MARIANA ALVES FROTA DA COSTA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA

LINHA DE PESQUISA EPIDEMIOLOGIA E POLÍTICAS DE SAÚDE

MARIANA ALVES FROTA DA COSTA

INDICADORES DE SAÚDE PERINATAL: uma análise da prematuridade e do baixo peso ao nascer no município de Niterói, RJ

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Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção de grau de Mestre em Saúde Coletiva.

Orientadora: Profª Drª Pauline Lorena Kale.

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Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção de grau de Mestre em Saúde Coletiva.

Defesa em 26 de fevereiro de 2015.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________________ Profª Drª PAULINE LORENA KALE – Presidente

UFRJ

___________________________________________________________ Profª Drª TÂNIA ZDENKA GUILLÉN DE TORRES – 1ª Examinadora

UFRJ

____________________________________________________________ Profª Drª SANDRA COSTA FONSECA – 2ª Examinadora

UFF

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais (AROLDO e ROSANGELA), que sempre buscaram o melhor para a minha educação e para a minha vida e pelo apoio incondional.

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente gostaria de agradecer a DEUS pelo dom da minha vida, e por ter me amparado e auxiliado em todos os momentos.

À minha orientadora PAULINE, que sempre esteve presente, do início ao fim, com uma palavra carinhosa, um gesto amigo e que viveu e criou comigo esta dissertação. Sem palavras para agradecer!

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RESUMO

No nível individual, o baixo peso ao nascer é um biomarcador de saúde perinatal e uma etapa intermediária de um processo causal da mortalidade infantil sendo considerado um excelente indicador da sobrevida de um recém-nascido. Porém, há controvérsias sobre o uso da proporção do baixo peso ao nascer como um indicador de saúde para identificar grupos populacionais de maior risco de morbimortalidade. Uma combinação das informações sobre idade gestacional e peso ao nascer deve ser priorizada para caracterização de risco individual e para fins de monitoramento populacional. Foi realizada uma análise dos indicadores de saúde perinatal de base populacional a partir das informações sobre idade gestacional e peso ao nascer nos registros do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do município de Niterói no período 2000-2011. Trata-se de um estudo ecológico analítico sobre indicadores de saúde perinatal de base populacional no município de Niterói. Os bancos de dados anuais, sem identificação do nome da mãe e endereço de residência foram no site do DATASUS, Ministério da Saúde. As tendências das prevalências de nascimentos pré-termo e de baixo peso ao nascer, indicadores clássicos de monitoramento da saúde perinatal, foram de aumento de cerca de 19% para prematuridade (< 37 semanas) e de diminuição de 1,8% para o baixo peso ao nascer (< 2.500 g) entre 2000 e 2011. As análises deste estudo propiciaram uma ampla discussão sobre a adequação de indicadores para fins de monitoramento da saúde perinatal. Apesar da situação de desenvolvimento do município e da redução da mortalidade infantil são preocupantes a tendência crescente de nascimentos pré-termo e certa estabilidade ou discreta redução da proporção de nascidos vivos pequenos e pré-termo.

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ABSTRACT

At the individual level, low birth weight is a perinatal health biomarker and an intermediate stage of a causal process of infant mortality is considered an excellent indicator of survival of a newborn. However, there is controversy about the use of the proportion of low birth weight as a health indicator to identify population groups at higher risk of morbidity and mortality. A combination of the information on gestational age and birth weight should be prioritized to characterize individual risk and for the purpose of population monitoring. An analysis of perinatal health indicators of population-based from the information on gestational age and birth weight in the records of Live Birth Information System of Niterói in the period 2000-2011 was held. This is an analytical ecological study of perinatal health indicators of population base in Niterói. Banks of annual data, without identifying the name of the mother and home address were downloaded by the site do DATASUS, National Ministry of Health. Trends in prevalence of preterm births and low birth weight, classic indicators of monitoring perinatal health, were increased about 19% for preterm birth (<37 weeks) and decrease of 1.8% for the base birth weight (<2,500 g) between 2000 and 2011. the analysis of this study provided a broad discussion about the appropriateness of indicators for monitoring purposes perinatal health. Despite the city's development situation and reducing child mortality are worrying the growing trend of preterm births and some stability or slight reduction in the proportion of small live births and preterm.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1. Fatores de risco para prematuridade

Quadro 2. Fatores que influenciam o peso ao nascer

Quadro 3. Critérios de “limpeza” de bancos de dados quanto as variáveis peso ao nascer e idade gestacional.

Figura 1. Curva de peso ao nascer, proporção do componente residual, média e desvio-padrão do componente predominante, Niterói – Rio de Janeiro, 2000 (A) e 2001 (B).

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Características dos registros de Nascidos Vivos – Niterói, Rio de Janeiro, 2000 a 2011.

Tabela 2. Frequência absoluta de preenchimento das variáveis data da última menstruação tipo de método e incompletitude da variável semana de gestação segundo método de cálculo ou estimativa da idade gestacional – Niterói, Rio de Janeiro, 2011.

Tabela 3. Distribuição dos dias do mês informados na Data da Última Menstruação – Niterói, Rio de Janeiro, 2011.

Tabela 4. Estatísticas sumárias do Peso ao Nascer (gramas) segundo intervalos da Idade Gestacional em semanas, Niterói, Rio de Janeiro, 2000 a 2011.

Tabela 5. Estatísticas sumárias do Peso ao Nascer (gramas) segundo duração da gestação e método de cálculo e estimativa da idade gestacional - Niterói, Rio de Janeiro, 2011.

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LISTA DE ABREVEATURAS E SIGLAS

BPN – Baixo Peso ao Nascer CEP – Comitê de Ética e Pesquisa CIR - Crescimento Intrauterino Restrito CNS – Conselho Nacional de Saúde DN – Declaração de Nascido Vivo DUM – Data da Última Menstruação EBPN - Extremo Baixo Peso ao Nascer EUA – Estados Unidos da América

IESC – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva IG – Idade Gestacional

IDH - Índice de Desenvolvimento Humano MBPN - Muito Baixo Peso ao Nascer MS – Ministério da Saúde

OMS - Organização Mundial da Saúde PIG - Pequeno para a Idade Gestacional PN – Peso ao Nascer

RN – Recém-Nascido RJ – Rio de Janeiro

SINASC – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SIS - Sistema de Informação de Saúde

SMSDC (RJ) - Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Município do Rio de Janeiro UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro

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APRESENTAÇÃO

As condições de atenção ao parto e nascimento vêm sendo cada vez mais discutidas nos estudos nacionais e internacionais sobre a saúde perinatal e a prematuridade é um tema em foco.

A frequência de partos pré-termo tem apresentado diferentes tendências segundo lugar e tempo. No Brasil, há estudos que relatam uma tendência de aumento de nascimentos pré-termo e esses estudos serão abordados ao longo dessa dissertação.

Tanto a prematuridade quanto o Baixo Peso ao Nascer (BPN) estão associados à mortalidade infantil. No Brasil, a taxa de mortalidade infantil apresenta uma redução ao longo dos anos, porém, ainda encontra-se em um nível elevado dado o potencial de evitabilidade do óbito infantil. A partir das informações sobre a Idade Gestacional (IG) e o Peso ao Nascer (PN) é possível inferir sobre a desnutrição intrauterina que também representa um fator de risco para a mortalidade infantil e está associada ao surgimento de doenças crônicas degenerativas ao longo da vida.

A disponibilidade, representatividade e acurácia das informações sobre idade gestacional e peso ao nascer são relevantes para a construção e monitoramento de indicadores de saúde perinatal, identificando grupos populacionais de maior risco de morbimortalidade.

Para avaliar a prematuridade ao nível populacional, utiliza-se como indicador de saúde a proporção (ou prevalência) de nascimentos pré-termo, ou seja, aquele Recém-Nascido (RN) < 37 semanas de gestação segundo a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS). Recém-nascidos com idade gestacional inferior a 32 semanas, denominados, muito pré-termo, representam um subgrupo de maior vulnerabilidade para morbimortalidade e sua proporção é utilizada como indicador de saúde. Para construção de indicadores de saúde baseados no PN, utilizam-se as proporções (ou prevalência) de crianças que nascem com BPN (< 2.500 gramas), Muito Baixo Peso ao Nascer (MBPN) (<1.500 gramas) e Extremo Baixo Peso ao Nascer (EBPN) (< 1.000 gramas) (OMS).

