TRATAMIENTO Y CONTROL MODERNOS DE LAS
ENFERMEDADES VENEREAS”
POR EL DR. THEODORE J. BAUER
Jefe de la División de Enfermedades Venéreas, Servicio de Sanidad Pública de
Estados Unidos
Los buenos vecinos mejoran generalmente sus relaciones cuando aúnan sus recursos contra un enemigo común. Esta Conferencia viene a constituir la movilización de los recursos de dos grandes países contra las enfermedades venéreas. Unicamente necesitamos aunar nuestros esfuerzos para destruir al enemigo (enfermedades venéreas) y cimentar más firmemente nuestras buenas relaciones en la familia de naciones.
Este trabajo constituye en el fondo un informe de las prácticas más comunes para el control de las enfermedades venéreas que han resultado eficaces en los Estados Unidos.
Todo programa de control depende de nuestra habilidad para tratar la sífilis y la blenorragia con prontitud y con seguridades de curación. Los procedimientos para descubrir a las personas que pueden estar infectadas, determinando sus infecciones y proporcionándoles trata- miento, han sido elaborados con gran cuidado, y son vitales para el control moderno de las enfermedades venéreas. Pero dichas medidas tropezarían con grandes obstáculos de no disponer de la penicilino- terapia moderna.
Como ustedes saben, hemos tratado de elaborar esquemas de trata- miento que eliminen la necesidad de hospitalización y requieran un mínimo de visitas al dispensario. En la blenorragia no complicada ya lo hemos logrado, pues basta con una sola aplicación de 600,000 unidades de penicilina G procaína en aceite con 2% de monoestearato de aluminio, que pueden administrarse en pocos minutos en el consultorio o en la clínica. En la sífilis también hemos logrado progresos considerables. Desde 1943, hemos evaluado constantemente los programas empleados en el tratamiento de la sífilis reciente. Como resultado de esto, los ar- senicales y los bismúticos han sido reemplazados por programas a base de penicilina únicamente, y los constantes adelantos logrados en los vehículos de absorción retardada, han permitido que la sífilis reciente sea tratada cada dfa más en el dispensario, hasta el grado de que para el año venidero se reducirán los fondos federales destinados a centros de tratamiento. Como resultado de esta medida, ciertos centros de tratamiento rápido serán clausurados, especialmente los situados en zonas donde existan dispensarios.
Nuestras evaluaciones han revelado que 2,400,OOO unidades de peni- cilina bastan para el tratamiento de la sífilis primaria, pero que en la sífilis secundaria se obtienen mejores resultados usando cantidades
* Trabajo presentado en la Décima Reunión Anual de la Asociación Fronteriza Mexicana-Estadounidense de Salubridad, Monterrey, México, marzo 24-27, 1952.
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mayores. Un mínimum de 4,800,OOO unidades evitará la mayor parte de las recidivas infecciosas y reducirá también al mínimo las resistencias o recidivas del líquido céfalorraquídeo en la sífilis reciente. Aunque la penicilina procaina con monoestearato de aluminio suministrada en una sola sesión es terapkuticamente eficaz contra la sífilis reciente, creemos que los programas más prolongados tienen ventajas bien de- finidas en el control de la sífilis.
Por esta razón en la actualidad se emplean programas a base de 4,800,OOO unidades de penicilina procaina con monoestearato de alu- minio como mínimo, suministradas en dosis fraccionadas durante un período de varios días. La inyección inicial, de 2,400,OOO unidades, con- vertirá al paciente en no infeccioso y ofrece una excelente oportunidad de curaci6n, aunque el enfermo no regrese jamás para recibir tratamiento adicional. Las inyecciones subsecuentes, cada una de 1,200,OOO unidades con cuatro dfas de intervalo, y con un mínimo de dos visitas a la clínica, prolongan el contacto del enfermo con el médico y el personal de la clínica y aumentan la oportunidad para entrevistar a los contactos y educar al paciente. Los nueve días que dura este programa, ofrecen también la oportunidad de completar la investigación de contactos locales, redu- ciendo así al mínimo las probabilidades de infección por contactos anteriores.
Para la sífilis latente y tardía, la penicilina es también la droga de clección. Los programas recomendados para la sífilis reciente son usados también para la sífilis latente. Para las complicaciones tardías de la sífilis, particularmente las cardiovasculares y las formas más graves de neurosífilis, debe aumentarse la dosis (de G a 10 millones de unidades) estando indicadas, además, la hospitalización y la observación cuidadosa, tanto durante como después del tratamiento.
