A V ALIAÇÃO CLÍNICA DOS IMPLANTES
OSSEOINTEGRADOS COM CARGA IMEDIATA, EM CÃES
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para a obtenção do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós- Graduação em ODONTOLOGIA RESTAURADORA, Área de Concentração em Prótese.
Orientador: Prof. Adj. Dr. Marco Antonio Bottino
São José dos Campos 2002
· - - - -
BELLINI, A. B.; SILVA, E. A. Manual para elaboração de monografias: estrutura do trabalho científico. São José dos Campos:
FOSJC/UNESP, 2000. 81p.
GUIMARÃES, M. V. M. Avaliação clínica dos implantes osseointegrados com carga imediata, em cães. 2002. 16lf. Tese (Doutorado em Odontologia Restauradora, Área de Concentração em Prótese) - Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista. São José dos Campos.
Aos meus pais, com profunda admiração, pela dedicação com que me orientaram para a vida.
Ao Tadeu, por apoiar miuhas decisões e acreditar nos meus souhos.
- ---~
trabalho.
À Prof.a. Dra. Maria Amélia Máximo de Araújo, diretora da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP.
Aos professores do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese da Faculdade de Odontologia, UNESP, São José dos Campos, pela amizade e incentivo.
Ao Prof. Dr. José Eduardo Junho de Araújo, pelo apoio e incentivo.
Ao Prof. Ivan Balducci, pela análise estatística deste trabalho.
À veterinária Monique Rodrigues C. Silva, da Clinicão Veterinária de Guaratinguetá, e equipe, pelo suporte altamente profissional na realização deste trabalho.
À Dra. Dora Di Dotto e equipe da NordicBiothec, pelo apoto e cortesia referentes ao aparelho de radiografia digital Trophy.
À Dra. lngrida Ginters e ao Dr. Aluísio Canto, da NobelBiocare do Brasil, pelo apoio relativo ao material dos implantes.
Às funcionárias da Secretaria de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia, UNESP, São José dos Campos, pelo apoio constante.
Aos funcionários do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese da Faculdade de Odontologia, UNESP, São José dos Campos, pelo incentivo e colaboração.
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Jambeiro da Rocha, pela amizade e ajuda
constante.
• •
A bibliotecária Angela Bellini, pelo auxílio e apoio.
Às minhas secretárias, Marli e Gizele, pela participação na realização deste trabalho.
À Dora Figueiredo, Evaniza Figueiredo e à Maria Cláudia Rocha, pela eficiente contribuição.
À minha irmã Mara e ao Eduardo, pela amizade e por sempre estarem ao meu lado nos momentos mais importantes.
A todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste trabalho.
LISTA DE FIGURAS... 8 RESUMO... 13
1 INTRODUÇÃO... 14 2 REVISÃO DA LITERATURA ... . 2.1 Critérios de sucesso e sobrevida dos implantes ... . 2.2 Implantes de um estágio e de dois estágios ... . 2.3 Implantes com carga imediata ... . 2.4 Tecido ósseo ... . 2.5 Reabsorção da crista óssea peri-implantar ... . 26 . H" t l . h"t 1s o og1a e 1s o me tr" ia ... .
2. 7 Imageologia ... . 2.8 Densidade óssea ... . 2 9 . B. wmecamca ... . ' . 2.10 Dieta ... . 2.11 Higiene e n~anutenção dos implantes ... . 3 PROPOSIÇÃO ... . 4 MATERIAL E MÉTODO ... . 4.1 Material. ... . 4.1.1 Material cirúrgico dos implantes ... . 4.1.2 Material protético dos implantes ... .
4.2 Método ... . 21 21 26 31 40 44 48 51 56
58
59 62 66 67 67 67 68 68
4.2.4 Procedimento protético 2 ... . 4.2.5 Procedimento cirúrgico 2 ... . 4.2.6 Procedimento protético 3 ... . 4.2. 7 Procedimento laboratorial.. ... . 4.2.8 Procedimento protético 4 ... . 4.2.9 Procedimentos de controle ... .
77 81 85 88 90 93
4.2.1 O Análise estatística... 95
5 RESULTADOS... 96
5.1 Resultados da avaliação clínica... 96
5 .1.1 Pós-operatório de trinta dias... 96
5.1.2 Pós-operatório de sessenta dias... 97
5.1.3 Pós-operatório de noventa dias... 99
5.2 Resultados da avaliação radiográfica... 108
5.3 Resultados das medidas de torque... 118
6 DISCUSSÃO... 122
7 CONCLUSÃO... 144
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 145
ANEXOS ... 158
APÊNDICES... 159
ABSTRA CT.... .. .. . . .. ... .. . . . ... . . .... .. . .. ... .. . ... .. . .. . . . ... .. ... ... . . .. ... .. . . 161
FIGURA 1 Moldeira superior em alumínio... 74 FIGURA 2 Moldeira inferior em alumínio... 74 FIGURA 3 Fotografia dos dentes anterior à exodontia... 75 FIGURA 4 Seqüência dos cortes realizados nas coroas
dos dentes extraídos... 76 FIGURA 5 Espaço edentado após a exodontia... 76 FIGURA 6 Molde da maxila em alginato... 78 FIGURA 7 Moldagem parcial da mandíbula com
silicona por adição... 79 FIGURA 8 Montagem dos modelos em articulador do
tipo charneira... 79 FIGURA 9 Vista oclusal detalhada da gma cirúrgica
orientando a posição ideal para a colocação dos implantes e observando a anatomia
oclusal... 80 FIGURA 10 Vista oclusal detalhada do posicionamento
dos implantes... 80 FIGURA 11 Leitos cirúrgicos preparados para receber os
implantes... 83 FIGURA 12 Implantes do grupo experimental em
configuração tripoidal e implante controle
com o parafuso de cobertura... 84 FIGURA 13 Modelo do gráfico do torque versus número
de voltas na colocação do implante distal,
cão 4... 84 FIGURA 14 Esquema representativo da colocação dos
três implantes do grupo experimental e do
implante do grupo controle... 85
FIGURA 15 Cilindros de titânio posicionados sobre os
pilares multi-unit... 86 FIGURA 16 Posicionamento do enceramento da PPF
sobre os cilindros de titânio... 87 FIGURA 17 Pilares Multi-unit cortados na altura
FIGURA 18 FIGURA 19 FIGURA20 FIGURA21 FIGURA22 FIGURA23 FIGURA24 FIGURA25 FIGURA26 FIGURA27 FIGURA28 FIGURA29
FIGURA30
determinada pela prova do enceramento e selados com guta-percha ... . Vista lateral da PPF em titânio c. p.,
montada em articulador ... . Vista oclusal da PPF ... . Vista vestibular da PPF ... . Prova da PPF antes da colocação ... . Vista oclusal na prova da PPF ... . PPF colocada e início do ajuste oclusal... .... . PPF ajustada e em oclusão ... . Pós-operatório de trinta dias, cão 1.. ... . Pós-operatório sessenta dias, cão 1 ... . Pós-operatório noventa dias, cão !.. ... . Vista aproximada dos implantes no pós- operatório de noventa dias, cão 1 ... . Porcentagem da distribuição dos escores da avaliação clínica, nos pós-operatórios de trinta, sessenta e noventa dias ... . Porcentagem da distribuição do biofilme, no grupo experimental, nos pós-operatórios de trinta, sessenta e noventa dias ... .
