Inmunidad en la poliomielitis, con especial relación a la vacunación

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BOLETIN

de Ia

Oficina Sanitaria Panamericana

Año 34 b Val. XXXVIII b Junio, 1955 b No. 6

INMUNIDAD EN LA POLIOR!IIELITIS, CON ESPECL%L RELACION A LA VACUNACION*

A. B. SABIN, M.D.

Prqfesor de Investigaciones en Pediatria, Colegio de Medicina de la Universidad de Cincinnati, Fundación de Investigaciones del Hospital de Niños, Cincinnati 29, Ohio, Estados Unidos de América

El propósito de esta parte de la mono- grafía es presentar un resumen de nuestros conocimientos actuales sobre la inmunidad a la poliomielitis como consecuencia de la infección natural en los seres humanos, y de la infección experimental e inmunización en los animales. Se tratará de distinguir entre los procesos de inmunización que previenen la infección y los que sólo previenen las consecuencias paralíticas de la infección. La prevención de las secuelas paralíticas es de particular importancia en la consideración del problema de la inmunización artificial, mientras que la prevención total de la in- fección es de significación especial para cualquier consideración sobre la epidemio- logía de la enfermedad y la perpetuación de los virus de la poliomielitis en la naturaleza.

Sólo fué posible una consideración razona-

* Los estudios en que se basa este escrito fueron facilitados por donaciones de la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil, Inc., de Nueva York, Estados Unidos de América.

Los artículos que van de la página 577 a la 671 inclusive, de este Boletin, se publicaron en inglés en la Series de Monografías No. 26 de la OMS. En futuros números del Boletín aparecerán los artículos “Epidemiología de la Poliomielitis” por John R. Paul, y “Frecuencia de la Poliomielitis desde 1920” por Matthieu-Jean Freyche y Johan- nes Nielsen, que figuran también en la mencionada monografía.

ble sobre los distintos aspectos de la inmunidad en poliomielitis después de demostrar en 1951, que todas las cepas conocidas del virus de la poliomielitis de varias partes del mundo corresponden a tres grandes grupos de inmunización, denominados ahora común- mente como tipo 1 (Brunhilde), tipo 2

(Lansing) y tipo 3 (Leon). Otra considera- ción importante es que se ha observado que los virus del tipo 1 (Fig. 1) son causantes de la mayoría de las grandes epidemias, los virus del tipo 3 (Fig. 2) han est,ado ocasional-

mente ligados a grandes brotes mientras que aún no se ha hallado que un brot,e epidémico o violento de poliomielitis clínicamente identificado, se deba al tipo 2.13. l5

INMUNIDAD EN EL HOMBRE

RESPUESTA DE ANTICUERPOS A LA INFECCION CLINICAMENTE

RECONOCIDA

Transcurrieron casi 40 años entre el des- cubrimiento del virus causante de la poliomielitis y la demostración de que la respuesta de anticuerpos a la infección humana, sigue el patrón clásico observado en otras enfermedades virales. Esta prolon- gada demora se debió no sólo a la falta de conocimientos relacionados con la multipli- cidad de tipos inmunológicos, sino más aun quizás al empleo de métodos cuantitativos

(2)

578

BOLETIS DE LA OFICIX.4 SASITARI.4 P.4NAMERIC.4S.4

FIG.

l.-Virus

tipo 1 de la poliomielitis (Cepa Mahoney)

359,

con

la m~toriznción de los editores.

inadecuados para la demostración de anti-

cuerpos, que difirieron el conocimiento de

que los anticuerpos para el tipo de virus in-

fectante pueden aparecer en el mismo co-

mienzo de la. enfermedad clínica. Durante

muchos anos las pruebas de anticuerpos se

realizaron

con

unas pocas cepas “standard”

de virus, que ahora sabemos, eran en su

mayoría del tipo 2; cuando se emplearon las

llamadas “cepas epidémicas”, los ensavos

_.

se realizaron ya con cant idades indet,ermina-

das de virus o solament’e con especímenes de

suero sin diluir de la, fase aguda o de la

convalecencia. So es por lo tanto sorpren-

dente que esto diera ba’se al criterio de que

en la ma.yoría de los pacientes

con

polio-

mielit,is o bien no había anticuerpos en el

suero de la. fa.se aguda ni de la convalecencia,

0 que había más 0 menos la “misma canti-

dad” en ambas.R 7 In 1 x Los primeros estudios

cuantitativos con cepas de virus recobrado

del aparato digestivo de los pacientes cuyos

sueros habían sido examinados, fueron lleva-

dos a cabo por Hammon y Robertsz3 y

Steigman y Sabin.@ Estos estudios, que se

realizaron antes de la “era del cultivo de w

tejidos” a elevado costo en gran cantidad de

monos, demost6raron claramente que, con

algunas excepciones, los anticuerpos para la

cepa del virus infectante ya se hallaban en el

suero de los pacientes apenas transcurridas

(3)

Junio 19551

IXMUSID.4D T V;\CUNrlCIOS

Frc;. 2.-1’iru.s tipo 3 de la poliomielitis ((‘epa Leon)

579

Somhrwdo con oro-manganina Aumento 37.000X

Tomado de Sabin, A. B., Hennessen. A., y Warren, J. (1054):

Proc. Soc. Exp. &ol _.(N Y _. _.

con la autorización

de

los editores.

la fase aguda así wrno los dc la fase de la

convalecencia neutralizaron (‘on frecuencia

ciertas cantidades

nláxinlas

del

propio virus

del paciente, explica algunos de los incom-

prensibles resultados de los primeros anos,

cuando este método era comúnmente em-

pleado. Fué sólo cualrdo se probaron dis-

tintas diluciones dc sueros contra una canti-

dad constante apropiada de virus que se

pudo demostrar el patrcín clásico del au-

mento de anticuerpos específicos durante la

convalecencia. En general, el aumento de

anticuerpos neutralizantes estuvo limitado

al Cpo del \-irus infectante. Sin embargo,

también se observaron dos variedades en la

respuesta de anticuerpos neutralizantes hete-

rotípicos. En una variedad, alrededor del 25

por ciento de los pacientes (G de 24) de-

sarrollaron anticuerpos del tipo 2 entre uno

y tres meses después del c*omienzo de la

enfermedad clínica, debida a otro Cpo de

virus.62 A causa del largo intervalo, esto fu6

interpretado como una subsiguiente infec-

ción no aparente,

con

virus del tipo 2, ya

fuera en el hospit,al o en el medio en que

vivía el paciente. La otra variedad de

respuesta de los ant’icuerpos neutralizantes

heterot,ípicos, fué observada por Sabin50 en

ll de los 18 pacient’es en quienes se obtuvo

virus de poliomielit’is del tipo 1, durante la

fase aguda de su enfermedad; en estos casos

los anticuerpos neutralizant.es de tipo 2 o

bien se presentaron desde un principio (en

6 de 12), o aumentaron su t’ítulo consi-

derablemente durant’e las primeras dos a

cuatro semanas siguientes, y luego, o bien

desaparecieron completamente o disminu-

yeron en tít.ulo pasados

unos

tres meses del

(4)

580 DOLETIN DE LA OFICINA SANIT.4RIh PAN.?MERIC.kNh

comienzo de la enfermctdad, mientras que los anticuerpos homotípicos persistieron en título elevado. Estos resultados fueron inter- pretados como indicadores de una respuesta mínima y transitoria de los anticuerpos heterotípicos basándose en una relación anti- génica entre algunas (Cquizás todas?) las cepas de virus de poliomielitis de los tipos 1 y 2. La existencia de una relación antigénica entre los tres tipos de virus de poliomielitis es aún más clara en el desarrollo de anticuerpos fijadores del complemento para los heterotípicos, así como de los tipos homotí- picos de virus, en una gran proporcibn de pacientes.13 * 63

