Avaliação da osteoporose

Avaliação da osteoporose

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO

Osteoporose

redução da massa óssea

deterioração da microarquitetura fragilidade óssea

fraturas

Epidemiologia e custos

 2 milhões de novas fraturas  U$ 16,9 bilhões

 2025:

 3 milhões de novas fraturas  U$ 25,3 bilhões

Mortalidade associada à fratura de

fêmur

Jiang HX et al J Bone Miner Res 2005; 20: 494- 500

Patogênese

Patogênese – Osteoporose secundária

 Presente em:  ⅔ homens

 ½ mulheres pré-menopausa  ⅕ mulheres pós-menopausa

Painter SE. Endocr Practice 2006

Gabaroi DC. Menopause 2010

Jovens

Mulheres pré-menopausa Homens < 65 anos Perda óssea acelerada

Perda óssea durante tratamento

Todos pacientes

devem ter

avaliação

laboratorial ao

Exames ao diagnóstico

Cálcio, fósforo, magnésio Função renal e hepática

TSH PTH

25 (OH) vitamina D Testosterona, FSH, LH

Urina 24h: calciúria e fosfatúria

Outros exames específicos em caso de suspeita clínica

Avaliação do risco de fratura

 Conduta era baseada apenas na densidade óssea (DMO)  cada redução de 1 DP = aumento de 1,4 – 2,6x o risco  acurácia semelhante à medida PA para AVE e superior à

medida de colesterol para IAM

 Contudo, DMO tem importantes limitações

Ferramentas para cálculo do risco de fraturas

Leslie WD. Osteoporosis Int 2014

Avaliação do risco de fratura

 Garvan Fracture Risk Calculator

 Qresearch Database’s QFractureScore

FRAX

(www.shef.ac.uk/FRAX)

 Desenvolvido pela OMS e disponível desde 2008  Validado entre 40-90 anos

 Determina a probabilidade em 10 anos de

 fratura osteoporótica maior (quadril, vertebral clínica, úmero ou punho)

FRAX

(www.shef.ac.uk/FRAX)

Pontos positivos Pontos negativos Fatores de risco determinados por

estudos populacionais

Não separa tratamento atual ou prévio para DMO

Calibração específica por país Calibração específica por país Inclui interação fratura x

mortalidade

Não gradua determinados fatores de risco

J Bone Miner Metab (2013) 31:1–15 osteoclastos osteoblastos superfície óssea

Reabsorção

Formação

Reabsorção Óssea Formação Óssea  Osteocalcina

 Fosfatase alcalina óssea

 Propeptídeos do colágeno tipo 1

 Piridolinas

 Telopeptídeos do colágeno tipo 1 (CTX e NTX)  Fosfatase ácida tartarato-resistente tipo 5b Avaliam a dinâmica óssea

Marcadores de remodelação óssea

Estrutura do colágeno da matriz óssea

Cadeias peptídicas

Pró-colágeno

Molécula de colágeno tipo 1

Biomarcadores ósseos

 diferentes métodos para dosagem e valores de referência

 ritmo circadiano e jejum  idade, sexo, função gonadal  deficiência de vitamina D, IRC  fratura recente

 medicamentos: corticóides, ACO, inibidores aromatase

Biomarcadores ósseos

 associados à deterioração da microarquitetura trabecular e cortical

Bouxsein ML. JBMR 2008

 preditores de fraturas, independente de idade, DMO e fratura prévia

Vasikaran S. Osteoporosis Int 2011

Daele PLA Van. Br Med J 1996

Biomarcadores ósseos

 Aplicabilidade clínica – monitorar tratamento

 antireabsortivos: marcadores de reabsorção em 3 meses e de formação em 6 meses

McClung MR. NEJM 2006

 anabólicos: formação -> reabsorção (“janela anabólica”)

Glover SJ. Bone 2009

Greenspan SL. Ann Int Med 2007

 redução do risco de fraturas (???)

Delmas PD. Bone 2006

Biomarcadores ósseos

• Acompanhamento e adesão ao tratamento  acompanhar valores percentuais de queda:

30% marcadores séricos e 50-60% marcadores urinários  buscar valores pré-menopausa

• Não deve ser usado:

 início, interrupção ou reinício do tratamento

 avaliação de risco de efeitos colaterais medicamentosos

Absorciometria por dupla fonte de

raios X (DXA)

 Técnica de escolha na avaliação da densidade mineral óssea (DMO) em todos indivíduos

 acurado, preciso (reprodutível)  baixa radiação (1-3 µSv)

 coluna lombar (L1-L4), fêmur (total e colo) e rádio 33%

Distribuição de Osso Cortical e Trabecular

Vért. Torácicas e Lombares 75% trabecular 25% cortical

Densitometria

• Densidade areal

Expressa em densidade mineral óssea (g/cm²), Z- score e T-score

• T- score (desvios padrão x DMO jovem do mesmo sexo = valores do PMO)

• Z- score (desvios padrão x idade, sexo, IMC e etnia)

Absorciometria por dupla fonte de

raios X (DXA) - indicações

Mulheres > 65 anos e homens > 70 anos

Mulheres e homens > 50 anos com fatores de risco Mulheres na perimenopausa com fatores de risco

História de fratura por fragilidade

Doenças ou medicações associados à perda óssea Monitorar eficácia do tratamento para massa óssea

ISCD 2007 SBDens 2008

Absorciometria por dupla fonte de

raios X (DXA)

Rápido, baixa radiação Avaliação bidimensional de estrutura tridimensional Prediz fraturas Não separa osso cortical e

trabecular

Usado pelo FRAX Estima que composição dos tecidos moles seja

homogênea Capaz de monitorar

tratamento

Absorciometria por dupla fonte de

raios X (DXA)

