ORIENTAÇÕES AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE OS CUIDADOS NECESSÁRIOS À CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM CÂNCER

1

ORIENTAÇÕES AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE OS CUIDADOS NECESSÁRIOS À CRIANÇAS E

ADOLESCENTES COM CÂNCER

Samhira Vieira Franco de Souza

O câncer em crianças e adolescentes é raro e altamente curável caso diagnosticado e tratado precocemente, no entanto, ainda é umas das principais causas de óbito, por doença, nesta faixa etária. Os sinais de alerta relacionados ao câncer em pediatria são geralmente inespecíficos, podendo a criança e o adolescente ter o seu estado geral de saúde ainda não tão comprometido no início da doença, tornando-se fundamental o diálogo, sobre este conteúdo, com todos os profissionais de saúde, nos diferentes níveis de atenção. Pautada nesta perspectiva, com a finalidade de conferir melhor prognóstico e redução da morbimortalidade por essas patologias, a política para o controle de câncer no Brasil, enfatiza a necessidade premente de formar recursos humanos e melhorar a acessibilidade dos pacientes oncológicos aos serviços de atendimento ao câncer.

Considerando as especificidades de evolução clínica, histopatológica e terapêutica da clientela pediátrica, este conteúdo precisa ser abordado separadamente dos cânceres adultos, conferindo visibilidade a este cenário e atendendo as demandas necessárias para assistência desta população.

Para tanto, iniciaremos um diálogo voltado para os cuidados gerais requeridos à crianças e adolescentes com câncer, no que concerne:

• Aos cuidados gerais com a higiene pessoal e oral;

• Aos cuidados gerais com uso de medicamentos;

• Aos cuidados gerais com o preparo dos alimentos e com estratégias não farmacológicas para melhoria dos transtornos gastrointestinais decorrentes do tratamento oncológico;

• Às orientações acerca da imunização, conforme o calendário vacinal vigente.

• Às orientações sobre a manipulação dos Cateteres de Longa Permanências, com os quais estes pacientes retornarão para o seu domicílio.

2

• Observações gerais sobre Dor (manejo farmacológico e não farmacológico a serem avaliados pela equipe multiprofissional, para atendimento desta emergência oncológica);

• Observações gerais sobre o manejo das feridas tumorais e ostomias;

• Às orientações gerais a serem seguidas pela família/cuidadores após a alta hospitalar da criança e do adolescente.

• Orientações sobre os sinais de alerta, a serem reforçados pelos profissionais de saúde, para que a família procure a emergência do instituto oncológico onde a criança/adolescente faz o tratamento.

• Ressalta-se que discutiremos também sobre a importância do trabalho da equipe multidisciplinar compondo a oferta de cuidado (curativo e paliativo), atendendo as necessidades de saúde, com foco nas crianças e adolescentes oncológicos;

• Cuidados no Pós Alta Hospitalar;

A arte de examinar e fazer o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento em pediatria é uma tarefa difícil, que requer habilidade técnica e sensibilidade por parte do profissional da saúde. Quando se trata do paciente pediátrico oncológico essa tarefa torna-se de maior complexidade, diante das frequentes hospitalizações, quebra da rotina diária e da perda dos vínculos afetivos, além de frequentes idas à médicos e demais profissionais de saúde para suporte terapêutico, afetando o comportamento da criança e adolescente diante do medo, insegurança e inconformismo, bem como acarretando a exacerbação das manifestações clínicas.

A criança em tratamento oncológico está suscetível à experiências dolorosas e que diminuem a autoconfiança, que podem influenciar a aceitação do tratamento e prejudicar o seu desenvolvimento psicossocial. Um estudo, pautado na perspectiva da oncologia pediátrica e hospitalização, ressaltou que a humanização pode auxiliar a reverter esse quadro e proporcionar melhor qualidade de vida a estas crianças e suas famílias¹. Um ambiente alegre, acolhedor e cercado de características infantis minimiza o cenário frio e de distanciamento entre os pares, envolvendo o imaginário infantil sobre o ambiente hospitalar, quando comparado ao núcleo familiar.

1 Marques AR, Pan R, Santos BD dos, Nascimento LC. Experiência financeira de familiares com os cuidados de crianças e adolescentes com câncer [Internet]. Anais. 2016; Disponível em:

https://pt.slideshare.net/FranciscoFelix6/anais-xv-congresso-brasileiro-de-oncologia-peditrica

3

Neste sentido, o brincar, no contexto hospitalar, aproxima a criança do universo do cuidado, além de gerar um ambiente de confiança em relação aos profissionais de saúde. A partir da ludoterapia, a criança projeta-se e revela, inclusive de forma não verbal, as situações que a afligem, seus sentimentos e possíveis problemas. Deste modo, a aceitação dos procedimentos hospitalares é facilitada, o que viabiliza a assistência e cuidados dirigidos ao público infantil².

