UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
JULIANA DANTAS ANDRADE
USO DA ULTRASSONOGRAFIA DO DIAFRAGMA NA AVALIAÇÃO DA HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA NO PORTADOR DA DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA
ARACAJU 2016
JULIANA DANTAS ANDRADE
USO DA ULTRASSONOGRAFIA DO DIAFRAGMA NA AVALIAÇÃO DA HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA NO PORTADOR DA DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profª. Drª. Maria Luiza Dória Almeida
Coorientador: Prof. Dr. Walderi Monteiro da Silva Júnior
ARACAJU 2016
A553
Andrade, Juliana Dantas
Uso da ultrassonografia do diafragma na avaliação da hiperinsuflação dinâmica no portador da doença pulmonar obstrutiva crônica / Juliana Dantas Andrade ; orientadora Maria Luiza Dória Almeida ; coorientador Walderi Monteiro da Silva Júnior. – Aracaju, 2016.
51 f.: il.
Dissertação (mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2016.
1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. 2. Ultrassonografia. 3. Diafragma. 4. Exercício. I. Almeida, Maria Luiza Dória, orient. II. Silva Júnior, Walderi Monteiro da, coorient. III. Título.
JULIANA DANTAS ANDRADE
USO DA ULTRASSONOGRAFIA DIAFRAGMA NA AVALIAÇÃO DA HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em ______/______/______
________________________________________ Orientador (a): Profª Drª. Maria Luiza Dória Almeida
________________________________________ 1º examinador: Prof. Dr. José Barreto Neto
________________________________________ 2º examinador: Prof. Dr. Vitor Oliveira Carvalho
Dedicatória
A meus pais, Carlos Alberto e Neusa, por me proporcionarem uma base familiar de amor, respeito e educação.
AGRADECIMENTOS
A Deus por iluminar meu caminho e me dar forças para seguir sempre em frente. Aos meus pais por sempre me incentivarem e nunca medirem esforços para a realização dos meus sonhos. Amo vocês!
Aos meus irmãos, Catharina, Rodolfo e Guilherme, por sempre estarem ao meu lado me apoiando e torcendo pelas minhas conquistas.
Aos meus cunhados, Eduardo, Izabela e Patrícia, pelo incentivo de sempre.
As minhas sobrinhas, Beatriz, Gabriela e Letícia, pelo carinho me dado nos momentos de estresse.
A minha avó Neusa, muito obrigada por todas as orações e incentivo constante. Aos meus avós que partiram, em especial minha ‘Gorda Gina’, meus sinceros agradecimentos pois sei que estão orando por mim.
Aos tios e primos, em especial Pedro e Marilia, pelas palavras de incentivo e constante torcida.
A minha orientadora e amiga, Luiza Dória (Tia Lu), pelo incentivo em fazer mestrado, atividade acadêmica que nunca pensei, e pela disponibilidade constante no ensino. Você é um exemplo!
Ao meu coorientador, eterno professor e amigo, Walderi, por também ter me estimulado a fazer o mestrado e agora na torcida pelo doutorado. Sem esse ‘empurrãozinho’ eu não teria feito (rsrs).
A família SEDAR que sempre me acolheu com tanto carinho, além do apoio incondicional para que essa pesquisa fosse realizada.
A Unidade de Reabilitação, peço desculpa pela minha ausência nos últimos meses e agradeço a compreensão.
Meu agradecimento especial a Manoel Luiz de Cerqueira Neto, Jader Pereira de Farias Neto e Géssica Uruga Oliveira pelo apoio durante toda a pesquisa. Vocês acompanharam muitas angústias pelas quais passei, cada um no seu momento. MUITO OBRIGADA!
Ao amigo Risomar lhe agradeço por me ouvir.
Aos VIP’s Confraria (Jucelia, Adicinéia, Leonardo, Flávia, Ana Maria, Genilde, Ana Paula, Fábio, Edelzio) por me apoiarem nessa fase final.