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A IG pode ser calculada a partir de informações da Data da Última Menstruação (DUM) ou estimada pela US (Ultrassonografia) e por exames clínicos. A DUM é um método simples de baixo custo e recomendado pela OMS para estudos de base populacional. A US é precisa nas primeiras 20 semanas de gestação, mas a mais utilizada é a DUM que tem limitações para o cálculo da IG devido à memória da mãe, ao erro de preferência de dígitos e de registro. Portanto, a validade da IG é prejudicada quer seja pelo próprio método de medida, quer seja pelo registro dessa informação no SINASC.

Ao contrário da IG, a informação sobre o PN possui maior acurácia. O PN é mais facilmente mensurado dado que atualmente a maioria dos partos ocorre em estabelecimentos de saúde.

No nível individual, o BPN é um biomarcador de saúde perinatal e uma etapa intermediária de um processo causal da mortalidade infantil sendo considerado um excelente indicador da sobrevida de um RN. Porém, há controvérsias sobre o uso da proporção do BPN como um indicador de saúde para identificar grupos populacionais de maior risco de morbimortalidade. O ponto de corte de 2.500 gramas para o BPN segundo a OMS não é o mais adequado para identificar grupos de risco em diferentes populações do mundo. Torna-se necessário quantificar a fração populacional de maior risco perinatal, os RN pré-termo e pequenos.

Quando possível, uma combinação das informações sobre IG e PN deve ser priorizada para caracterização de risco individual e para fins de monitoramento populacional.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...16

1.1 PREMATURIDADE...19

1.2 PESO AO NASCER...23

1.2.1 Baixo Peso ao Nascer...26

1.3 SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS...27

2 JUSTIFICATIVA...29 3 OBJETIVOS...31 3.1 GERAL...31 3.2 ESPECÍFICOS...31 4 METODOLOGIA...32 5 RESULTADOS...35

5.1 QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES...35

5.2 DISTRIBUIÇÕES DO PESO AO NASCER POR IDADE GESTACIONAL...39

5.3 CURVAS DE DISTRIBUIÇÃO DO PESO AO NASCER...41

5.4 INDICADORES CLÁSSICOS DE SAÚDE PERINATAL...43

6 DISCUSSÃO...47

7 CONCLUSÃO...53

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...54

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1 INTRODUÇÃO

O aumento do número de nascimentos pré-termo tem sido observado no Brasil (SILVEIRA et al., 2008, p.957), nos Estados Unidos da América (EUA), Reino Unido (BECK et

al., 2010, p.31) representando atualmente um grande desafio para a saúde perinatal (VICTORA et al., 2011, p.42). Em 2000, considerando-se apenas os registros do Sistema de Informações sobre

Nascidos Vivos (SINASC) com informação sobre Idade Gestacional (IG), a prevalência nacional de pré-termo foi cerca de 6,7 % alcançando em 2011, 9,8% (BRASIL, 2011).

Dados do SINASC tendem a subestimar a prevalência de nascimentos pré-termo (MATIJASEVICH et al., 2013, p.561). Baseados numa revisão de estudos nacionais com dados primários sobre idade gestacional entre 1990 e 2012, Silveira e colaboradores calcularam um fator de correção dos dados do SINASC (SILVEIRA et al., 2013, p.994). Após a aplicação de fatores de correção, as prevalências nacionais de pré-termo em 2000 e 2011 foram cerca de 11% e 12% com uma tendência de incremento anual muito discreto, inferior a 0,1% no período analisado (MATIJASEVICH et al., 2013, p.559).

Em um estudo de revisão sistemática sobre o nascimento pré-termo mundial em 2005, África e América do Norte apresentaram as maiores prevalências, respectivamente 11,9% e 10,6%, enquanto na Europa, a magnitude foi de 6,2% refletindo, portanto, disparidades de saúde (BECK et al., 2010, p.35). Gravidez múltipla, técnicas de reprodução assistida, maior intervenção médica como indução do parto e cesarianas, redução da natimortalidade, podem explicar, em parte, o aumento de nascimentos pré-termo (BECK et al., 2010, p.32; VELOSO et al., 2013, p. 98). A validade da informação sobre IG é importantíssima para classificação de prematuridade (PEREIRA et al., 2013, p.1).

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O método baseado na DUM, devido a problemas de memória, tende a superestimar as IG extremas levando a superestimação de pré-termo e pós-termo (PEREIRA et al., 2013, p.2). A concordância entre o método baseado na DUM e a US para a classificação de RN pré-termo e a termo foi razoavelmente boa (Kappa=0,72), entretanto, para a classificação de RN a termo e pós-termo foi fraca (Kappa=0,16) (SAVITZ et al.,2002, p.1662). A subestimação de partos a pós-termo foi caracterizada a partir da descrição da distribuição bimodal do PN entre Recém-Nascidos (RN) pré-termo fundamentalmente devido aos erros de registro e/ou digitação (PEARL et al., 2007, p.50; HAGLUND, 2007 p.74).

Quanto ao exame clínico do recém-nascido para estimativa da idade gestacional, há inadequação da maioria dos escores propostos para idades gestacionais extremas e/ou com baixo peso ao nascer e o erro de classificação dos recém-nascidos pré-termo pode gerar problemas na assistência neonatal e nos primeiros anos de vida da criança (MORAES e REICHENHEIM, 2000 p. 91).

Quando comparados os métodos de cálculo da IG baseados na DUM e no exame clínico do RN, a concordância é boa entre os RN a termo, mas não entre os pré-termo e pós-termo (MUSTAFA & DAVID, 2001, p. 20).

O método mais acurado é a US nas primeiras 20 semanas de gestação, sendo o intervalo de 10 a 13 semanas e seis dias, considerado ideal devido à menor variabilidade do crescimento fetal (NICE, 2008 p.14). O grau de discrepância entre a IG calculada pela DUM e pela US é dependente de características maternas (HOFFMAN et al., 2008, p. 593).

A prevalência de nascimentos pré-termo é um importante indicador de saúde populacional, entretanto, diferentes métodos de aferição da IG e falhas no registro da informação podem comprometer sua interpretação.

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Observam-se direções opostas da associação entre as prevalências de BPN e prematuridade: uma associação positiva é descrita nos EUA na década de oitenta e no Japão na década anterior e negativa, na Finlândia e França nas décadas de oitenta e noventa (VELOSO et

al., 2013, p.92).

Apesar de o BPN representar um excelente preditor do risco de morte infantil no nível individual, sua proporção entre os recém-nascidos no nível populacional não é um bom indicador de saúde perinatal (WILCOX, 2001, p.1233).

Durante todo o período de 1996-2010, as proporções de BPN foram maiores nas capitais das regiões mais desenvolvidas (Sul e Sudeste) e menores entre as regiões menos desenvolvidas (Norte, Nordeste e Centro-Oeste) (VELOSO et al., 2013, p.93). Observa-se que o comportamento da taxa de mortalidade infantil é o contrário em relação ao da proporção de BPN (associação negativa) sendo denominado paradoxo do baixo peso ao nascer (WILCOX & RUSSEL, 1983, p.316). Populações que apresentam as curvas de distribuição do PN deslocadas para esquerda (recém-nascidos “mais leves”) apresentam a mesma forma da curva de mortalidade neonatal específica por categorias PN (“J” invertido) de populações sem assimetria na curva de distribuição do PN. Quando padronizadas as curvas de distribuição do PN (escore z) elas se sobrepõem e o paradoxo do peso ao nascer se desfaz.

A partir de modelagem dos dados populacionais do PN é possível estimar dois componentes da curva de distribuição do PN: uma distribuição predominante simétrica composta pela maioria dos recém-nascidos e outra residual que representa o restante da distribuição (WILCOX e RUSSEL, 1983). A interpretação biológica é que os RN da distribuição predominante são fundamentalmente a termo e os da residual RN pré-termo e pequenos, com maior risco para morbimortalidade. Estabelecer o mesmo ponto de corte de 2.500 gramas para caracterizar risco perinatal em populações com diferentes distribuições do PN não é, portanto, apropriado (WILCOX, 2001, p.1235).

