Doenças funcionais
Erney Plessmann de Camargo
Mônica Teixeira
G u i m a r ã e s R o s a nos conta u m a p e q u e n a história, aqui c o n d e n s a d a e a d a p t a d a .
R e u n i d o s alguns a m i g o s , um deles usa, no m e i o da c o n v e r s a , u m a palavra inusitada. O B o m - P o r t u g u ê s , que estava na roda, interfere dizendo s e g u r a e e n f a t i c a m e n t e : " E s s a p a l a v r a n ã o e x i s t e ! " .
A o que o outro retruca: c o m o não existe se acabei de p r o n u n c i á - l a ? !
D i á l o g o e q u i v a l e n t e d e v e o c o r r e r d i a r i a m e n t e e m c o n s u l t ó r i o s m é d i c o s do m u n d o inteiro.
D i z o m é d i c o : " O Sr. não tem n a d a . "
A o q u e o p a c i e n t e p o d e r i a retrucar: " C o m o n ã o t e n h o n a d a se sinto dor, se sinto isso e a q u i l o ? ! "
Por trás desse p e q u e n o diálogo radica um eterno d i l e m a m é d i c o , o confronto entre sinais (aquilo que é aparente, perceptível a um o b s e r v a d o r e x p e r i e n t e ) e sintomas (aquilo que é subjetivo, q u e o p a c i e n t e sente, m a s n ã o é p e r c e p t í v e l ao o b s e r v a d o r ) .
H á um século, e até m e n o s , os professores de m e d i c i n a davam m u i t o v a l o r aos s i n t o m a s e insistiam c o m seus alunos p a r a p r e s t a r e m a t e n ç ã o n a h i s t ó r i a d o s p a c i e n t e s , p o i s e l e s e s t a r i a m t e n t a n d o lhes " c o n t a r " o d i a g n ó s t i c o .
h á b i t o s a l i m e n t a r e s ou g e r a i s , c o m a h o r a do dia ou da n o i t e , enfim, sobre os s i n t o m a s de suas d o e n ç a s . Para o d i a g n ó s t i c o , os m é d i c o s se b a s e a v a m nesses s i n t o m a s e e m alguns p o u c o s sinais c o m o alterações na cor ou estrutura da pele e m u c o s a s , c o r d a u r i n a , f e b r e , e e m a l g u m a s i n f o r m a ç õ e s r e s u l t a n t e s da p a l p a ç ã o d e ó r g ã o s e a u s c u l t a do s p u l m õ e s e dos b a t i m e n t o s c a r d í a c o s . E m m u i t o s e m u i t o s c a s o s , o d i a g n ó s t i c o só vinha na fase final da d o e n ç a e talvez n ã o f i z e s s e m u i t a d i f e r e n ç a p o r q u e os r e c u r s o s d a m e d i c i n a c u r a t i v a e r a m igualmente limitados.
P o r é m , c o m o t e m p o , a m e d i c i n a foi se " a r m a n d o " . Vieram os e x a m e s de s a n g u e , de urina e de seus c o m p o n e n t e s . Vieram o raio-X, o e l e t r o c a r d i o g r a m a , etc. Vieram as drogas e as inovações cirúrgicas. D e s n e c e s s á r i o listar os recursos d i a g n ó s t i c o s e t e r a p ê u t i c o s d a m e d i c i n a c o n t e m p o r â n e a . T o d o s e s s e s e q u i p a m e n t o s e t e s t e s l a b o r a t o r i a i s t i n h a m , e t ê m , um o b j e t i v o e m c o m u m : detectar o quanto antes os sinais das doenças para poder tratá-las tão cedo quanto p o s s í v e l .
Infelizmente, ainda não foram inventados e q u i p a m e n t o s para a detecção de sintomas. Sintomógrafos, sintomato-ressonância, rastreamento cintilosintomático e SPFC ( S y m p t o m s P r o b e and Failure C o h e r e n c e ) são ainda e q u i p a m e n t o s e téc-nicas por conceber, inventar e aplicar. D e s s a forma, no e s t a d o atual da arte, se o p a c i e n t e disser que sente dor aqui ou acolá, o m é d i c o p o d e r á " a c r e d i t a r " ou n ã o , q u a n d o o ideal seria p o d e r constatar o b j e t i v a m e n t e a queixa. Essa situação é m u i t o d e s c o n f o r t á v e l p a r a o m é d i c o , q u e se s e n t e i n s e g u r o , c o m m e d o de c o m p r o m e t e r a s a ú d e do p a c i e n t e seja a c r e d i t a n d o , seja d e s c r e n d o de queixas cuja v e r a c i d a d e ele n ã o p o d e comprovar. E m virtude dessas e outras dificuldades o p e r a c i o n a i s , que i n c l u e m l i m i t a ç õ e s de c o m u n i c a ç ã o verbal e de v o c a b u lário, os s i n t o m a s p a s s a r a m a ocupar um p l a n o secundário ao dos sinais na p r o -p e d ê u t i c a m é d i c a .