Hasta ahora sólo se ha comunicado un estudio sobre la persistencia de anticuerpos contra la cepa del virus infectante obtenidos de pacientes durante la fase aguda de la enfermedad.6” En un grupo de pacientes con enfermedad paralítica se hallaron títulos de dilución de suero de 1: 180 a por lo menos 1 : 1,024, y no se manifestó cambio importante en el título entre los tres meses a tres años siguientes después del comienzo de la enfermedad. Aunque los cultivos de tejidos se han empleado extensamente durante los dos últimos años para la medición de anticuerpos, no hay hasta ahora comunicación de un estudio sistemático con esta técnica más refinada, sobre el desarrollo y persistencia de los anticuerpos neutralizantes homotípicos y heterotípicos de pacientes con formas de infección paralftica y no paralítica provocada por los tres tipos de virus. Ya que hay indicios de variación antigénica entre cepas del mismo tipo inmunolrigico que hasta ahora no han sido plenamente estudiadas14* l5 p 67 (y antecedentes in6ditos de A. B. Sabin y A. H. Fieldsteel), sería sumamente interesante saber hasta qué punto puede variar el nivel de anticuerpos neutralizantes, medido con la cepa infecciosa y alguna cepa hornotípica estándar, en distintas ocasiones después de una infección clínicamente identificada.

RESPUESTA DE ANTICUERPOS A LA INFECCION NATURAL, NO MANIFIESTA 0

SUBCLINICA

El hecho de que la gran mayoría de la población mundial haya adquirido los anti-

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Junio 19551 INMUNIDAD Y VACUNACIOS 581

más, el 10 % tuvo títulos mayores de 1: 10, pero menores de 1: 100, y el 41% tuvo títulos de 1: 10 o menos. Aunque algunos de estos títulos tan bajos de los anticuerpos del 4 _{tipo 2 podría significar una transitoria}

respuesta en conjunto a la infección con virus del tipo 1,50 ésta no puede ser la inter- pretación de todos los casos, ya que algunos de los títulos bajos se produjeron en ausencia de anticuerpos del tipo 1.

Estas observaciones sobre el desarrollo de anticuerpos, realizadas junto con muchas otras sobre el aislamiento de virus de niños sin síntomas ni indicios de enfermedad,21 demuestran que puede presentarse la in- fección no aparente clínicamente. Es también evidente que, mientras que la mayoría de las infecciones no manifiestas motivan títulos de anticuerpos tan elevados como las infecciones clínicamente reconocidas hay una variable incidencia de títulos bajos. A propósito podría mencionar que he observado que los monos cynomolgus que desarrollan infección no manifiesta después de la administración oral de grandes dosis de virus virulentos presentan por lo general títulos de anticuerpos de 1:lOO a l:lOOO, mientras que las infecciones no manifiestas resultantes de la ingestión repetida de dosis mínimas de virus virulentos, o de grandes dosis de cepas esencialmente “avirulentas” producen una variada proporción de títulos de 1:25 o menos.

Los anticuerpos como indice de la infección previa

Quedó demostrado hace muchos años, mediante pruebas limitadas realizadas en monos, que el suero de seres humanos adultos sin historia de la enfermedad, en lugares del mundo donde la poliomielitis se presenta en forma epidémica, y de otras partes donde es prácticamente desconocida, casi invariablemente neutraliza el virus. Durante mucho tiempo, sin embargo, se dudó que la capacidad neutralizante se debiera a los anticuerpos, o que fuera el resultado de la infección con virus de poliomielitis. Aun después que se disponfa del ratón para ensayos en gran escala con los virus de poliomielitis del tipo 2, y que se demostró sin lugar a dudas que

el factor neutralizante era transmitido por vía de la placenta y, como otros anticuerpos específicos resultantes de la infección, desa- parecían luego en la primera infancia, para reaparecer en diferentes grados con el progreso de la edad, existía aún la dificultad de que el suero de diversos animales pre- sumiblemente no susceptibles a la poliomielitis, neutralizaba varias cantidades de virus.

Entre las muchas observaciones que gradualmente desvanecieron las dudas de que la presencia de anticuerpos neutralizantes en el suero humano puede tomarse como un índice de la infección previa con virus de poliomielitis, deben mencionarse las siguientes :

(a) Demostración por métodos cuantitativos con cepas de virus homotípicas o in- fecciosas de que la respuesta de anticuerpos en la poliomielitis humana no sólo es similar a la que se presenta en otras infecciones por virus, sino que el nivel de anticuerpos es generalmente elevado;

(b) Demostración por Gear y colabora- dore+ de que la adquisición de anticuerpos de los nativos africanos durante su primera infancia, sin manifestaciones clínicas de poliomielitis, está relacionada con una elevada incidencia de infección medida por la recuperación de virus de las deposiciones; (c) Demostración de que los anticuerpos no aparecen como resultado de maduración en ausencia del virus, como reflejan las pruebas en suero de esquimales de distintas edades,43 o de individuos de diferente estado socio-económico que residían en la misma colectividad.24s N, 49

(6)

582 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA I’i\N,4MIì,RIC ZK.1

En terneros de cuatro y seis meses, rara vez resultó neutralizado el virus. Las suhs- tancias neutralizantes, salvo raras exrep- ciones, tenían un título muy bajo, pero por otra parte poseían todas las propiedades observadas en los anticuerpos del suero humano, incluyendo la relación predominante con la frac*c+‘m globulina gamma.62 Sin embargo, los terneros desprovistos de anticuerpos iieutralizantcs, no pudieron ser infectados ron una (sepa virulenta de virus de poliomielitis ya fuera por adminis- tracibn oral, intramuscular o intracerebral, ni llegaron a desarrollar anticuerpos a éstos. De lo que se deduce que al menos en el ganado, los anticuerpos que se presentaron en título bajo con el avance de los años, fué probablemente el resultado dc la inferción con otro agente que poseía grupos anti- génicos relacionados con los del virus de la poliomielitis.

INCIDENCIA DE DIFERENTES TIPOS DE ANTICUERPOS DE POLIOMIELITIS

EN DISTINTAS CIRCUNSTANCIAS

vida en distint,os países. Yo inicié un estudio similar ell 1947, cbompararn~o la incidencia de los anticuerpos de la poliomielitis del tipo 2 entre los niños de distintas edades y adultos de una típica ciudad americana (Cincinnati), pon los de Corea, Okinawa y .Jap6n.4H f49 Otros invc&gadorcs, particularmente IJnn~mon24 y Pnu142 y sus rolahora- dores, llevaron a enho nl)scr\-aciones eom- parativas serokjgicas similares cn otras partes del mundo. He reunido algluros informes cn el Cuadro KO. 1 hac+rrdo un cálculo sobre la ineidcncia cn varios gnrpos de edades com- parables. Debe rrcalcarsc que las cifras de las riudades americanas fueron tomadas prefcrclltctnt~lltt~ de individuos prrtenecientes a los grupos de ingresos más reducidos, y que hay ahora disponible srrficirntr informaci6n estadíst,icba (Jue indica que en los grupos pudienles los anticuerpos SP adquieren con mucha mayor lentit ud.24 * :X* 4g Sin embargo, está bastante elaro que entre las poblaciones con bajos niveles dc higiene y gran hacina- miento, ya sean (‘oreanos, naturales de Okinawa, japoneses, egipcios, cubanos o latinoamericanos CJUP vivan en Texas, los anticuerpos al virus de la poliomielitis del tipo 2 los adquieren más extensivamente y a una edad mucaho más temprana. Los importantes datos de ITammon y sus asocia- dos24 sobre ciertas partes de California, Texas, México, .Japi>n, Guam y otras islas del Pa&co, no se inc*luyeron en el Cuadro No. 1 porque no SC aromodaban en com- parables grupos de edad, pero muestran el mismo fenómeno. Muestran además la importancia del estado ecomímico sobre la pro- porcion en que se adquieren los anticuerpos, una ohserva&‘m que ha sido plenamente confirmada, en murhos otros est,udios. T.as condiciones sanit,arias primitivas entre los esquimales aislados en el norte de A1aska,43 no influyen en forma alguna mientras no se introduzra en la colectividad el virus de la poliomielit,is; es ent,onres <*uando dichas ron- diciones sanitarias (sontribuyen a diseminarlo rápidamente. A rausa de lo reducido de la La inesperada alta incidencia de polio-