Comportamentos agressivos, medo e perda de controle, são as formas mais frequentes de reação ao estresse provocado pelo ambiente hospitalar, procedente principalmente da ansiedade da separação da família e das pessoas com as quais convivia e da mudança de rotina. As atividades ludoterapêuticas vêm sendo utilizadas com sucesso no tratamento e na recuperação de crianças que reagem de forma negativa à hospitalização. Os brinquedos utilizados devem ser sempre adequados à fase de desenvolvimento de cada criança, e devem estabelecer um propósito além de uma atividade recreativa. Prioritariamente, visam minimizar o estresse, o sofrimento e a dor durante a hospitalização³.

Contudo, vale a pena discutirmos que as experiências dependerão de aspectos individuais e subjetivos, bem como da faixa etária a qual abordaremos dentro da clientela pediátrica.

Lactentes e pré-escolares, diante da fase de dependência e descobertas em relação ao meio externo, costumam aceitar melhor as ofertas do cuidado baseado no brincar, incorporando hábitos hospitalares em suas brincadeiras ou explorando os artigos assistencialistas (seringas, gaze, frascos de soluções, entre outros) como verdadeiros brinquedos na sua distração. Já os escolares e adolescentes, por conta da conscientização do quadro e compreensão dos desdobramentos de uma internação prolongada, costumam ser mais introspectivos, oscilando entre raiva, barganha e depressão durante seu processo terapêutico.

Por ser uma doença crônica, o câncer impõe restrições e modificações na vida do adolescente. Aqui, eles relatam o sofrimento por deixarem de fazer as atividades básicas do dia a dia com autonomia, deixarem de estudar e de frequentar a escola, viver o isolamento social, além de ter que adotar uma rotina de tratamento. A doença afeta, também, os relacionamentos

2 Medeiros et al. Ludoterapia no ambiente hospitalar – Subsídios para o cuidado de Enfermagem. Revista UNI-RN, Natal, v.12, n. 1/2, p. 102-115, jan./dez. 2013

3 Sigaud, CHS; Veríssimo, MR. Enfermagem Pediátrica: O cuidado de enfermagem à criança e ao adolescente. São Paulo: EPU, 1996.

4

interpessoais desse adolescente, devido às limitações por ela impostas no desenvolvimento das atividades cotidianas e da própria imagem corporal; essas mudanças podem levar esse adolescente a ter um comportamento de isolamento ou, até mesmo, a apresentar um sentimento de inferioridade⁴.

A participação ativa da família durante o período da hospitalização torna-se imprescindível, na medida em que se configura como o elo entre a equipe de saúde e a criança. A equipe, por sua vez, deve manter os familiares sempre informados a respeito da hospitalização, promovendo, assim, a redução da ansiedade na família e, por conseguinte, na criança, e fortalecendo sua autoestima e sua segurança. Aproximando-se de sua família, é possível avaliar o mundo em que a criança está inserida, e interagir melhor com ela. A família desempenha um papel fundamental durante essa experiência crítica que a criança está vivenciando, sendo grande aliada para o enfrentamento e retomada de uma vida saudável após o período de internação⁵.

Portanto, a equipe multiprofissional tem um papel essencial para ser facilitadora do processo terapêutico de crianças e adolescentes, desde os profissionais com vínculos na atenção primária, onde esse paciente acompanha o crescimento e desenvolvimento bem como atende suas demandas da adolescência, assim como os profissionais do cenário hospitalar.

O respeito a autonomia desse adolescente, o seu acolhimento e o conhecimento de suas fragilidades e potencialidades torna o cuidado individualizado e instrumentaliza-nos a trabalhar esses aspectos com maior segurança e possibilidade de êxito. Quanto às crianças, trabalhar o lúdico, como o brincar, contação de histórias e atividades manuais (dentro das limitações físicas e cognitivas de cada um), ocupa o tempo e minimiza o sofrimento imputado pelos procedimentos dolorosos e desconfortáveis (jejum prolongado, diversos exames, procedimentos cirúrgicos, medicações e seus efeitos colaterais etc).

Com relação ao trabalho do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) este será primordial para colaborar no atendimento as necessidades psicológicas e socioafetivas da criança e do adolescente com câncer, conferindo suporte à família para lidar com as angústias, abordar os aspectos emocionais da criança e adolescente e orientar em relação aos direitos a serem

4 Silva LLT, Vecchia BP, Braga PP. Adolescer em pessoas com doenças crônicas: uma análise compreensiva. Rev Baiana Enferm. 2016;30(2):1-9. DOI: https://doi.org/10.18471/rbe.v30i2.14281

5 Poletto, R C. A ludicidade da criança e sua relação com o contexto familiar.Psicol. Estud., Maringá, 2005;10 (1).

5

requeridos por eles (benefícios sociais). Além da atenção à saúde mental da família e da criança/adolescente com câncer, o acompanhamento nutricional é necessário para acompanhar o crescimento e desenvolvimento, bem como outros aspectos referente à saúde do adolescente.

Sob a perspectiva de prevenção de riscos de complicações, pautadas em orientações para o cuidado em saúde (calendário vacinal , cuidados com higiene e alimentação, manutenção do tratamento oncológico e identificação de alterações no exame físico , detectadas na consulta de puericultura e hebiatria, vislumbrando intervenção precoce, continuidade do tratamento de comorbidades - caso existentes- transtornos alimentares e de saúde mental), torna-se essencial a integração dos profissionais da Atenção Básica e NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) com os serviços de atenção oncológica, além do empoderamento da equipe sobre a temática do Câncer infantojuvenil.