Aos alunos de fisioterapia, Géssica, Maiane, Ronaldo, Bárbara, Júnior e Igor, muitíssimo obrigada, sem vocês eu não teria conseguido.
As Girls Mestrado, Laís, Úrsula, Ingrid, Carol, Bárbara e Sieune, o mestrado não teria sido o mesmo se não fossem vocês.
Aos pacientes que participaram do estudo, meus agradecimentos, fazemos isso por vocês.
Aos voluntários, que se disponibilizaram em participar, eu agradeço e a ciência agradece.
Ao Centro de Educação Permanente em Saúde por disponibilizar a divulgação da nossa pesquisa nas academias da cidade.
Epígrafe “Os que se encantam com a prática sem a ciência são como os timoneiros que entram no navio sem timão nem bússola, nunca tendo certeza do seu destino”. (Leonardo da Vinci)
RESUMO
USO DA ULTRASSONOGRAFIA DIAFRAGMA NA AVALIAÇÃO DA HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA. JULIANA DANTAS ANDRADE. 2016.
Introdução: A limitação do fluxo aéreo expiratório, característico em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), leva à hiperinsuflação pulmonar determinante da sensação de dispneia. O teste de caminhada de seis minutos (TC6’) pode ser utilizado para estimular a hiperinsuflação dinâmica (HD) em pacientes com DPOC. A avaliação da mobilidade do diafragma, através da ultrassonografia modo M, é uma alternativa a ser utilizada para avaliar a disfunção diafragmática. Quanto maior a mobilidade diafragmática maior a variação do encurtamento muscular resultante da sua contração. Objetivos: Mensurar, analisar e relacionar a mobilidade diafragmática e os parâmetros ventilatórios pré e pós teste de caminhada de seis minutos (TC6’); classificar a gravidade da DPOC e determinar o desempenho físico do paciente. Materiais e Métodos: O desenho do estudo foi transversal, analítico. Amostra composta de dois grupos: DPOC e Controle (não portadores de doença pulmonar). O período do estudo foi de fevereiro de 2015 a março de 2016, no Hospital Universitário de Sergipe e academias populares da cidade. Os indivíduos de ambos os grupos fizeram a avaliação ultrassonográfica da mobilidade diafragmática e espirometria sem broncodilatador, antes e após o TC6’, foram submetidos a medidas antropométricas, e colhidos informações sobre a doença, aplicado instrumento de avaliação COPD Assessment Test – CAT e escala de dispneia modified Medical Research Council – mMRC. Resultados: Permaneceram no estudo 70 indivíduos no grupo DPOC e 65 no grupo Controle. Houve diferença significativa na mobilidade diafragmática, entre o grupo DPOC e Controle, antes (1,11±0,35cm; 1,32±0,38cm, respectivamente) e após (1,00±0,34cm; 1,37±0,35cm, respectivamente) do TC6’ (p<0,001). A distância percorrida foi também diferente entre os grupos (395,93±70,54m e 450,63±55,08m, respectivamente, p<0,001). Quando se analisou a mobilidade diafragmática, no grupo DPOC, para sexo (p<0,001), tabagista (p<0,001), exposição a biomassa (p<0,001), exacerbação (p<0,001), hospitalização (p<0,001) e GOLD D (p=0,016) foi significativamente menor, antes e depois do TC6’. Conclusão: Diferença significativa de mobilidade diafragmática reduzida na DPOC e aumentada nos saudáveis respiratórios além de média de CVF menor nesses e inalterada nos controles, após a carga de exercício, são inferência do desenvolvimento de hiperinflação dinâmica. Os portadores da DPOC distribuídos pela classificação GOLD apresentaram maior frequência nos Grupos B e D. A média de distância percorrida foi próximo aos valores considerados para risco de mortalidade e hospitalização, alertando-nos sobre a necessidade de medidas preventivas (farmacológicas e não-farmacológicas) que objetivem a melhoria deste desempenho.
