PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
DAIANE MENEZES LORENA
A hiperinsuflação manual em crianças: revisão sistemática
Ribeirão Preto 2019
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
DAIANE MENEZES LORENA
A hiperinsuflação manual em crianças: revisão sistemática
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento de Cirurgia e Anatomia Área: Fisioterapia Cardiorrespiratória. Orientador: Me. Thalis Henrique da Silva. Coorientadora: Ma. Maria Cecília Moraes Frade. Supervisor(a) Titular: Prof. Dr. Paulo Roberto Barbosa Evora.
Ribeirão Preto 2019
RESUMO
A Hiperinsuflção Manual é uma técnica amplamente utilizada pelos fisioterapeutas em unidades de terapia intensiva neonatais e pediátricas e tem como princípio gerar um flow bias expiratório para favorecer o deslocamento do muco no sentido cefálico. A literatura aponta diversos estudos acerca deste tema, porém em diversas linhas de pesquisa. Neste sentido, se faz necessária uma revisão que aborde as suas evidências em crianças. Objetivo: Revisar a literatura disponível sobre as evidências da Manobra de Hiperinsuflação Manual em crianças sob ventilação mecânica invasiva. Método: realizou-se uma busca nas bases de dados: Web of Science,
Science Direct, PubMed, Scopus, CINAHAL e Scielo. A seleção dos artigos foi feita
por dois pesquisadores de forma independente. Primeiramente foram verificados os estudos duplicados, depois avaliados por títulos, resumos e então leitura na íntegra. A qualidade dos artigos inseridos foi analisada por meio da escala PEDro. Resultados: seis artigos foram incluídos nesta revisão. As intervenções realizadas foram distintas e trouxeram informações sobre a contribuição da válvula de PEEP para o aumento dos volumes pulmonares, o aumento da pressão arterial de oxigênio e a melhora da radiografia de tórax. Além do resultado no desempenho dos ressuscitadores manuais, na influência da experiência do operador sobre aumento do pico de fluxo inspiratório e o aumento do flow bias expiratório quando se associou a manobra com a compressão torácica. Além disso, houve o aumento dos parâmetros de frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de pulso de oxigênio após a realização da referida manobra. Quanto à qualidade metodológica, os estudos pontuaram de quatro a nove. Conclusão: poucos estudos foram encontrados e a comparabilidade e relevância clínica dos achados foram limitadas pelos diferentes desfechos investigados e protocolos utilizados. Porém, observou-se, no geral, um efeito positivo da manobra de hiperinsuflação manual realizada na população de crianças internadas em unidades de terapia intensiva.
ABSTRACT
Manual hyperinsufflation is a technique widely used by physiotherapists in neonatal and pediatric intensive care units. It has the principle of generating an expiratory flow bias to favor the displacement of the mucus in the cephalic direction. The literature points out several studies on this topic, but in several lines of research. In this sense, a review is necessary that addresses its evidences in children. Objective: To review the available literature on the evidences of Manual Hyperinflation Maneuver in children undergoing invasive mechanical ventilation. Method: a search was made in the databases: Web of Science, Science Direct, PubMed, Scopus, CINAHAL and Scielo. The selection of articles was done by two researchers independently. First the duplicate studies were verified, then evaluated by titles, abstracts and then reading in full. The quality of the inserted articles was analyzed through the PEDro scale. Results: six articles were included in this review. The interventions were different and provided information on the contribution of the PEEP valve to the increase of pulmonary volumes, the increase of the arterial oxygen pressure and the improvement of the chest radiography. In addition to the result in the performance of manual resuscitators, the influence of operator experience on increased peak inspiratory flow and increased expiratory flow bias when the maneuver was associated with chest compression. In addition, there was an increase in the parameters of heart rate, respiratory rate and oxygen pulse saturation after performing the maneuver. As to the methodological quality, the studies scored from four to nine. Conclusion: few studies were found and the comparability and clinical relevance of the findings were limited by the different endpoints investigated and protocols used. However, a positive effect of the manual hyperinflation maneuver was observed in the general population of children hospitalized in intensive care units.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Características dos estudos incluídos: tipo de estudo, amostra, cálculo amostral e intervenção realizada ... 17
Quadro 2 - Forma de aplicação da HM, variáveis analisadas e principais resultados apresentados por cada estudo ... 19
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
FC Frequência Cardíaca
FIO2 Fração Inspirada de Oxigênio FR Frequência Respiratória HM Hiperinsuflação Manual O2 Oxigênio
PaO2 Pressão Arterial de Oxigênio
PAV Pneumonia Associada à Ventilação PEEP Pressão Positiva Expiratória final PFE Pico de Fluxo Expiratório
PFI Pico de Fluxo Inspiratório PIP Pico de Pressão Inspiratório RM Ressuscitador Manual SatO2 Saturação de Oxigênio Tinsp Tempo inspiratório TOT Tubo Orotraqueal
UTI Unidade de Terapia Intensiva
UTIP Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica VC Volume Corrente
VCT Vibrocompressão Torácica VI Volume Inspiratório
VMI Ventilação Mecânica Invasiva VPexp Volume Pulmonar expiratório VPinsp Volume Pulmonar inspiratório
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 09 2 OBJETIVOS ... 12 2.1 Objetivo Geral ... 12 2.2 Objetivos Específicos ... 12 3 MATERIAL E MÉTODO ... 13 4 RESULTADOS ... 14 5 DISCUSSÃO ... 22 6 CONCLUSÃO ... 26 REFERÊNCIAS ... 27 ANEXO A ... 31
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1 INTRODUÇÃO
As Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas (UTIP) foram criadas nos Estados Unidos na década de 60. No Brasil foram inauguradas na década de 70. Porém, foi a partir dos anos 80 que se iniciou a melhora do cuidado especializado, por meio de maiores avanços tecnológicos, favorecendo a evolução e o prognóstico de crianças doentes graves (SOUZA et al., 2004; BATISTA et al., 2015).