mielitis paralítica durante la segunda Guerra Mundial entre el personal militar de las naciones occidentales estacionado en países cuyos niveles de higiene eran más bajos destaca el hecho de que la inmunidad a la poliomielitis no se adquiere simplemente con envejecer4’j. Es particularmente importante comprender esto porque ha sido demostrado con un número de otros virus neurotrópicos que muchos animales experimentales adquirieron “resistencia en la madurez”, no a la infeccibn, sino a la invasión del sistema nervioso central (SNC) o al avance del virus en el mismo.46 Como las poblaciones nativas entre las que vivió el personal militar estaban al parecer exentas de las manifestaciones clínicas de la poliomielit,is o solo tenían casos esporádicos en la primera infancia, resultó interesante emplear métodos serológicos como medida del grado de la diseminación

(7)

,Jvnio 19S] INWUSlD.&D Y VhCUNBCION 583

CU.4DRo So. l.-Zncidencia de anticuerpos newlralizantes del vitos tipo 2 de la polionlielitis a dis-

tintas edades y erl diferentes partes del mlcndo.

Ciudad o país

I Suero

obte-

nido aTIlla / mente

Ualtimore, E.Z-.d. 1941-: 1947-t Cincinnati, E.U.A. 1947 Winston-Salem, Carolina

del Norte, E.U.A.; pre-

epidémica \1948

Japón 1946

Corea y Okinawa 1946 El Cairo, Egipto 1950

Texas, E.U.A. (latino-

americanos). 1948

Miami, Florida, E.U.A. 1950 La Habana, Cuba.. 1950 >Iunich, Alemania 1951

Islandia. 1950

Alaska.

>Iarruecos Francés ~1953 60

j-9 -

72

43

50 64* 70 97* 79 100

14

si -

56 84 10 50 64 75 20 50 29 49

0 4

- 58

+3 4 __-

180 45

40 40,

90 46 16

90 55 67 100 36 31 96 53 16

14

95 65

80 10

66 22

74 25

75 14

S-19 20$ --

10 8:

91

Número de suev~o5 ensayados

en edad indicada

5 62 1 * * * _- l-

j-9 lo-11 15f -- ~

.48 142 92

30

63 44 19

.< 40

3; 2; 30 49

--

l i

49 31 40 49 31 40 18 24 162 18 24 162 16 15 29 16 15 29 22 15 31 22 15 31 33 31 110 33 31 110

1.549 20-t 1.549 20-t -- -- 49 45 30 114 49 45 30 114 -l-l-l-

---- 41 40 32 41 1 - L .- -

Fuentes de mformación

Turner et ~105

Sabin49

Melnick y Le- dinkoaû Sabin49 Sabin49 Paul et a141

Paul et a142 Paul et alti Paul et al” Paul et a14* Paul et a142

Paul et a143

Horstmann (communica- ción personal)

* Estos informes son para las edades de 4 y 5 años.

** Esto se aplica a la gente de 18 a 50 años de edad del grupo de ingresos más reducidos, mientras que solamente el 50% eran positivos entre gente de edad similar de un grupo de la clase media.

desaparece de la colectividad hasta que se introduce nuevamente años más tarde. La interpretación más plausible de los resultados obtenidos por Paul y colaboradores43 con los tres tipos de anticuerpos de la poliomielitis en est’a población esquimal es que el tipo 3 fué importado alrededor del año 1905, el tipo 1 hacia 1915 y el tipo 2 hacia 1930, diseminándose todos extensamente durante un breve tiempo para luego desaparecer.

Aunque los ensayos intensivos de los anticuerpos cont,ra los virus de la poliomielitis del t,ipo 1 y 3, sólo se pudieron realizar desde la reciente adopción de los métodos de cultivos de tejidos169 45 los estudios sobre sueros efectuados en El Cairo (Egipto),41 en

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584 BOLETIN DE LA OFWINA SANITARIA P.WAMERIC.~?¡A

incidencia de más o menos 5 % en las edades de 3 a 5 años a alrededor de 40 % en las de 15 a 17, alcanzando aproximadamente el 80% en el grupo de 18 años o mayores. Los preclaros estudios de Melnick y Ledinkos6 efectuados en Winston-Salem, Carolina del Norte, Estados Unidos de América, sugieren que tasas de infeccibn medianamente elevadas en la poliomielitis del tipo 2, pueden ocurrir anualmente, mientras que los virus del tipo 1 y 3 pueden manifestar tasas de in- fección muy reducidas o inapreciables ex- cepto durante ciertos años de epidemias. Más aún, es interesante que durante la única estación epidémica de su estudio, la tasa de infección para el virus tipo 1 fue de 45% (de aquellos que 110 tenían anticuerpos antes de la epidemia) entre los niños de la clase socio-económica de ingresos más reducidos, y solamente de 7 % entre los de la clase socio-económica de mayores ingresos, mientras que para el virus tipo 2 fué de 26 y 14 respectivamente, en los dos grupos. Los recientes informes de D. M. Horstmann

(comunicación personal) en Marruecos Fran- cés indican, sin embargo, que en otras regiones con una diferente forma de vida, las elevadas tasas de infección con los tres tipos de virus de la poliomielitis, pueden presentarse sin que haya epidemias, siendo la incidencia de los tres tipos de anticuerpos de aproximadamente 75 % en los niños de 2 a 4 años de edad.

IMPORTANCIA DE LOS TITULOS ELEVADOS Y RAJOS DE ANTICUI~RPOS ES LA POBLACION

NORMAL, Y SI: RELACION CON L.2

REINFECCIOS Y RWISTIZNCIA _L A LA PARALISIS

Ya se ha indicado que las infecciones sin manifestaciones clínicas con los tipos 1 y 2 de virus de la poliomielitis, producen títulos bastante elevados de anticuerpos neutralizantes en la mayoría de los niños. Y sin embargo, (*orno se puede ver en el Cuadro No. 2, entre adultos jóvenes y personas mayores se pudo observar que una proporcibn bastante elevada poseía títulos inferiores de anticuerpos del tipo 2. La cuestión está en saber si los anticuerpos de la poliomielitis, una vez adquiridos persisten durante muchos años, y aún durante toda la vida, o si las variaciones observadas en el titulo significan que los anticuerpos se pierden gradualmente a menos que aumenten a causa de repetidas infecciones. Antes de que se trate de analizar este problema debe comprenderse que hasta que no se efectúen estudios con diferentes cepas del mismo tipo inmunológico, no se podrá estar seguro de que algunos de los títulos bajos no se puedan convert,ir en elevados en pruebas con otras cepas. Por ejemplo, est,udios (inéditos) efectuados en mi laboratorio, en colabora- cicín con h. II. Fieldsteel han demostrado que algunos monos ryliomolgus que desarrollan anticuerpos neutralizantes del tipo 2, des-

CUADRO No. 2.-Títulos de anticuerpos neutralizantes rlrl oirtrn tipo 2 rlr IU pdiomipliiis, en niños rlrs-

pués de una infección aparente reciente y en la población mayor normal. _~~~ _{--__}

Grupo de adultos Casos DLao del virus

Porcentaje de los sueros que mostraron el titulo de dilución sérica indicado.

Menores de 15 años

(Unos meses después de la infección inaparente

__~_--_--- --__ --__

14 a 75 años 17 a 37 años. 10 a 72 años.

