ARTIGO DE REVISÃO E ATUALIZAÇÃO

Reabilitação do joelho

Pérola Grinberg Plapler

1. Médica Fisiatra do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Instituto de Ortopedia e Traumatologia, HC-FMUSP.

Descritores – Joelho. Reabilitação.

Key words – Knee. Rehabilitation.

INTRODUÇÃO

Os conhecimentos sobre as patologias do joelho sofreram grande avanço nos últimos dez anos. Em conseqüência disso, várias técnicas cirúrgicas e vários protocolos de tratamento conservador vêm sendo desenvolvidos. Quando falamos em reabilitação do joelho, é importante entendermos as bases do tratamento e não apenas qual é o protocolo utilizado. Depen- dendo da conduta ortopédica de cada serviço, os protocolos de reabilitação podem variar quanto ao tempo para que se iniciem cada um dos procedimentos, os exercícios emprega- dos e as técnicas a serem aplicadas. Muitos protocolos, hoje considerados como acelerados, poderão em futuro próximo ser aceitos universalmente sem qualquer ressalva. Isso só ocor- rerá após maiores estudos comprovando sua superioridade em relação aos métodos tradicionais mais utilizados atual- mente. É por essa razão que o conhecimento das patologias e a influência sobre a dinâmica do joelho é fundamental para o correto julgamento dos tratamentos instituídos.

A reabilitação deve seguir alguns passos, consistindo, em linhas gerais, na proteção das estruturas lesadas, na manu- tenção do condicionamento cardiorrespiratório, ganho com- pleto da amplitude de movimentos, prevenção da atrofia muscular, manutenção da função proprioceptiva, melhora da força muscular e do endurance, retorno à agilidade para di- ferentes atividades, e, finalmente, retorno às atividades labo- rárias e ao esporte.

FEMOROPATELAR

Esta articulação é de grande importância na dinâmica do joelho e vários trabalhos têm mostrado que a reabilitação é a abordagem de escolha em muitas das patologias que a acome- tem.

Dentre as causas que levam à instabilidade da femoropa- telar, podemos citar o aumento do ângulo Q, a hipoplasia da tróclea, fazendo com que diminua a contenção da patela, hi- potrofia ou diminuição de força do vasto medial, com preva- lência relativa do vasto lateral, malformação da patela, genu recurvatum, torção tibial. A alteração na qual realmente po- demos atuar como reabilitadores é a relacionada aos dese- quilíbrios musculares.

Podemos trabalhar os músculos envolvidos de duas ma- neiras. A primeira, exercitando o músculo quadríceps através de contrações isométricas associadas às isotônicas ou isoci- néticas. Quando fazemos o fortalecimento nos últimos 30 graus de extensão, trabalhamos todos os músculos do qua- dríceps e em especial o vasto medial. A grande vantagem de trabalharmos nesta angulação é o fato de que existe menor área de contato entre a patela e o fêmur nos últimos graus de extensão (apenas a porção inferior da patela se articula com o fêmur entre 0º e 20º de flexo-extensão do joelho), o que protege esta articulação de dores que eventualmente ocorre- riam por hiperpressão da femoropatelar.

Muitas vezes, a cinesioterapia isolada não é suficiente para a obtenção do fortalecimento necessário. Nesse caso, sugeri- mos o uso de estimulação elétrica com corrente farádica, no ponto motor do vasto medial, fazendo dessa forma a contração mais específica deste músculo.

Não devemos nos esquecer de associar o alongamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. Seu encurtamento aumenta a pressão sobre o femoropatelar, podendo ser causa de dor du- rante a reabilitação, já que dessa forma tracionam mecanica- mente a tíbia posteriormente. Com isso, o tendão patelar será também tracionado juntamente com a patela, aumentando a pressão contra o fêmur. Portanto, o alongamento da muscu- latura posterior deverá trazer algum alívio.

O encurtamento do quadríceps também acarreta aumento da pressão femoropatelar e esta pressão será tanto maior quan- to maior for o encurtamento do músculo.

