Aspectos Clínicos e Endoscópicos da Bolsa Ileal

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VI CURSO PRÉ -CONGRESSO DO GEDIIB

Aspectos Clínicos e

Endoscópicos da Bolsa Ileal

CAPÍTULO

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Bruno Augusto Martins, Camila de Godoy-Ribeiro,

Leonardo de Godoy-Ribeiro e Luiz Felipe de Campos-Lobato

Introdução

A proctocolectomia total com reservatório ileal e anastomose ileoanal tem sido considerada o tratamento cirúrgico padrão para doentes com retocolite ulcerativa (RCU), tendo como principais

indi-cações a intratabilidade clínica e a degeneração maligna 1_.

Até 1950, o único procedimento disponível para o tratamento ci-rúrgico da RCU era a proctocolectomia total com ileostomia terminal. Apesar de alcançar os objetivos primários do tratamento da doen-ça, esse procedimento implica em uma degradação considerável da qualidade de vida do paciente ao imputá-lo um estoma definitivo.

Diante do desafio de se unir o tratamento da RCU a uma qualida-de qualida-de vida aceitável, em 1978, sir Alan Parks e Nicholls propuseram uma operação combinando a aplicação de uma bolsa ileal que eli-minava a atividade propulsiva e agia como um reservatório

(neorre-to) com a preservação do mecanismo esfincteriano anal 2_._{Assim, a}

partir da década de 1980, a cirurgia de bolsa ileal tornou-se a opção cirúrgica preferencial. No Brasil, Góes et al. fizeram o primeiro relato

na literatura nacional em 1987 3_.

Os tipos de bolsa

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reservatório em J proposto por Utsunomiya et al. em 1980, por sua

simplicidade e seus bons resultados funcionais 4_.

Os princípios para construção do reservatório ileal são mínima tensão do mesentério quando descido ao nível anal e capacitância adequada. Para que se tenha uma tensão de mesentério adequada, é dito que o ápice da bolsa ileal deve alcançar cerca de 5-6 cm abaixo da sínfise púbica. Existem algumas manobras utilizadas para isso: secção do íleo o mais próximo possível do ceco, dissecção posterior do mesentério até o nível pancreatoduodenal, liberação duodenal (manobra de Kocher), ligadura do penúltimo ramo da artéria mesen-térica superior, incisões transversas peritoneais perpendiculares ao eixo da artéria mesentérica superior. Góes et al. propuseram a ma-nutenção da arcada marginal do cólon direito a partir do ramo direito

da artéria cólica média, como irrigação suplementar do íleo distal 1_.

Figura 1. Tipos de bolsas ileais: J, S, W

Bolsa em S

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contínua ou até mesmo com grampeadores. Atualmente, as bolsas em S têm sido realizadas com alças eferentes mais curtas, com cerca de 2 cm, visando melhores resultados funcionais. (Figura 2)

A bolsa em S apresenta algumas particularidades decorrentes da sua anatomia. Conforme mencionado anteriormente, a mesma apresenta um segmento eferente. A presença de tal segmento faz com que o reservatório se adeque mais apropriadamente ao canal anal e consequentemente se adapte melhor do que a bolsa em J a situações em que a mucosectomia e a anastomose manual se tor-nem necessárias (Figura 2). Em contrapartida quando o segmento eferente é construído com mais de 2cm ou se alonga com o passar do tempo, aumenta-se o risco da ocorrência de uma flexão dos mes-mos gerando por consequências sintomas de defecação obstruída.

Figura 2. Bolsa em S e Sutura manual da bolsa em S com o canal anal

Bolsa em J

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terminal que desce sem tensão ao nível anal. Geralmente, esse pon-to é encontrado a cerca de 20 a 30 cm distais ao íleo terminal. A dimensão da bolsa em J varia de 15-20cm. Reservatórios muitos curtos resultam em uma alta frequência evacuatória nos primeiros 6-12 meses de pós-operatório, enquanto reservatórios longos propi-ciam estase fecal e supercrescimento bacteriano, com consequente aumento nos episódios de bolsites.

Sua construção pode ser realizada através de suturas grampea-das ou suturas manuais, contínuas ou separagrampea-das. As alças são posi-cionadas de forma a realizar uma anastomose látero-lateral. Quando se opta pela técnica de grampeamento, geralmente são utilizados dois disparos com grampeador linear de 100mm. (Figura 3) Deve-se ter muita cautela no momento do grampeamento para não incluir o mesentério na sutura. Sempre é válida a revisão da hemostasia da linha de grampeamento através da eversão da bolsa.

A anastomose com o canal anal pode ser realizada pela técnica de duplo grampeamento ou de modo manual. A técnica grampeada é de mais fácil execução, apresenta melhores resultados funcionais sendo, portanto, a mais utilizada. A anastomose manual associa--se a mucosectomia, reduzindo assim a chance de recidiva da RCU ou surgimento de alterações displásicas, contudo, como se associa a piores resultados funcionais, sua atual indicação indicada se dá quando existe displasia ou câncer no reto.

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Fisiologia da bolsa ileal

Compreender o funcionamento normal da bolsa ileal é de funda-mental importância para proporcionar uma melhor qualidade de vida para o paciente. As bolsas ileais, independente do tipo, apresenta um segmento peristáltico e um anti-peristáltico fazendo com que a mesma não seja capaz de se contrair para provocar seu esvaziamen-to. Além disso, sabe-se que as ondas peristálticas ileais são capazes de propulsionar o conteúdo entérico por 5cm distais, sendo assim as mesmas não podem ser responsabilizada pelo mecanismo de esva-ziamento da bolsa. Portanto, acredita-se que a gravidade e a contra-ção abdominal sejam os principais mecanismos evacuatórios.