(Esquimales)

Melnick y Le- dinkoaû

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Junio 19.551 INMUNIDAD Y VACUNACION 585

pués de la ingest,ión de la cepa Y-SK pueden presentar títulos muy altos en pruebas con la cepa hornotípica Lansing, y muy bajos en pruebas con cantidades similares de la * _{cepa MER . Sin embargo, se ha observado}

que la dosificación y la virulencia de la cepa infectante influyen sobre la proporción de monos que desarrollan bajos títulos de anticuerpos después de la infección no manifiesta. A este respecto, es notable que Turner y colaboradores,@ hallaran sólo el 4% de los niños de Baltimore con títulos de 1: 10 o menos, mientras que Melnick y Ledinko3’j hallaron el 41 % con tales títulos entre niños de Winston-Salem, poco tiempo después de infecciones con virus del tipo 2 sin manifestaciones clínicas. En el mismo año en Winston-Salem, cuando virus del tipo 1 causaban una epidemia, el 88 % de los niños infectados con este tipo, sin manifestaciones clínicas presentaba títulos de 1: 100 o más.

Si bien es concebible naturalmente, que los títulos de los anticuerpos de la poliomielitis disminuyan con el paso de los años, existen ciertas indicaciones de que pueden persistir a elevados niveles durante muchos años, sin necesidad de reinfección.

El hecho de que el 52 % de los esquimales estudiados por Paul y colaboradores43 tuvie- ran aún títulos de l:lOO, 19 años después de la última exposición presumible a la infección de virus del tipo 2 indica no sólo que los anticuerpos pueden persistir sin reinfección, sino que se pueden mantener en título elevado. Los informes de Alaska sobre los anticuerpos del tipo 1 y 3 indican su persistencia durante más de 30 ó 40 años. Los estudios directos informados por Winsser y Sabin68 con las propias cepas in- fectantes de virus del tipo 1 de los pacientes no demuestran un descenso importante en pruebas simultáneas en el título de los sueros obtenidos tres meses a tres años después del comienzo de la enfermedad en un grupo de pacientes que vivía en condiciones que no indicaban una amplia disemi- nación del virus.

Se ha sugerido sin embargo que la única explicación plausible del mantenimiento de

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586 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICAN.4

nosticado de poliomielitis, Brown y Ainslie” hallaron virus en solo uno de nueve fami- liares mayores de 15 años o mayores y en los 6 menores de 10 años. Del grupo de mayores todos tenían anticuerpos para el virus Lansing, así como también para el “virus de la familia” heterotípico (el único adulto portador desarrollaba anticuerpos del “virus de la familia” en el momento de la prueba, según se comprueba por el titulo en aumento), mientras que ninguno del grupo más joven tuvo anticuerpos del virus Lansing en el momento en que se examino la primera muestra de heces. G. C. Brown (comunicacibn personal) obtuvo similares resultados en estudios posteriores con otras familias. Estos informes arrojan considerables dudas sobre la hipótesis de que los adultos inmunes pueden ser, reinfectados contribuyendo así a la diseminación de virus en una colectividad que presenta pruebas de una casi continua propagación de la infección. A la par de estos informes sobre seres humanos están las observaciones de Melnick y Ilorstmann,34 Horstmann y Melnick,26 y Howe, Bodian y Morgan2* sobre la reinfección en chimpancés infectados subclínicamente por vía oral. Empleando cepas homotípicas de virus los primeros hallaron una reinfección en doce chimpancés y los últimos observaron cuatro reinfecciones en veintidós de los provocados; dos de estas reinfecciones son de dudosanaturalezayaque el virus se recobró solo seis días después de la inoculación y podían representar algo del material ingerido. Parecería probable que menos del 10% de animales inmunes pueden ser reinfectados con virus homotí- picos y la duración de excreción del virus (y quizás también la cantidad de virus excretada) es menor que en los chimpancés testigos o en los chimpancés provocados con virus heterotípicos. He observado que los monos cynomolgus que desarrollan títulos de anticuerpos de dilucibn de suero de

1:25 o menos, como resultado ya sea de ingestión repetida de mínimas cantidades de virus virulentos o de grandes cantidades de

virus ‘Lavirulentos”, presentan un aumento mente lo2 DCT5,, dc virus por gramo de cuatro veces mayor en los anticuerpos des- pués que reciben grandes cantidades de la misma cepa de virus virulento, mientras que no se manifiesta un aumento tal de anticuerpos en los monos que presentan títulos de anticuerpos más altos como resultado de la inferción original. Esto podría sugerir que sería posible la reinfección limitada en los animales (y quizás también en los seres humanos) con una respuesta de inmunización en grado inferior a la infeccibn original. Koprowski, Jcrvis y Norton2g observaron unas cuantas de estas reinfecciones limitadas en ensayos con seres humanos. T,a demostracion de Bodian” de que los titulos elevados de anticuerpos administrados en forma pasiva ni prt>vienen la infección ali- menticia, ni afectan el grado de la excrecii>n de virus en los chimpancés indica que existe una “inmunidad histológica” local a la reinfeccibn en los animales infectados subclí- nicamente por vía oral, lo cual no es una funcicín de los anticuerpos cairculantes. Es de interés que los dos chimpancés del experimento de Radiar1 que tenían anticuerpos de la poliomic+tis como resultado de la infe46n espontánea no excretaron virus en las heces, aun cuando uno de ellos con un tStulo de anticuerpos de 1:25 presentb un aumento cuatro veces mayor de los anticuerpos después de la ingestión de virus homotí- pico. En recientes pruebas realizadas en tres personas adultas emontré que la reinfección puede manifestarse después de la ingestibn de lo6 a IO7 DCT,,, de virus “avirulento” cuando el nivel de los anticuerpos adquiridos espontáneamente PS hajo. Uno de los volun-

tarios con un título inicial de dilución de suero de 1 : 15 contra virus del tipo 3,

excretti lo2 XT,,, de virus del tipo 3 por gramo de heces en el séptimo día pero no después, y su título de anticuerpos aumento a 1:320, mientras que otro voluntario caon un título inicial en la dilución de suero de

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Junio 19551

INMUNID’AD ‘Y

heces, siete a diez días después de la ingestión de lo6 DCTsa de virus “avirulento” del tipo 2 pero no después, y su título de anticuerpos se elevó a 1:3200. En tanto que 1 _{sería muy conveniente un estudio ulterior}

sobre el estado de portador de adultos inmunes, los informes existentes sugieren firmemente que la infección no manifiesta produce una inmunidad duradera a la parálisis, y que la reinfección con virus hornotípicos relacionada con un transitorio nivel inferior en la excreción de virus, puede presentarse en individuos con bajo nivel de anticuerpos.

PARADOJS DE LA INCIDENCIA INSIGNIFICANTE 0 BAJA DE PSR.QLISIS RELACIONADA CON

LA INFECCION DISEMINADA DURANTE LA PRIMER.4 INFANCIA

Aun cuando hay gran incertidumbre con respecto a

la

actual incidencia de la pobo-, mielitis paralítica en ciertas partes del mundo, parecen existir ahora pocas dudas de que entre los nativos de muchas partes de Africa, Asia, Filipinas, las islas Guam y otras regiones donde la propagación del virus es tan extensa que el 80% o más de los niños adquieren anticuerpos entre los tres y cuatro años de edad, la enfermedad rara vez si es que sucede, se presenta en lus adultos, y esta incidencia es insignificante o muy baja aun en la primera infancia. Como la incidencia inesperadamente elevada de la poliomielitis paralítica entre las tropas extranjeras y otras gentes que allí habitan indica que existen cepas virulentas del virus en esas regiones, es difícil comprender por qué la incidencia de paralisis es baja o insignificante entre los niños indígenas. Me gustaría tratar tres hipótesis que, separada- mente o juntas, han sido consideradas en una u otra ocasión para explicar, esta paradoja: (1) la infección inaparente, encubierta por un anticuerpo materno transmitido a través de la placenta; (2) el efecto protector de la lactancia materna se prolonga más allá de los seis primeros meses de vida; (3)

VACUNACION 587

primera infancia y su mayor gravedad en los grupos de más edad.

