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Curso Onco /05/2021. ONCO 1.0 by SPFCS. Monte Real 22 a 25 de Maio 2021 CONTROLO SINTOMÁTICO NÁUSEAS E VÓMITOS HUGO FREIRE SPFCS 1

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ONCO 1.0 by SPFCS

Monte Real

22 a 25 de Maio 2021

CONTROLO SINTOMÁTICO

NÁUSEAS E VÓMITOS

HUGO FREIRE 1

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HUGO FREIRE

Farmacêutico Comunitário

FARMÁCIA DE ALVORNINHA

Sem conflitos de interesse

22/05/2021 3 Onco 1.0 By SPFCS

CONTROLO SINTOMÁTICO - NÁUSEAS E VÓMITOS

ÍNDICE

• Patofisiologia da emese

• Etiologia das náuseas/vómitos nos doentes com cancro

• Antieméticos – classificação

• Os 4 Grupos de Risco Emético

• Potencial emético dos regimes terapêuticos

• Considerações farmacológicas dos anti-eméticos

• Estratégias não farmacológicas

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PREÂMBULO

NÁUSEA

Sensação subjectiva, “auto-avaliação do doente para ser quantificada; sensação de vómito iminente, associada a outros sinais e sintomas:

palidez, sudação, sialorreia, taquicardia e anorexia;

Aguda / tardia

23/05/2021 5 Onco 1.0 By SPFCS

EMESE

Pode ser determinada objectivamente por observação directa;

movimento espasmódico respiratório contra a epiglote encerrada;

vómito (propriamente dito) - expulsão retrógrada, súbita e com esforço, do conteúdo gástrico através da boca.

- Podem surgir de forma independente

- Com o uso de profilaxia anti-emética apropriada, os doentes oncológicos experienciam mais náuseas que vómitos

1. CLASSIFICAÇÃO DA EMESE

Emese AGUDA

Emese TARDIA

Induzida pela QT – tipicamente bifásica Implicação prática: abordagem da profilaxia anti-emética / selecção dos fármacos

 minutos a várias horas após a administração da QT

 normalmente nas primeiras 24 horas

 pico de intensidade ocorre geralmente após a 5ª ou 6ª hora

 após 24 horas e até vários dias (1 a 5 dias) após a administração da QT

 exemplo clássico: decorrente de QT com cisplatina, (em cerca de 90%

dos doentes)

 Exs outros: Carboplatina, ciclofosfamida, doxorrubicina 5

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1. CLASSIFICAÇÃO DA EMESE

23/05/2021 7 Onco 1.0 By SPFCS

Emese ANTECIPATÓRIA

Emese BREAKTROUGH

 ocorre antes da QT - pode ser provocada por sabor, odor, ansiedade

 secundária a fraca resposta aos fármacos an -eméticos ou a profilaxia an -emética inadequada no ciclo de QT anterior

 O seu risco aumenta com o nº ciclos QT, idade < 50 anos, ocorrência de náuseas e vómitos em ciclo prévio de QT , susceptibilidade a náuseas matinais e ansiedade.

 ocorre apesar de profilaxia an -emética adequada e requer tratamento de resgate (SOS/ de acordo com a necessidade)

 particularmente di cil de reverter

 via oral poderá estar comprometida pelo vómito  consideradas outras vias de administração (por ex. EV)

2. PATOFISIOLOGIA DA EMESE

Activação das Vias do Vómito Rede de centros

neuroanatómicos

Intervenção de vários neurotransmissores (>30)

 Centro do vómito no tronco cerebral

 Área postrema - pavimento do quarto ventrículo

 Nervos vagais aferentes que se projectam do tracto gastrointestinal

 Serotonina (5-HT3)

 Substância P

 Dopamina (D2) 7

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2. PATOFISIOLOGIA DA EMESE

23/05/2021 9 Onco 1.0 By SPFCS

Activação das Vias do Vómito Células enterocromafins

Intervenção de vários neurotransmissores Libertação de serotonina

(em resposta à QT)