Descritores: doença pulmonar obstrutiva crônica, ultrassonografia, diafragma, exercício.
SUMMARY
USE OF DIAPHRAGMATIC ULTRASONOGRAPHY IN DYNAMIC HYPERINFLATION EVALUATION IN COPD. JULIANA DANTAS ANDRADE. 2016. Introduction: Expiratory air flow limitation, as seen in individuals with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), causes pulmonary hyperinflation and dyspnea. Six-minute walking test (6MWT) can be used to stimulate dynamic hyperinflation in COPD patients. Diaphragm mobility evaluation through M mode ultrasonography can be used to evaluate diaphragm dysfunction. The higher the diaphragmatic mobility, the bigger is the variation of muscle shortening resulting from its contraction. Objective: Measure, analyze and relate diaphragmatic mobility and ventilation parameters before and after 6MWT; to classify severity of COPD and to determine physical performance of patients. Materials and methods: Study design was transversal, analytical. The sample was divided in two groups: COPD and control (respiratory healthy individuals), recruited from Hospital Universitário de Sergipe and gyms in the city, evaluated between February 2015 and March 2016. Both groups were submitted to diaphragmatic mobility ultrasonographic evaluation and spirometry without bronchodilator agents before and after 6MWT, anthropometric measuring and answered COPD Assessment Test (CAT) and modified Medical Research Council (mMRC) dyspnea scale and had data about their disease collected. Results: After inclusion and exclusion criteria application, 70 patients remained in COPD group and 65 in Control group. There was significative reduction on diaphragmatic mobility between COPD and Control groups before (1,11±0,35cm; 1,32±0,38cm, respectively) and after (1,00±0,34cm; 1,37±0,35cm, respectively) 6MWT. Walked distance was also different between groups (395,93±70,54m and 450,63±55,08m, respectively, p<0,001). COPD group showed statistic difference before and after 6MWT in gender (p<0,001), smoking (p<0,001), biomass burning exposure (p<0,001), exacerbations (p<0,001), hospitalizations (p<0,001) and GOLD D severity (p=0,016). Conclusion: Significant difference in reduced diaphragmatic mobility in COPD and increased in healthy individuals and lower FVC in COPD without alterations in controls after exercise are suggestive of dynamic hyperinflation development. COPD patients distributed by GOLD severity classification were more frequently from Groups B and D. Mean walking distance was close to values considered of increased risk to mortality and hospitalization and are an alarm about the need to implement preventive measures (pharmacologic and non-pharmacologic) to improve this outcome.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, ultrasonography, diaphragm, exercise.
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 Estadiamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) baseada na espirometria...20 Tabela 02 Escala de dispneia modified Medical Research Council (mMRC)……….…………..20 Tabela 03 Caracterização da amostra...33 Tabela 04 Mobilidade diafragmática no grupo DPOC e Controle, antes e após o teste de caminhada de seis minutos... 33 Tabela 05 Caracterização da mobilidade diafragmática no grupo DPOC... 34 Tabela 06 Caracterização da mobilidade diafragmática no grupo Controle...35 Tabela 07 Distribuição dos parâmetros ventilatórios antes e após o teste de caminhada de seis minutos... 35 Tabela 08 Caracterização das variáveis, iniciais e finais, do teste de caminhada de seis minutos no grupo DPOC e Controle... 36
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Classificação GOLD...18 Figura 2 Medida da Mobilidade diafragmática na respiração espontânea...28
LISTA DE QUADROS
LISTA DE ABREVIATURAS
ATS- American Thoracic Society AVD’s- Atividades de Vida Diária Bpm- batimento por minuto CAT- COPD Assessment Test CI- Capacidade Inspiratória Cm- centímetro