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588 B0LETI-í DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICAN.4

realizadas wn suero de 14 niños de China que tenían entre 9 meses y 2 años de edad acusaron positivo aproximadamente el 40 %. Fu6 evidente por lo tanto que mientras la incidencia es algo mayor en el Lejano Oriente, es pequeña la proporción de criaturas que adquieren anticuerpos cuando se hallan protegidas por la inmunidad transmitida por la placenta, y no se puede tener en cuenta para considerar la incidencia insignificante de la enfermedad paralítica en la primera infancia, en esos paises. La edad precisa en que ocurre la adquisición más rápida varía en los diferentes grupos de población, pero todos los estudios en que las pruebas se hicieron con grupos de niños de 7 a 12 meses de edad, indicaron que el rá- pido aumento de anticuerpos se produce después de los 12 meses de vida. De este modo, en los estudios de Paul y colaboradores realizados en Egipto,4l el 7 % tenía anticuerpos del tipo 2, entre los siete y doce meses de edad, mientras que el 57 % era positivo entre 1 y 2 años de edad. Si bien la incidencia de anticuerpos del tipo 1 y 3 en el grupo de 7 a 12 meses, era mayor que la del tipo 2, la proporción total infectada era aún bastante baja. Es interesante que en el reciente estudio de Horstmann realizado con sueros pro- cedentes del Barrueco Francés (comunica- ci6n personal), empleando la técnica del cultivo de t,ejidos, la incidencia de los tres tipos de anticuerpos era del 33 % al 38 % de los niños nativos entre 4 y 12 meses de edad. Un análisis de la incidencia de sueros positivos que aparecid en los grupos de 4 a 5 meses, 7 a 9 meses, 10 a 12 meses y 13 a 23 meses de edad, no presentó diferencias importantes, mientras que en el grupo de 2 a 4 años de edad la incidencia de los 3 tipos de anticuerpos ascendib aproximadament’e al 75 %. Es- tos informes sugieren que mientras cierta proporciún de niños probablemente adquieren sus propios anticuerpos antes de perder los que reciben por medio de la placenta, la gran mayoría pierde los anticuerpos transmi- tidos por la madre, y no adquieren nuevos anticuerpos hasta que tienen de dos a cuatro años de edad.

Los informes serológicos sobre criaturas de

diferentes edades, ya referidos, tienen tam- bién una relación con el posible papel de la lactancia materna como factor que podría tener importancia después que han desa- parecido de la circulación los anticuerpos transmit,idos por la madre. Al tercer mes de vida los lactantes consumen alrededor de un litro de leche por día, y se pensó que si la leche contenía substancias antipoliomielfti- cas podría ejercer un efecto en el aparato digestivo donde se cree que el virus se loca- liza. Las pruebas realizadas en mi la- boratorio4g con la leche de 40 madres de Cincinnati, indicaron que las substancias antipoliomielíticas se encontraban en la leche de todas aquellas cuyo suero nuetralizaba también el virus de la poliomielitis. Entre 30 madres de la clase de ingresos reducidos, todas tenían anticuerpos en el suero, y la leche de 10, recogida ent,re dos y cinco días después del parto, así como el 75% de la recogida de 38 a 340 días después del parto, neutralizaba el virus de la poliomielitis. Entre 10 madres del grupo de ingresos más altos, cinco no tenían anticuerpos en su suero, y la leche de seis, obtenida cinco días después del parto, carecía por completo de actividad. Se encontró que el factor anti- poliomielítico de la leche humana tiene las mismas propiedades que los anticuerpos del suero. Sus propiedades eran bastante diferentes de otros fact,ores antivirales que encontramos en la leche humana, sin rela- cibn con la presencia de anticuerpos en el suero, 0 con la exposición previa a la infección

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Junio 19551 INMUNIDAD Y VACUNACION 589

virus, durante los tres días que se administró el virus, hasta tres días después. No se observaron efectos favorables, ya que el 50% de los 24 monos cynomolgus empleados en el experimento desarrollaron poliomielitis paralítica: casi el mismo coeficiente de para- líticos que en los testigos. El hecho de que la lactancia materna se prolongue durante dos años y a veces más, en algunos grupos de población ha sido considerado por algunos como una parte del fenómeno de la relación de la incidencia elevada de inmunidad en la primera infancia con la incidencia insignificante de la enfermedad paralítica en algunas partes del mundo. Sin embargo, los informes serológicos últimamente citados, que indican que en el Lejano Oriente y otros países del 60% al 85 % de los niños no poseen aún anticuerpos de la poliomielitis cuando se les suspende la lactancia materna, así como los resultados negativos obtenidos en los estudios experimentales con los monos cynomolgus, demuestran claramente que la lactancia materna por sí misma no puede aclarar la paradoja tomada en consideración.

Esto nos conduce a analizar la tercera hipótesis: es decir, que la benignidad de la infección poliomielítica adquirida durante los primeros cuatro años de vida podría explicar la insignificante incidencia de la paralisis. En mi opinión, esta hipótesis es insostenible por las siguientes razones:

(1) Las primeras epidemias de poliomielitis, así como muchas de las que aún se presentan en ciertas partes del mundo, se caracteri- zan por atacar de modo predominante a los niños de uno, dos, tres y aun cuatro años de edad. No se puede decir, por lo tanto, que los niños de esta edad tienen una resistencia suficientemente alta contra las consecuencias paralíticas de la infección poliomielítica como para explicar la baja incidencia observada en los lugares donde se adquieren los anticuerpos principalmente durante el período com- prendido entre uno y cuatro años de edad.

(2) Aunque es cierto que la parálisis que ataca a los niños es por lo general menos grave que la que ataca a los mayores, y aunque es cierto que se ha observado que la incidencia de poliomielitis no paralítica es

mayor entre los niños menores de cinco años que entre los grupos de más edad, la diferencia no es lo suficientemente notable como para explicar la baja o insignificante incidencia de la enfermedad paralítica en los países donde se contrae la inmunidad

a

muy temprana edad. En los primeros estudios de este tipo verdaderamente cuantitativos, efectuados antes y después de una epidemia provocada por virus de la poliomielitis del tipo 1, en Winston-Salem, Mel- nick y Ledinko36 calcularon que la cantidad de casos clínicamente reconocidos por mil de infecciones subclínicas era de 10 en el grupo de 1 a 2 años de edad, de 14 en el grupo de 3 a 4 años, de 16 en el de 5 a 9 años, y de 11 en el de 10 a 14 años de edad. Esto propor- ciona pruebas efectivas de que el grado del ataque paralítico en los niños no inmunes en la categoría de 1 a 14 años de edad, durante un período epidémico, no es lo suficientemente diferente para explicar la paradoja aquí tratada.

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590 BOLETIS DE LA 0FICIN;I SANITARIA PANAMERICANA

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monos cynomolgus. Cuando las pruebas se realizaron con la cepa Mahoney del tipo 1, la dosificación parecía no tener efecto sobre la proporción de infecciones no manifiestas; prescindiendo de las dosis ingeridas, hubo aproximadamente dos infecciones paralíticas por cada infección no manifiesta.j3 Sin embargo, como se explicará más adelante, cuando se produjo experimentalmente una variante avirulenta de la cepa Mahoney, se observó que, administrada por vía oral podía causar infección inaparente en los monos cynomolgus sin que se presentara ninguna infección paralítica asociada.53 Es muy probable que nuevas observaciones confirmen la hipótesis de que las epidemias de poliomielitis se presentan cuando cepas de gran virulencia están diseminadas entre las poblaciones insuficientemente inmunizadas por la infec- ción de cepas que o bien son avirulentas o de muy poca virulencia.