Tornou-se c a d a vez mais difundida a prática médica de receber um pacien-te para u m a p r i m e i r a consulta curta e superficial e, em seguida, para u m a con-s u l t a m a i con-s c o m p l e t a q u a n d o e con-s t e r e t o r n a r c o m u m a b a t e r i a de r e con-s u l t a d o con-s de e x a m e s , ou m e l h o r , com u m a lista confiável de sinais de d o e n ç a . A í o m é d i c o se sentirá m a i s s e g u r o p a r a ajudar o p a c i e n t e . A d e t e c ç ã o p r e c o c e de sinais é, e v i d e n t e m e n t e , m e l h o r para a m b o s .
E s s a é u m a das muitas áreas cinzentas da m e d i c i n a . N a realidade, entre 25 a 3 5 % dos p a c i e n t e s q u e c o n s u l t a m clínicas estatais da E u r o p a o c i d e n t a l o fa-z e m p o r c a u s a de " d o e n ç a s " ricas e m s i n t o m a s , m a s p o b r e s e m s i n a i s . Q u a s e toda especialidade m é d i c a tem alguma doença desse tipo. Essas doenças são cha-m a d a s funcionais.
Vale a p e n a l e m b r a r a l g u m a s delas, pelo m e n o s as mais famosas.
E m Ginecologia são proeminentes a "tensão pré-menstrual" e a "dor pélvica
crónica". A p r i m e i r a é r i q u í s s i m a n a v a r i e d a d e d e s i n t o m a s : a n s i e d a d e ,
n e r v o s i s m o , raiva, falta de c o n c e n t r a ç ã o , insónia, às vezes d e p r e s s ã o e fadiga, p a l p i t a ç õ e s , dor de cabeça, perda de apetite, n á u s e a s , v ó m i t o s e m a l - e s t a r geral, enfim, u m a c o n s t e l a ç ã o de sintomas sem sinais. Os sintomas a p a r e c e m antes da m e n s t r u a ç ã o e p o d e m durar de horas a dias, voltando a c a d a n o v o ciclo. M u i t a s v e z e s a d o e n ç a é i n c a p a c i t a n t e d u r a n t e seus e p i s ó d i o s e p o d e a c o m e t e r tanto m u l h e r e s j o v e n s c o m o adultas, sendo rara em m u l t í p a r a s . Só mais r e c e n t e m e n t e é que se têm e n c o n t r a d o alterações na p r o d u ç ã o e no m e t a b o l i s m o de estrógenos e p r o g e s t e r o n a . P o r é m , essas alterações n ã o são diagnosticas per se.
A dor pélvica crónica, t a m b é m c h a m a d a de d i s m e n o r r é i a primária, aparece na a d o l e s c ê n c i a e t e n d e a d e s a p a r e c e r c o m o a m a d u r e c i m e n t o da m u l h e r e a g r a v i d e z . O s s i n t o m a s p r e c e d e m as m e n s t r u a ç õ e s e d u r a m d e 1 a 2 d i a s , i n c l u i n d o c ó l i c a s e d o r p é l v i c a c o m i r r a d i a ç ã o p a r a a r e g i ã o s a c r a l e p a r t e p o s t e r i o r d a s c o x a s , d o r de c a b e ç a , n á u s e a s e v ó m i t o s . N ã o s ã o c o n h e c i d o s sinais clínicos nem laboratoriais da doença.
E m r e u m a t o l o g i a é b e m c o n h e c i d a a fibromialgia, ou s í n d r o m e d a f i b r o m i a l g i a primária, q u e ocorre p r i n c i p a l m e n t e em m u l h e r e s j o v e n s e q u e se manifesta por dores m u s c u l a r e s agudas nos m ú s c u l o s do p e s c o ç o , dorso, região l o m b a r e c o x a . A n s i e d a d e e depressão t a m b é m estão associadas à s í n d r o m e , que m u i t o s m é d i c o s c o n s i d e r a m p u r a m e n t e p s i c o l ó g i c a . N ã o e x i s t e m s i n a i s de d o e n ç a , apenas u m a s e n s a ç ã o d o l o r o s a à p a l p a ç ã o de regiões j á d o l o r i d a s .