CPT- Capacidade Pulmonar Total CVF- Capacidade Vital Forçada DP- desvio padrão
DPOC- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica FC- Frequência Cardíaca
GOLD- Global Initiative for Chronic of Obstructive Lung Disease HD- Hiperinsuflação Dinâmica
IMC- Índice de Massa Corpórea M- metros
mMRC- modified Medical Research Council Pós-BD- pós-broncodilatador
SpO2- Saturação periférica de Oxigênio TC6’- Teste de Caminhada de seis minutos
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido VEF1- Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...14
2 REVISÃO DE LITERATURA...16
2.1 Definição…...16
2.2 Avaliação Diagnóstica...17
2.2.1 Global Initiative for Chronic of Obstructive Lung Disease-GOLD...17
2.2.2 Espirometria...18
2.2.3 Scale modified Medical Research Council – mMRC…………...………....20
2.2.4 COPD Assessment Test – CAT……….……….20
2.2.5 Risco futuro……….………..21
2.3 Hiperinsuflação induzida pelo exercício...………...22
2.4 Teste de caminhada de seis minutos em paciente com DPOC...…..23
2.5 Ultrassom diafragmático…...………..24
3 OBJETIVOS………..……...26
3.1 GERAL………...………26
3.2 ESPECÍFICOS………..………....26
4 MATERIAIS E MÉTODOS………..27
4.1 Avaliação da mobilidade diafragmática (experimental)………....……...28
4.2 Avaliação dos parâmetros ventilatórios...……….…...29
4.3 Classificação da gravidade da DPOC clínica...……….……….29
4.4 Avaliação do desempenho físico...30
4.5 Análise estatística...30 5 RESULTADOS...32 6 DISCUSSÃO...37 7 CONCLUSÃO...40 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...41 APÊNDICE A...49 APÊNDICE B...50
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1. INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) representa um problema de saúde pública e um grande desafio terapêutico para clínicos e especialistas. Acomete, predominantemente, indivíduos entre 40 e 75 anos, existindo uma importante relação com o tabagismo, estima-se ser responsável por 75 a 95% de todos os casos. É a doença que apresenta maior custo econômico diretamente relacionado ao consumo de tabaco referente a assistência e indiretos pela perda salarial, aposentadoria e morte precoce (PAUWELS et al., 2001). O Global Burden of Disease Study estimou que a DPOC, classificada no sexto lugar mundial como causa de morte em 1990, será a quarta principal causa de morte em 2030 (GOLD, 2015, 2016; MATHERS; LONCAR, 2006).
A hiperinsuflação dinâmica (HD) é clinicamente significante e variável, podendo ser um marcador para o prognóstico da DPOC. É uma consequência da limitação do fluxo aéreo expiratório e acontece quando há um aumento da demanda ventilatória, deixando menos tempo para expiração e, como consequência, há um aumento do volume pulmonar no final da expiração e diminuição do volume de reserva inspiratório o que resulta em aumento da dispneia, limitando, consequentemente, o indivíduo as atividades de vida diária. Não é uniforme em todos os pacientes com DPOC, podendo assim contribuir para o diagnóstico fenotípico, proporcionando um tratamento mais individualizado (HANNINK et al., 2010; ROSSI et al., 2015).
A intolerância ao exercício físico, notadamente o exercício aeróbico, tem importância na morbidade associada a DPOC, estando ainda relacionada ao aumento dos custos em saúde e à mortalidade. Embora a redução da capacidade física na DPOC tenha origem multifatorial, o aumento progressivo dos volumes pulmonares operantes, secundário à limitação ao fluxo expiratório levam a hiperinsuflação dinâmica, e a consequente dispneia, especialmente nos pacientes com doença moderada a grave (CORDONI et al., 2012).
Estudos têm demonstrado que pacientes portadores de DPOC apresentam redução da mobilidade diafragmática quando comparados a indivíduos idosos saudáveis (GEORGE; WEILL, 1971; UNAL et al., 2000). Alguns mecanismos fisiopatológicos da DPOC podem estar envolvidos no comprometimento da função diafragmática como a obstrução das vias aéreas, a hiperinsuflação e o aprisionamento aéreo (IWASAWA et al., 2002).