87 88 89 89 91 91 92 92 97 98 100 100
102
106
FIGURA 31 Porcentagem da distribuição dos valores da profundidade do sulco peri-implantar, no grupo experimental, nos pós-operatórios de
trinta, sessenta e noventa dias ... . FIGURA 32 Radiografia periapical com tela
milimetrada, dos implantes central, mesial e controle, no pós-operatório de noventa dias.
FIGURA 33 Radiografia digital do implante mesial, no pós-operatório de noventa dias ... . FIGURA 34 Porcentagem da distribuição dos valores da perda óssea, em milímetros, na área peri- implantar, nos grupos experimental e controle, nos pós-operatórios de trinta, sessenta e noventa dias) nas radiografias periapicais - perda óssea mesial... ... . FIGURA 35 Porcentagem da distribuição dos valores da perda óssea, em milímetros, na área peri- implantar, nos grupos experimental e controle, nos pós-operatórios de trinta, sessenta e noventa dias nas radiografias periapicais - perda óssea distal... ... . FIGURA 36 Porcentagem da distribuição acumulada dos valores da perda óssea (mm), nos grupos experimental e controle, nos pós- operatórios de trinta, sessenta e noventa dias, nas radiografias periapicais - perda
. . I
ossea mesta ... .
108
109 109
113
113
114
FIGURA 37 Porcentagem da distribuição acumulada dos valores da perda óssea (mm), nos grupos experimental e controle, nos pós- operatórios de trinta, sessenta e noventa dias, nas radiografias periapicais - perda
óssea distal... 114 FIGURA 38 Porcentagem da distribuição acumulada dos
valores da perda óssea (mm), na área peri- implantar, no grupo experimental, no pós- operatório de noventa dias, nas radiografias periapicais versus digitais - perda óssea
mesial... 117 FIGURA 39 Porcentagem da distribuição acumulada dos
valores da perda óssea, em milímetros, na área peri-implantar, no grupo experimental, no pós-operatório de noventa dias, nas radiografias periapicais versus digitais -
perda óssea distal... 117 FIGURA 40 Diagrama de dispersão entre as variáveis de
Torque (Nem) e do números de voltas (n), para 26 implantes do grupo experimental, que não falharam, sob a hipótese de não influência da posição de colocação do implante. Não há uma relação direta (linear) evidente entre as variáveis (correlação de Pearson - torque, p=0,217 e número de
voltas, p=0,287, não significativa)... 120
FIGURA 41 Planta baixa do canil (escala
1:100)... 159
FIGURA 42 Fachada do canil (escala
1:100)... 159 FIGURA 43 Corte A-A da planta do canil (escala
I :100)... 160 FIGURA 44 Corte B-B da planta do canil (escala
1:100)... 160
RESUMO
O protocolo aceito para o sucesso e a previsibilidade dos implantes osseointegrados inclui um periodo de reparação sem carga de três meses para a mandíbula e de seis meses para a maxi\a. Este estudo, em cães, propõe analisar clinicamente os efeitos do uso da carga imediata sobre implantes colocados na região posterior da mandíbula, na tentativa de verificar se este período de espera é um pré-requisito absolutamente necessário para que ocorra a osseointegração.
Foram removidos o primeiro molar, o terceiro e o quarto pré-molares do quadrante mandibular direito de cada um dos dez animais envolvidos no trabalho.
Após 6 meses de reparação, cada animal recebeu quatro implantes standard de 10mm de comprimento e 3,75mm de diâmetro, de acordo com o protocolo do sistema Brânemark. Com os animais submetidos à anestesia geral, foi realizada uma incisão sobre a crista do rebordo, os retalhos de espessura total rebatidos e os implantes colocados. Um dos implantes recebeu o parafuso de cobertura e permaneceu sem receber carga durante três meses, sendo considerado c-amo grupo controle. No grupo experimental, três implantes receberam os pilares rnulti-unit, os cilindros de titânio e a prótese parcial fixa em titânio c.p., 48 horas após a cirurgia. O controle do biofilme foi realizado por meio de procedimentos de higienização com gaze, escova de dentes e aplicação de solução de clorexidina (0,12%), duas vezes por semana. A avaliação clínica dos implantes foi realizada por um período de três meses. Não foi observada diferença estatística significante na avaliação clínica das áreas peri-implantares, com base nos parâmetros:
estabilidade, profundidade de sondagem peri-implantar e acúmulo de biofilme;
entretanto, perda óssea peri-implantar entre hnm e 2mm foi observada em 65%
dos implantes. Não foi possível identificar áreas de risco nem determinar valores de torque relacionados com as falhas dos implantes. A avaliação clínica revelou um percentual de sobrevida dos implantes, baseado na amostragem do total de implantes do grupo experimental, de 86,67%, sugerindo que a carga imediata aplicada com a utilização de PPF de titânio c.p., não prejudicou a reparação dos tecidos peri-implantares.
PALAVRAS-CHAVE: Implantes de titânio, osseointegração, carga imediata, estudo clínico, estudo radiográfico, prótese sobre implantes; próteses de titânio;
mandíbula. região posterior; pacientes, parcialmente edentados; torque.
O conceito de osseointegração na Odontologia e os fundamentos sobre a terapia dos implantes osseointegrados foram relatados por Brânemark, na década de 1960 (Brânemark et a1.22, 1969). Os conhecimentos iniciais resultaram de estudos sobre a dinâmica da vascularização do tecido ósseo, utilizando a microscopia óptica in vivo (Albrektsson'·6, 1980 e 1983). Diversos estudos experimentais e clinicos se seguiram e, com base nos resultados obtidos, definiu-se a osseointegração como uma "conexão estrutural direta e funcional entre o tecido ósseo vivo e a superficie de um implante suportando carga" (Brânemark et a1.25"6, 1969, 1987). A adaptação do tecido ósseo à configuração do implante de titânio c.p., observada em estudos experimentais, em modelo animal, mostrou que a biocompatibilidade do titânio, devido às suas propriedades e à camada de óxido que se formava na sua superficie, era responsável por sua capacidade de obter e manter a osseointegração (Albrektsson et a1.9•10, 1983, 1986; Albrektsson & Sennerby8, 1991; Brânemark25,
1987; Worthington & Brânemark112, 1992; Beumer & Lewis18, 1993;
Spiekerrnann et al102, 1995; Buser et al.31, 1996; Watzek110, 1996).
A Conferência de Toronto, no Canadá, em 1982, apresentou resultados de pesquisas realizadas durante vinte anos, pelo grupo da Universidade de Gotenburgo, na Suécia, mostrando os
avanços científicos e tecnológicos que, somados ao grande número de publicações documentando a longevidade e a confiabilidade dos implantes, aumentatam o interesse e a demanda de próteses implanto- suportadas (Adell et al.2, 1981; Brânemark et al.27, 1983; Albrektsson et ai. 10, 1986). Atualmente, os implantes osseointegrados são considerados como mais uma alternativa nos planejamentos de reabilitação oral (Brânemark22, 1983; Albrektsson et al.9•10, 1983, 1986; Albrektsson & Sennerby8, 1991; Cox & Zarb36 , 1987;
Brânemark''·'· ''·', 1977, 1987, 1983, 1995; Hobo et a1.57, 1990;
Worthington& Brânemark112, 1992).
