El estado actual del problema de la fiebre amarilla

EL ESTADO ACTUAL

DEL PROBLEMA

DE LA FIEBRE

AMARILLA*

(Preparado por el Servicio de Fiebre Amarilla del Brasil y realizado con la cooperación de la Fundación Rockefeller)

Los últimos adelantos en nuestros conocimientos de la fiebre amarilla y la actual y generalizada recrudescencia del mal en muchas partes de Sur América en una forma no reconocida hasta hace pocos años, justi- fican en poner de nuevo el asunto sobre el tapete.

Dicha enfermedad ha estado jugando al escondite con los que han tratado de combatirla y cada vez que ha parecido hallarse dominada, ha burlado a sus enemigos y reaparecido en condiciones aun más perturbadoras.

Aparentemente fué extinguida en las costas del Caribe y del Pacifico en Sur América por la destrucción de los mosquitos estegomia en ciertos grandes centros urbanos. Los mismos medios fueron puestos en vigor en el Brasil, pero cuando se eliminó a los mosquitos de las grandes poblaciones, la dolencia se presentó en las más pequeñas. Al ser éstas a su vez saneadas, comenzaron a encontrarse casos en las zonas semi- rrurales, los cuales también cedieron a las medidas antilarvarias.

En 1932 se descubrió que en el ya famoso valle de Canaán existía fiebre amarilla sin Aedes aegypti.

Nuestros actuales conocimientos relativos a esa segunda forma recién descubierta y llamada habitualmente “fiebre amarilla selvatica,” han sido bien sumarizados por el Dr. Fred L. Soper en los discursos’ que pronunciara ante la Academia Nacional de Medicina de Rfo de Janeiro, la Novena Conferencia Sanitaria Panamericana y la Facultad de Medi-

cina de Bogotá.

I

Sur del Brasil, en Bolivia y en Colombia, no tan sólo donde no hay mosquitos estegomia, sino en sitios comparativamente despoblados y en que el mal se presenta únicamente en los individuos que penetran en la selva respetando a los que viven en las poblaciones y hasta a los que viven y permanecen en los campos y en las zonas desmontadas. Hay pruebas de que los monos (y quizás otros mamfferos) pueden infectarse en la naturaleza y quedar asf imnunizados.

*Presentado por el Dr. Jo% de Barros Barreto, Director Gera1 de Saúde e Amisten& Médico-Social (Rio de Janeiro), en la III Conferencia Panamericana de Directores Nacionales de Sanidad, abril 4-15, 1936. Un mapa omitido squf aparece en 188 Actas de la Conferencia.

1 Sopor, Fred L.: “Some Notes on the Epidemiology of Yellow Fever in Brasil” o “Algumas Notas & respeito de Epidemiologia da Febre Amarella no Brasil,” Ren. Hz/g. Saude Pub., dbre 1933, mm. 1934. (Véase también Bol. O/. San. Pan., p&g. 372, ab. 1934); “El Problema de la Fiebre Amarilla en AmBrics,” Bol. Of. San. Pan., mm. 1936; “Fiebre Ammills Rural, Fiebre Amarilla de la Selva, como problema nuevo de Sanidad en Colombia,” Ra. Hig., Vol. 4, Nos. 6, 6: “Febre Amarella Silvestre-Novo Aspecto Epi- demiologico da Domca,” Reo. Hyg. Saude Pub., fbro. 1936, Vol. 10.

La difusión de la enfermedad es mucho mayor que lo que se sospe- chaba anteriormente según han demostrado la prueba de protección del ratón2 y el examen sistemático de los hfgados de personas que han muerto después de una enfermedad aguda.3 Además la intensa y extensa lucha librada contra los mosquitos estegomia en todo el litoral brasileño, que estuviera infectado con fiebre amarilla urbana, y la subsiguiente extinción de ésta, quizás más que ningún otro factor aislado, han permitido descubrir formas de la dolencia, distintas epi- demiológicamente de la clásica.