As características epidemiológicas são específicas de cada UTIP por representar a situação típica das diversas regiões do país. Um estudo realizado no Rio Grande do Sul por Einloft e colaboradores (2002), apresentou um levantamento do perfil epidemiológico dos primeiros 16 anos de uma UTIP. Segundo ele, as internações predominaram em crianças do sexo masculino e as suas principais causas envolveram a sepse, seguida das leucoses/tumores e das cardiopatias congênitas, com alto índice de mortalidade entre todas as demais doenças.
Neste cenário, muitos dos pacientes necessitam de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), que consiste em um método que oferece à criança um suporte ventilatório adequado, em condições de insuficiência respiratória decorrente de complicações respiratórias de origem pulmonar e não pulmonar (ANJOS & OLIVEIRA, 2017). O objetivo do suporte ventilatório é manter as trocas gasosas adequadas, diminuir o trabalho da musculatura respiratória e o consumo de oxigênio (ADORNA et al., 2016).
Apesar de necessário, esse suporte pode levar o paciente a algumas complicações devido à dificuldade em eliminar as secreções brônquicas (ANJOS & OLIVEIRA, 2017). Isso ocorre por alterações nos mecanismos naturais de depuração das secreções em vias aéreas, como o transporte mucociliar e o reflexo de tosse. Os componentes que dificultam esses mecanismos envolvem a inadequada umidificação, o uso de sedativos e/ou anestésicos, altas frações inspiradas de oxigênio, doenças pulmonares basais e a presença de uma via aérea artificial. Além disso, o tubo orotraqueal (TOT) pode causar microtraumas na parede da traqueia favorecendo a retenção de secreção pulmonar (BRANDSON, 2007; DIAS et al., 2011; GREGSON et al., 2012).
Uma importante complicação e que é comum na população pediátrica é a pneumonia associada à ventilação (PAV). No grupo de infecções associadas aos cuidados em saúde, ela aparece em segundo lugar em UTIP e está intimamente
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ligada ao tempo de VMI e tem como repercussão aumento no período de internação hospitalar (ISGUDER et al., 2016). Segundo Willson e colaboradores (2017), a frequência de PAV pediátrica varia de 2,9 a 45,1 por 1.000 dias de ventilação e é um problema que está relacionado à morbidade e mortalidade das crianças.
Neste contexto, a fisioterapia respiratória tem como objetivo promover adequada higiene brônquica, além de diminuir o trabalho respiratório, manter a permeabilidade das vias aéreas, melhorar a ventilação pulmonar e as trocas gasosas (VASCONCELOS et al., 2011; HAWKINS & JONES, 2015). Existem algumas técnicas conhecidas como técnicas de desobstrução de vias aéreas e essas, evitam, previnem e tratam a obstrução das vias aéreas, contribuindo para a redução de infecções, do risco de mortalidade e do tempo de internação hospitalar. Diversas técnicas utilizadas por fisioterapeutas em UTI pediátricas já foram documentadas na literatura, dentre elas a Hiperinsuflação Manual (HM) é utilizada de rotina neste ambiente (JOHNSTON et al., 2012).
Esta técnica foi descrita em 1968 por Clement e Hubsch, com o objetivo promover a remoção de secreção pulmonar mediante o aumento do pico de fluxo expiratório (PFE). Ela consiste no manuseio de um ressuscitador manual (RM) autoinflável, popularmente conhecido como ambú®, por meio de uma inspiração lenta com pausa inspiratória, seguida de uma expiração rápida, que pode estar associada ou não à compressão torácica - seu propósito é expandir o pulmão aumentando a pressão de distensão pulmonar (pressão transpulmonar), aumento do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas pelos canais colaterais e pela redistribuição e renovação de surfactante nos alvéolos (GUIMARÃES & LEMES, 2010).
Assim, favorece a entrada de ar em regiões pulmonares com constante de tempo maior, promovendo uma melhor distribuição da ventilação. Da mesma forma durante a expiração ocorre aumento da pressão de recolhimento elástico, seguido de aumento do fluxo expiratório. Esses são fatores que aumentam a interação gás-líquido, possibilitando o deslocamento das secreções das vias aéreas periféricas para as centrais, favorecendo a expansão pulmonar e a desobstrução brônquica (GUIMARÃES& LEMES, 2010).
