ONCO 1.0 by SPFCS
Monte Real
22 a 25 de Maio 2021
CONTROLO SINTOMÁTICO
NÁUSEAS E VÓMITOS
HUGO FREIRE 1
HUGO FREIRE
Farmacêutico Comunitário
FARMÁCIA DE ALVORNINHA
Sem conflitos de interesse
22/05/2021 3 Onco 1.0 By SPFCS
CONTROLO SINTOMÁTICO - NÁUSEAS E VÓMITOS
ÍNDICE
• Patofisiologia da emese
• Etiologia das náuseas/vómitos nos doentes com cancro
• Antieméticos – classificação
• Os 4 Grupos de Risco Emético
• Potencial emético dos regimes terapêuticos
• Considerações farmacológicas dos anti-eméticos
• Estratégias não farmacológicas
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PREÂMBULO
NÁUSEA
Sensação subjectiva, “auto-avaliação do doente para ser quantificada; sensação de vómito iminente, associada a outros sinais e sintomas:palidez, sudação, sialorreia, taquicardia e anorexia;
Aguda / tardia
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EMESE
Pode ser determinada objectivamente por observação directa;movimento espasmódico respiratório contra a epiglote encerrada;
vómito (propriamente dito) - expulsão retrógrada, súbita e com esforço, do conteúdo gástrico através da boca.
- Podem surgir de forma independente
- Com o uso de profilaxia anti-emética apropriada, os doentes oncológicos experienciam mais náuseas que vómitos
1. CLASSIFICAÇÃO DA EMESE
Emese AGUDA
Emese TARDIA
Induzida pela QT – tipicamente bifásica Implicação prática: abordagem da profilaxia anti-emética / selecção dos fármacos
minutos a várias horas após a administração da QT
normalmente nas primeiras 24 horas
pico de intensidade ocorre geralmente após a 5ª ou 6ª hora
após 24 horas e até vários dias (1 a 5 dias) após a administração da QT
exemplo clássico: decorrente de QT com cisplatina, (em cerca de 90%
dos doentes)
Exs outros: Carboplatina, ciclofosfamida, doxorrubicina 5
1. CLASSIFICAÇÃO DA EMESE
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Emese ANTECIPATÓRIA
Emese BREAKTROUGH
ocorre antes da QT - pode ser provocada por sabor, odor, ansiedade
secundária a fraca resposta aos fármacos an -eméticos ou a profilaxia an -emética inadequada no ciclo de QT anterior
O seu risco aumenta com o nº ciclos QT, idade < 50 anos, ocorrência de náuseas e vómitos em ciclo prévio de QT , susceptibilidade a náuseas matinais e ansiedade.
ocorre apesar de profilaxia an -emética adequada e requer tratamento de resgate (SOS/ de acordo com a necessidade)
particularmente di cil de reverter
via oral poderá estar comprometida pelo vómito consideradas outras vias de administração (por ex. EV)
2. PATOFISIOLOGIA DA EMESE
Activação das Vias do Vómito Rede de centros
neuroanatómicos
Intervenção de vários neurotransmissores (>30)
Centro do vómito no tronco cerebral
Área postrema - pavimento do quarto ventrículo
Nervos vagais aferentes que se projectam do tracto gastrointestinal
Serotonina (5-HT3)
Substância P
Dopamina (D2) 7
2. PATOFISIOLOGIA DA EMESE
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Activação das Vias do Vómito Células enterocromafins
Intervenção de vários neurotransmissores Libertação de serotonina
(em resposta à QT)
↑ Salivação + FR, contracção músculos abdominais + emese
Substância P – actua como NT/NM no SNC Liga-se ao receptor NK1
3. ETIOLOGIA DAS NÁUSEAS E VÓMITOS
Quimioterapia e Radioterapia
Infecção
Cirurgia
Metástases (cerebrais, hepáticas, ósseas)
U lização de outros fármacos (opióides, an bióticos, an fúngicos)
Alterações metabólicas
Obstrução intestinal
Factores psicológicos
Consumos – ex: álcool 9
4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
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ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT3
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES NK1
CORTICOSTERÓIDES
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA DOPAMINA
BENZODIAZEPINAS
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS - OLANZAPINA
CANABINÓIDES
OUTROS – metoclopramida, haloperidol, escopolamina
FENOTIAZINAS
Isoladamente ou Uso combinações
4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT3
Ondansetrom e Palonossetrom (2ª Geração)
São os mais eficazes na profilaxia da emese aguda.
Via Oral e EV – eficácia comparável
Perfil toxicidade favorável – bem tolerados
Efeitos adversos: cefaleia, tonturas, astenia e obstipação.