A manipulação manual da patela no sentido látero-medial

também deve ser realizada. É freqüente o encurtamento das

aletas laterais, que devem ser alongadas manualmente.

Após episódio de subluxação da patela, desde que a decisão seja pelo tratamento conservador, poderemos adotar a seguinte conduta:

a) Procurar diminuir o derrame, caso presente, fazendo aplicação de gelo nas primeiras 24 horas. A partir de então, a melhor escolha seria a aplicação de ondas-curtas, que, pro- movendo vasodilatação e aumento do metabolismo local, favoreceria a reabsorção do líquido extravasado;

b) Em caso de dor, podemos fazer uso de calores profundos, tais como ondas-curtas, microondas ou ultra-som. Podemos também utilizar as correntes elétricas analgésicas associadas ao calor, ou isoladamente;

c) Após a diminuição do derrame, poderemos dar início ao trabalho específico de fortalecimento muscular através de exercícios ou através de estimulação elétrica, conforme citado acima. É importante lembrarmos que existe bloqueio à con- tração muscular, tanto na presença de derrame articular, quan- to na de dor. O exercício deverá ser realizado nesta fase, mesmo se sabendo que não será tão eficaz.

Em uma segunda fase, quando a melhora do quadro dolo- roso for significativa, deveremos iniciar exercícios de fortale- cimento e ganho de trofismo global de todos os músculos do membro inferior acometido, visando o equilíbrio muscular.

LESÃO MENISCAL

Pacientes com esta lesão em geral apresentam como uma das queixas o bloqueio do joelho durante os movimentos de flexo-extensão. Isso ocorre pela interposição da alça lesada do menisco entre o fêmur e a tíbia. Muitas vezes, a sintoma- tologia mais exuberante é a de dor na interlinha, correspon- dente ao menisco lesado. Outras vezes, a queixa é de derrame articular. O tratamento inicial de escolha deve ser sempre a fisioterapia, como mostrado a seguir. Caso não haja melhora do quadro, o paciente deverá ser encaminhado para interven- ção cirúrgica.

Devemos nos preocupar, dentro do processo de reabilitação, com o grau de dor que o paciente possa apresentar e que deve ser tratada com calor profundo, gelo ou eletroterapia.

Pode estar associada a este quadro hipotrofia do quadríceps.

Isso pode ocorrer tanto pela dor, bloqueando a contração efi- ciente do quadríceps, quanto pela simples presença de alte- ração intra-articular, bloqueando também a contração efetiva do músculo. Qualquer que seja a causa, deveremos instituir exercícios de fortalecimento, juntamente com o tratamento específico para a dor quando presente e os exercícios de alon- gamento dos isquiotibiais, que está presente com bastante freqüência, levando a piora da dor.

Quando não existe melhora dos sintomas, o paciente deverá ser submetido à cirurgia. Podem ser realizados dois procedi- mentos. O primeiro é a retirada da parte de menisco lesada.

Nesse caso, dependendo da abordagem cirúrgica (aberta ou artroscópica), deveremos iniciar exercícios para fortalecimen-

to, ganho de trofismo e analgesia. Em meniscectomias artros- cópicas, a carga poderá ser total e imediata, desde que não haja hipotonia do quadríceps pelo próprio ato cirúrgico. O que limitará a intensidade dos exercícios, o retorno às ativi- dades esportivas de vida diária e às atividades esportivas será o grau de atrofia ou limitação articular, deixadas pelo tempo em que o joelho apresentou a lesão meniscal não tratada e não diretamente pela cirurgia artroscópica. Sem dúvida, a meniscectomia artroscópica permite o retorno mais precoce às atividades normais, já que o grau de “agressão” à articula- ção é bem menor.