El mapa adjunto revela la distribución de los servicios antiestegómicos en el Brasil. Según se observará, casi todas las ciudades, poblaciones y aldeas de la vieja zona de la fiebre amarilla (más de 1,600 en 1935), poseen servicios antilarvarios y se hallan casi sin Aedes aeggpti. Me- diante el empleo del petróleo y otros procedimientos especiales, no tan sólo se han reducido sino eliminado los mosquitos, habiendose observado que, si se alcanza un fndice cero en los domicilios, es mucho más fácil mantener bajo dominio los mosquitos y dejarse transcurrir más tiempo entre las inspecciones domiciliarias haciéndose asf la lucha mas eco- nómica.

Visto que el indice estegómico de la ciudad de Rio de Janeiro ha sido mantenido por muchos años a una cifra infinitesimal, no hay el menor signo de qne amague un brote, aunque se llevaran a la población casos infectados en la selva. Cabe decir lo mismo de todos los demás puertos e importantes centros de población del pafs, exceptuando los de los Estados meridionales (Sáo Paulo, Paraná, Santa Catharina, Rio Grande do Sul) en los que tampoco había hasta hace poco el menor signo de peligro. Con la reciente aparición de la fiebre amarilla selvática en los Estados de Sao Paulo y Paraná, según puede observarse por el mapa 2, se puso de manifiesto el posible peligro de una infección de las ciudades de dicha región meridional, y en la actualidad se está llevando a cabo intensamente la instalación de servicios antiestegómicos en los centros infestados por dicho mosquito.

En 1935 tuvo lugar una epidemia de fiebre amarilla urbana trans- mitida por mosquitos en la población de Teoiilo Ottoni, en Minas Geraes, en una zona hasta entonces considerada demasiado aislada para necesitar un servicio antilarvario. No se conoce el origen del virus que produjo dicha epidemia, siendo posible, pero no demostrado, que se tratara de un virus selvático llevado a la región y allf transmitido por Aedes aegypti.

En la actualidad se van presentando casos de fiebre amarilla en

* hvyer & Lloyd: “The Use d Mice in Tests of Immunity Agaimt Yellow Fever,” Jour. Ezp. Me& 633, Val. 54.

746

muchas partes de Sur América, y en algunas en forma epidémica. En Colombia se han presentado casos al pie de los Andes cerca de las fuentes del rio Meta (tributario del Orinoco), y de cuando en cuando en Muzo, en el valle del Magdalena, donde los casos aparecen con suficiente regularidad para justificar la designación “endémica” para la zona. En el valle del Amazonas se han presentado casos cerca de Leticia y en la isla de Marajó. En 1935 la fiebre amarilla estalló en Santa Cruz de la Sierra en la porción oriental de Bolivia, y ahora después de un periodo de quiescencia durante el cual no se comunicaran casos, la enfermedad va de nuevo alcanzando proporciones epidémicas en las zonas selváticas y rurales de dicha región.

En el Estado de Matto Grosso (Brasil) se presentó una epidemia rural o selvática durante la estación lluviosa de 1934-35, hallándose simultáneamente casos en Goyaz y la región occidental de Minas Geraes. En la región meridional de Goyaz se estudiaron 262 casos confirmados y se comunicaron muchos más que no pudieron investi- garse, debido a las dificultades de transporte y la escasez de personal, habiéndose calculado que en Goyaz hubo varios millares de casos, todos ellos en las zonas rurales.

En el último período de 1935 y en este año hasta la fecha sólo se han confirmado un caso en Goyaz y unos pocos en las cercanías de Campo Grande, en la región meridional de Matto Grosso. Sin embargo, ha habido bastantes casos en la región sudoeste de Minas Geraes y algunos sospechosos en diversos puntos de Sao Paulo. En las últimas semanas un número alarmante de casos ha infundido terror a la gente de la zona meridional de SSO Paulo y del Estado de Paraná, en cuyas regiones la dolencia es epidémica en los distritos forestales.

Como está a punto de comenzar la estación fría es probable que la epidemia ceda, pero no nos sorprenderá verla de nuevo más tarde difun- diéndose por el sur a Rio Grande do Sul, a Paraguay y posiblemente a Uruguay y la Argentina. Quizás se detenga donde comienzan las selvas y las pampas, pero esto es mera hipótesis. Los casos observados en la región meridional del Brasil y la oriental de Bolivia, se han espar- cido en una zona enorme que comprende más de 10 grados de latitud y 18 de longitud y que en su mayor parte no cuenta con mucha pobla- ción.