Volpe et al. (2018) menciona que a HM é largamente utilizada por fisioterapeutas de diversos países e que está associada a desobstrução das vias aéreas, ao aumento da complacência pulmonar e oxigenação por gerar um flow bias
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expiratório. Este é geralmente descrito como a razão entre Pico de Fluxo Inspiratório (PFI) pelo Pico de Fluxo Expiratório (PFE) que deve ser menor do que 0,9 (PFI/PFE < 0,9), ou um PEF-PIF diferença maior que 17 L / min, ou seja, o fluxo expiratório deve exceder o inspiratório para promover movimentação cefálica do muco (VOLPE et al., 2008; GREGSON et al., 2012; ORTZ et al., 2013).
A literatura apresenta variados estudos realizados com a população adulta internada em UTI que apontam a HM como recurso fisioterapêutico utilizado para depuração das secreções pulmonares, melhora da complacência estática do sistema respiratório, aumento a oxigenação pulmonar, além de favorecer a resolução de atelectasias, reduzindo o tempo de internação (BLATTNER et al., 2008; BERTI et al., 2012; PAULUS et al., 2012; NTOUMENOPOULOS et al., 2017). E as limitações desta técnica envolvem o risco de volutrauma, barotrauma, instabilidade hemodinâmica e lesão por cisalhamento pela perda da PEEP ao gerar desconexão da VMI (REDFERN et al., 2001; LEMES & GUIMARÃES, 2007).
A HM apresenta vasta literatura a respeito de sua aplicação na população adulta, porém poucos estudos na população pediátrica. Desta forma, uma revisão de literatura com o propósito de reunir informações sobre uso desta técnica na intervenção das crianças em VMI é justificada a fim de verificar e reunir as evidências gerais e as principais linhas de pesquisa, assim como pontos negativos do seu uso nessa população. E analisar a qualidade metodológica dos estudos encontrados a fim de concluir sobre a aplicabilidade desse tipo de intervenção. O estudo do tema irá trazer benefícios para os profissionais de saúde da área e para seus pacientes, possibilitando o seu aprimoramento na prática clínica.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Revisar a literatura disponível sobre o uso da manobra de hiperinsuflação manual em UTI pediátricas ou neonatais.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Verificar as principais linhas de pesquisa e evidências sobre a Hiperinsuflação Manual em crianças sob ventilação mecânica invasiva;
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3 MATERIAL E MÉTODO
Foi registrado o protocolo da revisão pela International prospective register of systematic reviews-PROSPERO, com o número: CRD42018108056.
Os critérios de elegibilidade foram: estudos realizados em UTIs pediátricas ou neonatais, utilizando a técnica de HM, sendo selecionados artigos com textos completos e originais, publicados nos idiomas português e inglês.
Os critérios de exclusão foram estudos com amostras que incluíssem UTI adulto, artigos de revisão, duplicados, artigos de conferência, editoriais, comentários ou suplementar, que não abordassem o tema proposto ou que não estivessem disponíveis na íntegra e nos idiomas determinados.
A busca ocorreu nas seguintes bases de dados: Web of Science, Science
Direct, PubMed, Scopus, CINAHL e Scielo, realizadas até Setembro de 2018. Foram
utilizados os termos Manual Hyperinflation e os descritores Pediatrics e Mechanical
Ventilations.
Para minimizar o risco de viés de seleção, a elegibilidade dos estudos foi realizada por dois pesquisadores de forma independente. Primeiramente foi verificado se havia estudos duplicados, depois foram avaliados por títulos, resumos e então leitura na íntegra.
Foi utilizada uma ferramenta computacional para apoio ao processo de revisão sistemática chamada StArt (State of the Artthrough Systematic Review). A ferramenta pode atuar em três etapas: no planejamento, por meio do preenchimento de um protocolo; na execução, em que pode adicionar e avaliar os artigos, além de extrair informações daqueles que são relevantes; e na sumarização dos dados, com gráficos e tabelas (ZAMBONI & FABBRI, 2010).
A qualidade dos artigos inseridos foi analisada por meio da escala PEDro. Essa escala é utilizada para avaliar a qualidade de ensaios clínicos controlados, e é usada em revisões sistemáticas, pois, por meio do seu escore total, caracteriza a confiabilidade o estudo em "moderada" a "boa". É composta por 11 itens, sendo que quanto maior o valor, melhor a qualidade do artigo (MAHER et al., 2003) (ANEXO A). Discrepâncias entre os resultados foram discutidas e, quando necessário, enviadas a um terceiro avaliador.
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4 RESULTADOS
Foram encontrados um total de 294 estudos, desses, 100 extraídos da base de dados Web of Science, 59 na Scopus, 105 na Science Direct, 14 na PubMed e 16 na Cinahl. Nenhum artigo foi detectado na base Scielo. Desse total, 11 eram duplicados, permanecendo 283 potencialmente relevantes.