Em caso de sutura meniscal, quando se avalia ser possível sua cicatrização, os cuidados serão maiores. É importante lembrarmos que o menisco é responsável por aproximada- mente 50% da distribuição de carga durante a marcha, o que aumenta em muito durante a corrida. É por isso que, nestes casos, a marcha imediata só será permitida sem carga sobre o membro afetado. A carga parcial só será permitida após a 4 ª semana; a carga total será liberada por volta da 6 ª sema- na. Os movimentos de flexo-extensão do joelho deverão ser bastante suaves, evitando-se a flexão completa. Isso é importante se lembrarmos que uma de suas funções é a de estabilidade dinâmica do joelho, juntamente com músculos e ligamentos, e que o menisco limita a movimentação nos últimos graus de flexão e de extensão. Podemos iniciar exer- cícios isométricos e os resistidos de forma suave, até que haja completa cicatrização do menisco, o que ocorre entre a 6 ª e 8 ª semanas. Exercícios de cadeia fechada para quadrí- ceps e exercícios para fortalecimento de isquiotibiais devem ser iniciados após seis semanas. A corrida só deve ser autori- zada a partir do 5 º mês; os esportes que não envolvem conta- to por volta de seis meses e os de contato por volta de nove meses.

LESÃO LIGAMENTAR

Sabemos da importância dos ligamentos tanto no processo mecânico de estabilização do joelho, quanto na propriocep- ção. São conhecidos nos ligamentos mecanoceptores respon- sáveis por informar ao sistema nervoso central sobre a posição em que se encontra a perna, qual a velocidade do movimento que está sendo realizado e os limites destes movimentos. São encontradas também terminações nervosas livres, responsá- veis pela informação de dor. A lesão dos ligamentos pode levar a instabilidades que poderão ser corrigidas cirurgi- camente, levando-se em conta qual o ligamento lesado, grau de instabilidade, idade, atividade esportiva e desejo do pacien- te em manter o mesmo esporte de antes. Em pacientes mais idosos, atletas eventuais, mulheres, ou aqueles que não têm sintomatologia exuberante e se dispõem a mudar o tipo de esporte, o tratamento pode ser apenas o conservador.

O tratamento conservador consiste em melhora do quadro

de dor, exercícios que visem manutenção da amplitude de

movimentos e exercícios que visem o fortalecimento mus-

cular, assim como o endurance.

A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) leva à ante- riorização da tíbia nos testes de gaveta ou Lachman, ou du- rante atividade física mais leve (caminhadas) ou mais intensas (atividade esportiva). Para minimizar este deslocamento, de- veremos fortalecer preferentemente os isquiotibiais, sem con- tudo deixar de exercitar o quadríceps, adutores e abdutores.

Os alongamentos deverão também ser realizados, assim como o fortalecimento de abdominais e glúteos, flexores plantares e dorsais dos pés.

O pós-operatório das instabilidades causadas pela lesão do LCA tem sido motivo de vários estudos. Até há alguns anos, achava-se, por exemplo, que a manutenção de um flexo residual era benéfico para o joelho. Hoje em dia, pretende-se que após esta cirurgia o paciente volte a ter não só a amplitude e força que tinha anteriormente, assim como a volta plena às atividades esportivas. Vários protocolos chamados de acele- rados vêm sendo desenvolvidos, visando o retorno rápido às atividades de vida diária e mesmo às atividades esportivas.

No Hospital das Clínicas, desenvolvemos protocolo baseado em vários trabalhos já publicados. Devemos ter em mente que o protocolo tem como objetivo facilitar a conduta da equipe envolvida na reabilitação do paciente, criando parâ- metros de comparação entre a evolução dos mesmos. Os médicos não deverão, no entanto, ater-se apenas a este pro- tocolo, tendo em vista que existem diferentes graus de lesão, diferentes épocas para a correção cirúrgica, acarretando maio- res ou menores graus de artrose ou de atrofia muscular, dife- rentes personalidades influenciando o empenho em se reabi- litar e diferentes graus de condicionamento físico prévios à lesão. Sugerimos, portanto, utilizar este protocolo como guia, tendo sempre em mente que cada paciente poderá reagir de forma diferente, impondo ritmos específicos ao trabalho de reabilitação.