O protocolo aceito para o sucesso e a previsibilidade dos implantes osseointegrados inclui a utilização de materiais biocompatíveis, uma técnica cirúrgica com controle dos fatores de trauma e um período de reparação sem carga, de três meses para a mandíbula e de seis meses para a maxila (Eriksson & Albrektsson42·3
,
1983, 1985; Eriksson et al.44, 1984; Albrektsson et aJ.8•10
, 1991, 1986;
Brânemark et al.25, 1987).
Os implantes osseointegrados envolvem duas técnicas cirúrgicas. Na primeira, referida na literatura como técnica de "dois estágios" ou de implantes submersos, após a colocação dos implantes numa primeira cirurgia, permite-se um período de reparação de três meses para a mandíbula e de seis meses para a maxila. Após esta etapa, realiza-se a segunda Clfurg1a, a cirurgia de reabertura, iniciando-se então a fase protética. Na segunda técnica, conbecida como de "um estágio", o implante é colocado e imediatamente exposto ao meio bucal, quando se conecta o pilar, componente da fase
protética do implante osseointegrado, num mesmo tempo operatório.
Esta técnica é também referida na literatura como técnica de implantes não submersos, pms os componentes protéticos permanecem expostos na cavidade bucal, sendo que os implantes podem ou não receber carga imediata. (Adell et al.1-2
, 1981 e 1987;
Brãnemark22, 1983; Brãnemark24·'· "·', 1977, 1987, 1983, 1995;
Albrektsson et al.10, 1986; Albrektsson & Sennerby', 1991; Cox &
Zarb36, 1987; Smith & Zarb100, 1989; van Steenberghe109, 1990; Hobo et al.57, 1990; Buser et al.29, 1991; Worthington & Brânemark112, 1992;
Buser et al.31, 1996; Clarizio32, 1996; Brãnemark et al.23, 2001).
Dos vários sistemas de implantes osseointegrados disponíveis, os mais utilizados e estudados são os de dois estágios (Albrektsson et al.9'10
, 1983 e 1986; Albrektsson & Sennerby8, 1991;
Buser et al. 31, 1996; Spiekermann et al.101 , 1995).
Os livros clássicos e artigos referentes aos imp !antes osseointegrados ressaltam a necessidade do período sem carga, que tem sido considerado fundamental para o sucesso dos implantes osseointegrados (Adell et al.1'2, 1981 e 1987; Brânemark22, 1983;
Brânemark24-'·"·', 1977, 1987, 1983, 1995; Albrektsson et al.10, 1986;
Albrektsson & Sennerb/0, 1991; Cox & Zarb36, 1987; van Steenberghe109, 1990; Worthington & Brânemark112, 1992).
Dos requisitos necessários à osseointegração, o período de reparação sem carga é o mais discutível. Segundo Szmukler- Monclear et al.106 (1998), o período de reparação com ausência de carga de três meses para a mandíbula e de seis meses para a maxila foi empírico, como afirmado por Brãnemark et al.26 (1969) e nunca
verificado cientificamente. Lazzara et al. (1998) acreditavam que o tempo recomendado para a reparação na ausência de carga era resultado de avaliações aleatórias, baseadas em resultados clínicos de integração ou mobilidade dos implantes. Em 1977, Brânemark et al.24, discutindo dez anos de experiência clínica, evidenciaram claramente a carga como o parâmetro mais crítico na osseointegração. Estes dados justificam as questões sobre este período de espera, se ele é de fato um pré-requisito absolutamente necessário para que ocorra a osseointegração ou apenas uma reserva terapêutica, como sugerem Henry & Rosenberg 54 (1994).
Segundo Clarizio32 ( 1996), apesar da técnica de colocação de implantes em um estágio ter sido citada como radical no passado, atualmente, é considerada conservadora e bem fundamentada. Os critérios para o uso dos implantes com carga imediata, propostos por Salama et al?6 (1995), incluem a observação da qualidade óssea, das propriedades de macro e micro retenção do implante, da estabilização bicortical, da distribuição dos implantes no espaço edentado e do planejamento protético.
Em 1980 foi concebido por Brãnemark et a!?3 (2001), o conceito do sistema Novum, caracterizado pela cirurgia e prótese realizadas numa única sessão, usando somente três implantes na região anterior da mandíbula, em tecido ósseo de boa qualidade. Este procedimento, alicerçado na capacidade de regeneração e de remodelação do tecido ósseo, na dinâmica de carga, na colocação cuidadosa dos implantes e numa prótese bem adaptada, poderia
reproduzir com benefícios o sucesso clínico do procedimento de dois estágios (Brãnemark et a!?3, 2001; Skalak99, 2001 ).
Garber et al.47 (2001) relataram que estudos clínicos e experimentais, realizados durante os últimos dez anos, revelaram que o protocolo dos implantes de um estágio apresentou a mesma previsibilidade em alcançar a osseointegração, que o de dois estágios.
Os conhecimentos atuais têm possibilitado comparações entre os implantes de um e de dois estágios.
Gomes et al.50 (1999) consideravam como a maior desvantagem do procedimento de dois estágios, o período de reparação sem carga de três meses para a mandíbula e de seis meses para a maxila e relacionavam como vantagens do procedimento de um estágio: a eliminação da cirurgia de reabertura; a resposta favorável à expectativa do paciente, o que levaria a uma diminuição do estresse; a redução da sensibilidade dolorosa, permitindo habilidade e conforto na mastigação; a desnecessidade do uso de próteses provisórias inadequadas; e a resolução protética num único tempo operatório.
Segundo Clarizio32 (1996), o procedimento de um estágio também é conveniente para os pacientes com problemas de saúde, que necessitam interromper ou alterar suas medicações previamente à realização da cirurgia.
Entretanto, o procedimento de um estágio pode apresentar desvantagens, no que diz respeito ao comprometimento da reparação tecidual, com formação de tecido fibroso ao redor do implante, impedindo a ocorrência da osseointegração (Adell et al.1"2,
1981 e 1987; Brãnemark et al.22, 1983; Brãnemark et al.24.7, 1969,
1977,1987,1995; Albrektsson et al.10, 1986; Cox & Zarb36, 1987;
Albrektsson& Sennerby8, 1991; Worthington& Brânemark112, 1992).
Atualmente, não existe um consenso sobre o uso da
'
carga imediata. Alguns autores acreditam que evitar a carga durante a reparação é uma forma conservadora de conseguir bons resultados, além de não assegurar a osseointegração (Clarizio32, 1996; Ericsson et al.39, 1996; Ruggeri et al.94, 1994; Bernard et al.17, 1995; Collaert &
De Bruyn35, 1998).
Outros pesquisadores acreditam na viabilidade do uso deste procedimento e apresentam possíveis vantagens na indicação da carga imediata, pelos resultados satisfatórios observados (Gotfredsen et al.51, 1990; Schnitman et al.97•98, 1990,1997; Buser et al.29, 1991;
Becker et al.ll, 1997; Ericsson et al.39, 1996; Wohrle111, 1992;
Palacd5, 2001).