Na segunda etapa foi realizada a leitura dos títulos e resumos, e excluídos 228 e 30, respectivamente. Após essa etapa, foi realizada a leitura na íntegra de 25 artigos, com 19 excluídos por conter algum critério de exclusão. Desta forma, 6 artigos foram incluídos nesta revisão (Figura 1).
Figura 1 - Fluxograma das etapas da pesquisa
No quadro 1, estão descritas as características dos estudos incluídos, tais como: tipo de estudo, amostra, cálculo amostral e intervenção realizada. Foram incluídos seis ensaios clínicos. Destes, um foi do tipo randomizado e dois cruzados e randomizados.
A população alvo envolveu crianças internadas tanto em UTI neonatais quanto pediátricas, bem como fisioterapeutas que se propuseram a testar a manobra
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de hiperinsuflação manual em modelos de pulmões neonatais e pediátricos. A amostra variou de 9 a 105 indivíduos. Apenas o estudo de Viana el al. (2016) realizou cálculo amostral, Soudararajan & Thankappan (2015) obtiveram uma amostra de conveniência, Oliveira et al. (2012) basearam-se em estudos prévios e os outros estudos (OLIVEIRA et al., 2013; GREGSON et al., 2012; KOOP & ANTUNES, 2011) não mencionaram sobre este quesito.
As intervenções realizadas foram distintas. Estas envolveram a aplicação da HM comparando-se o uso ou não da válvula de PEEP (VIANA et al., 2016), a HM com vibrocompressão torácica (VCT) (SOUDARARAJAN & THANKAPPAN, 2015), a análise do desempenho de três ressuscitadores manuais (RM) de fabricantes diferentes sobre os dados ventilatórios de dois pulmões teste - neonatais e pediátricos - com diferentes taxas de fluxo de oxigênio (O2) (OLIVEIRA et al., 2013), a influência da experiência profissional sobre o desempenho na HM (OLIVEIRA et al., 2012), a contribuição da VCT para o aumento de fluxo expiratório durante a HM (GREGSON et al., 2012) e a análise de variáveis clínicas após a realização da HM (KOOP & ANTUNES, 2011).
No quadro 2 está descrita a forma de aplicação da HM, as variáveis analisadas e os seus principais resultados apresentados por cada estudo. Sobre a forma de aplicação da manobra, quatro estudos mencionaram realizar uma insuflação lenta, com pausa inspiratória, que variou de 2 a 3 segundos, seguida de liberação rápida na fase expiratória (KOOP & ANTUNES, 2011; OLIVEIRA et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2013; VIANA et al., 2016). Três estudos referiram fazer a compressão torácica no momento da expiração (KOOP & ANTUNES, 2011; SOUDARARAJAN & THANKAPPAN, 2015; VIANA et al., 2016). E apenas um estudo não mencionou a forma de aplicação da HM (GREGSON et al., 2012).
Quanto às variáveis analisadas, apenas o estudo de Koop & Antunes (2011) mencionou avaliar os dados vitais dos pacientes, como frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR) e saturação de pulso de oxigênio (SpO2). Já Soudararajan & Thankappan (2015) analisaram a pressão arterial de oxigênio (PaO2) de gasometrias arteriais e a radiografias de tórax 30 minutos após a HM. Enquanto Viana et al. (2016), Oliveira et al. (2013), Oliveira et al. (2012) e Gregson et al. (2012) se dedicaram em avaliar principalmente dados ventilatórios, tais como volume pulmonar inspiratório (VPinsp), volume pulmonar expiratório (VPexp), resistência pulmonar inspiratória (RPinsp), resistência pulmonar expiratória (RPexp),
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volume corrente (VC), pico de pressão inspiratória (PIP), pico de fluxo inspiratório (PFI), pico de fluxo expiratório (PFE) e tempo inspiratório (Tinsp). Somente Gregson et al. (2012) avaliaram a força aplicada pelo operador durante as compressões torácicas na HM.
Em relação aos resultados no geral, houve um efeito benéfico da HM sobre as variáveis analisadas. Os estudos mostraram aumento dos volumes pulmonares durante a HM com e sem válvula de PEEP (VIANA et al., 2016) e aumento da PaO2 e melhora da radiografia de tórax em crianças com colapso pulmonar após cirurgia cardíaca (SOUDARARAJAN & THANKAPPAN, 2015). Além disso, houve diferença no desempenho entre os RM neonatais e pediátricos e aumento dos parâmetros ventilatórios de acordo com o aumento da vazão de fluxo de O2 (OLIVEIRA et al., 2013). Houve também um maior PFI quando realizado por fisioterapeutas experientes (OLIVEIRA et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2013) e aumento no flow bias expiratório quando a HM foi associada à VCT (GREGSON et al., 2012). Por fim, observou-se aumento dos parâmetros de FC e FR no primeiro minuto após a HM e aumento, em média, de 0,76 % na SpO2 a cada minuto avaliado (KOOP & ANTUNES, 2011).