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1.1 PREMATURIDADE

O nascimento pré-termo é definido como o parto que ocorre antes de 37 semanas completas ou 259 dias de gestação (WHO, 2011, p.5). Mundialmente é um problema relevante da saúde perinatal devido ao impacto na morbidade e mortalidade infantis, além dos custos diretos do setor saúde ao manejo do Nascido Vivo (NV) pré-termo fazendo-se necessária a monitorização da proporção de nascimentos pré-termo (SILVEIRA et al., 2009, p.1267).

Eventos que levam à prematuridade ainda não são completamente compreendidos, embora sua etiologia seja considerada multifatorial (BECK et al., 2010, p.31; BETTIOL et al., 2010, p.58). A seguir no Quadro 1 são apresentados alguns dos fatores de risco que podem levar a prematuridade (BETTIOL et al., 2010, p.58, SILVA et al., 2004, p.821) .

Quadro 1 – Fatores de risco para prematuridade

COMPORTAMENTAIS

Tabagismo; uso de drogas; trabalho extenuante.

MORBIDADES E INTERCORRÊNCIAS

NA GESTAÇÃO

Infecção; hipertensão arterial sistêmica na gravidez; baixo índice de massa corpórea.

SOCIOECONÔMICAS E DEMOGRÁFICAS

Raça; cor; idade; escolaridade.

CARACTERÍSTICAS REPRODUTIVAS E

GESTAÇÃO

Colo uterino curto; intervalo intrapartal; história anterior de nascimento pré-termo e natimorto; reprodução assistida.

Fonte: BETTIOL et al., 2010, p.58, SILVA et al., 2004, p.821.

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Silveira et al., (2008, p. 962), em uma revisão bibliográfica sobre estudos nacionais que utilizaram dados primários sobre a IG observaram uma tendência de aumento da prevalência de prematuridade a partir da década de noventa, principalmente na faixa etária de 34-36 semanas, ou seja, RN pré-termo limítrofe. Ao compararem os resultados destes estudos com aqueles obtidos a partir dos dados do SINASC, os autores confirmaram a hipótese de subestimação da magnitude de prematuridade com a utilização desta fonte de dados secundários. Os autores destacam que as consequências para a mortalidade infantil são substanciais, uma vez que os RN limítrofes apresentam risco cinco vezes maior de morrer durante o primeiro ano de vida se comparados aos nascidos a termo (SILVEIRA et al., 2008, p.963).

A tendência crescente da prematuridade a partir dos dados do SINASC foi descrita segundo regiões e capitais do Brasil e IG em outra publicação (SILVEIRA et al., 2009, p.1272). De 1994 a 2005, somente as regiões Norte e Nordeste, excetuando-se as capitais, apresentaram tendência de diminuição (SILVEIRA et al., 2009, p.1269). Os autores atribuíram este resultado à piora da informação do SINASC, à incorporação preferencial no sistema da informação da IG de menor risco e ao fato de as capitais do Norte e Nordeste concentrarem maternidades de alto risco e contabilizarem maior número de nascimentos pré-termo, que poderiam estar sendo notificados com locais de residência incorretos ou pela melhoria do preenchimento da Declaração de Nascido Vivo (DN) (SILVEIRA et al., 2009, p.1272).

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gestacional em semanas de gestação exatas e não mais da forma intervalar em 2011 explica essa modificação positiva na qualidade dos dados do SINASC (SILVEIRA et. al, 2013, p.999).

Até 2010 a informação sobre IG era intervalar e não havia identificação do método utilizado para o seu cálculo na DN. Em 2011 foi introduzido um campo para a informação da DUM e automaticamente após a digitação desta informação, o programa de entrada de dados calcula a IG. Na ausência da DUM, a IG informada é preenchida na DN, devendo nessa situação preencher outro campo da DN sobre o método utilizado para o seu cálculo, e digitada. Em 2011 circularam os modelos novo e antigo da DN. Maiores detalhes serão abordados no tópico 1.3 - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (introdução) e na Metodologia.

As estimativas das prevalências de nascimentos pré-termo em países em desenvolvimento são influenciadas por uma série de fatores, como diferentes procedimentos usados para determinar a IG, diferenças nos registros de nascimento, definições imprecisas para o nascimento pré-termo, entre outros fatores. Essas questões fazem com que a aferição da IG e particularmente do parto pré-termo seja difícil nestes países (GRAAFMANS et al., 2001, p.1237).

A qualidade dos dados da DUM na certidão de nascimento pode ser afetada por dificuldades de lembrança e erros de registro, além de limitações inerentes ao método de cálculo e à ocorrência de sangramento vaginal não menstrual confundido com um período normal (PEARL, WIER, KAHARRAZI, 2007, p.50). Segundo Pearl, Wier, Kaharrazi (2007, p.52), a qualidade dos dados de base populacional sobre NV norte-americanos está associada às características maternas e dos RN. A incompletude e ausência da informação sobre DUM foram maiores entre mães afro-americanas, mais jovens, com menor escolaridade, cobertas pelo seguro de saúde público e que tiveram RN com BPN. A inacurácia da DUM devida à memória pode ser verificada pelos erros de preferência de dígitos do dia do mês (principalmente a preferência pelos dias um e quinze) também foram relatados pelos autores em consonância com outros estudos (SAVITZ et al.,2002, p.1664; LYNCH e ZANG, 2007, p.87).

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31 semanas de gestação também foi descrito nos registros de base populacional da Suécia, sendo o segundo pico em torno de 3.500 gramas, peso sugestivo de RN a termo (HAGLUND, 2007, p.74). Segundo o autor, embora este erro de classificação seja mais frequente quando baseado na DUM do que na US, ele independe do método utilizado para o cálculo da IG e é resultante de problemas com a qualidade dos dados.

A acurácia dos métodos utilizados para o cálculo da IG difere e tem repercussões no indicador de saúde prevalência de prematuridade afetando tanto sua magnitude quanto tendência. A determinação da IG pode ser baseada, por exemplo, na DUM, na US, exame físico, PN; sendo o cálculo baseado na DUM, o método mais simples, de menor custo e o mais utilizado. Porém, este método é falho em muitas circunstâncias, como variações no ciclo menstrual, o espaçamento entre as gestações, sangramento de implantação e memória da mãe (PEREIRA, 2013 p.1).

Segundo Haglund (2007, p.72), a estimativa da IG realizada por meio de US é a mais acurada e pode ser usada para avaliar a verdadeira curva de distribuição do PN. Erros nas estimativas da IG baseada na DUM resultaram em excesso de nascimentos pós-termo em relação às estimativas da IG baseada na US na Califórnia, EUA (PEARL, WIER & KHARRAZI, 2007, p. 50).

Pereira e colaboradores (2013, p.2) comentam que nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, o uso do método baseado na DUM tende a superestimar a IG nos extremos da gestação. A estimativa clínica da IG apresenta uma média um pouco maior e uma mediana de uma semana mais elevada em relação à estimativa da IG baseada pela DUM (MUSTAFA & DAVID, 2001, p. 17).

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1.2 PESO AO NASCER

O crescimento e desenvolvimento do RN caracterizam-se por processo de aumento do tamanho e da complexidade estrutural e pela maturação das funções. Qualquer influência adversa durante esse processo pode ter consequências cuja magnitude depende da natureza, do tempo, duração do evento e gravidade (OMS, 2006, p.3).

Dois indicadores brutos de crescimentos são: a duração da gestação ou IG e o PN. Um RN é considerado BPN, se não chega a pesar 2.500 gramas. Como o crescimento é um processo gradual, uma criança pode pesar menos que 2.500 gramas porque nasceu muito mais cedo e/ou porque é Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) (OMS, 2006, p.3).