Asi como el programa completo de control de las enfermedades venéreas depende del tratamiento, la oportunidad de aplicarlo depende de una adecuada búsqueda de casos. Muchas personas no disponen de medios para averiguar si padecen de enfermedad venérea. Otras sos- pechan la posibilidad de tenerla, pero rehusan la confirmación de esa sospecha. Aun otras, permanecen indiferentes. iCómo se reunirán el paciente y el doctor?
En ninguna enfermedad se ha encontrado una solución satisfactoria para este eterno problema. Sin embargo, en el control de las enfer- medades venéreas, hemos logrado algún progreso. El progreso obtenido en la búsqueda de casos se manifiesta en tres capitulos:
(1) Información al público y educación. (2j Entrevistas e investigación.
(3) Cooperación entre diversas agrupaciones.
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mientos fueron inexplicablemente desconsoladores. Solamente un pe- queño porcentaje de los sujetos que asistieron a la clínica para el diag- nóstico de su padecimiento, habían visto una película o leído un folleto u oído un programa de radio alusivo. Con una o dos excepciones notables, esto ocurrió aun en comunidades en las que se llevaron a cabo intensos programas llamando la atención del público, a través de todos los medios concebibles de difusión. Los individuos asistentes a las chnicas, dieron como razón más frecuente la de que un amigo o conocido se los había indicado. Lo más curioso fué que el amigo o conocido les informó co- rrectamente. Ellos sabían a dónde y cuándo debfan ir. Teman algunos conocimientos sobre los síntomas de las enfermedades venéreas así como nociones vagas de la forma en que pueden propagarse. Fuera de esto era poco lo que sabfan, aunque tampoco precisaba saber gran cosa.
Era manifiesto, pues, que nuestras apelaciones les llegaban indirecta- mente. Estábamos usando un amplio sistema de comunicación de per- sona a persona que llevaba nuestro mensaje a lugares remotos y cer- canos en donde alcanzaba a individuos infectados. .
El interrogatorio e investigación de contactos es el procedimiento más directo para el descubrimiento de casos. Cada enfermo es alentado por un investigador entrenado para que dé, los nombres, direcciones y descripciones físicas de sus contactos sexuales recientes. Esta información es utilizada para descubrir y tratar, si es necesario, a las personas nom- bradas por el enfermo como sus contactos sexuales. Hace algunos años un investigador afortunado llegaba a persuadir al enfermo a nombrar uno, algunas veces dos y en más raras ocasiones, tres contactos sexuales. * Teniendo buenas razones para sospechar que el enfermo tenía mayor número de contactos que nombrar, decidimos mejorar el sistema em- pleado en la entrevista e investigación de contactos. Con ese fin esta- blecimos una escuela para investigadores. Experimentamos y descubrimos que algunos investigadores alcanzaban una gran eficiencia en corto tiempo y que otros, recibiendo el mismo entrenamiento y entrevistando al mismo grupo de pacientes, nunca resultaron competentes. *Comen- zamos entonces a seleccionar a nuestros investigadores con gran cuidado, buscando aquellas características personales que sobresalían en los in- vestigadores afortunados. Los seleccionados fueron entrenados en una especie de laboratorio para entrevistas, donde éstas podían someterse a un examen cuidadoso y a discusión de grupo. ‘Los resultados fueron alentadores. En un período muy breve, los investigadores seleccionados y entrenados convenientemente, obteman nombres, direcciones y otros datos para la identificación de 5 a 8 contactos, por cada paciente entre- vistado. Poniendo el adiestramiento de investigadores a la disposición del mayor numero posible de departamentos de salubridad civiles y militares, pudimos extender considerablemente nuestro poder de in- vestigación.
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la coerción y hemos hecho grandes esfuerzos para desterrar de nuestras actividades de investigación, aquellas de tipo policíaco o detectivesco, excepto en las raras ocasiones en que han fallado t’odas las otras medidas.