Para análise da qualidade metodológica de cada artigo inserido nessa revisão, utilizou-se a escala PEDro, descrita no quadro 3. Cada item que consta nos estudos foi sinalizado e contabilizado uma pontuação final. O escore máximo dessa escala é 11, porém nos estudos inseridos a pontuação máxima foi de nove e a mínima de quatro.
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Quadro 1 - Características dos estudos incluídos: tipo de estudo, amostra, cálculo amostral e intervenção realizada
Autor/ano Tipo de estudo Amostra Cálculo
amostral Intervenção Viana et al., 2016 Ensaio clínico randomizado 28 recém-nascidos pré-termo 28 indivíduos
Em todos os pacientes foram realizadas duas intervenções de fisioterapia respiratória, comparando a HM com e sem a válvula reguladora de PEEP. As variáveis foram medidas 5 minutos antes da aspiração traqueal e no 1° e 30° minutos após a aspiração
Soudararajan & Thankappan, 2015 Ensaio clínico 18 pacientes pediátricos no pós-operatório de cirurgia cardíaca Amostra de conveniência
A HM seguida de VCT foi aplicada em todos os pacientes. Dois fisioterapeutas foram necessários, um realizou a HM e o outro a VCT. As variáveis foram medidas antes e 30 minutos após a HM
Oliveira et al., 2013
Ensaio clínico cruzado e randomizado
22 fisioterapeutas Não mencionou
Avaliou-se o desempenho de três RM de fabricantes diferentes, com dois pulmões teste (neonatais e pediátricos) e com diferentes taxas de fluxo de O2. Os pulmões simularam duas situações: saudável (mecânica respiratória normal) e restritivo (diminuição da complacência pulmonar). Estes foram conectados a uma fonte de O2 a 100% com taxas de fluxo de oxigênio de 0, 5, 10 e 15 L / minuto. Todos os fisioterapeutas realizaram 10 hiperinsuflações manuais com cada um dos três ressuscitadores, tanto no modelo neonatal quanto no pediátrico Oliveira et al., 2012 Ensaio clínico cruzado e randomizado 22 fisioterapeutas Baseou-se em estudos prévios
Formaram-se dois grupos (fisioterapeutas experientes e inexperientes) que simularam a HM em dois pulmões testes, neonatal pediátrico em duas situações clínicas cada (um pulmão saudável e um com diminuição de complacência). Os RM foram de 3 fabricantes diferentes
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Gregsonet
al., 2012 Ensaio clínico 105 crianças
sedadas Não mencionou
Realizou-se HM associado ou não a VCT. Os dados foram mensurados em 3 momentos: 1) antes da intervenção, com o paciente recebendo a ventilação mecânica; 2) recebendo a HM; e 3) com a HM associada a VCT durante a expiração
Koop & Antunes,
2011
Ensaio clínico 9 Recém-nascidos
pré-termo Não mencionou
Em todos os pacientes foram realizados procedimentos intervencionistas de fisioterapia neonatal, que envolvem a ausculta pulmonar, VCT, vibração e apoio tóraco abdominal. Em seguida aplicou-se a HM e foi aspirado o TOT. Os dados foram coletados antes da manobra e no 1°, 5° e 10° minutos após a intervenção
Legenda: HM: hiperinsuflação manual, PEEP: pressão positiva expiratória final, VCT: vibrocompressão torácica, RM: ressuscitador manual, O2: oxigênio,
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Quadro 2 - Forma de aplicação da HM, variáveis analisadas e principais resultados apresentados por cada estudo
Autor/ano Forma de aplicação da HM Variáveis analisadas Resultados Viana et al., 2016 Seis inspirações lentas e profundas consecutivas, seguidas de pausa inspiratória de 2 segundos, e rápida liberação da pressão, associada à VCT VPinsp, VPexp, RPinsp, RPexp
VPinsp e VPexp aumentaram em ambas as manobras, no primeiro minuto após a aspiração traqueal*. RPinsp reduziu no momento inicial e após a as intervenções. RPexp aumentou na comparação entre o primeiro minuto e 30 minutos após o término da manobra sem válvula*, e entre 5 minutos antes e imediatamente antes da aspiração traqueal da manobra com válvula*. Foi possível identificar evidências clínicas de efeitos benéficos da válvula de PEEP, como aumento dos volumes* e diminuição de resistências Soudararajan & Thankappan, 2015 HM seguida de VCT Realizada por 2 fisioterapeutas Gasometria arterial (PaO2) e radiografia de tórax
Houve aumento da PaO2* e melhora da radiografia após a administração da terapia de HM
Oliveira et al., 2013
10 hiperinsuflações manuais realizadas apenas com a mão
dominante, com insuflação lenta, uma pausa inspiratória rápida, seguida de liberação rápida do RM VC, PIP, PFI, PFE e Tinsp
O VC, PIP e Tinsp fornecidos pelos três RM neonatais e pediátricos foram diferentes entre si*. O PFE e PFI entregues eram diferentes apenas quando se usavam RM neonatais. Os valores de VC, PIP, PFI e Tinsp foram diferentes nas taxas de fluxo de oxigênio 0, 5, 10 e 15 L / minuto. Os parâmetros ventilatórios aumentaram de acordo com aumento da vazão, nas taxas de fluxo de oxigênio de 0 e 15 L / min*. Este resultado foi obtido independentemente da fabricação do RM. Os fisioterapeutas experientes e inexperientes foram semelhantes em seu desempenho na HM; a única diferença foi a observação do PFI mais alto no grupo experiente*, tanto em RM neonatais quanto pediátricos