Ondansetrom
possível prologamento intervalo QT
Interação com doses elevadas de ciclofosfamida pode provocar diminuição da BD da ciclofosfamida
Mecanismo de Acção
Antagonismo dos receptores 5-HT3 do tracto gastro-intestinal
Bloqueio central (possível benefício)
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4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
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Palonossetrom (2ª Geração)
Afinidade ~100x maior que 1ª geração e t ½ significativamente mais longo (40 horas)
Actividade indirecta nas respostas mediadas pela substância P permitem a eficácia na emese tardia
Perfil de efeitos adversos semelhante a Ondansetrom
Sem alterações nos exames laboratoriais e ECG
Permite reduzir a dose de dexametasona no controlo da emese tardia em QT com moderado potencial emético.
Indicação Profilaxia da emese aguda e tardia após QT com potencial
emético elevado
4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES NK1
Capacidade para entrar no SNC é fundamental para a sua acção an emética, uma vez que a substância P actua predominantemente nos receptores aí localizados.
Exemplos: Aprepitant, Fosaprepitant e Casopitant.
Mecanismo de Acção
Antagonizam a actividade da substância P, ligando-se aos recept. NK1 ( tracto GI, na área postrema e no núcleo do tracto solitário).
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4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
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ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES NK1
Efeito tanto na emese aguda quanto na tardia
Eficazes na prevenção de náuseas e vómitos induzidos por esquemas quimioterápicos com elevado potencial emético, particularmente nos que contêm cisplatina.
Maior eficácia quando usados em associação com antagonistas dos receptores 5-HT3 e cor costeróides.
São, em geral, bem tolerados. Os efeitos laterais mais comuns englobam cefaleia, anorexia, fadiga, diarreia e elevação moderada das transaminases.
Aprepitant atrasa a activação da ciclofosfamida!
4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
CORTICOSTERÓIDES
Eficazes e bem tolerados
Efeitos adversos:
Insónia, alterações do humor, ansiedade e elevação transitória da glicemia
Dexametasona é o mais utilizado
- Deve ser evitada quando QT inclui corticosteroides
Mecanismo de Acção
Desconhecido
Usados isoladamente Usados em combinação Potencial emético moderado a elevado Potencial emético baixo
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3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
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ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA DOPAMINA
Podem ser divididos em várias subclasses:
Benzamidas
Fenotiazinas
Butirofenonas.
Mecanismo de Acção
Bloqueadores dos receptores D2 da dopamina
3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
BENZAMIDAS
Metoclopramida insere-se nesta subclasse e é um antagonista central e periférico dos receptores D2.
Em altas doses tem um efeito ténue no bloqueio dos receptores 5-HT3.
Subs tuída pelos antagonistas dos receptores 5-HT3
Atravessa a barreira hematoencefálica, podendo causar efeitos adversos neurológicos, tais como distonia e discinesia tardia.
O risco de discinesia tardia irreversível está associado a doses elevadas e uso prolongado.
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3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
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BENZAMIDAS
Domperidona, que bloqueia selectivamente os receptores D2 periféricos no tracto GI superior
Não atravessa a barreira HE por isso não apresenta os efeitos adversos neurológicos causados pela metoclopramida.
No entanto, a sua u lização não está preconizada nas guidelines actuais.
3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
FENOTIAZINAS
Actuam receptores D2 na área postrema, mas também bloqueiam os receptores M1 e H1.
Cloropromazina e prometazina
Eficazes na profilaxia an -emética de esquemas QT com potencial emético baixo a moderado
Efeitos Adversos:
Reacções extrapiramidais: como distonia
Uso prolongado: pode ocorrer discinesia tardia
Hipotensão sobretudo em idosos ou administração IV 19
3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
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BUTIFERONAS
Apresentam efeito an -emético através do bloqueio dos receptores da dopamina.
Droperidol e o haloperidol.
Actualmente pouco utilizados
Têm apenas indicação na emese breakthrough.
3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
BENZODIAZEPINAS
Como agentes isolados, as BZ apresentam pouco efeito an -emético.
São utilizadas como terapêutica adjuvante.
Lorazepam é a BZ mais utilizada e tem início de acção rápido e semi-vida relativamente longa.
O seu principal efeito consiste na diminuição da ansiedade associada à quimioterapia - profilaxia de emese antecipatória
Lorazepam via sublingual (SL) SOS 21
3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
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ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS – OLANZAPINA
Olanzapina - an psicótico a pico
Bloquear a acção dos NTs: 5-HT, D, catecolaminas, Ach e HT.
Prevenção da emese tardia
Melhoria de outros parâmetros importantes para a qualidade de vida dos pacientes, como o apetite, sono e estado emocional.
Ef. Adveros mais relevantes
Sedação, aumento de peso, diabetes mellitus e cetoacidose diabética.
3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO
CANABINÓIDES
Indicação: pacientes refractários à terapêutica an -emética convencional – tratamento da emese breakthrough (guidelines da NCCN)
Exemplos: Dronabinol e a nabilona
Efeitos Adversos:
vertigens, xerostomia e hipotensão
Também: sedação e euforia - podem ser benéficos Mecanismo de Acção
Actuam no receptor CB1 localizado nos tecidos neurais.