As condições de saúde de RN podem ser analisadas segundo diversos parâmetros, entre eles, o PN. Esse parâmetro é função da massa corpórea, cuja constituição é o resultado de um processo complexo onde concorrem inúmeros fatores de origem biológica, social e ecológica (COSTA, GOTLIEB, 1998, p.329). No Quadro 2 são apresentados fatores que influenciam o peso ao nascer segundo Adams e colaboradores (ADAMS et.al, 2009, p.239)

Quadro 2 - Fatores que influenciam o peso ao nascer FATORES DE RISCO PARA O BAIXO PESO AO NASCER

ENVOLVING RISCOS Fatores contextuais, stress; SOCIOECONÔMICOS

E DEMOGRÁFICOS

Raça; cor; idade; escolaridade, situação conjugal, e nível socioeconômico;

COMPORTAMENTAIS E AMBIENTAIS

Uso de substâncias, nutrição, alta altitude, trabalho físico;

MÉDICOS Paridade, desfecho BPN ocorrido em gravidez anterior, gravidez múltipla, hipertensão, infecções.

Fonte: Adaptado de ADAMS et.al, 2009, p.239.

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fatores que contribuem para o crescimento e desenvolvimento antes do nascimento, tanto dentro das populações como entre elas, e quanto pode ser corrigido por intervenções específicas (OMS, 2006, p.3).

Segundo Wilcox (2001, p.1233) os dados de PN são mais precisamente registrados e têm acesso livre por meio de estatísticas vitais. É também um indicador extremamente poderoso de sobrevivência de um bebê.

Sabe-se que bebês nascidos a termo com peso inferior a 2.500 gramas tem um alto risco de mortalidade e este fato está relacionado ao CIR. A maioria de bebês com CIR nasce a termo (WILCOX, 2001, p.1234). A enorme força desta associação com a mortalidade é considerada como evidência de sua causalidade. A mortalidade infantil é um evento raro pelo menos nos países desenvolvidos, por isso os estudiosos precisam de um indicador substituto mais prevalente de risco natal mais frequente (proporção de RN pequenos para a idade gestacional e pré-termo) e o BPN serve bem esse propósito (WILCOX, 2001, p.1234).

A distribuição de PN é uma distribuição de probabilidade normal com cauda inferior estendida. A partir de modelagem estatística do PN, considerando-se uma mistura de distribuição de probabilidades, é possível estimar dois componentes: a componente normal da distribuição do PN, chamada de distribuição predominante e definida pelo seu valor médio e desvio padrão, compreendendo a maioria dos partos; o restante da distribuição de PN é denominado de distribuição residual, compreendendo todos os nascimentos localizados na cauda inferior, o que corresponde de 2 a 5% dos nascimentos em uma população típica (WILCOX, 2001, p.1235).

As distribuições predominante e residual fornecem informações indiretas de aspectos da IG (WILCOX, 2001, p.1235). A distribuição predominante corresponde à distribuição de PN de bebês nascidos em sua maior parte a termo (37 ou mais semanas completas de gestação, contadas a partir da DUM). Em relação à distribuição residual, praticamente todos os nascimentos são pré-termo, porém nem todos os nascimentos pré-termo estão localizados na distribuição residual. A distribuição residual calcula o percentual de nascimentos que são pré-termo e pequenos.

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altera o peso médio dos bebês nascidos a termo. A proporção na distribuição residual pode mudar sem afetar a distribuição predominante (WILCOX, 2001, p.1235).

Ao se comparar populações de nascidos vivos, uma diferença na proporção de nascimentos na distribuição residual, sugere uma maior proporção de pré-termo e PIG e que estes representam os bebês em situação de risco maior para mortalidade infantil (WILCOX, 2001, p.1235).

A curva da mortalidade infantil específica por PN apresenta-se como um “J” invertido e essa representação é encontrada em todas as populações, ocorrendo também na mortalidade neonatal e mortalidade fetal (natimorto). Nesta representação há uma mortalidade alta entre os bebês pequenos, indicando que o aumento da mortalidade acompanha o menor PN. Porém, a curva de mortalidade não fornece por si só uma justificativa de um critério de risco maior de mortalidade. Um aspecto fundamental da curva da mortalidade PN específica é a constância de sua forma (WILCOX, 2001, p.1236).

Uma característica essencial da curva de mortalidade coeficiente específica por PN torna-se aparente somente quando essa mesma curva é considerada em relação à distribuição de PN dos quais as proporções são derivadas (WILCOX, 2001, p.1236).

Segundo Wilcox (2001, p.1236) bebês que nascem no Colorado nascem menores em relação aos bebês nascidos no restante do EUA, devido à altitude elevada do Colorado. Na análise das curvas de mortalidade infantil PN específica dos dois locais, o Colorado apresentou taxas menores para bebês pequenos e maiores para os bebês grandes. Diante disso, Wilcox (2001, p.1236) ajustou as duas distribuições de PN para uma curva padronizada. Após o ajuste, as duas distribuições se tornam iguais, assim como as curvas de mortalidade infantil PN específica. Portanto, a altitude afeta o PN, mas não a mortalidade. O CIR não necessariamente aumenta o risco de mortalidade de um bebê no nível individual – nem aumenta a proporção de bebês pequenos com maior risco (WILCOX, 2001, p.1237).

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distribuição de PN e a curva de mortalidade para níveis mais elevados. O efeito do fumo sobre a curva de mortalidade infantil PN específica independe do PN (WILCOX, 2001, p.1237). Quando padronizadas as curvas de distribuição do PN (escore z) elas se sobrepõem e o paradoxo do PN se desfaz.

A proporção de BPN é facilmente afetada por mudanças na distribuição predominante e, portanto, não é um indicador confiável de risco (WILCOX, 2001, p.1238). Segundo Wilcox (2001, p.1238) o parto pré-termo possui um papel importante na determinação do BPN, entretanto, se o PN é o único dado disponível, a distribuição residual deve ser estimada. A distribuição residual fornece uma estimativa da proporção de nascimentos pré-termo e PIG, ou seja, os bebês de alto risco (WILCOX, 2001, p.1239).

Quando um fator externo, por exemplo, a altitude, age retardando o crescimento fetal atua em todos os bebês e não apenas nos PIG. Ao comparar duas populações, a única diferença no PN, que afeta diretamente a mortalidade é uma diferença na distribuição dos bebês residuais, isto é, uma diferença na proporção de nascimentos pré-termo e PIG (WILCOX, 2001, p.1239).

1.2.1 Baixo Peso ao Nascer

O BPN é definido como aquele menor que 2.500 gramas (WHO, 2011, p.5). A prevalência do BPN pode ser considerada um indicador do nível de saúde da população e sua magnitude é diversa com evidentes desvantagens para os países menos desenvolvidos (CARNIEL

et. al., 2008, p.170). A prematuridade e o CIR são os mecanismos que levam ao BPN que está

associado à morbimortalidade infantil e na vida adulta (CARNIEL et. al., 2008, p.173).

O Brasil tem experimentado um aumento pouco expressivo na proporção de BPN, de 7,9% em 1995 para 8,2% em 2007. Diminuindo entre 1995 e 2000 e depois aumentando até 2003 e posteriormente mantendo a proporção de BPN praticamente constante (VELOSO et. al., 2013, p.92).

(27)

Segundo Veloso et al., (2013, p.98), o paradoxo de BPN ocorre quando as regiões mais desenvolvidas continuam a apresentar as maiores proporções de BPN. Uma explicação parcial para esses achados é baseada em uma proporção mais elevada de muito BPN e nascimentos múltiplos em capitais das regiões mais desenvolvidas (VELOSO et. al., 2013, p.98).

O BPN poder ser determinado pelo parto pré-termo ou CIR ou ambos e, portanto, é presumivelmente evitável (WILCOX, 2001, p.1234). O BPN é um sinalizador que demanda intervenções para melhorar a sobrevivência infantil.

1.3 SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS

A saúde infantil está presente na agenda política do Brasil há várias décadas. Na década de 1990 foi implantado nacionalmente, o SINASC (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos) cujo instrumento fonte das informações é a Declaração de Nascido Vivo (DN). Este documento individualizado e padronizado, em nível nacional, contempla dados fundamentais para a construção de indicadores de saúde, como o PN (COSTA & GOTLIEB 1998, p.329) e a IG. A expansão do SINASC se deu de forma gradativa e para todas as Unidades da Federação e desde o ano de 1994 o sistema é considerado implantado (Silveira et. al., 2009, p.1268).