*

scapularis,4 el Haemagogus,6 etc. Tratándose del último género, debido al hábito que tiene de criar en agujeros de árboles y otras plantas, parece casi imposible mermar el número presente al punto de poder apreciarse el efecto producido sobre la epidemiología o transmisión del mal. Esto otorga a las personas que se reponen una inmunidad mensurable por la prueba de protección del ratón, imprimiendo su característica patologia en el hfgado de sus víctimas.

Diferénciase de la fiebre amarilla urbana: (1) en presentarse donde no existen Aedes aegypti; (2) en asociarse con la selva o la maleza; (3) en que no ha penetrado, hasta ahora, en comunidades infestadas por Aedes, aunque aparezca en zonas selváticas cercanas, y (4) en su rápida difusión a través de zonas forestales poco pobladas.

Se ha demostrado que varias especies de monos que habitan en las selvas del Brasil así como en otras regiones de Suramérica, pueden actuar como huéspedes alternativos, viniendo a proceder casi del mismo modo que si fueran seres humanos, a sus anchas en la selva.

Varios monos capturados en zonas selváticas muy distantes han acusado pruebas positivas de protección en el ratón. El hallazgo de inmunicuerpos en la sangre de los monos silvestres sólo puede ser interpretado como signo de que se infectaron con el virus amaríhco en la naturaleza, y no nos sorprenderá encontrar otros animales infec- tados de modo semejante, sobre lo cual se llevan ahora a cabo estudios. Algunos de los hallazgos han sido sugestivos. Así por ejemplo: de 20 monos capturados en una hacienda de la región occidenctal de Minas Geraes, todos acusaron pruebas negativas de protección del ratón, mientras que de 67 capturados en otra hacienda a pocas leguas de distancia 8 resultaron positivos. Posiblemente la fiebre amarilla selvática es realmente una enfermedad de los simios o de algún otro huésped vertebrado, la cual sólo de cuando en cuando afecta al hombre, pero esto queda todavía en el reino de las hipótesis. Posiblemente se mantiene por períodos prolongados en insectos vectores de larga vida, o quizás sea transmitida de una generación de insectos a las sucesivas, según se ha observado que sucede en la fiebre maculosa de las Montañas RoCosas, con las garrapatas. Posiblemente existe un vector animal en el que no produce ni síntomas ni inmunidad, aunque de ser cierto esto, sorprendería por tratarse de un caso único entre las enfermedades conocidas producidas por virus. Todos estos son problemas epide- miológicos que se hallan en estudio en varios sitios. Hasta la fecha todavía desconocemos: (1) los vectores; (2) los huéspedes animales, si existen; (3) los medios por que se propaga tan rápidamente por vastas zonas forestales.

4 Soper, Perna, Cardoso, Serafim, Frobisher y Pinheiro: “Yellow Fever without Ae& aegypti. A study of a Rural Epidemic in the Valle de Chansan, Espirita Santo, Brasil,” Am. Jour. Hyg., 555, Vol. 18, nbre. 1933; Davis & Shannon: “Transmission Experiments with Certnin Speoies of Cirlez snd Ades,” Jmm. Ezp. Me&, 803, Val. 50; “Further Attempts to Transmit Yellow Fever with Mosquitoes of South America,” Am. Jour. Hyg., 715. Val. 14.

748

Esto nos lleva a las medidas de dominio, cuya responsabilidad nos corresponde.

Las cuarentenas parecen de poca o nula utilidad a menos que cuaren- tenemos las selvas y mantengamos a la gente alejada de ellas, pero aunque esa medida fuera posible o factible, resultarfa de valor dudoso visto que la enfermedad parece recorrer rápidamente distancias enormes por medios que nos son desconocidos. Ultimamente ha recibido conside- rable atención el punto relativo a la vigilancia de la navegación aérea y sin duda los aeropuertos deben ser protegidos por servicios antilar- varios eficaces y encontrarse libres de mosquitos estegomia.