Outra s í n d r o m e gastroenterológica c o m u m é a do bolo na garganta (Globus
Syndrome, e m i n g l ê s ) , em q u e o p a c i e n t e se q u e i x a de dificuldade de ingestão
de a l i m e n t o s , até m e s m o os líquidos, por causa da s e n s a ç ã o de e n t u p i m e n t o , da e x i s t ê n c i a de um o b s t á c u l o à i n g e s t ã o c a u s a d a pela p r e s e n ç a de u m c o r p o es-tranho e m algum lugar ao longo do esófago. E s s a sensação de " n ã o c o n s i g o en-golir" está q u a s e s e m p r e associada a u m a sensação de o p r e s s ã o no peito e muita ansiedade.
As cefaléias primárias c o m p õ e m um conjunto de s í n d r o m e s n e u r o l ó g i c a s m u i t o difundidas e que a c o m e t e m milhões e milhões de pessoas em todo o mun-d o . E n t r e elas se incluem a clássica e n x a q u e c a , a cefaléia tensional e a cefaléia e m salva. Esta ú l t i m a p o d e durar alguns m i n u t o s , e n q u a n t o as d e m a i s se esten-d e m por horas e até esten-d i a s . M a s toesten-das se caracterizam por esten-dor esten-de c a b e ç a intensa, n á u s e a s e v ó m i t o s e distúrbios o c u l a r e s . Os episódios d o l o r o s o s se repetem ao l o n g o dos anos a intervalos variáveis. Os pacientes (e t a m b é m os m é d i c o s ) pas-sam anos t e n t a n d o associar o d e s e n c a d e a m e n t o de um e p i s ó d i o a u m a determi-n a d a c i r c u determi-n s t â determi-n c i a , seja um a l i m e determi-n t o , seja um evedetermi-nto p s i c o l ó g i c o . Q u a s e determi-n u determi-n c a c o n s e g u e m . Vários m e d i c a m e n t o s têm sido usados: analgésicos, alcalóides, beta-b l o q u e a d o r e s e, mais r e c e n t e m e n t e , antidepressivos. A resposta a estes medica-m e n t o s é e x t r e medica-m a medica-m e n t e variável e c a d a paciente p a r e c e se dar medica-m e l h o r c o medica-m umedica-m d e t e r m i n a d o e s q u e m a t e r a p ê u t i c o . Sofrem durante anos e de r e p e n t e se c u r a m .
U m a s í n d r o m e q u e g a n h o u r e c o n h e c i m e n t o m é d i c o há apenas alguns anos foi a síndrome da fadiga crónica. C a n s a ç o permanente, desinteresse, inapetência, d i m i n u i ç ã o da libido, insónia, mau h u m o r , fraqueza e s e n s a ç ã o de d o e n ç a são s e u s s i n t o m a s . N ã o e x i s t e m s i n a i s de d o e n ç a , a p e n a s a p r e s u n ç ã o de q u e a s í n d r o m e esteja associada a infecções virais passadas ou p r e s e n t e s .
E x i s t e m muitas outras doenças funcionais, entre elas a dor pré-cordial, não c a r d í a c a , a d o r da a r t i c u l a ç ã o t ê m p o r o - m a n d i b u l a r , a d o r facial a t í p i c a e a s í n d r o m e da h i p e r v e n t i l a ç ã o r e s p i r a t ó r i a . B a s t a n t e c o n h e c i d a é a s í n d r o m e da a l e r g i a q u í m i c a m ú l t i p l a , e m q u e o p a c i e n t e s e m p r e q u e e x p o s t o a a g e n t e s ( v a p o r e s , c h e i r o s de s o l v e n t e s ou p e r f u m e s , a l i m e n t o s ) q u e d e s e n c a d e a r a m e p i s ó d i o s anteriores, r e s p o n d e m i m e d i a t a m e n t e c o m um n o v o e p i s ó d i o seja de cefaléia, de n á u s e a s e v ó m i t o s , ou espirros em salva e e x a n t e m a s , etc.
p r e o c u p a ç ã o para o m é d i c o não e n c o n t r a r a c a u s a de u m a doença. Por e x e m p l o , diante de urna s í n d r o m e de colo irritável, ele fará todos os e x a m e s p a r a excluir d e s d e urna s i m p l e s p o l i p o s e até u m c a r c i n o m a de c o l o . U m a c e f a l é i a p o d e e s c o n d e r d e s d e urna crise h i p e r t e n s i v a até um c a r c i n o m a c e r e b r a l . P o r t a n t o , o B o m - m é d i c o f i c a r á e x t r e m a m e n t e p r e o c u p a d o q u a n d o n ã o e s c l a r e c e r a d e q u a d a m e n t e a etiologia da d o e n ç a de um paciente.