Na 1 ª e 2 ª semanas, mantemos o paciente com gesso du- rante quatro dias. Retirado o gesso, iniciamos movimento ativo livre de flexão e passivo ou autopassivo de extensão dentro do arco de movimento que conseguir. Mantemos o paciente com muletas axilares com carga parcial e marcha em extensão, fazemos movimentação manual da patela látero- lateral (suave), alongamento manual de IQT e gastrocnêmios e instituímos exercícios isométricos para abdominais, glúteos, quadríceps, adutores, abdutores (sendo quatro vezes mais para flexores que para extensores), flexão plantar e dorsal.

Na 3 ª e 4 ª semanas, mantemos carga parcial com muletas;

alongamento manual de isquiotibiais e gastrocnêmios; iso- métricos para abdominais, glúteos, quadríceps, adutores, abdutores (sempre procurando fazer mais exercícios para fle- xores), flexão plantar e dorsal. Introduzimos o deslizamento da perna na parede (0º a 90º), alongamento de reto anterior a partir do quadril (sem flexão do joelho), exercícios resistidos para isquiotibiais e extensores do quadril com o joelho em extensão. Fazemos também os exercícios com a perna em

extensão (straight leg raising – SLR) em flexão do quadril, abdução, adução, extensão. Nesta fase, introduzimos os exer- cícios de crossover (pedalar a bicicleta com o lado contrala- teral), visando a manutenção do tônus muscular do lado ope- rado e, se necessário, estimulação elétrica de quadríceps com corrente farádica.

Na 5 ª e 6 ª semanas, já damos início à bicicleta estacionária sem carga, durante dez minutos pedalando para frente e dez minutos pedalando para trás. Podemos dar carga total desde que sem dor e com mínimo de 10º de extensão. Nesta fase, introduzimos o leg press entre 90º e 45º. Esta amplitude de movimentos é a mais recomendada, por evitar a anteriorização da tíbia, que ocorre de maneira mais intensa nos últimos graus de extensão e que procuramos evitar quando reabilitamos o joelho que sofreu uma lesão do LCA. Mantemos o alonga- mento de IQT e gastrocnêmios, os exercícios isométricos para abdominais, glúteos, quadríceps, adutores, abdutores, flexo- res, flexão plantar e dorsal. Continuamos com o deslizamento na parede (0º a 90º) e com o alongamento de reto anterior a partir do quadril (sem flexão do joelho). Devemos manter também os exercícios resistidos para IQT, extensores do qua- dril com o joelho em extensão; extensão do joelho entre 90º e 45º; straight leg raising em flexão do quadril, abdução, adução, extensão e, se ainda for necessária, a estimulação elétrica do quadríceps com corrente farádica.

Na 7 ª e 8 ª semanas, a carga será total e iniciamos o treina- mento para subir e descer escadas, subir e descer rampas.

Mantemos bicicleta sem carga durante dez minutos para frente e dez minutos para trás, além do leg press de 90º a 10º de flexo-extensão, porém ainda sem carga. Podemos começar com os exercícios de agachamentos até 60º. Estes exercícios são considerados de cadeia cinética fechada e protegem a articulação do joelho, porque trabalhando várias articulações ao mesmo tempo (quadril, joelho e tornozelo) e trabalhando agonistas e antagonistas, também concomitantemente, im- pedem o deslocamento anterior da tíbia produzido pela con- tração do quadríceps de forma isolada. Aumentamos o grau de movimentação dos exercícios ativos livres ou assistidos (S/N) para 0º a 140º. Iniciamos os exercícios de equilíbrio no solo com transferência de peso e mantemos os alongamentos de IQT e gastrocnêmios, os isométricos para abdominais, glú- teos, quadríceps, adutores, abdutores, flexores, flexão plantar e dorsal, assim como o alongamento do reto anterior a partir do quadril (sem flexão do joelho).