INMUNIDAJl El; LOS ANIMALES DE EXPERIMESTACION

DESARROLLO DE ANTICCERPOS EN MONOS T CHIMPANCES INFECTADOS

EXPERIMENT.iLMENTE

T.o más importante sobre el desarrollo de anticuerpos en los animales infectados experimentalmente es que, después de una in- fección transmitida por vía intranasal o intracerebral, los anticuerpos por lo general se desarrollan muy lentamente, a veces semanas después de iniciarse el ataque de la parálisis,54 mientras que después de una in- fección transmitida por vía oral los antji- cuerpos se forman rápidamente,32 y por lo general ya han aparecido cuando se observa por primera vez la parálisis, aun cuando dicha parálisis se presente siete o nueve días después de administrada la primera dosis de virus. El desarrollo de anticuerpos después de la administración oral del virus no es una función de la concentración del virus ingerido, medido por el título intracerebral del material, sino más bien de la capacidad del virus para producir la infección por vía del aparato digestivo.33’ 57 Algunas cepas carecen casi completamente de la propiedad de infectar y de producir anticuerpos por la

vía oral en los monos cynomolgus. Los monos rhesus son mucho más dificiles de infectar por vía oral que los monos cynomolgus, y éstos más difíciles que los chimpancés. Los títulos de anticuerpos medidos por la técnica de dilución del suero contra 32 a 100 dosis infectivas de virus, tanto en ratones Como en cultivos de tejidos, alcanzan por lo general niveles de 1: 100 a 1: 1000 y algunas veces mayores. Títulos de esta magnitud han sido observados tanto en los anticuerpos de tipo 1 en monos cynomolgus infectados con la cepa Mahoney como en los anticuerpos del tipo 2 en monos infectados con la cepa Y-SK; también han sido observados en muchos monos cynomolgus que no presentaron lesiones en muchas partes tomadas del sistema nervioso. Resulta interesante que los monos cynomolgus que desarrollan anticuerpos después de la ingestión repetida de dosis mínimas de virus Y-SK durante un período de 90 días con frecuencia (alrededor del 50 %) presentaron títulos muy bajos que variaron entre 1:2 y 1:25.

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592 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

reducido que no se llega a encontrar el virw2”* 28

Resistencia a la rein~ección

Se ha demostrado que los monos que se encuentran paralíticos a causa de la infec- ción intracerebral o intranasal son resistentes a la prueba con la misma cepa de virus administrada por vía intracerebral 6 intranasal en el momento en que no se encuentran anticuerpos en el suero.64 Aunque se ha in- formado que las substancias neutralizantes del virus pueden demostrarse en el tejido nervioso cuando éste está ausente en el suero de los monos paralizados por el virus LansingTg no se hallaron dichas substancias neutralizantes en el sistema nervioso de monos paralíticos infectados con otras cepas de virus de la poliomielitis.64s 65 Al parecer, pues, existe una cierta resistencia de los tejidos en el sistema nervioso afectado que no es función de los anticuerpos circulantes. Que esta resistencia es específica de la poliomielitis quedó establecido por Bodian2 quien demostró que los monos parallticos con-

valecientes de la infección con virus de la

poliomielitis no eran resistentes a la inocu- lación con el virus de la encéfalomielitis equina occidental. Aunque ciertos informes de dudoso valor sugieren que algunos monos paralíticos pueden no resistir una segunda inyección del mismo tipo, o aun de la misma cepa, de virus de la poliomielitis, los resultados de los experimentos de Bodian, cui- dadosamente controlados, indican que los monos con parálisis son invariablemente inmunes a la prueba intracerebral con el mismo tipo de virus de la poliomielitis.2 Además observó un importante grado de resistencia a las pruebas con cepas hetero- tipicas de virus; la tasa de incidencia de mor- bilidad paralitica fué a menudo ~610 la mitad de la que se presentaba entre los testigos, y el grado de complicación en aquellos monos que si desarrollaron infección secundaria debida a los virus heterotípicos, fué invariablemente menor que el de los testigos.

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Sólo se ha realizado hasta ahora un número limitado de estudies sobre la inmunidad activa a las pruebas por vía oral, en especial con animales que fueron infectados desde un

principio por la misma ruta. Ya se ha men- cionado que Melnick y Horstmann,34 Horst- mann y Melnick,2” y Howe, Bodian y Morgan demostraron que los chimpancés por regla general resisten tanto a la rein- fección como a la parálisis cuando reciben por segunda vez el virus hornotípico. Se señaló que si bien el 10 % de los chimpancés volvieron a ser portadores del virus homotí- pico, hubo indicaciones de que el estado de portador no se mantenía mucho tiempo, En contraste con esto se observó que después de recibir virus heterotípico, la incidencia del estado de portador era tan alta como entre los testigos. Los únicos datos que hay sobre la inmunidad a la parálisis después de la rein- fección de chimpancés con virus heterotípico son los de los experimentos de Howe, Bodian y Morgan,?* quienes observaron que los chimpancés que habían sido infectados previamente con el virus Lansing (tipo 2) manifestaban la misma incidencia de paráli- sis (el 25%) cuando recibían después virus Brunhilde (tipo 1) que los chimpancés que habían recibido virus Brunhilde por primera vez. Deberá recordarse, sin embargo, que esta carencia de inmunidad cruzada a la pa- rálisis entre los virus heterotípicos puede no ser la misma para todas las cepas. Por ejemplo en un experimento que realicé junto con Winsser hallamos que la incidencia de parálisis entre 24 monos cynomolgus que habían experimentado previamente una in- fección no manifiesta después de la ingestión de virus Y-SK, era mucho menor (el 33%) después de la ingestión de virus virulento Mahoney del t,ipo 1, que en 20 testigos ali- mentados simultáneamente con el mismo virus (el 60 %). Nuevas pruebas de que la infección previa con virus Y-SK había modificado la respuesta a la subsiguiente in- fección producida con el virus Mahoney se obtuvieron en los dos grupos en proporción inversa de infección paralítica a no mani- /

fiesta. De este modo en el grupo testigo se

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594 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

~610 no contrajeron parálisis (la incidencia en los testigos era de 60 %) sino que tampoco hubo aumento en el nivel de anticuerpos circulantes, a menos que el título antes de la prueba fuera menor de 1: 25. En este experimento un mono con un título de anticuerpos de 1:80 antes de la inoculación de prueba desarrolló parálisis, pero el examen de tejidos indic6 que el virus habfa invadido el sistema nervioso por la vía olfatoria.

Ejectos de los anticuerpos introducidos en jorma pasiva, sobre la resistencia a la

parálisis y a la infección

Se ha demostrado en experimentos con ratones y monos que cuando se inoculan cantidades muy elevadas de anticuerpos es posible proteger una proporción significativa de los animales contra la infección, por vía intracerebral o intranasal.‘, 30. 44 Mientras los estudios experimentales estuvieron reducidos a las infecciones producidas por la vía intracerebral o intranasal, prevalecía la impresión de que la inmunidad pasiva podía conferirse sólo con cantidades de anticuerpos tan elevad%s que resultaba in- concebible emplearlas en seres humanos. Aun en fecha tan reciente como 1945 Howe y Bodianz7 informaron que un experimento profiláctico en chimpancés infectados por vía oral fracasó después de la administración de 170 ml de suero hiperinmune a cada animal. Observaron no ~610 que estos chimpancés se transformaron en portadores de virus, sino también que el sistema nervioso no se hallaba protegido contra la invasión del virus. Estos resultados no son compatibles con las sub- siguientes declaraciones de Bodian6 quien me informó que un nuevo examen de las sec- ciones histológicas de los chimpancés en el experimento de 1945 despertó la duda de que las lesiones fueran de naturaleza poliomielí- tica, con excepción quizás de un caso en el que hubo prueba de invasión por la vía olfatoria.