Os dados fornecidos pelo SINASC sobre nascimentos pré-termo têm sido criticados (SILVEIRA et. al., 2008, p. 962). A qualidade da informação da IG no SINASC pode estar comprometida dada a frequência de informações ignoradas (SILVEIRA et. al., 2008, p. 963) e devido aos erros de classificação de recém-nascidos pré-termo com IG entre 34-36 semanas considerados a termo, subestimando a prevalência de prematuridade (SILVEIRA et. al., 2008, p.959).

A cobertura nacional do SINASC está aumentando passando de 85,5%, em 1996, para 92,1% em 2005 (VELOSO et. al., 2013, p.92). Em 2011, a cobertura nacional do SINASC atingiu 100%, segundo dados do Consolidado do SINASC (BRASIL, 2011). Além da cobertura há também uma melhora na qualidade dos dados do SINASC, estimulando seu uso para o gerenciamento das ações de saúde no país.

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era coletada na DN em intervalos predeterminados e não em semanas completas, prejudicando as análises estatísticas (ASSUNÇÃO et. al., 2011, p.457).

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2 JUSTIFICATIVA

Diante da transição perinatal com redução das mortalidades infantil e fetal, aumento de nascimentos pré-termo e estabilidade da proporção de BPN torna-se necessário o monitoramento de indicadores de saúde perinatal válidos que possam subsidiar ações de Saúde Pública.

Avaliar a qualidade das informações sobre IG e PN do SINASC é um passo inicial na construção de indicadores válidos. Em particular, para a informação sobre IG, não há muitos estudos publicados que analisem possíveis mudanças dos indicadores de saúde calculados a partir dos novos campos da DN, o que inspira a realização desta análise no presente estudo. O município de Niterói foi pioneiro (1992) na implantação do SINASC (VELASCO, 1998, p.42) cujos dados estão sendo analisados e discutidos em publicações recentes que apontam a necessidade de investigação das tendências de prematuridade e BPN evidenciado nos estudos descritos abaixo.

Gaudêncio (2012, p.14) analisou o PN e a IG de nascidos vivos em Niterói, apresentando conjuntamente dados relevantes sobre a prevalência da prematuridade no município. Entre os meninos, a prevalência de nascidos pré-termo com BPN apresentou aumento de 34,2% (1996: 43,0% e 2004: 57,7%) e entre as meninas apresentou um aumento de 70,9% (1996: 33,0% e 2004: 56,4%). Ao analisar o PN segundo a IG, o estudo demonstrou uma redução nas prevalências de MBPN e BPN entre os pré-termo e não pré-termo, evidenciando a inexistência de RN com MBPN entre não pré-termo. A redução da prevalência de casos de MBPN foi mais expressiva que a redução de BPN (GAUDÊNCIO, 2012, p. 14).

Outro estudo realizado no município, Rozário e colaboradores (2013) demonstrou um discreto aumento da proporção da prematuridade de 7,4% (2000) para 7,9% (2009) e o maior incremento anual foi para os menores de 32 semanas de gestação (6,1%) (ROZÁRIO et.al., 2013, p.144). No período de 2000 a 2009, a mediana e a média do PN apresentaram uma discreta tendência de aumento e a proporção de BPN de queda. Não foi observado aumento da proporção de RN de MBPN em Niterói nesse período.

(30)

(31)

3 OBJETIVOS

3.1 GERAL

Analisar indicadores de saúde perinatal de base populacional a partir das informações sobre idade gestacional e peso ao nascer nos registros do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do município de Niterói no período 2000-2011.

3.2 ESPECÍFICOS

• Descrever a qualidade das informações relacionadas à idade gestacional e ao peso ao nascer no preenchimento da Declaração de Nascido Vivo.

• Analisar as curvas de distribuição do peso ao nascer e estimar os parâmetros dos componentes da distribuição do peso ao nascer predominante e residual;

(32)

4 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo ecológico analítico sobre indicadores de saúde perinatal de base populacional no município de Niterói – RJ, nos anos de 2000 a 2011. Este estudo está vinculado à pesquisa “Curvas de Distribuição do peso ao nascer” aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ) (Nº parecer 464.468/2013).

A fonte de dados é o registro de nascidos vivos do SINASC. Os bancos de dados anuais, sem identificação do nome da mãe e endereço de residência foram cedidos pela Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro.

Para análise da qualidade da informação sobre IG e PN foram calculados os percentuais anuais de incompletude destes campos considerando-se ausência de informação (campo da DN em branco) e informação declarada ignorada. A informação sobre IG foi obtida por meio da variável gestação (variável categórica), que agrega informação sobre idade gestacional intervalar das DN antigas, e exata (variável contínua: semana de gestação) das DN novas e que se encontra disponível para todo o período de análise. No ano de 2011 foi analisada a completude dos novos campos para coleta da informação sobre idade gestacional: DUM e IG baseada por outros métodos.

Adicionalmente, a qualidade das informações relacionadas à IG no preenchimento da DN foi analisada por meio das distribuições do PN segundo intervalos de IG em semanas (< de 22; de 22 a 27; de 28 a 31; de 32 a 36; de 37 a 41; de 42 e mais) de 2000 a 2011 e da frequência dos dias do mês da DUM para verificação de preferência de dígitos em 2011.

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Quadro 3: Critérios de “limpeza” de bancos de dados quanto as variáveis peso ao nascer e idade gestacional.

Secretaria Municipal do Rio de Janeiro

Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde Inconsistências entre

peso ao nascer e idade gestacional - < 22 semanas e > 600g - de 22 a 27 semanas e > 1500g -de 37 a 41 ou 42 e mais semanas e < 1500g ou > 5500g. - < 22 semanas e ≥1500 g - de 22 a 27 semanas e > 2000g - de 28 a 31 semanas e > 2700g - de 32 a 36 semanas e > 4500g - de 37 a 41 semanas e >6000g Valores atípicos do peso

ao nascer

- < 400 g e

> 7000g.

Para análise dos indicadores de saúde perinatal, além da exclusão dos registros inadequados segundo estes critérios de qualidade (“limpeza de dados”) também foram excluídos registros de recém-nascidos gemelares das coortes originais de nascidos vivos constituindo-se assim a população de estudo.

Os indicadores clássicos de saúde perinatal, prevalência de prematuridade (muito pré-termo: < 32 e < pré-termos: <37 semanas de gestação) e prevalência de baixo peso ao nascer (BPN:< 2500 gramas; MBPN: < 1500 gramas e EBPN: < 1000 gramas) foram calculados anualmente e descritas suas tendências de 2000 a 2011. Para descrever a tendência dos nascimentos pré-termo foi utilizada a informação da variável gestação.

As estatísticas sumárias do PN foram calculadas por intervalos de IG em semanas (< de 22; de 22 a 27; de 28 a 31; de 32 a 36; de 37 a 41; de 42 e mais) baseando-se nas informações da variável gestação do banco de dados, comum a todo o período de análise, e da variável semana

de gestação dos registros correspondentes ao modelo novo da DN segundo o método de cálculo

ou estimativa da IG em 2011. Para essa última análise considerou-se somente registros de nascidos vivos preenchidos apropriadamente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011, p.18): DUM completa e outro Tipo de Método (sem concomitante preenchimento da DUM e com semana de

gestação informada). Foram calculadas as prevalências de nascimentos pré-termo (<37 semanas)

(34)

Para as análises descritas anteriormente foram utilizados os programas computacionais Stata 12.0 (StataCorp., College Station, Estados Unidos) e Excel (Microsoft Corp., Estados Unidos).

Foram analisadas as curvas de distribuição do PN das coortes anuais de NV de 2000 a 2011, após a exclusão de gemelares e de registros sem informação sobre PN e do tipo de gravidez (ignorado ou em branco) e PN atípico. Os indicadores de saúde perinatal baseados na distribuição do peso ao nascer, propostos por Wilcox e Russel (1983), média e desvio-padrão da distribuição predominante e a proporção de recém-nascidos da distribuição residual, foram estimados utilizando-se o programa estatístico computacional em linguagem Fortran desenvolvido por Wilcox e colaboradores e gentilmente disponibilizado para análise. A partir desta programação, da teoria sobre modelagem estatística de mistura de distribuições (UMBACH e WILCOX, 1996, p.1335) e de recursos de programação Java, foi desenvolvido pela pesquisa principal um programa computacional amigável para leitura do banco de dados do SINASC (informação individualizada sobre o peso ao nascer), incorporando opções para seleção de critérios de inclusão/exclusão de registros e saídas gráficas dos resultados (KALE et. al., 2014, p.5). Foram descritas as tendências dos parâmetros estimados pela modelagem (média e desvio-padrão do peso ao nascer da distribuição predominante e a proporção de recém-nascidos da distribuição residual) de 2000 a 2011.