O B o m - m é d i c o não declarará com arrogância: " O Sr. não tem nada". Isto, por várias r a z õ e s . P r i m e i r o , p o r q u e faz parte do o r g u l h o profissional esclarecer as c a u s a s de s o f r i m e n t o , as c a u s a s d a s d o e n ç a s ; s e g u n d o , p o r q u e é o b r i g a ç ã o do m é d i c o aliviar esse sofrimento, a despeito de suas causas. F i n a l m e n t e , porque o B o m - m é d i c o sofre tanto q u a n t o o p a c i e n t e diante do risco de não ter feito um d i a g n ó s t i c o correto e de estar p o n d o em risco sua vida.
P o r t a n t o , e s s a s d o e n ç a s f u n c i o n a i s s ã o u m a t r a g é d i a c o t i d i a n a p a r a a m e d i c i n a , para os p a c i e n t e s e p a r a o B o m - m é d i c o , e por essas razões têm sido i n t e n s a m e n t e investigadas.
E x i s t e um s e n t i m e n t o b e m difundido entre os clínicos de q u e , p e l o m e n o s em p a r t e , as d o e n ç a s f u n c i o n a i s são um p r o d u t o da e x c e s s i v a e s p e c i a l i z a ç ã o m é d i c a . Pacientes p r o c u r a m ou são e n c a m i n h a d o s a especialistas e m função de s e u s s i n t o m a s p r e d o m i n a n t e s . P o r sua v e z , e s p e c i a l i s t a s c o n c e n t r a m - s e n o s s i n t o m a s r e f e r e n t e s à s u a e s p e c i a l i d a d e , r e l e g a n d o a u m s e g u n d o p l a n o os s i n t o m a s c o m u n s a o u t r a s d o e n ç a s . E s s e s f a t o s f e c h a m o c i c l o v i c i o s o d e c o m p a r t i m e n t a g e m de doenças e m função de e s p e c i a l i d a d e s .
H á algum t e m p o Wesseley, N i m n u a n e Sharpe, de instituições de L o n d r e s e E d i m b u r g o , v ê m q u e s t i o n a n d o a v a l i d a d e d a c l a s s i f i c a ç ã o d a s d o e n ç a s funcionais em entidades distintas s u b o r d i n a d a s a diferentes e s p e c i a l i d a d e s . E m r e s p e i t á v e l artigo no Lancet (η . 3 5 4 , p . 9 3 6 - 9 , 1999), esses p s i q u i a t r a s , j á há a l g u m t e m p o , suscitaram a q u e s t ã o : "Síndromes funcionais: uma ou várias?". E m função de l e v a n t a m e n t o s b e m c o n d u z i d o s , c h e g a r a m à c o n c l u s ã o de que, se e n c a r a d a s do p o n t o de vista do c l í n i c o g e r a l , n ã o do e s p e c i a l i s t a , as d o e n ç a s funcionais são, na realidade, u m a só.
Seus principais a r g u m e n t o s :
1. C o m p a r a n d o as definições de 12 síndromes funcionais verificaram que os m e s -m o s s i n t o -m a s e s t a v a -m presentes e -m -muitas delas. Por e x e -m p l o , "flatulência" e " c e f a l é i a s " foram e n c o n t r a d a s em 8 e "fadiga" e "dor a b d o m i n a l " e m 6; 2. s i n t o m a s típicos de u m a d a d a s í n d r o m e , são t a m b é m e n c o n t r a d o s e m outras.
