravidez,ousode ini-bidoresseletivosdarecaptac¸ãodeserotonina(ISRS),afalta desuplementac¸ãodeácidofólicoeaexposic¸ãoàCannabis
afetamnegativamenteocrescimentodacabec¸adofeto.8
Adicionalmente, usamos esses dados para abordar a associac¸ão entre trajetórias de crescimento intrauterino e desenvolvimento da crianc¸a com técnicas estatísticas semelhantesàsdePintoetal.Encontramos evidênciasde umarelac¸ãodocrescimentointrauterinodacabec¸acomo desenvolvimentomotor,porémnãocomproblemas compor-tamentaisouemocionaisdeneonatos ecrianc¸asem idade pré-escolar.9Contudo,precisamosdemaisestudosque
ten-temabordaraimportantequestãodecomoeseaansiedade eadepressãomaternasduranteagravidezafetamosfilhos. OestudodePintoetal.éummaravilhosolembretedeque oultrassomobstétricoéumaferramentasubusadapor pes-quisadoresparaajudararesponderessasperguntas.
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
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