(35)

5 RESULTADOS

5.1 QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES

De 2000 a 2011, nasceram vivas 74.653 crianças de mães munícipes de Niterói, RJ. A Tabela 1 apresenta as frequências anuais de nascimentos nas coortes originais, dos critérios de exclusão (registros com informações faltantes, inconsistentes ou atípicas do PN e da IG e gravidez múltipla) e da população de estudo.

Foi observada uma tendência de decréscimo do número de nascidos vivos no período analisado: de 7.273 em 2000 para 6.139 em 2011 (Tabela 1). As proporções anuais de incompletitude dos campos referentes às informações sobre IG e PN (campo da DN em branco ou/e informação declarada ignorada) foram baixas, predominantemente com valores inferiores a 1%, sendo a frequência de preenchimento do campo peso ao nascer superior ao campo idade

gestacional (Tabela 1). Destaca-se um aumento da frequência de informação incompleta da IG

em 2004 (1,60%) e 2011 (1,25%). Em 2004, também foi verificado um maior percentual de incompletitude em relação ao PN (0,22%). De 2006 a 2010, todas as DN tiveram o campo referente ao PN preenchido e em 2011, apenas uma DN não apresentava essa informação.

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MS e que valor atípico do PN é um critério apenas do MS optou-se pelos critérios de "limpeza de dados" do MS para definição da população de estudo.

Além da ausência de informação sobre PN e IG, inconsistências entre essas duas informações e valores atípicos de PN, gravidez múltipla também foi considerada um critério de exclusão neste estudo. Houve um aumento de cerca de 59% de nascidos vivos gêmeos no período analisado alcançando em 2011 2,88%. A frequência de registros anuais excluídos, independentemente do critério, foi maior em 2011 (Tabela 1).

Após a exclusão dos registros, a população de estudo no período foi composta por 72.784 nascidos vivos. A tendência de declínio do número de NV das coortes originais (15,6%) também foi observada na população de estudo (18,05%) ao longo dos anos.

Para análise da qualidade do preenchimento dos campos Data da Última Menstruação - DUM e Tipo de Método – TPM (exame físico, outro método e ignorado) da coorte original em 2011 (6.139 NV) foi necessário identificar as novas e antigas DN no banco de dados. Considerando-se que 2.820 DN apresentavam a informação sobre DUM ou TPM, presume-se que esta seja a frequência de registros de NV com o novo modelo de DN e que o restante, 3.319 registros correspondam ao modelo antigo.

A tabela 2 apresenta as frequências dos métodos de cálculo e estimativa da IG e a incompletitude do campo semana de gestação para DN com TPM preenchida na coorte original de NV. Observa-se que 1.974 e 846 registros de DN apresentaram respectivamente DUM e TPM preenchidas. Ao ser digitada a DUM, o sistema calculou e preencheu automaticamente a variável

semana de gestação do banco de dados e, portanto, a análise de completitude nessa situação não

se aplica. Entre os 846 registros com o campo TPM preenchido, predominou outro método (478) seguido de exame físico (244) e ignorado (124) e 4,1% não apresentaram o campo semana de

(37)

Tabela 1: Características dos registros de Nascidos Vivos – Niterói, Rio de Janeiro, 2000 a 2011.

Características dos registros de Nascidos Vivos 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Nascidos Vivos das Coortes originais N=7.273 N=6.629 N=6.330 N=6.149 N=6.383 N=5.975 N=5.802 N=6.025 N=5.985 N=5.993 N=5.970 N=6.139 Incompletude*a (%) Peso ao nascer N(%) 2 (0,03) 3 (0,05) 3 (0,05) 8 (0,13) 14 (0,22) 8 (0,13) 0 0 0 0 0 1(0,01) Idade gestacional N(%) 21 (0,29) 19 (0,29) 20 (0,32) 44 (0,72) 102 (1,6) (1,60) 27 (0,45) 13 (0,22) 13 (0,22) 7 (0,12) 24 (0,40) 10 (0,16) 77 (1,25) Inconsistências SMSDCRJ*b < 22 semanas, > 600g 0 0 0 0 0 0 2 1 2 1 6 3 22 a 27 semanas; > 1500g 3 3 1 1 4 6 0 1 2 2 0 9 37 a 41 e 42 e + semanas; < 1.500 g ou > 5.500 g 1 1 3 3 9 2 1 1 0 0 1 1 Total N (%) 4 (0,05) 4 (0,06) 4 (0,06) 4 (0,07) 13 (0,20) 8 (0,13) 3 (0,05) 3 (0,05) 4 (0,07) 3 (0,05) 7 (0,12) 13 (0,21) Inconsistências MS*c < 22 semanas, ≥1500 g 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 2 22 a 27 semanas, >2000g 1 0 0 0 3 3 0 1 2 1 0 8 28 a 31 semanas, >2700g 1 0 2 1 3 4 1 1 5 2 4 9 32 a 36 semanas >4500g 1 0 0 4 0 1 0 0 0 0 0 2 37 a 41 semanas, >6000g 1 0 3 3 8 2 0 0 0 0 0 1 Total N (%) 4 (0,05) 0 (0,00) 5 (0,08) 8 (0,13) 14 (0,20) 10 (0,17) 1 (0,02) 3 (0,05) 8 (0,13) 4 (0,07) 6 (0,10) 22 (0,36)

Valores atípicos do peso ao nascer*c< 400g 2 0 1 1 1 1 5 7 5 7 9 13

> 7000g 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total N (%) 2 (0,03) 0 (0,00) 1 (0,01) 1 (0,01) 1 (0,01) 1 (0,01) 5 (0,08) 7 (0,11) 5 (0,08) 7 (0,11) 9 (0,15) 13 (0,21) Gravidez múltipla n (%) 132 (1,81) 122 (1,84) 123 (1,94) 119 (1,94) 131 (2,05) 98 (1,64) 132 (2,28) 141 (2,34) 114 (1,90) 135 (2,25) 154 (2,51) 172 (2,88) Total de registros excluídos*d n (%)

146 (2,01) 130 (1,96) 140 (2,21) 129 (2,10) 152 (2,38) 106 (1,77) 139 (2,40) 152 (2,52) 130 (2,17) 161 (2,69) 186 (3,11) 298 (4,85) Total de Nascidos Vivos da População de

Estudo*d 7.127 6.499 6.190 6.020 6.231 5.869 5.663 5.873 5.855 5.832 5.784 5.841

*a registros em branco ou ignorado; *b Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Município do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro, 2008)

*c Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde; *d Excluídos registros com pelo menos um dos critérios: incompleto para peso ao nascer ou idade gestacional, gravidez múltipla, valores atípicos do peso ao nascer e inconsistências entre peso ao nascer e idade gestacional (Ministério da Saúde).

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Tabela 2 – Frequência absoluta de preenchimento das variáveis data da última menstruação tipo de método e incompletitude da variável semana de gestação segundo

método de cálculo ou estimativa da idade gestacional – Niterói, Rio de Janeiro, 2011

Métodos de cálculo ou estimativa da idade gestacional - n0

Incompletitude da variável Semana de

Gestação - n0(%) Data da última

menstruação 1.974 Não se aplica*

Tipo de método 846 35(4,1)

-Exame Físico 244 4(1,6)

-Outro Método 478 1(0,2)

-Ignorado 124 30(24,2)

Total 2.820 35(1,2)

*uma vez digitada a informação sobre a DUM o sistema computacional calcula e preenche no banco de dados a variável semana de gestação.

Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – Secretaria de Estado de Saúde do RJ, 2011.

A tabela 3 apresenta a frequência absoluta dos dias da DUM, independentemente do mês do ano. Nota-se que os dias do mês mais frequentes foram: 15 (n=135), 05 (n=125), 10 (n=109), 20 (n=107) e 25 (n=91). O dia 31, presente em 7 meses do ano, teve a menor frequência (n=18).