Estudos clínicos (Schnitmann et ai. 97.98, 1990, 1997;
Wõhrle111, 1992; Salama et al.96, 1995; Piattelli et al.89, 1997; Tarnow et al107, 1997; Randow et a1.91, 1999; Ericsson et al.41, 2000), bem como estudos experimentais, (Sagara et al.95, 1993; Piattelli et ai.88,
1997) têm demonstrado taxas de sobrevida variáveis com o uso dos implantes com carga imediata.
A grande maioria dos autores recomenda a carga imediata para a região anterior da mandíbula em pacientes totalmente edentados, baseando-se na qualidade óssea e na estabilidade primária (Spiekermann et al.101, 1995; Balshi & Wolfinger12, 1997; Tarnow et al.107, 1997; Skalak99, 2001; Horiuchi et ai. 59, 2000; Brânemark et al.23, 2001; Chiapasco et a1.33, 2001; Ganeles et a1.48, 2001). Os implantes
com carga imediata, colocados em tecido ósseo de boa qualidade, obtêm uma estabilidade clínica equivalente àqueles realizados em dois estágios (Salama et al.96, 1995; Scbnitmann et al98, 1997). Ainda é pequeno o número de estudos sobre o uso da carga imediata em pacientes parcialmente edentados e, principalmente, os relacionados com a região posterior da mandíbula. Alguns autores observaram falhas em implantes com carga imediata na região posterior da mandíbula, (Scbnitmann et al?7•98
, 1990, 1997; Tarnow et a\.107, 1997), enquanto outros (Jaffin et a\.63, 2000; Hermann et a\.55, 2001;
Romanos et al?2, 2002), obtiveram resultados satisfatórios.
Embora seJa pequeno o número de trabalhos encontrados na literatura pertinentes ao uso da carga imediata, mas, levando em conta suas possíveis vantagens, propomo-nos a analisar, em cães, por meio de avaliações clínicas, complementadas por exames radiográficos, os efeitos da carga imediata sobre implantes colocados na região posterior da mandíbula, como uma alternativa ao tratamento convencional.
Com a finalidade de ordenar a leitura, a Revisão da Literatura apresenta sua estrutura em forma de tópicos, já mencionados anteriormente no Sumário.
2.1 Critério de sucesso e sobrevida dos implantes
Albrektsson et al. 10 ( 1986) descreveram alguns requisitos para o critério de avaliação do sucesso dos implantes: a ausência de mobilidade, quando testado clinicamente; a ausência de evidência radiográfica de radiolucidez na área peri-implantar; a presença de perda óssea vertical menor do que 2mm, após o primeiro ano de carga funcional; o desempenho individual dos implantes, caracterizado pela ausência de sinais e sintomas como dor, infeção, neuropatias, parestesias e a constatação de nrna taxa mínima de sobrevida de 85% ao final dos primeiros cínco anos e de 80% ao final de dez anos.
Lekbolm et at1° (1986) observaram 125 implantes de titânio durante um período de seis meses a 15 anos, examinando os tecidos peri-implantares de acordo com os parâmetros de avaliação clínica periodontal e por radiografias. Os resultados indicaram que
45% dos pilares apresentavam ausência de biofilme e que 20%
apresentavam tecidos peri-implantares saudáveis. A medida média de profundidade de sulco foi de 3,8mm, 40% apresentavam medidas menores ou iguais a 3mm, 45% medidas entre 4mm e 5mm e 15%
apresentavam medidas iguais ou maiores que 6mm. Biópsias mostraram mucosa saudável em 58% das amostras e em 37%, inflamação considerada leve. Os autores concluíram que os exames radiográficos e os testes de mobilidade do implante parecem ser os parâmetros ma1s adequados no prognóstico dos implantes osseointegrados
Smith & Zarb100 (1989) acreditavam que devido à proliferação dos sistemas de implante, deveriam existír critérios para avaliação da sua sobrevida. Baseados numa revisão da literatura os autores relacionaram seis critérios para determinar o sucesso clínico dos implantes osseointegrados: a estabilidade clínica; a ausência de radiolucidez peri-implantar nas radiografias; a média de perda óssea vertical menor do que 0,2mm, anualmente, após o primeíro ano de carga funcional; a ausência de dor, desconforto e infecção; a possibilidade de uma reabilitação protética estética; e uma taxa percentual de sobrevida de 85% após cinco anos e de 80% ao final de dez anos.
Adell et al.3 (1990) relataram que implantes do sistema Brânemark observados por um período de 15 anos após a colocação do implante, apresentaram uma taxa de sobrevida de 84%, 89% e 92%
para a maxila após cinco anos, de 81% e 82% após dez anos e 78%
após 15 anos, e para a mandíbula, as taxas foram de 91%, 98% e 99%
após cinco, de 89% e 98% após dez anos e 86% após 15 anos. Os autores concluíram que as próteses parciais fixas (PPFs), retidas por implantes, podem ser consideradas como um eficiente método de tratamento, oferecendo um resultado previsível e duradouro para os pacientes totalmente edentados.
Van Steenberghe et al.109 (1990) realizaram um estudo com pacientes parcialmente edentados, em nove centros de estudo, usando o sistema de implantes Brãnemark. Foram colocados 558 implantes, dos quais 521 permaneceram no estudo e foram avaliados, de acordo com os parâmetros: índice de biofilme, gengivite, profundidade de sulco, índice de sangramento, mobilidade, função estomatognática e, posteriormente, as falhas dos implantes foram relacionadas com: o tempo da perda dos dentes do paciente; a idade do paciente; o sexo; a qualidade óssea, tecido ósseo do tipo III 5% de falha e do tipo IV 6%; o comprimento dos implantes, 10,7% (7mm), 5,9% (lO a 13mm) e nenhuma falha com os implantes de l5mm ou mais de comprimento; o acúmulo de biofilme, 18% dos pacientes apresentaram um alto índice; o sangramento à sondagem após o primeiro ano, 88% dos pacientes apresentaram um alto índice, e, na avaliação radiográfica, foi observado que a média de perda óssea peri- implantar, após um ano, foi de 0,4mm nas faces mesial e distal, sendo que perdas maiores do que 2mm corresponderam a 2%. Os autores concluíram que as taxas de sobrevida obtidas são iguais ou melhores do que as relacionadas com os pacientes totalmente edentados.
Bernard et al.17 (1995) analisaram a viabilidade do uso de dois implantes do sistema Brãnemark, em um estágio, suportando
sobredentaduras em mandíbulas edentadas. Três meses após a colocação dos implantes e pilares de reparação, foram conectados os pilares esféricos, adaptadas as próteses totais pré-existentes e realizadas as radiografias. Os parâmetros clínicos usados foram: o índice de biofilme, o índice de sangramento, a medida de profundidade de sondagem, o Periotest® e as radiografias. Uma avaliação foi realizada nove meses após a colocação de carga sobre os implantes. Os resultados revelaram ausência de mobilidade clínica dos implantes e as radiografias mostraram ausência de radiolucidez peri- implantar. Os autores concluíram que os implantes do sistema Brãnemark, em um estágio, forneceram resultados similares aos obtidos com o uso da técnica tradicional de dois estágios.