El tercer punto, en el cual hemos alcanzado también progresos de- mostrables, es el de la cooperación entre diversas agrupaciones. En el transcurso de los años, hemos procurado atraer a toda agrupación responsable, pública o privada, hacia el programa de control completo de las enfermedades venéreas. Entre dichas agrupaciones, se han desa- rrollado lentas, pero seguras relaciones, sobre la base de experiencias prácticas. Hemos logrado generalizar y mejorar las formas para informes y los procedimientos de evaluación. Los objetivos han sido claramente definidos y las responsabilidades debidamente delimitadas. El grupo para el control de las enfermedades venéreas en los Estados Unidos incluye actualmente agrupaciones militares, el Servicio de Sanidad Pública, los departamentos estatales y locales de salubridad, los médicos en ejercicio privado, agrupaciones cívicas, sociedades de médicos y de otros profesionales y la industria. Es cierto que este “conjunto” no siem- pre funciona fácilmente y que no faltan las fricciones administrativas, pero si se suscitan problemas, éstos se someten a discusión en confe- rencias, en las cuales puede haber intercambio de ideas y se pueden tomar decisiones administrativas. De los años en que se han realizado esfuerzos conjuntos para el control de las enfermedades venéreas en los Estados Unidos, se destaca el hecho de que ninguna agencia o grupo aislado puede combatir con éxito estas enfermedades.
Así como se ha ido desarrollando la cooperación entre diversos or- ganismos en los Estados Unidos, también se ha desarrollado entre nues- tro país y sus vecinos. La Sociedad Fronteriza Mexicana-Estadouni- dense de Salubridad, desde hace diez años está empeñada en una em- presa de entendimiento mutuo, preocupándose de los problemas comunes de salubridad en nuestras fronteras. Podemos estar seguros de que a medida que mejoren los medios de transporte y aumente la afluencia de nacionales de un país al otro, aumentarán el prestigio y la utilidad de esta organización.
En el control de las enfermedades venéreas, como en cualquier otra empresa, las actividades deben compararse con los resultados obtenidos. Las actividades que he descrito, han producido considerables beneficios. La morbilidad por sífilis primaria y secundaria ha declinado marcada y continuamente desde el año fiscal de 1947. En dicho año, la morbilidad por sífilis primaria y secundaria entre la población civil de los Estados Unidos fue de 75.6 por 100,000; durante el pasado año fiscal, fue de
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Hay que recalcar de nuevo que el progreso que reflejan estas cifras es el resultado de las actividades coordinadas de varios organismos y del uso de todas las técnicas comprobadas de control. Un sistema muy perfeccionado de informes y registros coordina estas actividades y facilita el funcionamiento del programa. Los informes constituyen una fuente de información. Los registros contienen los datos de los informes, evalua- dos e interpretados en términos de necesidades administrativas y funcionales. Esos datos son los que sirven precisamente para planear nuestros programas y evaluar la utilidad de los mismos. Un intercambio 1
constante de información de todas partes del pafs permite revisar mensualmente las actividades y examinar periódicamente el programa de control.
Aunque algunos entusiastas opinan que podrfan restringirse las medi- das de control, no ha lugar a tal restricción o suspensión hasta que se haya logrado la extinción de los microorganismos de la enfermedad. El problema del control de las enfermedades venéreas es único. General- mente, el control de las enfermedades transmisibles descansa sobre una estructura compuesta por lo menos de cuatro operaciones fundamentales; a saber:
(1) Inmunización de la población. (2) Aislamiento del huésped.
(3) Eliminación del huésped intermediario. (4) Destrucción del microorganismo.
En el control de las enfermedades venéreas, carecemos de agentes inmunizantes para la población. Aún más, si dispusiéramos de alguno, su empleo suscitaría controversias y su aplicación resultaria costosa. No se puede aislar al huésped por no poder encontrarlo. Nuestros procedimientos de diagnóstico no son infalibles, y nuestros procedi- mientos de búsqueda de casos, solamente son efectivos en un 50 por ciento.
No podemos eliminar el huésped intermediario, por no existir ninguno. Podemos sí destruir el microorganismo, siempre que lo encontremos, pero desgraciadamente lo encontramos únicamente al presentarse en el huésped. Dicha presencia puede ser notada o no, y muy frecuentemente pasa desapercibida.
Así pues, todos nuestros esfuerzos para el control descansan precaria- mente en sólo uno de los cuatro elementos en que clásicamente se basa el control de las enfermedades transmisibles. Con la sola excepción del tratamiento cuando se descubre el caso, en esta lucha las perspectivas de triunfo corresponden a la espiroqueta y al gonococo.