Como forma de aproximarmos dos responsáveis, gerando um clima de confiança e amenidade do quadro de medo e ansiedade, conhecer os principais cuidados a serem instituídos ao longo do tratamento reforça os vínculos e torna a trajetória mais cooperativa por parte dos responsáveis, tendo em vista a minimizar complicações e obter sucesso durante o tratamento. A seguir, apresentaremos os principais cuidados que NÓS, profissionais de saúde, deveremos reforçar aos familiares.

Cuidados com a Higiene

Considerando-se a imunidade comprometida e a susceptibilidade à quadros infecciosos dos pacientes oncológicos, seja pela própria doença ou pelo tratamento instituído, podendo levar a baixas contagens celulares (de neutrófilos, principalmente), é essencial reforçar os cuidados com a higiene corporal, bucal e, no contexto da COVID-19, nada mais oportuno que reforçar sobre a higienização das mãos ou fricção alcoólica com álcool gel ou álcool a 70% líquido.

Independentemente da pandemia, as crianças em tratamento quimioterápico já seguiam orientações semelhantes contra o novo Coronavírus: evitar aglomerações, intensificar medidas de higiene (lavar as mãos cuidadosamente por 40-60 segundos ou fricção alcoólica por 20 segundos, na ausência de material orgânico nas mãos ), evitar cumprimento com beijos e abraços e caso precise se deslocar para o tratamento ou exames, evitar coletivos ou horários de pico onde se encontra muito lotado o meio de transporte.

6

O uso de máscaras, no contexto atual, bem como trocas frequentes e com cuidado pelas laterais, fazendo a antissepsia das mãos antes e depois, faz parte desse cuidado, bem como evitar visitas desnecessárias e respeitar o isolamento social (tanto a criança e adolescente, quanto dos seus contactantes, restringindo a saída à situações necessárias e de forma cuidadosa).

• Higienização das mãos com água e sabão, de toda a superfície da mão e punho, dando preferência aos sabonetes hidratantes a fim de evitar o ressecamento das mãos como risco para dermatites e lesões que se transformem em porta de entrada para microrganismos. A fricção alcoólica com álcool em forma de gel minimiza esse ressecamento.

• Evitar, para higiene corporal, sabonetes com perfume e composição química com álcool, evitando o ressecamento cutâneo;

• O uso de cremes hidratantes pode ocorrer, não necessitando que seja o mais caro e sim aquele que possui alto potencial hidratante e menos perfume.

• A higiene íntima com cuidado, priorizando lavar, após as eliminações, com água e sabão ou uso de papel higiênico macio sem friccionar a área de limpeza, evitando fissuras e outras lesões em genitália e anal.

• Manter unhas curtas e limpas, minimizando a veiculação de sujidades e microrganismos pelas mãos.

• A saúde bucal é essencial, sendo necessário promover a integridade da mucosa oral e prevenir infecções por meio da: escovação com cerdas de náilon macias e creme dental próprio para idade (em lactentes sem erupção dentária promover limpeza com água filtrada e pano limpo após cada mamada ou alimentação), com frequência também dessa higiene evitando formação de biofilmes dentários e inflamações/infecções gengivais⁶.

• Complicações orais como cáries (de radiação ou por insuficiente limpeza dentária), xerostomia, sangramento e mucosites são as principais complicações bucais decorrentes da doença ou tratamento oncológico. O acompanhamento do dentista e do técnico da saúde bucal é essencial nesse processo. A mucosite, principal complicação, pode ser classificada 4

6 Oliveira Ponte, Y., Diógenes Alves Ximenes, R., de Albuquerque Vasconcelos, A., & Cavalcante Girão, D. (2019).

Saúde bucal em crianças com câncer: conhecimentos e práticas dos cuidadores. Revista Da Faculdade De Odontologia - UPF, 24(2), 183-191. https://doi.org/10.5335/rfo.v24i2.10433.

7

graus, onde: grau 0 (zero) corresponde a mucosite ausente, ou seja, a mucosa e a gengiva não estão alteradas, apresentando-se úmidos e róseos; grau 1 corresponde a uma descoloração ou um aspecto esbranquiçado, permitindo uma dieta normal; grau 2 corresponde a presença de eritemas, possibilitando ainda uma dieta normal; grau 3 corresponde a uma pseudomembrana, o que requer uma dieta liquida; e grau 4, corresponde a uma ulceração profunda impossibilitando a alimentação via oral⁷.

• Esfriamento bucal com gelo ou líquidos frios em caso de mucosite e dor;

• Bochechos com solução oral à base de gluconato de clorexidina a 0,12% sem álcool para potencializar a higiene oral.

• O uso do fio dental é recomendado com cautela, exceto quando houver dor intensa, sangramento ou plaquetopenia (menor que 40.000/mm³⁾ ou leucopenia (menor que 1500 /mm³⁾⁷.