 Como otimizar o uso da densitometria ???  laudos comparativos

- mesmo aparelho

- erro de precisão conhecido - comparar DMO e não T-score - intervalo entre exames

 análise de fraturas vertebrais (método VFA)

Absorciometria por dupla fonte de

raios X (DXA)

 VFA (Vertebral fracture assessment)

 diagnóstico de fraturas vertebrais usando DXA  apenas 1/3 da fraturas vertebrais são clínicas

- fator de risco independente da DMO para novas fraturas - indicação de tratamento farmacológico

Absorciometria por dupla fonte de

raios X (DXA)

 VFA (Vertebral fracture assessment)  radiografia é padrão-ouro

 menor custo

 maior comodidade  menor radiação

Pesquisa de fraturas vertebrais -

indicações

Mulheres > 65 anos e homens >70 anos com T-score ≤ -1.5 Mulheres > 70 anos e homens > 80 anos independente do T-score Mulheres após menopausa e homens > 50 anos com história de fratura

atraumática

Redução documentada de estatura > 2 cm ou > 4 cm em relação à juventude

Uso crônico de glicocorticóides Condições de risco

Limitações da densidade óssea

 DMO é responsável por apenas 60-70% da resistência óssea

 60% mulheres na menopausa fraturam sem osteoporose à DXA

 Diferentes tratamentos promovem pequenas modificações na DMO, porém possibilitam grandes reduções de fraturas

Como explicar ???

Qualidade óssea

densidade + qualidade

(turnover + integridade do colágeno + estrutura)  Como avaliá-la ?

- histomorfometria bidimensional (Bx)

padrão-ouro

- microtomografia computadorizada (Bx)

Osso cortical e resistência óssea

SEM FRATURAS COM FRATURAS

Arquitetura trabecular e resistência óssea

180 kg _{20 kg}

Zebaze et al. Lancet 2010;375 (9727):1729-1736.

Haversian and Volkmann canals

periosteal endocortical trabecular intracortical idade 29 67 90

80% de todas as fraturas do idoso são não-vertebrais,

ocorrem em sítios com predomínio de osso cortical, e ocorrem após 60 anos, quando a taxa de reabsorção

trabecular desacelera !

Como podemos avaliar a estrutura

e qualidade ósseas ?

 Trabecular bone score (TBS)

 Ultrassonografia óssea quantitativa

 Ressonância nuclear magnética de alta resolução  Tomografia computadorizada com multidetectores

Trabecular bone score (TBS)

Trabecular bone score (TBS)

 Capaz de observar diferenças com mesmo valor de DMO pela DXA

 TBS = melhor estrutura óssea

 Valores de referência (menopausa apenas):  > 1350 = normal

 1200 – 1350 = degradação parcial da microarquitetura  < 1200 = degradação significativa da microarquitetura

Trabecular bone score (TBS)

 TBS menor em mulheres na menopausa e homens fraturados

 informações complementares à DXA e ao FRAX

 mesma capacidade da DMO lombar para predizer fraturas

 modifica com tratamento medicamentoso

 alterado em condições que modificam arquitetura óssea

RM de alta resolução

 Não utiliza radiação ionizante  Resolução espacial = 150 µm

 Maioria dos estudos avalia sítios periféricos  Avalia propriedades da medula

- conteúdo de gordura - difusão e perfusão

 Avalia resistência óssea

Bauer JS et al. Eur J Radiol 2009 Griffith JF et al. Ann NY Acad Sci 2010

RM de alta resolução

 Estudos:

- mulheres com e sem fratura

- eficácia de tratamento medicamentoso - importância do tecido adiposo medular

Análise de elementos finitos (FEA)

 FEA

 dados convertidos em “voxels”

 programa calcula resistência óssea - simula torção e compressão

 fornece informações adicionais à DMO

Tomografia computadorizada periférica

de alta resolução (HR-pQCT)

 Analisa densidade e microarquitetura ósseas

 Analisa osso cortical e trabecular separadamente  Mede DMO volumétrica

 Maior resolução espacial que MDTC e RM (82 µm)  Menor radiação

 Avalia apenas sítios periféricos - tíbia distal

- rádio distal

HR-pQCT

- rádio e tíbia não-dominantes

- duração = 2-3 minutos (110 cortes) - radiação < 3 µSv por medida

- resolução = 82 µm

- reprodutibilidade – 1% densidades

HR-pQCT x DXA

DXA HR-pQCT

Sítios avaliados fêmur proximal, coluna e rádio

rádio e tíbia distais Medidas densidade areal (2D) densidade volumétrica

HR-pQCT - parâmetros

Parâmetro Significado

Dtot Densidade total

Dcort Densidade cortical

Dtrab Densidade trabecular

CtTh Espessura cortical

BV/TV Percentual de volume ósseo trabecular

TbTh Espessura das trabéculas

TbN* Número de trabéculas

TbSp Separação das trabéculas

Boutroy et al. J Clin Endocrinol Metab 2005

Mulher na pré-menopausa

Mulher na menopausa com osteopenia

Mulher na menopausa com osteoporose

HR-pQCT - estudos

 diferenças na microarquitetura relacionadas à idade, sexo e etnia

- mulheres na pré e pós menopausa com e sem fraturas - diferenças em mulheres na menopausa com fraturas

- homens apresentam afilamento das trabéculas, enquanto mulheres perdem as trabéculas

 diferenças na microarquitetura em doenças como DM, IRC, hiperparatireoidismo, acromegalia

Conclusões

 Osteoporose é uma condição de crescente prevalência e com elevada morbimortalidade

 Melhor conhecimento da sua patogênese  Formas de avaliação (idealmente associadas)

clínica (ferramentas de risco) ± laboratorial ± imagem  Importância da densidade e da qualidade ósseas

OBR GADO