Oliveira et al., 2012 10 manobras com insuflação lenta, pausa inspiratória e liberação rápida do RM Peso, altura, força de preensão palmar, taxa de
Não houve diferença nas características físicas, força de preensão palmar, taxa de insuflação manual e volume inspiratório entre os grupos. O PFI do grupo experiente foi maior do que no grupo inexperiente*. Não houve correlação com as características físicas ou força de preensão palmar do operador. Os participantes entregaram menor volume inspiratório no pulmão com baixa
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insuflação manual, volume inspiratório, PIP,
PFI e PFE
complacência*, maior PIP* e menor PFI*. O PFE foi menor no pulmão com baixa complacência apenas em RM neonatais*. O grupo inexperiente realizou perguntas básicas sobre a manobra e a executou com mais cautela, enquanto o grupo experiente foi mais confiante durante o procedimento
Gregson et al.,
2012 Não mencionou
VI, PIP, PFI, PFE e força de
aplicação das compressões
torácicas
Houve um aumento no PFE*. O aumento do PFE foi relacionado tanto ao aumento do VI e PIP e à força aplicada*. O PFE aumentou, em média, 4% para cada aumento de 10% em VI* e 5% para cada 10% aumento no PIP com um aumento adicional de 3% para cada 10 N de força. A força aplicada foi a única determinante para a mudança na Relação PFE: PFI durante a fisioterapia respiratória*. O PFE: PFI aumentou, em média, 4% para cada 10 N de força aplicada*
Koop & Antunes, 2011 Pausa inspiratória de 3 segundos, e na sequência a expiração rápida através da compressão torácica, simulando a tosse, repetindo a manobra 3 vezes FC, FR e SpO2
No 1°, 5° e 10° minutos, quando comparados após manobra de HM, não houve variação significativa para FR e FC em relação ao tempo, mas quando comparadas entre si, no primeiro minuto obteve-se um aumento em todas variáveis sugeridas*. Já a SpO2 mostrou-se crescente ao decorrer do tempo*
Legenda: HM: hiperinsuflação manual, VTC: vibrocompressão torácica, RM: ressuscitador manual, VPinsp: volume pulmonar inspiratório, VPexp: volume pulmonar expiratório, RPinsp: resistência pulmonar inspiratória, RPexp: resistências pulmonar expiratória, PaO2: pressão arterial de oxigênio, VC: volume
corrente, PIP: pico de pressão inspiratória , PFI: pico de fluxo inspiratório, PFE: pico de fluxo expiratório, Tinsp: tempo inspiratório, VI: volume de insuflação, FC: frequência cardíaca, FR: frequência respiratória, SpO2: saturação de pulso de oxigênio, * diferença estatística com p ≤ 0,05.
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Quadro 3 - Escala PEDro
Escala PEDro/ Referências
Viana et al., 2016 Soudararajan& Thankappan, 2015 Oliveira et al., 2013 Oliveira et al., 2012 Gregson et al., 2012 Koop& Antunes, 2011
1- Os critérios de elegibilidade foram especificados √ √ X X √ √
2- Os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos por grupos √ X X X X X
3- A distribuição dos sujeitos foi cega √ X √ X X X
4- Inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz respeito aos indicadores de prognósticos mais importantes
X X X √ X X
5- Todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo √ X X X X X
6- Todos os fisioterapeutas que administraram a terapia fizeram-no de forma cega
X X √ X X X
7- Todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave, fizeram-no de forma cega
√ X X X X X
8- Medições de pelo menos um resultado-chave foram obtidas em mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos
√ √ √ √ √ √
9- Todos os sujeitos a partir dos quais se apresentaram medições de resultados
receberam o tratamento ou a condição de controle conforme a distribuição
ou, quando não foi esse o caso, fez-se a análise dos dados para pelo menos
um dos resultados-chave por “intenção de tratamento”
√ √ √ √ √ √
10- Os resultados das comparações estatísticas intergrupos foram descritos
para pelo menos um resultado-chave
√ X √ √ √ √
11- O estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave
√ √ √ √ √ X
Pontuação total 9/11 4/11 6/11 5/11 5/11 4/11
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5 DISCUSSÃO
A HM é uma técnica amplamente conhecida e utilizada em UTI neonatais e pediátricas, especificamente em crianças sob VMI. Neste sentido, buscou-se por meio de levantamento realizado nas bases de dados acima mencionadas, reunir informações sobre as principais linhas de pesquisa e evidências que demonstrem o efeito do uso dessa técnica na referida população.