A partir do 3 º mês (9 ª , 10 ª , 11 ª e 12 ª semanas), espera-

mos que o paciente já apresente amplitude completa de mo-

vimentos, patela móvel e razoável padrão de marcha. Damos

prosseguimento à nossa reabilitação com exercícios na bici-

cleta, com carga progressiva, sendo dez minutos para frente

e dez minutos para trás (9 ª e 10 ª semanas) e 15 minutos para

frente e 15 minutos para trás (11 ª e 12 ª semanas). Mantemos

o treinamento para subir e descer escadas, marcha em terrenos

de diferentes densidades, como espumas de diferentes espes-

suras ou marcha em terrenos de terra, pedregulho, areia e grama, por exemplo, (9 ª e 10 ª semanas). A partir da 11 ª e 12 ª semanas, iniciamos a marcha em “8”, que visa o treina- mento e o tensionamento dos ligamentos colaterais. Preconi- zamos os exercícios ativos progressivamente resistidos para flexores (0º a 90º), exercícios ativos resistidos para extenso- res, agachamentos em uma perna e em duas pernas (11 ª e 12 ª semanas), leg press com maior pressão e amplitude com- pleta e introduzimos a prancha de inversão e de eversão, tam- bém na 11 ª e 12 ª semanas.

A partir do 4 º mês (13 ª , 14 ª , 15 ª , 16 ª semanas), damos início à marcha na esteira com velocidade mínima (13 ª e 14 ª semanas), mantemos a marcha em “8”, iniciamos a marcha sobre obstáculos, leg press uni e bilateral (com aumento da carga), mantemos os agachamentos e o fortalecimento do qua- dríceps, IQT, abdutores e adutores, flexão plantar e dorsal e de toda a musculatura de quadril. A bicicleta deverá ser pe- dalada com carga progressiva, sendo 20min para frente e 20min para trás. Introduzimos, dentro dos exercícios de pro- priocepção, a marcha em ponte móvel (“Indiana”). Alguns trabalhos chamam a atenção para a mais rápida reabilitação proprioceptiva em pacientes que moravam em barcos e que portanto estavam submetidos a este tipo de movimento espe- cífico. Damos início também aos exercícios de marcha em pranchas de inversão e eversão e prancha de estabilidade e, por fim, o disco de estabilidade. Podemos também iniciar exercícios com sportcord em todas as direções, arremesso de bola com apoio em uma e duas pernas, em uma e em várias direções, assim como ao trote e à corrida (15 ª e 16 ª semanas).

Do 5 º mês (17 ª , 18 ª , 19 ª , 20 ª semanas) em diante, aumen- tamos a velocidade da corrida, mantemos os exercícios ante- riores, aumentando progressivamente a carga; nos exercícios de propriocepção, mantemos todos os anteriores e acrescen- tamos o disco de instabilidade. Iniciamos saltos caindo em duas pernas, agachamento precedido de salto e saltar obstá- culos mais baixos.

No 6 º mês (após a 20 ª semana), aumentamos a intensidade da corrida (diagonal, frente e lateral), passamos a treinar frea- das bruscas em várias direções e iniciamos exercícios plio- métricos em uma direção. Podemos, nesse período, liberar bicicleta normal e mantemos todos os exercícios de proprio- cepção. Mantemos o trote e a corrida e intensificamos os saltos, agora caindo em duas pernas ou em uma perna. Como treinamento pré-esportivo, mantemos o agachamento prece- dido de salto e após salto. Iniciamos chutar bola de plástico, saltar obstáculos mais altos.

A partir do 7 º mês, aumentamos progressivamente todas as atividades, com treinamento específico para cada esporte, como saltos, corridas em várias direções, freadas bruscas e agachamentos, e introduzimos os exercícios pliométricos em todas as direções.

No 8 º mês, damos início aos treinos com equipe sem par- ticipar de coletivos e, finalmente, no 9 º mês, iniciamos os

exercícios coletivos.

Quanto ao ligamento cruzado posterior (LCP), é conside- rado como o restritor da anteriorização do fêmur sobre a tíbia (ou posteriorização da tíbia), com o joelho fletido. Após a lesão do LCP, a queixa mais comum é a de dor, principal- mente em flexões além de 90º e não a instabilidade.