El mejor remedio parece consistir en que los países infectables se conviertan en no-infectables en todo lo posible, reduciendo la densidad del Aedes aegypti hasta un punto de seguridad en todos los centros importantes de población. Por supuesto es manifiesta la importancia que posee el dominio de la cría de estegomias en los puertos marítimos y aéreos. Mientras se despejaba un campo para crear un aeropuerto militar en el interior del Brasil, se presentó un tfpico caso local de fiebre amarilla selvática; pero el desmonte impuesto por la creación del aero- puerto fu6 en ese caso el mejor método para combatir la fiebre selvática, puesto que ésta se contrae aparentemente sólo en la selva, 0 por lo menos eso es lo que se desprende de las observaciones realizadas hasta ahora.

,

De ser necesario, puede resolverse el problema del posible y rápido traslado por aeroplanos, de individuos infectados aplicando la vacuna antiamarílica, a medida que ésta se hace accesible. Por de contado, lo primero seria vacunar a los tripulantes y a medida que los medios disponibles permitan extender la vacunación a un número mayor de individuos, impedirse la difusión del mal por los pasajeros mediante la vacunación obligatoria.

Aparte de todo lo cual ya queda incluido en Ia Convención de La Haya sobre Navegación Aérea, me permito llamar la atención sobre la técnica empleada para destruir mosquitos adultos como sucedáneo de la fumigación, por nuestro Servicio Federal de Sanidad Pública en el brote de Rfo de Janeiro en 1928. Tras estudios cuidadosos (Barreto y Peryassu)ô comenzamos, con la ayuda de grandes aparatos de aire comprimido (Ingersoll Rand), a pulverizar todas las casas de los focos de fiebre amarilla con una mezcla de kerosén, pelitre y tetra- cloruro de carbono, mezcla esa que no avería los objetos. Si obtenemos una atmósfera nebulosa, podemos tener la seguridad de haber destruido todos los mosquitos. Esto también puede hacerse en los aeroplanos, en algunos minutos.

A nuestras poblaciones urbanas y en particular a las cercanas a los

sitios donde se presentan casos selváticos y que se hallan infestadas por Aedes aegypti, tenemos que protegerlas por medio de servicios antilar- varios.

Además, a fk de averiguar donde existe la enfermedad, deben esta- blecerse puestos de viscerotomfa en casi todos los sitios donde existen cementerios. Como se recordará, la viscerotomfa consiste en obtener, por medio de un instrumentillo parecido a un trócar, un pequeño ejemplar de higado del cadáver de toda persona que muera de una afección aguda. El examen de esos trocitos de tejido hepático pone de matiesto la presencia de fiebre amarilla aun donde no se esperaba y mucho menos diagnosticaba debido en gran parte a que el diagnóstico clinico de la enfermedad es a menudo difícil, obre todo de no haber epidemia. En muchas de las zonas recién atacadas por la forma selvá- tica, los primeros conocimientos relativos a la existencia del mal, se obtuvieron por medio de ejemplares hepáticos. En el Brasil hubo en 1935 puestos de viscerotomía en 1,300 localidades, por conducto de los cuales se enviaron 17,000 ejemplares para examenes de laboratorio y se descubrieron 99 casos de fiebre amarilla en 48 localidades.

También son de valor las pesquisas sistemáticas para descubrir los fndices de inmunidad, segiín los revela la prueba de protección del ratón. La presencia de pruebas positivas en una zona dada se inter- preta en el sentido de denotar que ha existido fiebre amarilla en dicha zona durante la vida del sujeto más joven que resultara positivo. Los resultados negativos pueden denotar que el distrito dado no queda en la zona atacada por la fiebre amarilla, o tal vez que existe una gran cantidad de material inflamable que produciría una buena epidemia, de penetrar el virus en el mismo. Por medio de la prueba de protección del ratón ya se han recogido muchos datos que demarcan las zonas endémicas de Africa y de Centro y Sur América.

Recapitulando nuestras observaciones relativas a la lucha contra la fiebre amarilla selvatica, hemos hecho notar que las cuarentenas son más o menos fútiles, que el examen sistemático de los ejemplares hepáticos de personas que mueren de enfermedades agudas, es valioso y casi indispensable para obtener uu conocimiento de las zonas infectadas, y que debemos proteger las zonas urbanas infestadas por Aedes aegypti por medio de servicios antilarvarios con el mismo rigor que lo haríamos si campeara allí la fiebre amarilla urbana.