Poucos ainda são os estudos envolvendo a HM neste âmbito e, dentre aqueles inseridos nesta revisão, pode-se notar que a HM foi utilizada para a investigação de diferentes desfechos. Enquanto Viana et al. (2016) interessaram-se em pesquisar o uso da válvula de PEEP durante a HM, Soudararajan & Thankappan (2015) analisaram os dados de gasometria e radiografia de tórax. Assim como Oliveira et al. (2013) averiguaram o desempenho de RMs neonatais e pediátricos e Oliveira et al. (2012) dedicaram-se a comparar a HM realizada por fisioterapeutas experientes e inexperientes. Já Gregson et al. (2012) analisaram o efeito da compressão torácica durante a HM e Koop & Antunes (2011) os dados vitais após a referida manobra.
Sobre a forma de aplicação da HM, quatro estudos mencionaram uma realização semelhante ao que é descrito na literatura (KOOP & ANTUNES, 2011; OLIVEIRA et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2013; VIANA et al, 2016). Desde a sua criação há o interesse em detalhar corretamente a técnica para que seu objetivo de remover secreção seja alcançado. Especialistas recomendam realizar a manobra da seguinte maneira: 1) Insuflação lenta do ressuscitador, com volume 50% maior do que o fornecido pelo ventilador; 2) seguida de uma pausa inspiratória de dois segundos, e 3) uma rápida liberação da pressão, associada ou não à compressão torácica, na intenção de promover um alto fluxo expiratório, deslocando a secreção para vias aéreas centrais, simulando o efeito da tosse (ROEHR et al., 2010; SONG, 2011; PAULUS et al., 2012; GODOY et al., 2013; VOLPE et al., 2018).
A respeito do uso da válvula de PEEP, Viana et al. (2016) apontou que não houve diferença estatística na comparação da HM com e sem a referida válvula, porém mencionou evidências clínicas benéficas como aumento dos volumes pulmonares ao utiliza-la. Outro estudo de Santos et al. (2010), também associou a HM com válvula de PEEP, obtendo igualmente como resultado o incremento dos volumes inspiratórios e expiratórios, além do aumento da complacência estática. Já
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para Savian et al. (2005), os níveis de PEEP impostos durante a HM podem alterar o PFE, mencionando que dependendo do tipo de circuito utilizado com PEEP acima de 10 cmH2O há queda do PFE. Desta forma, quando o paciente não necessita de altos valores de PEEP, observa-se a repercussão positiva desta válvula durante a HM, podendo reduzir os efeitos deletérios da desconexão do paciente do ventilador mecânico, relacionados à abertura e fechamento cíclicos das unidades pulmonares (VIANA et al., 2016).
Quanto ao desempenho dos RMs, a presente revisão apontou para a diferença de parâmetros ventilatórios encontrados em dispositivos de três marcas diferentes, tanto neonatais quanto pediátricos; e quanto ao fluxo de O2, houve um aumento dos parâmetros ventilatórios de acordo com aumento da vazão, nas taxas de fluxo de oxigênio de 0 e 15 L / minuto (OLIVEIRA et al., 2013). Neste mesmo sentido de comparação de desempenho dos RM, o estudo de Jones et al. (2009) dedicou-se a analisar a diferença entre dois circuitos de RM (Mapleson-C e Magill) em termos de mobilização de secreções pulmonares por meio das medidas de PFE e relação inspiratória e expiratória e obteve, entre outros resultados, que apesar dos dois circuitos atingirem fluxos ideais para remoção de secreção, o PFE produzido pelo circuito Mapleson-C® foi significativamente maior e portanto, este seria o circuito mais eficaz para o desfecho investigado. Estes resultados mostram a importância de testes e estudos realizados com os RM, a fim de identificar os mais qualificados em atingir o propósito da manobra de HM, trazendo benefícios para a prática clínica.
Em relação à compressão torácica realizada durante a HM, Gregson et al. (2012) comprovaram que esse fator contribui de forma significativa para gerar um
flow bias expiratório que favorece o deslocamento de secreções pulmonares para
vias aéreas centrais. Além disso, Oliveira et al. (2012) mencionam que o uso da HM sozinha parece não conferir qualquer vantagem terapêutica em termos de clerance mucociliar das vias aéreas, mas pode contribuir de forma útil para o seu recrutamento. Neste mesmo sentido, outro estudo dedicou-se em pesquisar este fator, obtendo um resultado oposto, de que a HM com compressão torácica é segura hemodinamicamente, mas não acrescentou nenhum benefício em termos de otimização da oxigenação, mecânica respiratória e depuração de secreções brônquicas quando realizada por um único profissional, com uma mão responsável pela HM e outra pela compressão torácica (DIAS et al., 2011). Porém, esse mesmo
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estudo menciona que provavelmente foram administrados volumes correntes abaixo do preconizado e a relação entre o fluxo expiratório e inspiratório gerados durante a execução da manobra foi subótima. Por fim, os autores destacam que quanto menor o VC, menor a expansão torácica e recrutamento de unidades colapsadas, e menor o pico de fluxo expiratório gerado tornando a técnica ineficaz.