↑ Salivação + FR, contracção músculos abdominais + emese

Substância P – actua como NT/NM no SNC Liga-se ao receptor NK1

3. ETIOLOGIA DAS NÁUSEAS E VÓMITOS

 Quimioterapia e Radioterapia

 Infecção

 Cirurgia

 Metástases (cerebrais, hepáticas, ósseas)

 U lização de outros fármacos (opióides, an bióticos, an fúngicos)

 Alterações metabólicas

 Obstrução intestinal

 Factores psicológicos

 Consumos – ex: álcool 9

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4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

23/05/2021 11 Onco 1.0 By SPFCS

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT3

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES NK1

CORTICOSTERÓIDES

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA DOPAMINA

BENZODIAZEPINAS

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS - OLANZAPINA

CANABINÓIDES

OUTROS – metoclopramida, haloperidol, escopolamina

FENOTIAZINAS

Isoladamente ou Uso combinações

4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT3

 Ondansetrom e Palonossetrom (2ª Geração)

 São os mais eficazes na profilaxia da emese aguda.

 Via Oral e EV – eficácia comparável

 Perfil toxicidade favorável – bem tolerados

 Efeitos adversos: cefaleia, tonturas, astenia e obstipação.

 Ondansetrom

 possível prologamento intervalo QT

 Interação com doses elevadas de ciclofosfamida pode provocar diminuição da BD da ciclofosfamida

Mecanismo de Acção

Antagonismo dos receptores 5-HT3 do tracto gastro-intestinal

Bloqueio central (possível benefício)

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4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

23/05/2021 13 Onco 1.0 By SPFCS

Palonossetrom (2ª Geração)

 Afinidade ~100x maior que 1ª geração e t ½ significativamente mais longo (40 horas)

Actividade indirecta nas respostas mediadas pela substância P permitem a eficácia na emese tardia

 Perfil de efeitos adversos semelhante a Ondansetrom

Sem alterações nos exames laboratoriais e ECG

Permite reduzir a dose de dexametasona no controlo da emese tardia em QT com moderado potencial emético.

Indicação Profilaxia da emese aguda e tardia após QT com potencial

emético elevado

4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES NK1

 Capacidade para entrar no SNC é fundamental para a sua acção an emética, uma vez que a substância P actua predominantemente nos receptores aí localizados.

 Exemplos: Aprepitant, Fosaprepitant e Casopitant.

Mecanismo de Acção

Antagonizam a actividade da substância P, ligando-se aos recept. NK1 ( tracto GI, na área postrema e no núcleo do tracto solitário).

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4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

23/05/2021 15 Onco 1.0 By SPFCS

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES NK1

 Efeito tanto na emese aguda quanto na tardia

 Eficazes na prevenção de náuseas e vómitos induzidos por esquemas quimioterápicos com elevado potencial emético, particularmente nos que contêm cisplatina.

 Maior eficácia quando usados em associação com antagonistas dos receptores 5-HT3 e cor costeróides.

 São, em geral, bem tolerados. Os efeitos laterais mais comuns englobam cefaleia, anorexia, fadiga, diarreia e elevação moderada das transaminases.

 Aprepitant atrasa a activação da ciclofosfamida!

4. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

CORTICOSTERÓIDES

 Eficazes e bem tolerados

 Efeitos adversos:

 Insónia, alterações do humor, ansiedade e elevação transitória da glicemia

Dexametasona é o mais utilizado

- Deve ser evitada quando QT inclui corticosteroides

Mecanismo de Acção

Desconhecido

Usados isoladamente Usados em combinação Potencial emético moderado a elevado Potencial emético baixo

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3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

23/05/2021 17 Onco 1.0 By SPFCS

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA DOPAMINA

 Podem ser divididos em várias subclasses:

 Benzamidas

 Fenotiazinas

 Butirofenonas.

Mecanismo de Acção

Bloqueadores dos receptores D2 da dopamina

3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

BENZAMIDAS

 Metoclopramida insere-se nesta subclasse e é um antagonista central e periférico dos receptores D2.