Se realizó un importante avance cuando Bodian3 demostró que la cantidad de anticuerpos requeridos para proteger a los monos cont,ra la parálisis subsiguient,e a la inyección

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(título de 1:500 a 1: 630) administrada era de 0,l ml por kg, lo que daba una cantidad de anticuerpos escasamente perceptible en el suero sin diluir. Aunque cuatro de los nueve controles desarrollaron parálisis mientras 10s

ocho tratados permanecían sin parálisis, esto por sí solo no es un resultado de importancia estadística y no deberá ser la base para establecer que las cantidades escasamente perceptibles de anticuerpos introducidos en forma pasiva pueden prevenir la parálisis en los monos cynomolgus infectados por vía oral.

ESTADO ACTUAL DEL TRABAJO SOBRE

VACUNACION

PRINCIPIOS Y OBJETIVOS

Las tasas más altas de incidencia de la enfermedad paralítica en seres humanos se han registrado en ciertos grupos de pobla- ción aislados y también racialmente muy puros, 49 alcanzando un máximo de 21% en la epidemia de 1949 entre los esquimales del Paso de Chest,erfield del Artico Canadiense. Esto representa probablemente la máxima susceptibilidad a la parálisis cuando los seres humanos de constitución genética apropiada son infectados por primera vez con virus poliomielítico altamente virulento. Es de in- terés que los chimpancés que recibieron grandes dosis de la cepa virulenta Brun- hilde del tipo 1, manifestaron una incidencia similar de parálisis.zs El riesgo de adquirir la poliomielitis paralítica durante el curso de toda la vida oscila de 1 entre 100 a 1 entre 100.000, o menos aún, en diferentes grupos de población. Fe deduce de nuestras observaciones sobre la inmunidad a la poliomielitis que el riesgo no disminuye por el mero proceso de ir envejeciendo si no se presenta una ocasión de exposición a las infecciones no paralíticas. El principal objetivo de la vacunación, por lo tanto, es eliminar ese 1 en 100 a 1 en 100.000 de riesgo de parálisis durante la vida proporcionando artificialmente una inmunidad duradera. El logro de este objetivo depende del éxito de extensos estudios de vacunación por medio de preparaciones de virus muerto,

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de abordar el prohlema, porque es impru- dente predecir y suponer demasiado por analogfa, y porque podría aún resultar conveniente emplear una combinación de ambas formas en ciertas circunstancias.

EXPERIMENTOS EN ANIMALES CON LA VACUiY.4 DE VIRUS MUERTO

individuos, y que los anticuerpos del tipo 1 Royd7 ha publicado recientemente un anilisis muy extenso y detallado de casi todos los informes de experimentos sohre la vacunación de animales. T,a experiencia de la era anterior a la de cultivo de tejidos puede sintetizarse en la declaración de que cuando s6?$dministraron cantidades suficientemente abundantes de virus inactivados, en dosis repetidas durante un largo período de tiempo, se comprobó que era posible in- munizar una gran proporción de monos, ratones y ratas algodoneras cont’ra la inoru- lación intracerebral de virus. Las ratas algodoneras y los ratones se inmunizaron más fácilmente que los monos, pero eso ~610 puede deberse senrillament,e al hecho de que recibieron mucho más antígeno por unidad de peso corporal. T,as pruebas cuantitativas comparadas en las ratas algodoneras indicaron que la inactivacihn por formalina y rayos ultravioletas produjo material de potencia antigénica equivalente. T,a dosifi- cación requerida para proteger aunque sea una proporción de los animales contra la prueha intracerebral (en el Grmino de 0,4 g a 1,8 g de tejido con contenido de virus por libra (0,88 g a 3,9 g por kg de peso corporal) fu6 de suficiente magnitud para excluir la consideración práct,ica, aun sin hacer objeción al empleo de tejido nervioso. No se registraron experiment’os de vacu- nacii>n con prueba por vía oral o intramuscular, y se desconoce la cantidad de vacuna que podría haber sido eficaz en estas tirruns- tanriae. Sin emhargo, los experimentos en un número pequeño de chimpancés y seres humanos ron vacunas inact,ivadas con formalina, preparadas con la médula espinal de los monos revelaron que aun las dosis repetidas no produjeron anticuerpos en todos los

596 BOLETIPÍ DI? LA OFICIK.4 SANITARIA PANAMERICANA

eran más difíciles de obttx:wr que los ot,ros dos tipos.

Hasta ahora no hay informes detallados de experimentos sobre la vacunación de ani-

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males con virus de la poliomielitis propa- gados en cultivos de tejidos. EnderP y Milzer y colaboradores38 mencionaron breve- mente que los ratones inoculados intraperi- tonealmente con virus vivo Lansing propagado en cultivo de tejidos resistieron suhsiguientemente las pruebas intracere- hrales, y señalaron estos investigadores que “el grado de tal inmunidad activa . . . era considerablemente menor que el que generalmente se obtenía con virus del SNC de ratbn”. Salk y colaboradoresôO en un resumen publicado en 1952 declararon que la antigenicidad de las vacunas formalinizadas de cultivo de tejidos, calculando por el desarrollo de anticuerpos en los monos, era comparable a la que se obtuvo con vacunas similares preparadas con tejido nervioso. Este trabajo sin embargo, fué hecho con virus propagado en cultivos de testículos de mono, que produce generalmente tftulos inferiores a los de cultivos similares con riñones de mono.

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típica de las tres vacunas fuera diferente cuando se ensayaba en ratones y en monos. La vacuna de cerebro de ratón lactante, después de sólo dos dosis de 0,Ol ml produjo una marcada resistencia a la prueba intracerebral en ratones, mientras que aún tres dosis de 0,l ml cada una, con o sin coadyuvante, de cualquiera de las dos vacunas de cultivo de tejidos, no tuvo efecto inmunógeno contra el virus hornotípico MEF, o el virus heterotípico de Leon. En los monos cynomolgus, por otra parte, las vacunas de cultivo de tejidos produjeron anticuerpos homotípicos más fácilmente que la de cerebro de ratón lactante. Catorce días después de una sola dosis de 1 ml (con coadyuvante) el 90% de 19 monos inoculados con la vacuna de cultivo de tejidos desarrollaron anticuerpos neutralizantes, y sólo los desarrolló el 37 % de 16 que recibieron la vacuna de cerebro de ratón lactante. Des- pués de tres dosis, las tres vacunas produjeron anticuerpos homotípicos en el 100% de los monos. La protección parcial contra la parálisis resultante de la infección oral con virus heterotípico Mahoney del tipo 1 (ya mencionada en la página 593) se obtuvo con la vacuna Y-SK, pero no se pudo obtener con las vacunas MEFI de cultivo de tejidos o de cerebro de ratón lactante.

Una gran cantidad de informaciones orientadoras y cuantitativas debe aún ob- tenerse con trabajos en animales antes de que se puedan llevar a cabo estudios siste- máticos que se puedan repetir en los seres humanos. Entre otras cosas es de suma importancia que se elabore un método de in- vestigación conveniente, y que se pueda repetir cuantitativamente en animales de laboratorio fácilmente disponibles. Las ex- periencias ya ritadas indican que las pruebas de inmunidad activa en ratones pueden ser sumamente engañosas. Por otra parte, las pruebas para el desarrollo de anticuerpos en los ratones, hámsters, ratas algodoneras, cobayos o conejos podría conducirlos más fácilmente a una medida cuantitativa de la , potencia ant,igénica. No es necesario advert,ir

contra cualquier ensayo en que se reunan los

sueros de varics animales; el suero de cada animal inoculado con diferentes cantidades de vacuna deberá ser examinado por sepa- rado para permitir el cálculo de un 50% de dosis inmunógena. Sólo después que se haya elaborado tal método de análisis será posible investigar las importantes cuestiones prác- ticas sobre el mejor modo de inactivar el virus, las mejores cepas a emplear, los mejores métodos de conservación para mantener la potencia antigénica original y-lo más importante de todo-la posibilidad de reproducir la potencia en diferentes lotes, y la relación entre la potencia antigénica obtenida por el método común de análisis y la dosis mínima requerida para reproducir anticuerpos que se mantengan durant,e seis meses, por lo menos, en casi todas las personas que carecen de ellos.