P o r e x e m p l o , p a c i e n t e s c o m c o l o i r r i t á v e l f r e q u e n t e m e n t e r e f e r e m d o r t ê m p o r o m a n d i b u l a r , dor précordial não cardíaca, fadiga crónica, tensão p r e -menstrual, e fibromialgia;
-gicas e x c l u i d a s ) ; existe u m a associação significativa entre doenças funcionais e disturbios p s i c o l ó g i c o s do tipo da ansiedade e d e p r e s s ã o não s e v e r a s ; u m a p r o p o r ç ã o maior do que a e s p e r a d a de pacientes c o m d o e n ç a s funcionais foi vítima de abuso sexual na infância, p a r t i c u l a r m e n t e m u l h e r e s c o m dor pélvi-ca c r ó n i c a ;
4. t r a t a m e n t o p s i c o l ó g i c o {senso lato) e uso de antidepressivos definitivamente a u x i l i a m g r a n d e p e r c e n t a g e m dos pacientes das várias s í n d r o m e s funcionais, e m b o r a os e s t u d o s sejam p o u c o n u m e r o s o s e n ã o m u i t o c o n s i s t e n t e s , até o m o m e n t o .
E m f u n ç ã o d e s s a a n á l i s e , os p e s q u i s a d o r e s c o n c l u e m s e r n e c e s s á r i o substituir a atual classificação das d o e n ç a s funcionais por u m a q u e privilegie as g r a n d e s s e m e l h a n ç a s entre elas, não suas p e q u e n a s diferenças. A n a l i s a m várias a l t e r n a t i v a s , e n t r e e l a s a d e r e u n i - l a s e m s u b g r u p o s e m f u n ç ã o d o s g r a n d e s s i n t o m a s , m a s a c a b a m c h e g a n d o à c o n c l u s ã o de q u e o i m p o r t a n t e m e s m o é c o n s i d e r á - l a s e m conjunto e tirá-las do d o m í n i o das e s p e c i a l i d a d e s .
Q u e m cuidaria delas, e n t ã o ?
E m b o r a os autores sejam p s i q u i a t r a s e p s i c ó l o g o s , eles n ã o r e c o m e n d a m q u e as d o e n ç a s funcionais fiquem sob a tutela da psicologia-psiquiatria, dentro d a c a t e g o r i a d a s d o e n ç a s p s i c o s s o m á t i c a s ou s í n d r o m e s s o m a t i f o r m e s . E l e s e n t e n d e m q u e , a p e s a r das l i m i t a ç õ e s d i s c u t i d a s n e s s e a r t i g o , o c o n h e c i m e n t o s o b r e as d o e n ç a s f u n c i o n a i s a v a n ç o u m u i t o s o b a g e s t ã o d a s r e s p e c t i v a s e s p e c i a l i d a d e s . P o d e m a v a n ç a r a i n d a m a i s s o b u m a ó p t i c a de i n v e s t i g a ç õ e s multidisciplinares, em que especialistas, psiquiatras e generalistas interajam.
Wesseley, N i m n u a n e S h a r p e e n t e n d e m q u e o m e l h o r m e s m o seria se os pacientes de d o e n ç a s funcionais, e m vez de serem e n c a m i n h a d o s a especialistas, o fossem a c l í n i c o s g e r a i s . M a s aí surge um g r a n d e p r o b l e m a . C l í n i c o s gerais são c a d a vez m a i s r a r o s . Ε v e r d a d e q u e , p r i n c i p a l m e n t e na E u r o p a , e x i s t e um r e s s u r g i m e n t o do Clínico geral ou Familiar. C o n t u d o , entre nós, essa importante f i g u r a saiu u m p o u c o da m o d a . Os p r ó c e r e s d a m e d i c i n a c o n t e m p o r â n e a são a q u e l e s q u e s a b e m c a d a v e z m a i s s o b r e m e n o s c o i s a s , n ã o os q u e s a b e m o b á s i c o de t o d a s as c o i s a s . Ou seja, m é d i c o s f a m o s o s s ã o e s p e c i a l i s t a s , n ã o g e n e r a l i s t a s . É p e n a , p o r q u e os p a c i e n t e s de d o e n ç a s f u n c i o n a i s c o n t i n u a r ã o p e r d i d o s entre consultórios de várias e s p e c i a l i d a d e s .
U m a a l t e r n a t i v a s e r i a - p o r m e i o d e p r o g r a m a s d e e d u c a ç ã o m é d i c a c o n t i n u a d a (ainda p o u c o difundidos no Brasil), ou da insistente inserção do tema "doenças funcionais multidisciplinares" em congressos de especialidades médicas - c o n v e n c e r o e s p e c i a l i s t a a se c o m p o r t a r c o m o g e n e r a l i s t a e m p e q u e n a parte de seu t e m p o para atender, h u m a n a e a b r a n g e n t e m e n t e , os pacientes de doenças funcionais.