Tabela 3 – Distribuição dos dias do mês informados na Data da Última Menstruação – Niterói, Rio de Janeiro, 2011.

Dias do mês N0 Dias do mês N0 Dias do mês N0

01 69 12 56 23 53 02 49 13 47 24 64 03 57 14 44 25 91 04 46 15 135 26 64 05 125 16 65 27 47 06 51 17 59 28 77 07 50 18 74 29 29 08 52 19 25 30 55 09 33 20 107 31 18 10 109 21 46 --- --- 11 36 22 55 --- ---

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5.2 DISTRIBUIÇÕES DO PESO AO NASCER POR IDADE GESTACIONAL

As estatísticas sumárias anuais do peso ao nascer segundo a idade gestacional intervalar da população de estudo de 2000 a 2011 são apresentadas na tabela 4.

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Tabela 4 – Estatísticas sumárias do Peso ao Nascer (gramas) segundo intervalos da Idade Gestacional em semanas, Niterói, Rio de Janeiro, 2000 a 2011.

Idade Gestacional: Estatísticas sumárias do Peso ao nascer Ano de nascimento 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 <22 Média 0 478,33 520 475 0 575 1415 0 577,5 535 691,25 655 Desvio-padrão 0 79,43 . . 0 . 35,36 0 201,53 . 111,98 289,91 Mínimo 0 430 520 475 0 575 1390 0 435 535 610 450 Máximo 0 570 520 475 0 575 1440 0 720 535 850 860 Mediana 0 435 520 475 0 575 1415 0 577,5 535 652,5 655 22 a 27 Média 834,38 949,17 735,3 718,10 813,72 878,46 714,58 706,6 752,54 854,64 676,27 745,18 Desvio-padrão 238,99 424,03 300,43 270,39 267,82 338,06 147,26 173,59 239,83 319,14 191,17 245,44 Mínimo 520 485 400 425 430 485 490 505 410 485 420 490 Máximo 1470 2130 2000 1800 1780 1700 985 1175 1390 1640 1130 1524 Mediana 792,5 765 650 665 780 860 700 735 715 792,5 642,5 712,5 28 a 31 Média 1213,06 1204,9 1272,25 1335,11 1357,87 1358,37 1294,09 1371,63 1251,32 1166,62 1204,42 1303,08 Desvio-padrão 347,80 346,87 372,60 354,39 384,12 464,54 383,88 424,22 256,28 319,78 335,36 457,49 Mínimo 450 580 450 720 725 620 615 600 785 615 600 505 Máximo 2130 2180 2150 2200 2440 2685 2300 2680 1770 1840 2080 2465 Mediana 1200 1170 1205 1345 1310 1340 1190 1350 1200 1125 1120,5 1270 32 a 36 Média 2400,72 2357,6 2336,87 2348,88 2543,53 2433,81 2374,34 2451,44 2375,87 2431,59 2416,51 2553,12 Desvio-Padrão 558,68 539,63 500,93 512,04 558,61 538,68 550,94 504,61 518,52 555,38 563,37 634,44 Mínimo 650 860 815 755 1055 1050 630 910 1050 570 930 420 Máximo 4220 3910 3700 3800 4250 4055 4190 4390 4310 4450 3920 4245 Mediana 2430 2360 2350 2390 2565 2450 2370 2485 2380 2455 2435 2520 37 a 41 Média 3228,6 3218,8 3219,47 3238,35 3252,20 3244,73 3264,73 3249,91 3262,18 3257,50 3248,40 3246,06 Desvio-padrão 443,42 435,8 427,09 426,312 435,28 423,82 432,2739 439,87 440,29 438,59 443,58 447,31 Mínimo 1000 1010 1165 1530 1200 1260 1590 400 610 465 655 1090 Máximo 5040 5200 4980 4880 5300 5180 5900 5630 5210 5330 5660 5395 Mediana 3220 3200 3200 3220 3240 3230 3245,5 3230 3250 3250 3235 3230 ≥42 Média 3537,5 3516,5 3306,35 3262,96 3476,71 3376,64 3507,75 3500,18 3480,66 3365,71 3365,61 3400,40 Desvio-padrão 471,875 385,82 373,42 432,38 539,45 556,28 444,05 526,18 485,27 522,49 378,5278 454,30 Mínimo 2670 2730 2715 2510 2570 2170 2270 2575 2560 2365 2732 1740 Máximo 4795 4350 4100 4165 4765 5500 4410 5335 4775 4445 4014 4410 Mediana 3460 3465 3305 3197,5 3475 3350 3472,5 3425 3512,5 3242,5 3352,5 3420 total Média 3161,4 3148,8 3144,6 3157,4 3174,6 3168,7 3182,2 3181,3 3191,2 3188,0 3179,2 3176,1 DP 532,6 530,6 529,1 539,1 543,0 529,6 548,4 532,8 540,2 535,6 541,9 546,4 Mínimo 450 430 400 425 430 485 490 400 410 465 420 420 Máximo 5040 5200 4980 5100 5300 5500 5900 5630 5210 5330 5660 5395 Mediana 3200 3180 3170 3195 3200 3200 3210 3200 3220 3215 3200 3200

Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – Secretaria de Estado de Saúde do RJ, 2000 – 2011.

(41)

última menstruação, tipo de método e semana de gestação para as DN novas e gestação para

todas as DN (Tabela 5). A DUM foi o método mais utilizado para a informação sobre IG. Os demais métodos apresentaram frequências muito baixas para alguns estratos de IG. Observa-se maior frequência de RN pós-termo quando o método de cálculo da IG foi baseado na DUM. Os valores médios do peso ao nascer foram superiores quando a IG foi calculada pela DUM em relação ao total (todas as DN, modelos novo e antigo) e particularmente em relação a outro método que inclui o US, exceto no estrato de 42 e mais semanas. A média do peso ao nascer para RN pós-termo segundo a DUM foi menor quando comparada aos RN pós-termo com IG estimada pelos demais métodos, excetuando-se exame físico, que apresentou apenas um registro, e total.

Tabela 5 – Estatísticas sumárias do Peso ao Nascer (gramas) segundo duração da gestação e método de cálculo e estimativa da idade gestacional - Niterói, Rio de Janeiro, 2011.

Idade DUM* Exame Físico Outro método Método ignorado Total

Gestacio

nal n Média DP n Média DP n Média DP n Média DP n Média DP

<22 1 860,0 0,0 0 - - 1 450,0 0,0 0 - - 2 655,0 289,9 22-27 10 755,9 2.90,3 1 785,0 0,0 5 763,0 213,2 0 - - 22 745,2 245,4 28-31 18 1.382,8 5.66,0 3 1.416,7 187,6 3 928,0 232,2 2 1.482,5 236,9 53 1.303,1 457,5 32-36 152 2.788,4 6.31,4 13 2.304,3 738,8 51 2.516,0 575,8 8 2.437,5 388,3 384 2.553,1 634,4 37-41 1.606 3.277,6 4.33,7 206 3.275,7 442,6 404 3.160,0 527,2 74 3.258,7 440,7 5.263 3.246,1 447,3 ≥42 101 3.375,3 4.63,4 1 3.210,0 0,0 4 3.453,0 278,5 0 - - 121 3.400,4 454,3

*DUM: Data da última menstruação

5.3 CURVAS DE DISTRIBUIÇÃO DO PESO AO NASCER

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médias e respectivos desvio-padrão, e o componente residual (área destacada em azul no lado esquerdo da figura), informando a proporção de recém-nascidos vivos. O componente predominante representa a maioria dos recém-nascidos e a distribuição do peso ao nascer segue uma distribuição normal simétrica. Há um discreto aumento da média (2000: 3.221,3 gramas e 2011: 3.232,1 gramas), desvio-padrão (2000: 454,8 gramas e 2011: 458,7 gramas) peso ao nascer do componente predominante e do percentual de recém-nascidos do componente residual (2000: 2,7% e 2011: 2,8%) entre 2000 e 2011 (Figura 1). As curvas de distribuição do peso ao nascer observadas e esperadas por ano de nascimento de 2000 a 2011 são apresentadas em anexo.