Brãnemark et al.28 (1995) relataram que pacientes totalmente edentados, tratados com coroas unitárias e com PPFs sobre quatro ou seis implantes, em dois estágios, apresentaram uma taxa de sobrevida na mandíbula de 88,4% para os implantes individuais e de 93,2% para os implantes que receberam PPFs após dez anos.
Spiekermann et al.102 (1995) realizaram um estudo utilizando trezentos implantes na região anterior da mandíbula. Os parâmetros clínicos observados foram: a medida de profundidade de sulco, os valores do Periotest, os exames radiográficos, a largura da faixa de gengiva inserida, o índice de biofilme, o índice gengival e o índice de sangramento. A taxa de sobrevida observada em cinco anos foi de 90%.
Meredith78 (1998) estabeleceu alguns parárnetros necessários para conseguir sucesso na terapia com os implantes
osseointegrados, considerando: o tipo de implante; a técnica cirúrgica;
a estabilidade inicial, que foi considerada como o fator mais importante na osseointegração, por ser um fenômeno mecânico que está relacionado com a quantidade e a qualidade óssea; e a estabilidade secundária, que é o aumento da estabilidade atribuída à formação e remodelação do tecido ósseo, na interface tecido ósseo/implante.
Misch81 (1999) relatou sobre a complexidade do critério de avaliação do sucesso dos implantes, evidenciando que a maioria das publicações não qualificava o sucesso alcançado, mas, somente relacionava o sucesso com a presença dos implantes e as fàlhas com a ausência dos mesmos. O autor acreditava que na avaliação dos implantes, o conceito de sucesso deveria ser eliminado e substituído pelo conceito de qualidade de saúde, e que, o mecanismo da doença periodontal, os fatores causadores, a patogênese e os índices periodontais são desapropriados, quando aplicados aos implantes. Uma escala de qualidade de saúde foi realizada pelo autor e classificava os implantes em cinco estágios, incluindo a longevidade, a dor, a rigidez do implante, a percussão, a perda óssea, a avaliação radiográfica, a doença peri-implantar, a profundidade de sondagem e o índice de sangramento, estabelecendo ainda uma comparação entre dentes naturais e implantes, para cada item. O autor cita a Conferência de Harvard (Harvard Consensus Development Conference on Dental Implants, 1980), onde foram listadas várias condições para o sucesso dos implantes, incluindo o tipo de implante, o sistema e o índice de sobrevida de pelo menos 75% em cinco anos e a American Dental
Association Council on Dental Materiais, Instruments and Equipments -ADA (1993-1997), que preconizou os seguintes critérios a serem considerados na avaliação da sobrevida dos implantes: a durabilidade, a perda óssea, a saúde gengival, a profundidade de sondagem, a função, a estética, a presença de infecção, o desconforto, a parestesia, a intrusão no canal mandibular e a atitude emocional e psicológica do paciente.
2.2 Implantes de um estágio e de dois estágios
Brânemark et a!26 (1969), na década de 60, sugeriram algumas diretrizes para o sucesso dos implantes osseointegrados. Urna das mais importantes foi a cirurgia em dois estâgios, na qual, durante a primeira cirurgia, era realizado o preparo do leito cirúrgico no tecido ósseo, os implantes colocados e cobertos com o tecido da mucosa oral, até que ocorresse a osseointegração. Após o tempo de três a seis meses realizava-se o segundo estágio, com a cirurgia de reabertura e o início da fase protética. Os autores alegavam que o método de dois estágios era conveniente para prevenir a infecção durante a reparação, impedir a ação de carga sobre os implantes e evitar o crescimento epitelial para o interior do retalho cirúrgico.
Buser et a!.Z9 (1991) avaliaram implantes do sistema
!TI, não-submersos, por um período de três anos. Foram colocados 54 implantes em 38 pacientes e, após o período de reparação de três meses, os implantes não apresentaram infecções nem mobilidade. As radiografias mostraram ausência de radiolucidez peri-implantar.
Foram confeccionadas PPFs e os pacientes, envolvidos em um programa de higiene oral a cada três meses, eram examinados uma vez ao ano. O critério de avaliação dos implantes classificava-os em implantes com sucesso ou com falha. Após o período de três anos de observação, 51 dos 53 implantes (92%) foram considerados osseointegrados. Os autores concluíram que os implantes de um estágio !TI podem integrar-se aos tecidos peri-implantares e que esta situação pode ser mantida por um período superior a três anos.
Steflik et al.103 (1992) relataram um estudo, em cães, no qual utilizaram 24 implantes que foram divididos em: implantes de dois estágios de cerâmica, implantes de dois estágios de titânio, implantes de um estágio de cerâmica, implantes de um estágio de titânio, implantes de dois estágios de titânio em forma de lâmina e implantes de um estágio de titânio em forma de lâmina. Quatro implantes de cada tipo foram colocados em mandíbulas de seis animais. Os animais foram colocados em dieta com alimentos pastosos por sete dias e, após este período, retomaram à dieta normal.
A higiene dos implantes e dentes dos animais foi realizada duas vezes por semana e os animais foram sacrificados cinco meses após a colocação dos implantes. Os autores observaram um padrão de mineralização do tecido ósseo similar à mineralização natural que ocorre na mandíbula e a presença de fibras colágenas, densamente mineralizadas, paralelas à superficie dos implantes. O exame histométrico revelou osseointegração em 71% dos implantes de dois estágios de titânio e 40 a 50% nos outros tipos de implantes.
Ruggeri et al94 (1994) realizaram um estudo com oito implantes de titânio rosqueados, não-submersos, em maxila de macacos. Os implantes receberam as próteses um mês após a cirurgia e estas foram mantidas em função por 14 meses. Biópsias em blocos dos espécimes foram processadas e analisadas em microscópio eletrônico (SEM) e óptico. Os resultados sugeriram que as super!Icies dos implantes estavam integradas aos tecidos peri-implantares. A formação de tecido ósseo lamelar, ao redor da superfície do implante, era visível em secções transversais e longitudinais. Acima da crista óssea toram observados de 2 a 3mm de tecido conjuntivo peri- implantar, com densos feixes de fibras colágenas livres de células inflamatórias. As amostras observadas pelo SEM mostraram que as fibras do tecido conjuntivo supra-cresta! apresentavam uma direção paralela, e, próximas à superfície do implante, formavam uma união circular similar a dos dentes naturais, possivelmente devido à colocação de carga e ao micromovimento dos implantes. Os autores concluíram que um implante osseointegrado deve apresentar não somente uma boa porcentagem de contato tecido ósseo/implante, mas, também, uma união estável do tecido gengival.
Clarizio32 (1996) relatou que na técnica de um estágio, o profissional, além de observar as características do tecido ósseo, deve preocupar-se com o posicionamento dos tecidos moles e com a estabilidade inicial dos implantes. Considerou ainda, que a região posterior da mandíbula é uma boa região para os procedimentos de um estágio, porque o tecido ósseo é denso e as forças mastigatórias geralmente não trazem problemas para o implante, quando outros
dentes estão aptos para receber as forças oclusais. Acreditava que a técnica de um estágio também permitia a monitorização da estabilidade do implante, pela observação e análise da porção exposta na cavidade oral, identificando movimento e dor. O autor concluiu que as técnicas de um e de dois estágios apresentavam resultados semelhantes, no que diz respeito a osseoimegração.