• O familiar da criança e do adolescente deve ter cuidado com alimentos ácidos, muito condimentados e açucarados, hidratação no organismo consumindo bastante líquido (água, isotônicos) e a manutenção de uma higiene adequada.

• Aplicar lubrificantes labiais (como manteiga de cacau) e de mucosa (como saliva artificial) podem ser estimulados para minimizar o ressecamento dos lábios e mucosa, em caso de Radioterapia de Cabeça e Pescoço e Quimioterapia.

• Estimular os familiares e a própria criança e adolescente a inspecionar e relatar anormalidades em cavidade oral (lesões, dor ou sangramento) ajuda na intervenção precoce e mudança alimentar (em casos mais graves para prevenir perda de peso e comprometimento nutricional).

• Manter os brinquedos, roupas e objetos pessoais da criança limpos também se faz necessário para higiene corporal e evitar transmissão cruzada de microrganismos.

Atentar para os sinais de infecção também faz parte desse processo, identificando os sinais de alerta precocemente para intervenção, prevenindo as chamadas Emergências Oncológicas.

Dentre as mais frequentes as infecções ocupam o topo da lista.

7Albuquerque RA, Morais VLLL, Sobral APV. Avaliação clínica da frequência de complicações orais e sua relação com a qualidade de higiene bucal em pacientes pediátricos submetidos a tratamento antineoplásico. Arq. Odontol.;

2007; 43(2):9-16.

8

Estima-se que 30% dos pacientes sob o tratamento quimioterápico para tumores sólidos e 85% sob o tratamento quimioterápicos para leucemia desenvolvem infecções ao longo do tratamento e que 48 a 60% dos pacientes neutropênicos sofrem infecção oculta ou manifesta, porcentagem esta que chega a 100% se a neutropenia durar mais do que cinco semanas⁸.

As alterações hematológicas acontecem com maior frequência durante o período de NADIR que é o intervalo entre a aplicação do quimioterápico até o surgimento do menor valor da contagem de leucócitos, o que caracteriza uma mielodepressão e período de maior vulnerabilidade infecciosa⁹.

Os agentes antineoplásicos são particularmente tóxicos a essa linhagem de glóbulos brancos. Em pacientes neutropênicos, as infecções são mais frequentes e severas, especialmente quando o nadir persiste por mais de 7 a 10 dias, e podem evoluir para a septicemia, choque séptico e morte em menos de 24 horas¹⁰.

• Atentar para os Sinais vitais (alterações da temperatura corporal – hipo ou hipertermia, queda da pressão arterial para os níveis de normalidade para faixa etária, taquicardia, tremores e calafrios podem sugerir presença de infecção. Orientar aos familiares para, em caso de hipotermia persistente ou temperatura igual ou superior a 37,8ºC procurar atendimento na emergência para avaliação médica. Geralmente, nos protocolos hospitalares, realiza-se o rastreio infeccioso com coleta de urina para cultura; raio x de tórax para avaliação pulmonar, hemocultura (periférica e de cateter de longa permanência caso o paciente possua), além de hemograma e bioquímica para avaliação da contagem de células do sistema hematológico e PCR, respectivamente.

• Orientar que, em caso de náuseas e vômitos incoercíveis (risco de desidratação e distúrbio eletrolítico), fadiga intensa, dor de difícil controle, sonolência ou irritabilidade persistente, desconforto respiratório, hematomas ou petéquias, bem como sangramentos: são sinais de alerta para procurar atendimento de EMERGÊNCIA.

8 Brasil, SAB et al. Sistematização do Atendimento Primário de Pacientes com Neutropenia Febril: Revisão de Literatura. Arq. Med. Hosp. Fac. Cienc. Med. Santa Casa São Paulo 2006. Disponível em:

http://www.fcmscsp.edu.br/files/vlm51n2_5.pdf

9 Maia, VR et al. Protocolo de Enfermagem: Administração de Quimioterapia Antineoplásica no Tratamento de Hemopatias Malignas. 1ª ed. Rio de Janeiro, Hemorio, 2010.

10Bonassa, EMA. Terapêutica oncológica para enfermeiros e farmacêuticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2012.

9

Cuidados com Alimentos e Água para Consumo

A desnutrição e as alterações metabólicas, muitas vezes presentes no paciente oncológico, podem impactar negativamente na doença. Por isso, é muito importante fazer um acompanhamento com um nutricionista especializado. Dessa forma, é possível definir quais são os nutrientes fundamentais nessa fase e minimizar os efeitos colaterais das diferentes modalidades terapêuticas, bem como o olhar atento dos demais profissionais a reforçar as orientações.

• Para aliviar os sintomas de náuseas e vômitos, indica-se o consumo de alimentos de fácil digestão. É importante evitar frituras, gorduras e condimentos, além de realizar pequenas refeições durante o dia.

• Outra recomendação útil é não se deitar logo após se alimentar. Para náuseas, uma boa dica é o consumo de gengibre, que pode ser acrescentado em sucos, na água de coco ou em chás.

Em caso de vômito também recomenda-se aumentar a ingestão hídrica e alimentar de forma fracionada.