Existem ainda muitas controvérsias quanto a se operar joe- lhos com lesão do LCP isolado. Vários pacientes mantêm boa atividade física, apesar da lesão do ligamento. A boa função, no entanto, pode estar associada a alguns sintomas.

A instabilidade crônica pode causar artrite degenerativa, en- volvendo principalmente o compartimento medial da articu- lação femoropatelar.

Para reabilitarmos um joelho com lesão do LCP, devemos ter em mente alguns princípios. O primeiro deles é quanto ao deslocamento posterior da tíbia em relação ao grau de flexão do joelho. Quanto maior a flexão do joelho, maior será o deslocamento posterior desta tíbia. Entre 0º e 40º, o desloca- mento posterior é menor, fazendo com que seja esta uma das razões pela qual escolhemos este ângulo para a reabilitação do LCP.

Um segundo princípio é quanto à importância do músculo quadríceps na dinâmica do joelho diante da lesão do LCP.

Ao pedirmos ao paciente com lesão de LCP, com joelho fle- tido em 90º para que faça uma contração do quadríceps, ve- rificamos que ocorre a anteriorização da tíbia. O quadríceps age como um anteriorizador da tíbia quando contraído. É portanto considerado como o restritor ativo da posteriorização da tíbia, devendo ser fortalecido quando da lesão do LCP, para que volte ou exceda a força anterior à lesão.

Outro dado importante é quanto a articulação femoropate- lar. No momento em que ocorre a posteriorização da tíbia, ocorre também o aumento da pressão da patela contra o fêmur.

A persistência desta hiperpressão é a responsável pela artrose femoropatelar que acompanha a lesão do LCP. Em condições normais, entre 0º e 20º de flexo-extensão do joelho, apenas o pólo inferior da patela se articula com o fêmur. Por volta de 45º ocorre a articulação da região central da patela. É por- tanto neste arco do movimento que ocorre menor articulação da patela contra o fêmur, fazendo com que seja esta a ampli- tude mais segura para se trabalhar o fortalecimento do qua- dríceps.

Os isquiotibiais devem ser alongados, já que o seu encur- tamento acaba levando a um aumento da pressão da femoro- patelar. O quadríceps precisaria aumentar sua força para con- seguir a extensão completa contra a resistência passiva dos isquiotibiais. Não devemos nos preocupar em fortalecer os isquiotibiais. Existem alguns trabalhos mostrando que qual- quer flexão dos isquiotibiais traciona a tíbia posteriormente.

Concluímos, portanto, que a reabilitação de um paciente

com lesão do LCP deve ser a de fortalecer mais o quadríceps

que os isquiotibiais, com o arco de movimento entre 0º e 45º

de flexo-extensão do joelho, não nos esquecendo de alongar

os isquiotibiais. Os exercícios para fortalecimento devem respeitar a dor que o paciente possa apresentar. Os exercícios de propriocepção, assim como os exercícios para manutenção do condicionamento cardiorrespiratório não devem ser esque- cidos.

A lesão isolada do ligamento colateral medial (LCM) na maioria das vezes é de tratamento não cirúrgico. Quando as- sociadas a lesão do LCA, PCA ou do complexo lateral, esta conduta já é mais controvertida. Estudos de laboratório mos- tram que quando não ocorre a lesão do LCA associada, este ligamento acaba dando proteção ao compartimento medial e conseqüentemente ao LCM, permitindo sua cicatrização. A movimentação precoce é benéfica e por isso nossa conduta é a de colocar uma órtese que impeça os movimentos rotacio- nais. A mesma é retirada, para fazer movimentos de flexo- extensão em todo o arco de movimentos, visando tanto a

manutenção da amplitude, quanto a manutenção da força muscular. A carga sobre o membro pode ser dada desde que não haja dor importante e que haja a proteção contra os mo- vimentos rotacionais.

REFERÊNCIAS

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