 Em altas doses tem um efeito ténue no bloqueio dos receptores 5-HT3.

 Subs tuída pelos antagonistas dos receptores 5-HT3

 Atravessa a barreira hematoencefálica, podendo causar efeitos adversos neurológicos, tais como distonia e discinesia tardia.

 O risco de discinesia tardia irreversível está associado a doses elevadas e uso prolongado.

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3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

23/05/2021 19 Onco 1.0 By SPFCS

BENZAMIDAS

 Domperidona, que bloqueia selectivamente os receptores D2 periféricos no tracto GI superior

 Não atravessa a barreira HE por isso não apresenta os efeitos adversos neurológicos causados pela metoclopramida.

 No entanto, a sua u lização não está preconizada nas guidelines actuais.

3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

FENOTIAZINAS

 Actuam receptores D2 na área postrema, mas também bloqueiam os receptores M1 e H1.

 Cloropromazina e prometazina

 Eficazes na profilaxia an -emética de esquemas QT com potencial emético baixo a moderado

 Efeitos Adversos:

 Reacções extrapiramidais: como distonia

 Uso prolongado: pode ocorrer discinesia tardia

 Hipotensão sobretudo em idosos ou administração IV 19

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3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

23/05/2021 21 Onco 1.0 By SPFCS

BUTIFERONAS

 Apresentam efeito an -emético através do bloqueio dos receptores da dopamina.

 Droperidol e o haloperidol.

 Actualmente pouco utilizados

 Têm apenas indicação na emese breakthrough.

3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

BENZODIAZEPINAS

 Como agentes isolados, as BZ apresentam pouco efeito an -emético.

 São utilizadas como terapêutica adjuvante.

 Lorazepam é a BZ mais utilizada e tem início de acção rápido e semi-vida relativamente longa.

 O seu principal efeito consiste na diminuição da ansiedade associada à quimioterapia - profilaxia de emese antecipatória

Lorazepam via sublingual (SL) SOS 21

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3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

23/05/2021 23 Onco 1.0 By SPFCS

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS – OLANZAPINA

 Olanzapina - an psicótico a pico

 Bloquear a acção dos NTs: 5-HT, D, catecolaminas, Ach e HT.

 Prevenção da emese tardia

 Melhoria de outros parâmetros importantes para a qualidade de vida dos pacientes, como o apetite, sono e estado emocional.

 Ef. Adveros mais relevantes

 Sedação, aumento de peso, diabetes mellitus e cetoacidose diabética.

3. ANTIEMÉTICOS - CLASSIFICAÇÃO

CANABINÓIDES

Indicação: pacientes refractários à terapêutica an -emética convencional – tratamento da emese breakthrough (guidelines da NCCN)

 Exemplos: Dronabinol e a nabilona

 Efeitos Adversos:

 vertigens, xerostomia e hipotensão

 Também: sedação e euforia - podem ser benéficos Mecanismo de Acção

Actuam no receptor CB1 localizado nos tecidos neurais.

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4. OS 4 GRUPOS DE RISCO EMÉTICO

23/05/2021 25 Onco 1.0 By SPFCS

Nível 4 - Alto

 provocam emese em mais de 90% dos doente na ausência de profilaxia an -emética

Nível 3 - Moderado

 causam emese em 30-90% dos doentes

Nivel 2 - Baixo

 causam emese em 10-30%

Nível 1 - Mínimo

 ocorrência de emese pós-QT é rara (inferior a 10%) Classificação segundo MASCC, ASCO e NCCN - não é restritiva – influência de vários factores

- combinações destes mesmos agentes podem fazer variar grandemente esse potencial  necessidade de terap. + agressiva