• Providenciar alimentação agradável e que as refeições sejam realizadas de forma conjunta, quando possível, com a família, como forma de estimular uma melhor aceitação por parte da criança/adolescente. Sugerir a substituição de alimentos muito quentes, gordurosos, condimentados, doces e com odor forte por alimentação servida à temperatura ambiente, considerando a preferência do paciente. Evitar períodos prolongados de jejum.

• Evitar discutir ou punir a criança, pois forçá-la a comer pode piorar a situação.

• Em crianças com mucosite ou dificuldade para deglutir, evite alimentos ácidos, quentes, muito salgados e duros para mastigar. Alimentos frios ou gelados podem reduzir a sensação de náuseas e melhorar a aceitação.

• Alteração no paladar e olfato podem ocorrer durante o tratamento com radioterapia e quimioterapia. A hidratação da musosa oral (citada anteriormente), maior ingesta de líquidos, temperos com especiarias naturais e ervas, de aceitação da criança e adolescente, ajudam a melhorar este quadro, tornando a comida mais atrativa.

• Orientar para mastigar os alimentos por mais tempo para permitir um maior contato com as papilas gustativas;

10

• O uso de antieméticos regularmente, sob prescrição médica, colabora para melhoria das náuseas e vômitos, principalmente no período de quimioterapia, ondansetrona, bromoprida e Emend (Aprepitant) são as opções mais usadas.

• Além dos déficits nutricionais, por baixa aceitação alimentar, atentar para polifagia em usuários crônicos de corticóide e obesidade hipotalâmica em portadores de tumores hipofisários. Neste caso uma avaliação nutricional por especialista deverá avaliar medidas para restrição calórica.

Cuidados com os alimentos e água¹¹:

• Utilizar água filtrada somente se a água do município for tratada. Se usar água mineral em galão, fazer desinfecção do encaixe do galão antes de encaixá-lo no dispensador.

• Filtrar e ferver por 10 minutos toda a água utilizada em casa, até mesmo aquela que vai ser usada para fazer gelo.

• A água que será guardada em geladeira deverá ser filtrada e fervida por 10 minutos e armazenada em vasilhame fechado por no máximo 24h.

• Não consumir alimentos em bares, lanchonetes, restaurantes, ambulantes e alimentos provenientes de locais cujos cuidados com a higiene sejam duvidosos.

• Preferir alimentos preparados em casa com os devidos cuidados de higiene.

• Conferir a data de validade dos alimentos antes de comprá-los ou consumi-los e não adquirir alimentos com embalagens que estejam em mau estado de conservação, como latas estufadas ou amassadas e embalagens rasgadas.

• Mergulhar frutas, legumes e verduras, durante 15 a 20 minutos em uma vasilha com um litro de potável e uma colher de sopa de hipoclorito de sódio a 1%. Escorrer a solução e enxaguar com água abundante.

• Guardar as frutas, legumes e verduras após a higienização em vasilhas tampadas ou saco plástico descartável, dentro da geladeira.

• As frutas utilizadas em sucos e vitaminas devem passar pelo mesmo processo. O suco deve ser consumido na hora. Evitar sucos de origem desconhecida, dando preferência aos sucos

11 UFMG. Orientação para Cuidados de Crianças com Câncer, 2013.

11

naturais, preparados em casa com água filtrada. Nos casos em que o consumo de sucos produzidos por meio de frutas frescas não for possível, utilizar sucos industrializados.

ATENÇÃO: pacientes Neutropênicos evitar consumo de alimentos CRUS, dando preferência aos COZIDOS (inclusive frutas), para evitar parasitoses intestinais e infecções virais e bacterianas veiculadas pelos alimentos.

Quanto ao uso de medicamentos é comum pacientes oncológicos fazerem uso de quimioterápicos orais, estimuladores da população de granulócitos (Granulokine), anticoagulantes e medicações em geral (analgésicos, antidepressivos, antieméticos etc), por isso é importante atentar para as interações medicamentosas, armazenamento (alguns são necessários refrigerar e transportar em caixa térmica e gelo artificial), necessidade de consumir com alimentos ou em jejum. Orientar e reforçar com os familiares diante do arsenal polimedicamentoso que esses pacientes oncológicos geralmente possuem.

• Não é recomendado medicamentos invasivos (subcutâneo e intramuscular) em pacientes plaquetopênicos ou com distúrbios de coagulação. Checar exames e sinais de sangramento que contraindiquem estas vias.

• Pacientes neutropênicos e trombocitopênicos, em caso de constipação intestinal, não é recomendada à realização de enemas (clister) pelo risco de lesões anais, sangramento e translocação de microrganismos.

Quanto à IMUNIZAÇÃO....

Pacientes pediátricos oncológicos podem tomar vacina?

Essa é a dúvida mais frequente! As vacinas inativadas podem ser tomadas por pacientes com câncer durante o tratamento oncológico, embora sua eficácia não vá ser a mesma do que se for tomada antes do início do tratamento ou de três a seis meses após o fim do tratamento (diante da menor resposta imunológica em vigência de quimioterapia ou acometimento da doença sob as células hematológicas). Exemplos de vacinas inativas: Hepatite B, HPV, Hepatite A, Pneumococo, Meningococo, Influenza (gripe), entre outras¹².