PRUEBAS HUMANAS CON LA VACUNA DE VIRUS MUERTO

Hay dos lecciones que deben sacarse de las infortunadas pruebas prematuras realizadas en unos 20.000 niños en el año 1935, que fueron seguidas por 12 casos paralíticos de poliomielitis: (1) no es prudente llevar a

efecto tales ensayos en la estación de la poliomielitis, y (2) no es prudente embarcarse en ensayos en gran escala con seres humanos sin tener información adecuada sobre el pro- ducto a probarse. Aun cuando nadie estaría en desacuerdo con la primera lección, naturalmente es mucho más difícil lograr acuerdo respecto a lo que constituye información adecuada.

Aunque no hay informes publicados sobre las propiedades y conducta de las vacunas de cultivo de tejidos de virus muerto en animales, que puedan dar un patrón de referen-

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598 BOLETIN DE LA OFICIN.4 SANITARIA PANAMERICANA

aparato especial que demostrti previament,e producir buenos resultados con el virus de la poliomielitis y de otras infecciones. Ambos emplearon las mismas cepas de virus (Ma- honey para el tipo 1, MEF1 para el tipo 2, y Saukett para el t,ipo 3) y cultivos de tejidos de riñón de mono. Al evaluar los resultados de estos experimentos es importante tener en cuenta que hay que distinguir entre la respuesta de individuos que tienen ant’icuerpos contra uno o más t,ipos y la de individuos que no tienen anticuerpos contra ninguno de los t’res tipos. Como ya se ha demostrado que los seres humanos que están infectados con el virus de un tipo pueden desarrollar una respuesta muy transitoria de anticuerpos neutralizantes a otros tipos, y como es muy común en las infecciones humanas el desarrollo de anticuerpos de fijacii>n del complemento para los tres tipos de virus, la presencia de cualquier tipo de anticuerpos puede indicar que los individuos han sido sensibilizados, al menos en parte, por ant,ígenos comunes a los tres tipos de virus. La cantidad de antígeno requerida para un efecto de reactivación puede ser muy pequeña comparándola con la que se requiere para la producción de anticuerpos de nuevo. Por esta razón los experimentos preliminares sobre anticuerpos realizados con suero sin diluir, con pequeñas dosis de virus en el medio más sensible de cultivo de tejidos de riñón de mono son más válidos que los llevados a cabo con suero diluído en los cultivos mucho menos sensibles de testículos de mono. Si bien el primer informe de Salk contiene numerosos resultados in- teresantes de carácter exploratorio no pro- porciona información alguna sobre la res- puest,a de individuos sin anticuerpos al importante antígeno del tipo 1. La deduc- ción de que “en una serie de experimentos se manifest,6 que los ant’icuerpos de los tres tipos inmunológicos fueron causados por la inoculación de pequeñas cantidades de tales vacunas incorporadas en una emulsión de agua en areite”, es engañosa, porque para los importantes anticuerpos del tipo 1 sólo se dcmostrcí un fencimeno de reactivaci&l, sin

formaci6n nueva de antiwcrpos. El segundo informe,59 contiene antecedclltes que señala]) que nueve niños que no poseían anticuerpos de ninguno de los tres tipos en una dilucid de suero de 1:4 presentaron anticuerpos do los tres tipos en diluriones de 1:4 o mayores después de tres dosis de vacuna (total de 3 ml) sin coadyuvante. Entre seis individuos que recibieron ~610 un t,crcio de esta cantidad por vía intracutánea, todos “desarrollaro11” anticuerpos para el tipo 1 y 3, mientras clue dos no manifestaron anticuerpos para el tipo 2. Los t,ítulos bajos (en su mayor parte de 4 a 20) presentados por estos individuos que desarrollaron anticuerpos de nuevo, plan- tean la cuestión de si el suero habrá neutralizado o no otras cepas que no sean las que se incorporan en las vacunas, pero aún no SC tienen informes sobre este punto. El otro asunto importante relativo a la proporción de individuos que pueden perder anticuerpos de tan bajo título después de un período de cuatro a seis meses, también permanece sill resolver. Se manifestó, sin embargo, que los resultados notificados en esta última comuni- cación ‘?epresentan los descubrimientos obtenidos con materiales clue en función de métodos ahora disponibles, son anticuados y por lo tanto no revelan la plena potencia- lidad de la aplicación de los principios sobre los cuales se basa la presente propuesta”.&9 Se esperan con interés los nuevos resultados, pero hasta que no se emplee un método es- tándar de análisis será dificillsimo comparar la potencia antigénica de las diferentes preparaciones y determinar la dosis mínima requerida para la produwi<in regular de ant,icuerpoe suficientes en los seres humanos, a fin de que se mantengan por un período mínimo de G a 8 meses.

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lar de anticuerpos de nuevo. Entre siete individuos que no poseían anticuerpos del t,ipo 1, en su suero sin diluir antes de la vacunación (no se sabe cuántos de ellos poseían anticuerpos para algún otro tipo) cuatro no los desarrollaron después de la vacunación. No hay informes en la actua- lidad que indiquen que este método de irradiación ultravioleta sea menos adecuado que la formalina para la inactivación de los virus de la poliomielitis.

Sólo estudios futuros demostrarán si la dosis de vacuna de virus muertos requerida para la nueva producción regular de anticuerpos, que persistirá 10 menos seis a ocho

meses, es lo bastante pequeña para permitir la elaboración práctica de la vacuna de riñón de mono para millones de individuos. La utilidad fundamental de una preparación tal dependerá también de la ausencia de efectos nefrotóxicos y del desarrollo de anticuerpos Rh después de inyecciones repetidas de extracto de riñones y eritrocitos rhesus contenidos en ellos. La información de Freund y sus colaboradores1g de que la inoculación de extracto testicular con co- adyuvantes oleosos y micobacteria puede conducir a la degeneración de los testículos, reclama una atención especial en las inyecciones repetidas de extractos de tejidos y de otros órganos. RyTo hay razón para creer, sin embargo, que no se pueda superar cualquiera de las dificultades potenciales men- cionadas mediante nuevos adelantos téc- nicos.

ESTUDIOS SOBRE VARIANTES “AVIRULENTAS” DEL VIRUS

DE LA POLIOMIELITIS

La palabra “avirulento” difícilmente puede emplearse sin muchas calificaciones, las que aumentan junto con nuestros conocimientos sobre variación y mutación del virus de la poliomielitis. Como orien- tación práctica, sin embargo, podemos decir que el virus de poliomielitis es virulento cuando produce parálisis y es avirulento cuando no la produce y es inofensivo en otros aspectos. Puede no producir parálisis por tres distintas razones: (1) puede ser in-

capaz de producir lesiones histológicamente demostrables en las neuronas motoras inferiores, 0 aun multiplicarse en ellas; (2) puede producir lesiones típicas en las neuronas motoras, pero ser incapaz de extenderse lo suficiente para afectar la gran cantidad que es necesario destruir para originar la parálisis clínicamente declarada ; (3) puede ser incapaz de alcanzar las neuronas motoras, no sólo después de la inoculación periférica, sino aun después de la inoculación intracerebral. Aunque la última declaración puede parecer extraña, puede hallarse un buen ejemplo de esto en la cepa Leon (tipo 3) y la Mahoney