Piattelli et al.87 (1996) relataram dois casos de implantes não-submersos: o primeiro, sem receber carga durante um ano, e o segundo, após receber carga durante quatro anos. Os resultados revelaram, no primeiro caso, 80% de tecido ósseo lamelar compacto em contato com o corpo do implante de titânio e, no segundo caso, uma alta porcentagem de contato, de quase I 00%. O autor acreditava que o comportamento do tecido ósseo peri-implantar está intimamente relacionado com a magnitude e a concentração de estresse na área coronária da prótese e, que este estresse está sujeito a variáveis, tais como: o arco antagonista, a força de oclusão, o número de implantes que irão receber a carga, a posição dos implantes, a rigidez da prótese e a geometria da colocação dos implantes.
Collaert & De Bruyn35 (1998) compararam a osseointegração, por meio da taxa de sobrevida dos implantes e de observações clínicas, usando implantes do sistema Brãnemark de um e de dois estágios, em mandíbulas total e parcialmente edentadas. Para avaliar mudanças na crista óssea, foram realizadas radiografias um ano após a colocação da prótese. Um total de 313 dos 330 implantes colocados, receberam carga entre seis a 12 meses, com 94,8% de sobrevida. A análise estatística revelou não haver diferença
significante na sobrevida dos implantes, relacionada com a modalidade de tratamento. As análises radiográficas mostraram uma reabsorção na altura da rosca mais coronária dos imp !antes, considerada normal e típica, sem apresentar diferenças significantes quando as duas técnicas empregadas no estudo foram comparadas.
Cochran et al.34 (1998) realizaram um estudo, em cães, no qual foram colocados 69 implantes de titânio, não-submersos, com a superficie jateada e tratada com ácidos de HCl I H2S04 (A) e com a superfície de plasma-spray (B), sob condições de carga e sem carga, por 15 meses. Análises histométricas do contato tecido ósseo/implante foram realizadas após os três meses de reparação, no grupo sem carga e após três meses e 12 meses, no grupo com carga. Os implantes A apresentaram uma porcentagem significativamente maior de contato tecido ósseo/implante (72,33%) do que os implantes B (52,15%) após três meses de reparação. Após três meses com carga não foram observadas diferenças estatísticas significantes entre os implantes A (68,21%) e B (78,18%). Após 12 meses com carga os implantes A apresentaram uma maior porcentagem de contato tecido ósseo/implante (71,68%) do que os implantes B (58,88%). Não foram observadas diferenças qualitativas no tecido ósseo e na avaliação clínica entre os dois grupos de implantes. Os resultados sugeriram que os implantes A promoveram maiores contatos ósseos em período de tempo menores, quando comparados aos implantes B.
Bohsali et al.20 (1999) acreditavam que os implantes submersos e não-submersos necessitavam de um período de quatro a seis meses de ausência de carga para alcançar a osseointegração e que,
um período de duas semanas de espera era recomendado para a colocação de próteses parciais removíveis, nas áreas edentadas, as quais deveriam ser reembasadas com condicionadores de tecido, a cada três semanas, até a colocação da prótese definitiva. Este longo período de espera e o desconforto, fizeram com que alguns pacientes relutassem em aceitar a terapia com implantes, o que levou-os autores a sugenr o uso de implantes de transição para suportar sobredentaduras.
Garber et al.47 (2001) relataram que na escolha do protocolo cirúrgico de um ou de dois estágios, devem ser considerados: a adequação do desenbo do implante aos fatores inerentes ao sítio receptor; a condição da crista óssea; a estética anterior versus a posterior; as áreas de extração recentes; e o torque~
que, quando excede 40Ncm na colocação do implante, possibilita a realização de provisórios imediatos. Os autores concluíram que a técnica de um estágio, atualmente bem documentada, pode ser uma alternativa de tratamento em situações clínicas específicas, pela simplicidade e eficácia.
2.3 Implantes com carga imediata
Wohrle et al.tll (1992) realizaram um estudo para comparar a sobrevida de implantes do sistema Brànemark, com carga imediata e sem carga. Foram colocados 53 implantes em oito pacientes; dos quais, 22 receberam carga imediata com a colocação de PPFs temporárias por quatro meses, grupo experimental e 31
receberam a prótese após o período de três a quatro meses da colocação dos implantes, grupo controle. Os pacientes foram acompanhados durante cinco anos. Três implantes posteriores tàlharam: dois após seis meses e outro após 18 meses. Todos os 31 implantes do grupo controle osseointegraram. Os resultados revelaram não haver diferença estatística significante relacionada com as falhas dos implantes, quando comparados os grupos experimental e controle (p=0,066).
Henry & Rosenberg54 (1994) avaliaram os resultados de um estudo utilizando implantes do sistema Brânemark, com carga imediata de próteses provisórias, sete dias após a colocação dos implantes, em pacientes edentados, na região anterior da mandíbula.
Após um período de sete a nove meses da colocação dos implantes, os pacientes receberam uma prótese em liga áurica. Os parâmetros clínicos: mobilidade, aspecto clínico da gengiva, profundidade de sondagem peri-implantar, exames radiográficos e análise oclusal foram avaliados a cada 12 meses, durante um período de dois anos. Os autores concluíram que o prognóstico deste procedimento foi favorável, quando comparado com o método tradicional de dois estágios.
Balshi & Wolfinger11 (1996) estudaram o comportamento de dez implantes do sistema Brânemark, colocados na mandíbula de pacientes, após carga imediata de PPF provisória, com a finalidade de evitar a colocação de uma prótese parcial removível provisória. Os autores concluíram que os implantes podiam suportar
uma PPF provisória, imediatamente após a cirurgia de colocação dos implantes, sem efeitos adversos.
Evans et al.45 (1996) compararam implantes de titânio e de hidroxiapatita, ambos em forma de rosca, com desenho e dimensão
similares~ em cães. Os implantes foram colocados na região posterior da mandíbula, sendo que os do grupo experimental receberam PPFs após 18 semanas da colocação dos implantes e os do grupo controle não receberam carga. Foram realizadas avaliações clínica e radiográfica, além de exame histomorfométrico, após três e seis meses de carga. Os resultados mostraram não haver diferença estatística significante relacionada com: a mobilidade, as medidas de profundidade de sulco, a porcentagem de osseointegração e a posição da crista óssea peri-implantar, quando comparados os dois tipos de implantes, sob as condições de carga e sem carga.
'
Lozada et ai. 74 ( 1997) realizaram um estudo utilizando implantes Steri-oss, colocados em um e em dois estágios, em pacientes totalmente edentados. Os parâmetros utilizados na avaliação foram: o exame radiográfico, a mobilidade, o conforto e a satisfação do paciente, o ajuste e a estabilidade da prótese e a avaliação clínica dos tecidos peri-implantares. Os pacientes receberam as próteses após 24 horas da colocação dos implantes, sendo que três pacientes receberam sobredentaduras e um recebeu uma PPF. Os autores concluíram que os implantes de um estágio com carga imediata, podem ser indicados para pacientes com boa saúde e moderada quantidade de tecido ósseo mandibular residual.