12 ONCOGUIA. Vacinação para pacientes com Câncer. http://www.oncoguia.org.br/conteudo/vacinacao-para- pacientes-com cancer/13371/69. Acesso em Junho de 2021.

12

Já as vacinas produzidas com microrganismos vivo atenuado são CONTRAINDICADAS durante o tratamento oncológico, diante da imunossupressão e risco de não haver resposta imunológica e sim prejuízos à saúde. Exemplos: VOP (Poliomielite oral), Tríplice viral, Rotavírus, BCG, varicela e Febre amarela.

Desde 2019, o Ministério da Saúde incluiu no Programa Nacional de Imunização (PNI) a vacina pneumocócica conjugada 13-valente no calendário de imunizações gratuitas para pacientes de risco. O grupo inclui pessoas com HIV/Aids, transplantados de células-tronco hematopoiéticas, transplantados de órgãos sólidos e pacientes com câncer, além de pacientes imunodeprimidos em geral. Para pacientes oncológicos, essa vacina é administrada em dose única. Porém, ela não é indicada para pacientes que já foram previamente vacinados com a pneumocócica 10-valente. Para quem recebeu a 23-valente, a 13-valente deve ser administrada um ano após a dose da 23-valente.

Outro aspecto a ser reforçado para equipe multiprofissional é acerca da manipulação de Cateteres de Longa Permanência (Totalmente Implantado, Semi-implantado Tuneilizado e Cateter Central e Inserção Periférica – PICC). Estudos recentes. Suas inserções são de caráter eletivo, devendo ser avaliado as condições hematológicas e de coagulação previamente. Há tempos as manutenções eram realizadas com soluções heparinazadas, contudo, no Instituto Nacional de Câncer, desde 2019, pautado em evidências científicas, a manutenção ocorre por:

SALINIZAÇÃO com SF0,9% (10 ml é a média, variando de acordo com a superfície corpórea, restrição de volume e prime do cateter) com TURBILHONAMENTO E PRESSÃO POSITIVA. A periodicidade da MANUTENÇÃO varia de acordo com o dispositivo:

1) PICC e CVC- SI (tuneilizado): manutenção semanal, apenas com solução fisiológica, devendo ser realizadas por enfermeiros;

2) CVC-TI (agulha huber para port-a-cath): manutenção mensal, apenas com solução fisiológica, devendo ser ativado (implantado agulha no port) e realizada a manutenção por enfermeiros.

OBS: Essa manutenção dos dispositivos vasculares de longa permanência deverão ser realizadas nos pacientes hospitalizados, com dispositivos desativados, ou em paciente

13

ambulatoriais, sendo executada por Enfermeiros do hospital que realiza o tratamento oncológico.

Outra questão a ser tratada é a abordagem no tratamento da DOR, uma emergência oncológica. Em estudo realizado com pacientes oncológicos em geral¹³, 51% do total de pacientes com neoplasia tem dor. Nas fases mais avançadas, 90% dos pacientes sentem dor.

• Dor moderada a severa: 40 a 50% dos pacientes.

• Dor muito severa ou excruciante: 25 a 30% dos pacientes. 31% relatam que sua dor é tão intolerável que não conseguiriam suportar mais.

O tratamento da DOR precisa ser o mais urgente possível e com controle adequado, seja por medidas farmacológicas, prescritas pelo médico, quanto por medidas não farmacológicas (posicionamento para conforto, frio e calor como agentes terapêuticos, musicoterapia, ambiente aquecido, sem extremos de temperatura controle de ruídos, medidas de distração de acordo com a disposição/nível de energia do paciente).

A dor, seja por progressão tumoral, por efeitos colaterais agudos ou reações tardias de alguns agentes quimioterápicos, por proliferação de células hematológicas na medula óssea, entre outros, precisa ser monitorada através da avaliação clínica e aplicação de escalas (numéricas e avaliação comportamental, em lactentes, pré-escolares ou com alteração cognitiva).

A Escada Analgésica, segundo a OMS, auxilia o profissional de saúde na prescrição e melhor discussão da prescrição, conforme intensidade da dor.

13 Breivik H, et al. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol. 2009 Aug;20(8):1420-33.

14

Atenção quanto aos MITOS!

Dose de resgate: além da dose regular fixa, é importante que o médico esteja atento para a prescrição da dose extra em caso de dor agudizada, administrada quantas vezes forem necessárias para o alívio da dor. A dose de resgate da morfina é igual à dose regular. É importante salientar que a dose regular deve ser administrada conforme o horário programado, independentemente do número de doses de resgate. Não se deve utilizar opioide fraco como resgate de opioide forte. O número de resgates será utilizado pelo médico para reajustar a dose do Opioide!

A dependência física ou psicológica e a tolerância à morfina não são um problema no uso rotineiro para tratamento de dor oncológica. Os problemas de abuso resultam do uso inadequado de opioides em outros contextos, como dor crônica não oncológica, por exemplo. A morfina não acelera a morte e tampouco significa o fim das atitudes terapêuticas. Seu uso visa analgesia adequada durante o curso da doença e do tratamento.