Figura 1: Distribuição do peso ao nascer observada e esperada por componentes, Niterói, RJ, 2000 (gráfico esquerdo) e 2011 (gráfico direito).

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Tabela 6: Nascidos vivos e componentes predominante (média e desvio-padrão) e residual da curva de distribuição do peso ao nascer por ano de nascimento Niterói – Rio de Janeiro,

2011

Nascidos Vivos Ponto de truncamento

Componente Predominante Componente Residual Peso ao

nascer

Peso ao nascer (gramas) % Recém-Nascidos

Ano No (gramas) Média Desvio-Padrão

2000 7.127 2.400,5 3.221,3 454,8 2,7 2001 6.499 2.400,5 3.219,8 440,8 3,6 2002 6.190 2.400,5 3.211,5 435,7 3,4 2003 6.020 2.400,5 3.229,4 439,1 3,5 2004 6.231 2.400,5 3.241,3 448,0 3,3 2005 5.869 2.200,5 3.231,3 439,0 3,1 2006 5.663 2.400,5 3.244,9 449,2 3,4 2007 5.873 2.400,5 3.234,4 449,3 2,6 2008 5.855 2.400,5 3.248,4 447,8 3,0 2009 5.832 2.400,5 3.241,5 448,2 2,7 2010 5.784 2.200,5 3.235,1 449,0 2,7 2011 5.841 2.200,5 3.232,1 458,7 2,8

5.4 INDICADORES CLÁSSICOS DE SAÚDE PERINATAL

(44)

O aumento da prevalência de pré-termos foi de cerca de 29% entre aqueles com menos de < 32 semanas de gestação passando de 1,0% (2000) para 1,3% (2011) (Tabela 7). Quanto à prevalência de baixo peso ao nascer, as maiores reduções foram nos intervalo de BPN de 1.500 a 2.499g, cerca de 4%, e de 1.000 a 1.499g, 1,8%, entre 2000 e 2011 (dados não apresentados). Observou-se um aumento de cerca de 21% da prevalência de extremo baixo peso ao nascer (EBPN < 1.000g), de 0,5% (2000) para 0,6% (2011) (Tabela 7).

6,8 7,1 6,7 6,9 _6,5 _6,4 _6,4 6,2 _5,9 _6,1 _6,0 6,6 6,6 7,7 6,9 8,2 8,3 7,4 7,4 6,8 6,3 6,6 6,3 7,9 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 %

Gráfico 1: Prevalências de baixo peso ao nascer (<2.500 gramas) e de prematuridade (<37 semanas) em nascidos vivos

de 2000 a 2011, Niterói, RJ.

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Tabela 7: Distribuição da frequência absoluta e proporcional dos Nascidos Vivos segundo indicadores de saúde perinatal, Niterói – RJ, 2000 a 2011.

Ano Nascidos vivos

Pré-termo (semanas) Baixo peso ao Nascer (gramas) < 32 < 37 < 1000 < 1500 < 2500 n % n % n % n % n % 2000 7.127 73 1,0 472 6,6 34 0,5 55 0,8 482 6,8 2001 6.499 87 1,3 501 7,7 34 0,5 54 0,8 464 7,1 2002 6.190 71 1,1 426 6,9 38 0,6 44 0,7 413 6,7 2003 6.020 87 1,4 492 8,2 41 0,7 37 0,6 413 6,9 2004 6.231 78 1,3 516 8,3 42 0,7 43 0,7 402 6,5 2005 5.869 79 1,3 435 7,4 33 0,6 42 0,7 378 6,4 2006 5.663 81 1,4 420 7,4 38 0,7 49 0,9 361 6,4 2007 5.873 71 1,2 402 6,8 35 0,6 35 0,6 365 6,2 2008 5.855 68 1,2 370 6,3 35 0,6 44 0,8 345 5,9 2009 5.832 63 1,1 385 6,6 41 0,7 34 0,6 354 6,1 2010 5.784 68 1,2 365 6,3 39 0,7 43 0,7 346 6,0 2011 5.841 77 1,3 461 7,9 37 0,6 46 0,8 388 6,6 Total 72.784 903 1,2 5.245 7,2 447 0,6 526 0,7 4711 6,5

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As prevalências de prematuridade e pós-maturidade variaram segundo método de cálculo ou estimativa da IG (Gráfico 2). A menor prevalência de prematuridade foi atribuída ao exame físico (7,6%) e a maior prevalência de pós-termo (5,3%) à DUM. A prevalência de prematuridade quando o método foi ignorado se aproxima da prevalência referente ao outro método.

*DUM: Data da última menstruação

9,6 7,6 12,8 11,9 7,9 5,3 0,4 0,9 _0,0 2,1 0 2 4 6 8 10 12 14

DUM Exame Físico Outro método Método Ignorado Total

%

Gráfico 2: Prevalência de nascimentos pré-termo (<37 semanas) e pós-termo (>=42 semanas) segundo método de cálculo ou estimativa da idade

gestacional, Niterói, 2011.

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6 DISCUSSÃO

A redução do número de nascidos vivos em 15,6% observada nas coortes de Niterói, RJ (2000 a 2011) superou aquela referente à Região Sudeste do Brasil (12,4%) no mesmo período (BRASIL, 2015). A redução nacional da natalidade refletiu de maneira consistente na diminuição do número de nascidos vivos do SINASC a partir de 1999 (SILVEIRA et. al., 2009, p.1273).

Uma progressiva melhora na cobertura e na qualidade dos dados do SINASC vem ocorrendo em todo o país, mas ainda há problemas (MELLO JORGE et.al., 2007, p.654; SILVEIRA et. al., 2009, p.958). No presente estudo a qualidade do preenchimento dos campos referentes ao peso ao nascer e idade gestacional, informações relevantes para construção de indicadores de saúde, foi avaliada quanto à completitude. De 2006 a 2010, todas as DN apresentaram o campo peso ao nascer preenchido. Em 2011, apenas 1 registro apresentou este campo da DN em branco. Sendo assim pode-se dizer que a completitude deste campo é excelente (ROMERO e CUNHA, 2007, p.706). A informação sobre idade gestacional para todo o período de análise foi avaliada pela variável gestação do banco de dados que agrega informações sobre IG intervalar de ambos os modelos da DN: modelo antigo, a partir do campo duração da gestação (variável categórica) e no modelo novo a partir do campo semana de gestação (variável contínua).

A proporção de incompletitude da informação sobre idade gestacional sofreu oscilações durante o período do estudo, porém considerando-se os anos extremos do período analisado, observa-se um aumento: 2000 (0,3%) e 2011 (1,3%). Em 2011, primeiro ano de circulação da nova DN, a incompletitude do novo campo semana de gestação foi cerca de 4%, sendo considerada boa, embora haja dependência quanto ao tipo de método de cálculo ou aferição da idade gestacional: melhor para outro método que inclui US (0,2%) e pior quando o próprio método era ignorado (cerca de 24%).

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FILHA et. al., 2004; ALMEIDA et.al, 2006, p.605). No presente estudo não foram avaliadas a confiabilidade e validade dessas informações.

Quanto aos dois grupos de critérios de inconsistências entre o peso ao nascer e idade gestacional (SMSDVRJ e MS) verificou-se que os percentuais de registros inconsistentes foram baixos (<0,4%) e semelhantes em todo o período analisado. Apesar dos erros poderem ser tanto da informação do peso ao nascer quanto da idade gestacional, dada a maior acurácia da primeira em relação à segunda, acredita-se que majoritariamente as inconsistências sejam devido aos erros da idade gestacional.

O critério de valores atípicos de peso ao nascer (MS) foi importante para detectar fundamentalmente valores de peso de nascidos vivos muito baixos (<400g). Romero e Cunha discutem que o peso mínimo suficiente para que existam sinais de vida ao nascer é difícil de estabelecer e fazem referência a Battaglia e Lubchenco (1967) que consideram o peso inferior a 500g como informação errada (BATTAGLIA e LUBCHENCO, 1967 APUD: ROMERO e CUNHA, 2007, p.711). Além de erros de registro e/ou digitação, erros de classificação entre natimortos e nascidos vivos (LAURENTI et. al., 2005, p.80) podem explicar valores baixos do PN.