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4. OS 4 GRUPOS DE RISCO EMÉTICO
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Nível 4 - Alto
provocam emese em mais de 90% dos doente na ausência de profilaxia an -emética
Nível 3 - Moderado
causam emese em 30-90% dos doentes
Nivel 2 - Baixo
causam emese em 10-30%
Nível 1 - Mínimo
ocorrência de emese pós-QT é rara (inferior a 10%) Classificação segundo MASCC, ASCO e NCCN - não é restritiva – influência de vários factores
- combinações destes mesmos agentes podem fazer variar grandemente esse potencial necessidade de terap. + agressiva
EV Oral
Curso completo vs
5. POTENCIAL EMÉTICO DOS REGIMES TERAPÊUTICOS
Prevenção Primordial 25
5. POTENCIAL EMÉTICO DOS REGIMES TERAPÊUTICOS
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Prevenção Primordial
Atua
7. POTENCIAL EMÉTICO DA RADIOTERAPIA
Febre acima dos 38ºC, sobretudo, quando acompanhada de expetoração, fadiga, dor ou sangue ao urinar, inflamação no local de administração ou qualquer outro sintoma que possa indicar problemas sistémicos;
- Sinais de sangramento: fezes negras, hematomas ou hemorragias sem um traumatismo prévio;
- Perda de força ou sensibilidade nos braços ou pernas de forma súbita;
- Vómitos e diarreia persistentes que não respondem ao tratamento médico;
- - Feridas na boca
- Higiene oral e manter os lábios hidratados;
- Usar escova de dentes macia ou um cotonete; - Fazer enxaguamentos adicionando meia colher de chá de sal e duas de bicarbonato de sódio a um copo de água morna;
- Evitar bebidas ou alimentos muito quentes, picantes ou ácidos;
- Usar pastilhas sem açúcar para favorecer a salivação;
- Preferir alimentos moles como batidos, cremes, sopas.
- Escolher comida com boa aparência e odor agradável;
- Ingerir alimentos quentes;
- Cozinhar com gela na permite misturar alimentos, levá-los ao frio e mascarar sabores.
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7. POTENCIAL EMÉTICO DA RADIOTERAPIA
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- PREVENÇÂO
É importante tomar a medicação que o médico indicar para controlar este efeito;
- Comer pequenas quantidades de alimentos ligeiros repartidos em mais refeições durante o dia;
- Evitar refeições pesadas e ricas em gordura; - Evitar bebidas carbonatadas ou com cafeína;
- Beber com frequência pequenas quantidades de líquidos frescos e ligeiros entre as refeições; - Evitar roupa que aperte e evitar odores desagradáveis.
- Para diabéticos: controlar os níveis de glucose;
- Mesmo se os tratamentos já tiverem terminado, não receber nenhuma vacina sem o consentimento médico;
- Regra geral não tomar nenhum medicamento sem consultar o médico ou farmacêutico (risco de interações);
- Beber grandes quantidades de líquidos (1,5 a 2l de água);
- Lavar as mãos com frequência e sempre depois de ir à casa de banho;
- Sempre que possível utilizar toalhas de papel descartáveis ou guardanapos para uso pessoal
6. ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Potencial benefício como terapêutica adjuvante
Gengibre
Homeopatia
Acumpunctura
Es mulação eléctrica transcutânea
Hipnose
Aromaterapia
Ioga
Fraca evidência científica /resultados não consistentes transversalmente na literatura 29
CONCLUSÃO
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A correcta abordagem das náuseas e vómitos visa principalmente uma profilaxia adequada e eficaz, que deve ser seleccionada com base no risco emético do agente quimioterápico ou combinação de fármacos utilizada.
Simultaneamente, devem ser disponibilizados fármacos de resgate
Náuseas e vómitos são um efeito adverso com graves repercussões no estado funcional dos pacientes Não podem ser subestimados
O seu controlo adequado é uma importante meta a atingir
contribuindo assim para a qualidade de vida dos pacientes oncológicos
maior sucesso terapêutico
3. BIBLIOGRAFIA
1. Hesketh P.J. et al, Antiemetics: ASCO Guideline Update, Journal of Clinical Oncology, Vol 38, Issue 24, Jul 2020
2. NCCN Guidelines for Patients 1 ® - Nausea and Vomiting, Version 1.2016 3. Hesketh P.J., Pathophysiology and prediction of chemotherapy-induced
nausea and vomiting, UpDate, Mar 2021
4. Hesketh P.J., Prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in adults, UpDate, Mar 2021
5. Longstreth G. F., Characteristics of antiemetic drugs, Fev 2021.
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OBRIGADO
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