Tarnow et al.107 (1997) avaliaram implantes, de diferentes sistemas, em forma de roscas, de 1 Omm de comprimento, com carga imediata de PPF provisória. Foram colocados 107 implantes, dos quais 104 osseointegraram, sendo que 67 receberam carga imediata e 37 não receberam carga. Os resultados observados no período de um a cinco anos, mostraram que sobre implantes rosqueados pode ser indicado o uso da carga imediata de PPFs temporárias, unidas por conexão rígida, em arcos edentados, durante o período de quatro a seis meses, na mandíbula e na maxila. Entretanto, os autores concluíram que o protocolo convencional de dois estágios deve permanecer como tratamento de escolha.
Balshi & Wolfinger12 (1997) realizaram um estudo utilizando 130 implantes do sistema Brânemark, em mandíbulas edentadas de dez pacientes. Quatro implantes colocados em cada paciente receberam carga imediata de PPF provisória, grupo experimental. Noventa implantes obedeceram ao protocolo de dois estágios, grupo controle. Ao final do estudo, 80% dos implantes que receberam carga imediata e 96% dos implantes do protocolo de dois estágios, não apresentavam mobilidade. Nove implantes que receberam carga imediata falharam em tecido ósseo do tipo II. A quantidade de tecido ósseo, a área e a posição de colocação dos implantes e a oclusão não tiveram relação direta com os implantes que falharam.
Schnitman et al.98 (1997) relataram um estudo utilizando 63 implantes do sistema Brânemark, em mandíbulas, dos quais, 28 receberam carga imediata de PPF provisória, grupo
experimental e 35 seguiram o protocolo de dois estágios, grupo controle. Observou-se, após dez anos, uma taxa de sobrevida de 84,7% para os implantes do grupo experimental e de 100% para os implantes do grupo controle. O resultado da análise estatística entre os dois grupos foi significante, em relação às taxas de falha dos implantes de carga imediata (p=0,022). Os autores concluíram que os implantes colocados na mandíbula podem receber carga imediata e fornecer um adequado suporte às PPFs temporárias, durante os três meses de reparação; entretanto, foi observada a ocorrência de falhas com os implantes colocados na região posterior da mandíbula.
Lazzara et al.67 (1998) relataram uma pesquisa envolvendo dez centros de estudo, utilizando 429 implantes Osseotite (3i), dos quais, 23,6% foram colocados em tecido ósseo com maior densidade, 45,8% em tecido ósseo de densidade normal e 30,7% em tecido ósseo com baixa densidade. As próteses utilizadas foram 89 restaurações provisórias sobre implantes únicos e 129 PPFs provisórias colocadas na maxila e na mandíbula, sobre dois, três e quatro implantes, unidos entre si. As próteses foram divididas em imediatas e mediatas e colocadas de quatro a seis semanas após a cirurgia. Sete dos 429 implantes não osseointegraram, sendo que seis foram identificados antes da colocação da carga e um, após um mês do início do estudo. Este estudo revelou que a média de sobrevida dos implantes pós-carga foi de 98,5%, num período de 12 meses.
Piattelli et al.90 (1998) avaliaram, em macacos, a reação dos tecidos peri-implantares à carga imediata, com o uso de implantes de titânio com cobertura de plasma spray. Utilizaram-se de 48
implantes: 24 receberam a supraestrutura metálica cimentada três dias após a colocação dos implantes, sendo 12 na maxila e 12 na mandíbula, grupo experimental e 24 não receberam carga, grupo controle. O resultado da análise histométrica, nove meses após a colocação dos implantes, mostrou que o contato tecido ósseo/implante foi de 67,3% na maxila e de 73,2% na mandíbula, no grupo experimental, e de 54,5% na maxila e 55,8% na mandíbula, no grupo controle. Os autores observaram que o tecido ósseo ao redor dos implantes, no grupo experimental, apresentou uma característica mais compacta quando comparado com o do grupo controle e não foi observado tecido conjuntivo fibroso na interface tecido ósseo/imp Jante.
Szmukler-Monclear et al.106 (1998) realizaram uma revisão da literatura, com a finalidade de examinar se o período de reparação sem carga era um pré-requisito válido. Dados de estudos histológicos in vivo foram minuciosamente examinados) para identificar o efeito da carga prematura na interface tecido ósseo/implante. Os autores relataram que a carga prematura per se não foi considerada prejudicial para a osseointegração, entretanto, micromovimentos excessivos foram diretamente relacionados à formação de fibro-osseointegração, considerando o limiar crítico de micromovimento, situado entre 50 a 150J.lm, no qual a encapsulação fibrosa prevalece sobre a osseointegração.
Brãnemark23 (2001 ), fundamentado na capacidade de regeneração e remodelação do tecido ósseo e na dinâmica de carga, desenvolveu o sistema Novum, caracterizado pela cirurgia e prótese
realizadas numa única sessão. Com a finalidade de definir um procedimento padrão, um número significativo de mandíbulas, tratadas de acordo com o protocolo clássico, foram analisadas. Foi observado que é possível obter posições topográficas de três implantes, na região anterior da mandíbula, com o uso de apenas um modelo de guia cirúrgica. A precisão do posicionamento dos elementos de ancoragem é fundamental para a imediata adaptação de uma barra inferior pré-fabricada, que tem como função, impedir o torque individual, a carga multidirecional e o movimento dos implantes, durante a fase inicial de reparação. Uma barra superior conectada à barra inferior, padroniza e facilita os procedimentos protéticos. Segundo os autores, os resultados, baseados em parâmetros clínicos e radiográficos de estudos longitudinais, sustentam a conclusão de que este procedimento oferece um prognóstico com um alto grau de previsibilidade de sucesso.
Gomes et ai. 50 (1999) descreveram uma técnica para confeccionar provisórios com carga imediata sobre implantes unitários, rosqueados e com cobertura de hidroxiapatita. Observaram que duas semanas após a cirurgia de colocação dos implantes, o tecido ósseo e a mucosa peri-implantar, que receberam a carga imediata, apresentavam características de normalidade. Os autores concluíram que o protocolo convencional para a osseointegração tem demonstrado excelentes resultados; entretanto, enfatizaram sua desvantagem, no que diz respeito ao período de tempo necessário entre a colocação do implante e o início dos procedimentos protéticos.
Horiuchi et al.59 (2000) avaliaram o uso da carga imediata em 12 mandíbulas) região anterior. e cinco maxilas, região anterior e posterior) com implantes do sistema Brânemark e próteses temporárias retidas por parafusos, confeccionadas em cromo-cobalto coberto por uma camada de resina termicamente ativada. Os implantes colocados com torque maior do que 40Ncm receberam as próteses temporárias, os demais, com torque abaixo de 40Ncm, ficaram submersos. As próteses definitivas foram realizadas de quatro a seis meses após a colocação dos implantes. Dos cento e quarenta implantes que receberam carga imediata, 136 osseointegraram, durante o período de oito a 24 meses (97,2%). Todos os implantes submersos osseointegraram. Os resultados sugeriram que o comprimento dos implantes usados para carga imediata, deve ser de pelo menos 8,5mm, plataforma larga, e de !Omm, plataforma regular; tanto na mandíbula quanto na maxila. Os autores concluíram que, em pacientes edentados, a carga imediata apresentou um prognóstico tão favorável quanto os casos convencionais de dois estágios.