Não existe “dose teto” ou limite diário para o uso de morfina (a dose máxima é limitada pela ocorrência de efeitos adversos de difícil controle: constipação intestinal, náuseas, prurido, sonolência)¹⁴.

14 Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos: RENAME 2018. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.

Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/dezembro/17/170407M2018final.pdf

15

Intervenções de suporte emocional

• Reduzir luzes intensas;

• Diminuir ao mínimo as interações verbais, quando a dor for severa;

• Pedir aos outros doentes que usem auriculares para reduzir o som do rádio ou da televisão.

Em casa, tornar extensivo aos demais moradores.

• Controlar o número de pessoas que circulam no quarto hospitalar ou moradia, evitando barulhos.

• Explorar o efeito da música suave ou fitas gravadas com sons da natureza;

• Administrar analgésicos para prevenir ou minimizar a dor, antes de prestar cuidados e sempre que se prevê a dor;

• Em doentes com dor forte usar um lençol para a alternância de decúbitos

• Ao posicionar o doente colocar uma almofada sob a articulação dolorosa;

• Ao manipular uma extremidade, suportar os membros nas articulações e não nas protuberâncias musculares;

• Usar colchões de pressão alternativa ou de água em doentes com dor forte, generalizada ou no tronco;

• Evitar bater na cama ou fazê-la mover abruptamente;

• Auxiliar nos movimentos e avaliar a flexibilidade articular;

Em relação às crianças e adolescentes com feridas tumorais e ostomias, o manejo será individualizado, conforme necessidade de cada paciente. Alguns cuidados são necessários:

• AGE (ácidos graxos essenciais) estimulam a angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos), portanto deve ser evitado em FERIDAS TUMORAIS evitando o aumento da lesão produzida pela infiltração de células malignas na pele. Gaze com petrolatum (malha não aderente) para evitar aderência na lesão e possíveis sangramentos na remoção, não são contraindicadas.

• O manejo dependerá das características da ferida. Observar quanto a presença de odor, secreção, sangramento e dor, para que a melhor cobertura seja indicada. Em casos de

16

feridas tumorais extensas, por vezes a cirurgia higiênica, apenas para bem-estar do paciente sem finalidade curativa é indicada.

• Em caso de sangramentos volumosos em lesões, avaliar Radioterapia paliativa anti- hemorrágica ou uso de anti-hemorrágicos intravenosos (Vitamina K ou Transamin – ácido tranexâmico).

Para o estadiamento da Ferida Tumoral, sugere-se a escala de estadiamento proposta pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da silva (INCA)¹⁵, a saber:

Estadiamento 1: feridas restritas à epiderme, geralmente assintomáticas, com nodulações pequenas e avermelhadas. ainda no estadiamento 1, podem ser identificadas feridas que apresentam comunicação com o meio externo por um orifício com exsudato purulento ou seroso, porém sem odor, estas são classificadas como 1n.

Estadiamento 2: há comprometimento da epiderme e derme, a lesão encontra--se sintomática, com ulcerações superficiais. Podem ser friáveis e ocasionar queixa álgica.

Estadiamento 3: ferida espessa, friável, ulcerada ou vegetativa, podendo apresentar tecido necrótico e odor fétido.

Estadiamento 4: feridas que atingem estruturas anatômicas profundas, muitas vezes não há visualização de seu limite, mantendo todas as outras possibilidades de sinais e sintomas anteriormente descritos.

O odor também pode ser avaliado, a saber: grau I (sentido ao retirar a cobertura da ferida);

grau II (perceptível ao se aproximar do paciente) e grau III (perceptível no ambiente, com forte intensidade nauseante). Este último grau pode evidenciar uma situação emergencial, uma vez que a pessoa com Ferida tumoral pode estar com infecção disseminada proveniente do foco da ferida.

15 Instituto Nacional de Câncer (BR). Tratamento e controle de feridas tumorais e úlceras por pressão no câncer avançado. Rio de Janeiro: Inca; 2009.

17

Dentre os estomas, o manejo é o mesmo em relação aos pacientes não oncológicos, apenas modificando a indicação para confecção do estoma, dependendo do diagnóstico oncológico de base da criança e do adolescente. Entre os estomas digestivos, as colostomias são as mais frequentes e podem estar associadas a massas infiltrativas na parede do intestino, como em linfomas abdominais causando perfurações intestinais ou em rabdomiossarcomas urogenitais.

Nefrostomias em caso de tumores renais ou massas abdominais que comprometem a eliminação urinária; Traqueostomias para pacientes com tumores de SNC que não sustentam respiração espontânea e dependem desse estoma para estarem conectados ao suporte ventilatório e proteção das vias aéreas ou por massas de cabeça e pescoço que deviam traqueia.

Independente da indicação os cuidados são os mesmos em pacientes não oncológicos, avaliando-se o estoma em relação a sinais flogísticos ou infecção, presença de secreção, granulomas, sangramentos etc. No caso de estomas com bolsas coletoras, avaliar adesividade das bolsas e abertura das mesmas para evitar estrangulamento de vísceras ou dermatites ao redor.