Sobre a experiência do fisioterapeuta, houve um significativo aumento do pico de fluxo inspiratório durante a HM realizada pelos profissionais com maior experiência com essa manobra. Este resultado não está atrelado às características físicas do operador, mas à maior confiança deste que por muitas vezes não executa a manobra com cautela e acaba por não promover os benefícios por ela propostos (OLIVEIRA et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2013). O estudo de Volpe et al. (2018) realizado com 12 fisioterapeutas com uma média 5 ± 3anos de experiência em UTI adulto, estimulados a realizar a HM da forma como praticam no seu dia-a-dia e após instruções segundo recomendações, constatou que antes de receberem as instruções de como efetuar a manobra, os profissionais também tenderam a realiza-la com um PFI alto. Esse resultado pode ocasionar um flow bias expiratório insuficiente, promovendo um flow bias inspiratório, assim as secreções ao invés de atingirem as vias aéreas centrais podem migrar mais profundamente nos pulmões, caso o paciente apresente-se completamente sedado e não tenha reflexo de tosse. Outro estudo (ORTIZ et al., 2013) realizado com 8 fisioterapeutas com média de 2,6 anos de prática em UTI, mencionou que a maioria dos profissionais executaram a HM igualmente com PFI alto. As hipóteses que podem explicar esse achado envolvem: 1) a orientação dos fisioterapeutas em HM não enfatizam a necessidade de um flow bias expiratório e 2) os profissionais personalizaram a manobra ao longo de sua prática clínica de acordo com a impressão de que aplicar PFI alto (com duas a três compressões rápidas) estimula a tosse e aumenta o clerance mucociliar. Estas informações devem chamar a atenção dos fisioterapeutas para o modo como aplicam a HM e destacam a importância de programas de treinamento que ensinem os profissionais a efetua-la de acordo com as recomendações de especialistas para favorecer a remoção de secreções pulmonares (ORTIZ et al., 2013; VOLPE et al., 2018).
Acerca dos dados de gasometria arterial, como PaO2, e também com relação à radiografia de tórax e aos dados vitais, como FC, FR e SpO2, pode-se observar no presente estudo que a HM mostrou efeitos positivos sobre esses fatores na
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população de crianças internadas em UTI. Comparando com estudos da literatura realizados em diversas populações, observou-se que após a realização da HM em pacientes com atelectasia, houve uma melhora dos sinais radiográficos, além do VC e da relação PaO2/FiO2 (MAA et al., 2005). Para Blattner et al. (2008), houve aumento tanto da PaO2 como da complacência estática, reduzindo o tempo de desmame da VMI. Já sobre os dados de hemodinâmica, estudados já há algumas décadas, a literatura aponta para a não alteração da pressão arterial e FC (SINGER et al., 1994; JELLEMA et al., 2000; PARATZ et al., 2002; HODGSON et al., 2000) e para o aumento da oxigenação arterial (PAULUS et al., 2012), porém pode haver uma redução do débito cardíaco após a realização da HM (SINGER et al., 1994; PARATZ et al., 2006).
Ao analisar a qualidade metodológica dos artigos inseridos, apenas um estudo obteve uma pontuação alta no score total, 9/11 (VIANA et al., 2016). Oliveira et al. (2013) pontuaram 6, enquanto Oliveira et al. (2012) e Gregson et al. (2012) atingiram 5 pontos. Por fim, Soudararajan & Thankappan (2015) e Koop & Antunes (2011) alcançaram 4 pontos, considerados como de baixa qualidade metodológica. Todos os artigos contemplaram os itens 8 e 9 da escala, que correspondem a medição de pelo menos um resultado-chave em mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos e ao tratamento a todos os sujeitos ou a condição de controle conforme a alocação, respectivamente.
Em relação às limitações da presente revisão, pode-se observar um escasso número de estudos sobre o tema delimitado. Cada artigo apresentado investigou diferentes desfechos, o que tornou restrita a comparação dos seus resultados. Além disso, verificou-se um déficit na qualidade metodológica de grande parte dos artigos, o que compromete a sua reprodução na prática clínica.
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6 CONCLUSÃO
Na presente revisão, poucos estudos foram encontrados e nem todos apresentaram uma qualidade metodológica adequada que suportam sua reprodução na prática clínica. Além disso, a comparabilidade e relevância clínica dos achados foram limitadas pelos diferentes desfechos investigados e protocolos utilizados. Porém, pode-se notar uma complexa problematização acerca do tema. Os principais resultados trouxeram informações como a estabilidade hemodinâmica, o aumento da SpO2 e não modificação de parâmetros de FC e FR. Além disso, também apresentou informações sobre a contribuição da válvula de PEEP no aumento dos volumes pulmonares, a utilização das compressões torácicas para otimizar o PFE e a relação PFE: PFI, a influência negativa da experiência do operador sobre o aumento do PFI e o desempenho de diferentes ressuscitadores manuais durante a realização da manobra de hiperinsuflação manual em crianças.
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