Desse modo, espera-se que o número de evacuações em 24h do paciente portador de reservatório ileal seja de 5 a 7 durante o dia e 1-2 durante a noite. Apesar de aparentar ser um número alto quando comparado com pessoas assintomáticas, esse número representa melhora significativa na qualidade de vida de pacientes portadores de RCU que muitas vezes apresentam mais que 15 evacuações ao dia.

O conhecimento de tal fisiologia tem implicações práticas impor-tantes que podem ajudar a melhorar a qualidade de vida do paciente portador de bolsa ileal, conforme demonstrado abaixo:

I) Tempo de evacuação: O paciente deve ser instruído a realizar evacuações mais prolongadas do que o habitual, de modo que a bolsa possa ser esvaziada o máximo possível e o intervalo entre as evacuações possa ser prolongado.

II) Uso de anti-diarréicos: O conteúdo fecal líquido é mais facil-mente eliminado do que o sólido, de tal modo que fezes mais sóli-das podem requerem mais isóli-das ao toalete para que o devido esva-ziamento da bolsa. Portanto, constitui erro comum a estratégia de constipar o paciente para reduzir a frequência evacuatória. Manter as fezes mais liquefeitas (muitas vezes com laxativos) e estimular evacuações mais prolongadas são estratégias mais eficazes na re-dução da frequência evacuatória. Em pacientes com queixas de in-continência ou soiling o uso de baixas doses de loperamida pode controlar os sintomas sem prejudicar o mecanismo evacuatórios.

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mais longas que o habitual torna-se ineficaz e prejudicial pois a gra-vidade e a compressão abdominal continuaria esvaziando menos de 20cm o que não reduziria a frequência evacuatória ou até mesmo a aumentaria devido a estase fecal e consequente supercrescimento bacteriano.

Qualidade de vida de pacientes com bolsa ileal

Diversos trabalhos já avaliaram a qualidade de vida em paciente portadores de RCU submetidos a proctocolectomia e bolsa ileal. Re-centemente um estudo Norte-Americano de um centro de referência envolvendo mais de 3500 demonstrou que pacientes submetidos a proctocolectomia com reservatório ileal apresentavam altos escores de qualidade de vida e baixas taxas de restrição sexual, social ou profissional 5_.

Contudo tais resultados de excelência observados em centros de referência nem sempre são encontrados na prática diária. A explica-ção para tal fato pode residir na falta de expertise e ocorrência de complicações pós-operatórias.

A construção de um reservatório ileal é um procedimento tecni-camente complexo com potenciais complicações cirúrgicas que se associam a ocorrência de sepse e fibrose pélvica, com consequente

impacto permanente na fisiologia da bolsa ileal 6

Conforme demonstrado em recente estudo britânico instituições e cirurgiões com alto volume cirúrgico apresentam menores taxas de

complicações cirúrgicas e consequentes disfunções da bolsa ileal 7_{. A}

ausência da cultura de referenciamento de tais procedimentos para centros de referência em nosso país pode estar por trás das diferen-ças que alguns gastroenterologistas tem observado entre os resulta-dos da prática diária e aqueles reportaresulta-dos nos artigos científicos.

Aspecto endoscópico da bolsa em J

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Ao realizar a endoscopia da bolsa em J a correlação entre a ana-tomia cirúrgica e achados endoscópicos deve ser realizada. Inicial-mente deve se verificar correto alinhamento da bolsa com o eixo axial, de modo que as alças aferentes e cega estejam em paralelo e separadas também paralelamente pela linha de grampeamento longitudinal, conferindo o aspecto de olho de coruja” (Figura 3).

Alteração nessa configuração anatômica se associam com diver-sas sintomatologias distintas

como por exemplo defecação obstruída causada por torções da bolsa ou dobra da alça afe-rente e consequente estase fecal, supercrescimento bac-teriano, formação de fístulas, etc.

O conhecimento da anato-mia endoscópica normal da bolsa ileal e a correlação de suas alterações com quadro clínicos variados auxilia no diagnóstico correto e

trata-1. Scoglio D, Ahmed Ali U, Fichera A. Surgical treatment of ulcerative colitis: ileorectal vs ileal pouch-anal anastomosis. World J Gastroenterol 2014;20:13211-13218.

2. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J 1978;2:85-88.

3. Góes J, Fagundes J, Costa A, et al. Detalhes de técnica operatória e avaliação das complicações. Rev bras Coloproct 1987;7:94-98.

4. Utsunomiya J, Iwama T, Imajo M, et al. Total colectomy, mucosal proctectomy, and ileoanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1980;23:459-466.

5. Fazio VW, Kiran RP, Remzi FH, et al. Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. Ann Surg 2013;257:679-685.

6. Farouk R, Dozois RR, Pemberton JH, et al. Incidence and subsequent impact of pelvic abscess af-ter ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1998;41:1239-1243.

7. Burns EM, Bottle A, Aylin P, et al. Volume analysis of outcome following restorative proctocolec-tomy. Br J Surg 2011;98:408-417.

Bibliografia

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