Cabe ressaltar a importância da equipe da atenção primária, onde a criança/adolescente oncológico faz acompanhamento, possuir conhecimento do plano de alta do paciente (CUIDADOS NO PÓS ALTA HOSPITALAR).

O plano de alta deve garantir que a mesma qualidade dos cuidados assistenciais que foram prestados no ambiente hospitalar seja continuada no ambiente ambulatorial e do domicílio do paciente, a fim de se evitar a re-hospitalização, além de contribuir para o aumento das chances de cura.

A manutenção dos dispositivos vasculares de longa permanência deverão ser realizadas no hospital de tratamento do Câncer, contudo , os demais cuidados (Curativos de possíveis lesões – tumorais ou não, uso de medicamentos injetáveis, bem como orientações para seu uso, acompanhamento do calendário vacinal, realização de exames periódicos para acompanhamento do estado geral da criança e do adolescente, acompanhamento nutricional/psicológico, visitas domiciliares e cuidados Paliativos, são de corresponsabilização da Atenção Básica).

Com base no que foi discutido acima, o cuidado à criança e adolescente com câncer para ser feito de forma integral, necessita de uma equipe multiprofissional, com cuidados interdisciplinares em todos os níveis de atenção em saúde. Nossa integração precisa acontecer,

18

com comunicação efetiva entre os profissionais e os serviços que prestam assistência, precisam construir vínculos para melhor atender as crianças, adolescentes e suas famílias.

O PROFISSIONAL DE SAÚDE DA ATENÇÃO BÁSICA TEM AÇÃO FUNDAMENTAL NO ÊXITO DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO, CONTRIBUINDO

PARA SUSPEIÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE, TERAPÊUTICA E MANUTENÇÃO CLÍNICA, SEM COMPLICAÇÕES, COM VISTAS À CURA.

O cuidado precisa ser INTEGRAL e INTEGRADO nos diferentes níveis de atenção à saúde, no contexto da oncologia pediátrica. Que nossa atuação seja transversal, exitosa e de intensas trocas de conhecimentos!

Referências Bibliográficas

Marques AR, Pan R, Santos BD dos, Nascimento LC. Experiência financeira de familiares com os cuidados de crianças e adolescentes com câncer [Internet]. Anais. 2016; Disponível em:

https://pt.slideshare.net/FranciscoFelix6/anais-xv-congresso-brasileiro-de-oncologia- peditrica

Medeiros et al. Ludoterapia no ambiente hospitalar – Subsídios para o cuidado de Enfermagem. Revista UNI-RN, Natal, v.12, n. 1/2, p. 102-115, jan./dez. 2013

Sigaud, CHS; Veríssimo, MR. Enfermagem Pediátrica: O cuidado de enfermagem à criança e ao adolescente. São Paulo: EPU, 1996.

Silva LLT, Vecchia BP, Braga PP. Adolescer em pessoas com doenças crônicas: uma análise compreensiva. Rev Baiana Enferm. 2016;30(2):1-9. DOI:

https://doi.org/10.18471/rbe.v30i2.14281

Poletto, R C. A ludicidade da criança e sua relação com o contexto familiar. Psicol. Estud., Maringá, 2005;10 (1).

Oliveira Ponte, Y., Diógenes Alves Ximenes, R., de Albuquerque Vasconcelos, A., & Cavalcante Girão, D. (2019). Saúde bucal em crianças com câncer: conhecimentos e práticas dos cuidadores. Revista Da Faculdade De Odontologia - UPF, 24(2), 183-191.

https://doi.org/10.5335/rfo.v24i2.10433.

19

Albuquerque RA, Morais VLLL, Sobral APV. Avaliação clínica da frequência de complicações orais e sua relação com a qualidade de higiene bucal em pacientes pediátricos submetidos a tratamento antineoplásico. Arq. Odontol; 2007; 43(2):9-16.

Brasil, SAB et al. Sistematização do Atendimento Primário de Pacientes com Neutropenia Febril: Revisão de Literatura. Arq. Med. Hosp. Fac. Cienc. Med. Santa Casa, São Paulo, 2006.

Disponível em: http://www.fcmscsp.edu.br/files/vlm51n2_6.pdf

Maia, VR et al. Protocolo de Enfermagem: Administração de Quimioterapia Antineoplásica no Tratamento de Hemopatias Malignas. 1ª ed. Rio de Janeiro, Hemorio, 2010.

Bonassa, EMA. Terapêutica oncológica para enfermeiros e farmacêuticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2012.

UFMG. Orientação para Cuidados de Crianças com Câncer, 2013.

ONCOGUIA. Vacinação para pacientes com Câncer.

http://www.oncoguia.org.br/conteudo/vacinacao-para-pacientes-com cancer/13371/69.

Acesso em Junho de 2021.

Breivik H, et al. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol. 2009 Aug;20(8):1420-33.

Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos: RENAME 2018. Brasília:

Ministério da Saúde; 2018. Disponível em:

http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/dezembro/17/170407M2018final.pd f

Instituto Nacional de Câncer (BR). Tratamento e controle de feridas tumorais e úlceras por pressão no câncer avançado. Rio de Janeiro: Inca; 2009.