750

sin excepción de edad o sexo, como sucedia con los previos brotes de la forma urbana. Visto que en general, las regiones donde hoy día existe la fiebre selvática, se hallan en gran parte sin Aedes aegypti, no es probable que sean atacados los individuos que permanecen en las poblaciones. Tampoco es probable que se infecten los que viven en las zonas rurales pero que suelen permanecer en sus moradas o en sitios despejados.

En realidad, no ha sido muy grande el total de casos fatales o que h presentaron síntomas diagnosticables, pero el temor universal a la

fiebre amarilla es tal que hasta pocos casos pueden ocasionar un pánico. En la actualidad la medida que más promete es la inmunización y

^ dado lo limitado de los grupos expuestos a la infección, ésta es manifies-

tamente más factible que lo que seria si fuera necesario vacunar a poblaciones enteras. Por ahora parece que la vacunación de los tra- bajadores de las selvas y de otros que tienen que penetrar en ellas, debe servir de mucho para mermar el número de casos humanos.

Los laboratoristas se han esforzado por perfeccionar una vacuna contra la fiebre amarilla y el resultado parece ser un éxito. El empleo de virus cultivado in vitre, ha puesto a nuestra disposición en canti- dades apropiadas un virus tipo dotado de propiedades bastante fijas. Este virus ha sido desde hace algún tiempo administrado con in- munisuero humano logrando producir una inmunidad protectora.’ Hoy día los laboratoristas y otros individuos que tienen que manejar el virus, lo hacen inocuamente por hallarse vacunados, en tanto que hace algunos años se presentaban muchos casos de fiebre amarilla entre ellos. Como el primitivo método de vacunación exigía el empleo de 30 a 40 CC de inmunisuero humano para cada persona vacunada, la dificultad de obtener dicho suero en grandes cantidades no ha permitido ofrecer esa vacunación a la población en conjunto.

Recientemente se han hecho experimentos con inmunisueros de varios animales. Algunos se excretan con demasiada rapidez, permi- tiendo así que el virus provoque sfntomas entre el tiempo en que termina la inmunidad pasiva y antes de haberse creado suficiente inmunidad activa para neutralizar el virus. El suero de algunos de los monos superiores promete rendir el mejor imnunisuero. En Goyaz acaba de completarse una serie de 122 vacunaciones con virus cultivado en tejido8 y suero hiperinmune de Macacus rhesu9 con éxito aparentemente completolOJ1 y continúan los experimentos con este género de vacuna. ,

7 Sawyer, Kitchen y Lloyd: “Vaceination against Yellow Fever with Immune Serum and Virus 6xed for Mice,” Jour. Ezp. Mal., 945, Val. 56, jun. 1932.

8 Lloyd y Mahaffy: “Cultivation of Vaccinia Virus by Rivera’ Method,” Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 154, Vol. 33, 1935.

9 Lloyd, Wray: “The Use of Cultivated Virus together with Immune Serum in Vaocinations against Ydlow Fever,” Bull. Men. 0.f. Int. Hgp. Pub., No. 12, Vol. 27, dbre. 1935.

Dentro de poco debe haber disponible para aplicación en campaña en bastante gran escala, una vacuna satisfactoria que utiliza el suero hiperinmune de mono. Por supuesto, para organizar una colonia de monos, obtener suficientes animales y preparar la vacuna, se necesita tiempo.

De momento, a fin de utilizar sin tardanza los medios disponibles se vacuna a la gente de Paraná con el inmunisuero humano de simio que haya a mano, a condición de que al cabo de dos semanas de la vacunación den a su vez medio litro de su propia sangre y al cabo de ese plazo debe manifestar un máximo de anticuerpos. Este suero, despues de Htrado, permitirá vacunar a muchas personas más, las cuales a su vez deben prometer dar inmunisuero. De esa manera se espera combatir el mal entre las personas que tienen que ir a la selva hasta contar con vacuna-suero de mono en cantidades suficientes.

Sumario