Jaffin et al.61 (2000) realizaram um estudo em 23 mandíbulas, que receberam quatro implantes cada uma e quatro maxilas, que receberam seis implantes cada uma, de vários tipos:
titânio usinado em forma de roscas, com plasma spray e com ataque ácido, todos com 1 Omm de comprimento, em tecido ósseo de boa qualidade. As próteses temporárias foram colocadas imediatamente ou após 72 horas da colocação dos implantes. Os resultados revelaram 83% de sobrevida para os implantes de titânio usinado em forma de roscas e 99o/o para os outros tipos, num período de observação de seis
meses a cmco anos. Os autores concluíram que pacientes total ou parcialmente edentados podem receber PPFs temporárias, imediatamente após a colocação do implante e, posteriormente, PPFs definitivas, após o tempo de reparação recomendado no protocolo de dois estágios.
Chiapasco et al.33 (2001) compararam os resultados da carga imediata e mediata sobre implantes do sistema Brãnemark que receberam sobredentaduras. Quatro implantes foram colocados na região anterior da mandíbula, conectados entre si com uma barra rígida e receberam sobredentadura. Os implantes foram avaliados após seis, 12 e 24 meses, utilizando os parâmetros: índice de biofilme,
'
índice de sangramento, profundidade de sondagem, Periotest e radiografias panorâmicas. Os resultados mostraram 97,5% de sobrevida em ambos os grupos.
Skalak99 (200 I) acreditava que o micro movimento do implante era a razão principal da formação de tecido fibroso e que, a magnitude do micromovimento que poderia impedir a osseointegração, apesar de não estabelecida experimentalmente, estava entre os valores de 1 O a 20~-tm A magnitude de carga permitida sobre um desenho particular de implante, também não estabelecida, dependeria da direção da força aplicada, axial ou transversal, bem como da qualidade e da espessura do tecido ósseo. Segundo o autor, baseado na lei de Wollf, que sugere que o alto estresse, porém abaixo do limite de dano, pode resultar em hipertrofia do tecido ósseo, a regeneração óssea poderia ocorrer no período crítico de O a 16 semanas, devido às cargas aplicadas nos procedimentos de um estágio.
O autor também acreditava que o efeito de qualquer desalinhamento dos implantes, poderia ser minimizado, no procedimento de um estágio, pois o módulo de elasticidade e a força de tração do implante são menores, logo após a sua colocação, podendo dissipar o estresse residual causado pelo desalinhamento da prótese, nas primeiras semanas da osseointegração. O procedimento de dois estágios oferece uma margem de segurança às respostas do tecido ósseo; entretanto, o estresse residual pode permanecer indefinidamente.
Ganeles et al.48 (2001) realizaram um estudo com 27 pacientes, em mandíbulas edentadas, onde foram colocados 186 implantes que receberam carga imediata de restaurações temporárias.
Ao final da avaliação, 99,5% dos implantes estavam clinicamente integrados e apresentavam imagens radiográficas de sucesso. A taxa de sobrevida dos implantes foi de aproximadamente 100%, em 24 meses. Os autores concluíram que com um controle adequado da estabilidade da prótese e da oclusão, os implantes mandibulares colocados em arcos edentados podem receber carga imediata, sem efeito negativo sobre as taxas de osseointegração.
2.4 Tecido ósseo
Brânemark et al.26 (1969) acreditavam que a parte mais débil do complexo osseointegrado, tecido ósseo/implante, era o tecido ósseo e mediram as forças necessárias para remover um implante osseointegrado, experimentalmente colocado no lugar de um dente canino e descobriram que, quando se aplicam forças de 1 OOKgf na
mandíbula e de 50Kgf na maxila, o tecido ósseo de ancoragem se rompia, mas a interface tecido ósseo/implaOnte permanecia intacta.
Considerou então que a sobrecarga poderia ser vista como uma causa secundária.
Hulth60 (1980) acreditava que na reparação tecidua1, o crescimento vascular era de 0,5rnrnldia e que o tecido ósseo podia propagar-se, em média, SOJ.!rnldia. O autor relatou que o movimento do implante, devido à sobrecarga funcional, poderia interferir no processo de integração óssea. Enfatizou os riscos de uma cirurgia sem controle dos fatores de trauma, citando os trabalhos de Eriksson &
Albrektsson42, 1983; Eriksson et al.44, 1984 e Eriksson &
Albrektsson43, 1984, que acreditavam que o calor friccionai gerado durante o preparo do leito cirúrgico, poderia causar necrose das células diferenciadas ou não e que, a uma temperatura de 50°C por um minuto, o tecido ósseo perderia sua condição de tecido ativo e a temperatura de 4 7°C por um minuto seria a temperatura limite para impedir a ocorrência de danos morfológicos ao tecido ósseo.
Acrescentou ainda, que o uso de brocas afiadas numa série graduada de tamanhos, com velocidade moderada e irrigação constante de solução salina, poderia reduzir os ricos de injúrias ao tecido ósseo.
Brãnemark et al.22 (1983) relataram que os implantes osseointegrados são colocados em tecido ósseo vivo e com capacidade de remodelação, e que as cargas são diretamente transferidas para o tecido ósseo de ancoragem. Durante a fase de remodelação ocorre perda em altura do tecido ósseo, como conseqüência do trauma cirúrgico e da adaptação às forças mastigatórias, pois o tecido ósseo
remodela sua arquitetura, em função da direção e da magnitude da carga. Entretanto, se uma carga for aplicada muito precocemente ou sem controle, poderá resultar na formação de tecido fibroso, muitas vezes uma camada muito fina, de apenas alguns micrometros, que tende a crescer, aumentando de espessura até a perda do implante.
Albrektsson6 (1983) relatou que a mobilidade do implante e o trauma cirúrgico são duas das razões mais prováveis para o estabelecimento de uma interface de tecido fibroso, após a colocação de um implante. Segundo o autor, a fàse inicial do processo de reparação do tecido ósseo, resposta primária de calo ósseo, é independente da mobilidade; entretanto, foi verificado, experimentalmente, que o processo de diferenciação da célula óssea poderá ser perturbado por uma mobilidade prolongada, de algumas semanas, sugerindo que a colocação de carga sobre um implante antes que o mesmo tenha se estabilizado, com suficiente quantidade de osso, seria um risco potencial para a sua adequada união ao tecido ósseo.
Albrektsson 7 ( 1987) relatou que a resposta adequada do tecido ósseo ao trauma cirúrgico, era uma remodelação, com uma adaptação funcional e gradual às cargas recebidas pelo implante e dependeria da presença de células, nutrição e estímulo. Os osteoblastos são capazes de produzir O, 17mm3 de matriz, diariamente.
Os osteoclastos podem reabsorver o tecido ósseo lOOJ.lm/dia e sua ação depende de uma função conjunta com os osteoblastos e osteócitos, que realizam uma reabsorção óssea, simultânea a uma formação óssea, chamada substituição progressiva. A reparação óssea não se iniciará enquanto a circulação local não houver se