EV Oral

Curso completo vs

5. POTENCIAL EMÉTICO DOS REGIMES TERAPÊUTICOS

Prevenção Primordial 25

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5. POTENCIAL EMÉTICO DOS REGIMES TERAPÊUTICOS

23/05/2021 27 Onco 1.0 By SPFCS

Prevenção Primordial

Atua

7. POTENCIAL EMÉTICO DA RADIOTERAPIA

Febre acima dos 38ºC, sobretudo, quando acompanhada de expetoração, fadiga, dor ou sangue ao urinar, inflamação no local de administração ou qualquer outro sintoma que possa indicar problemas sistémicos;

- Sinais de sangramento: fezes negras, hematomas ou hemorragias sem um traumatismo prévio;

- Perda de força ou sensibilidade nos braços ou pernas de forma súbita;

- Vómitos e diarreia persistentes que não respondem ao tratamento médico;

- - Feridas na boca

- Higiene oral e manter os lábios hidratados;

- Usar escova de dentes macia ou um cotonete; - Fazer enxaguamentos adicionando meia colher de chá de sal e duas de bicarbonato de sódio a um copo de água morna;

- Evitar bebidas ou alimentos muito quentes, picantes ou ácidos;

- Usar pastilhas sem açúcar para favorecer a salivação;

- Preferir alimentos moles como batidos, cremes, sopas.

- Escolher comida com boa aparência e odor agradável;

- Ingerir alimentos quentes;

- Cozinhar com gela na permite misturar alimentos, levá-los ao frio e mascarar sabores.

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7. POTENCIAL EMÉTICO DA RADIOTERAPIA

22/05/2021 29 Onco 1.0 By SPFCS

- PREVENÇÂO

É importante tomar a medicação que o médico indicar para controlar este efeito;

- Comer pequenas quantidades de alimentos ligeiros repartidos em mais refeições durante o dia;

- Evitar refeições pesadas e ricas em gordura; - Evitar bebidas carbonatadas ou com cafeína;

- Beber com frequência pequenas quantidades de líquidos frescos e ligeiros entre as refeições; - Evitar roupa que aperte e evitar odores desagradáveis.

- Para diabéticos: controlar os níveis de glucose;

- Mesmo se os tratamentos já tiverem terminado, não receber nenhuma vacina sem o consentimento médico;

- Regra geral não tomar nenhum medicamento sem consultar o médico ou farmacêutico (risco de interações);

- Beber grandes quantidades de líquidos (1,5 a 2l de água);

- Lavar as mãos com frequência e sempre depois de ir à casa de banho;

- Sempre que possível utilizar toalhas de papel descartáveis ou guardanapos para uso pessoal

6. ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS

Potencial benefício como terapêutica adjuvante

 Gengibre

 Homeopatia

 Acumpunctura

 Es mulação eléctrica transcutânea

 Hipnose

 Aromaterapia

 Ioga

Fraca evidência científica /resultados não consistentes transversalmente na literatura 29

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CONCLUSÃO

23/05/2021 31 Onco 1.0 By SPFCS

 A correcta abordagem das náuseas e vómitos visa principalmente uma profilaxia adequada e eficaz, que deve ser seleccionada com base no risco emético do agente quimioterápico ou combinação de fármacos utilizada.

 Simultaneamente, devem ser disponibilizados fármacos de resgate

 Náuseas e vómitos são um efeito adverso com graves repercussões no estado funcional dos pacientes  Não podem ser subestimados

 O seu controlo adequado é uma importante meta a atingir

 contribuindo assim para a qualidade de vida dos pacientes oncológicos

 maior sucesso terapêutico

3. BIBLIOGRAFIA

1. Hesketh P.J. et al, Antiemetics: ASCO Guideline Update, Journal of Clinical Oncology, Vol 38, Issue 24, Jul 2020

2. NCCN Guidelines for Patients 1 ® - Nausea and Vomiting, Version 1.2016 3. Hesketh P.J., Pathophysiology and prediction of chemotherapy-induced

nausea and vomiting, UpDate, Mar 2021

4. Hesketh P.J., Prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in adults, UpDate, Mar 2021

5. Longstreth G. F., Characteristics of antiemetic drugs, Fev 2021.

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OBRIGADO

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Referências

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