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Indivíduos portadores de DPOC apresentam alteração estrutural e funcional do diafragma em decorrência da mecânica pulmonar. O principal foco da avaliação funcional do diafragma está direcionado a capacidade de gerar força. No entanto, a sua mobilidade no complexo tóracoabdominal é responsável por quase toda a ventilação pulmonar, a avaliação desse parâmetro pode ser considerada mais uma ferramenta para compreender a disfunção diafragmática em pacientes com DPOC (CASSART et al., 1997; KIM et al., 1976; POLKEY et al., 1996; SMITH; BELLEMARE, 1987).
A mobilidade do diafragma pode ser avaliada pela ultrassonografia que é um método não invasivo, não expõe o paciente à radiação e pode ser utilizado à beira do leito. Podendo também ser através de fluoroscopia e tomografia computadorizada, que têm a desvantagem de emitirem radiação, e ressonância nuclear magnética também utilizada, sendo esta de difícil acesso e alto custo. (BOUSSUGES; GOLE; BLANC, 2009; HE et al., 2014).
Pouco se tem estudado a mobilidade diafragmática como parâmetro diagnóstico de hiperinsuflação pulmonar em portadores de DPOC, diante disso, esse estudo abordou os achados ultrassonográficos da mobilidade diafragmática correlacionando com possíveis alterações na função pulmonar provocada pelo teste de caminhada de seis minutos (TC6’), objetivando conhecer melhor as alterações fisiopatológicas da DPOC como indicador de hiperinsuflação dinâmica (HD).
A determinação de HD na prática clínica é um valioso subsidio médico para conduta precoce no DPOC tanto na reabilitação como na broncodilatação medicamentosa.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Definição
A DPOC tem como característica limitação crônica do fluxo aéreo causada por doença nas pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e destruição do parênquima pulmonar (enfisema), que variam de pessoa para pessoa. A inflamação crônica provoca alterações estruturais e estreitamento das pequenas vias aéreas. A destruição do parênquima pulmonar, por processos inflamatórios, leva a perda de ligações alveolares às pequenas vias aéreas e diminuição do recolhimento elástico pulmonar, o que leva a redução na capacidade das vias aéreas de permanecerem abertas durante a expiração. (GOLD, 2015, 2016; VESTBO et al., 2013).
O tabagismo é o principal fator de risco para a DPOC, seu uso tem um efeito negativo importante no crescimento do pulmão e no declínio do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Existem também outros fatores que contribuem, como exposição a combustão de biomassa, fatores genéticos, status socioeconômico entre outros, que acumulados ao longo de décadas, levam a alterações estruturais característicos da patologia A prevalência e o impacto econômico que a DPOC apresenta vem aumentando ao longo dos anos, uma vez que a expectativa de vida da população vem crescendo e a exposição aos fatores de risco continuam presentes (GOLD, 2015, 2016; VESTBO; LANGE, 2016; VESTBO et al., 2013).A obstrução pulmonar crônica leva a um importante efeito redutivo na capacidade aeróbia sistêmica, resultado das alterações na mecânica ventilatória, como a diminuição do recolhimento elástico pulmonar, aumento da complacência, comprometimento da perfusão pulmonar, aumento do espaço morto fisiológico e retificação diafragmática. Há, ainda, perda na eficiência da musculatura respiratória, principalmente do diafragma, gerando um maior trabalho mecânico e assim maior consumo de oxigênio e gasto energético, determinando um desequilíbrio entre a sobrecarga imposta ao comando neural para o sistema respiratório e uma diminuição na capacidade de resistência dos músculos respiratórios (JONES; DEAN; CHOW, 2003; POLKEY, 2002).
A sensação de dificuldade para respirar referida pelos pacientes com DPOC é consequência da renovação inadequada do ar alveolar durante o processo de respiração. Isso porque, para conseguir a entrada e saída do ar de forma efetiva, os
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músculos respiratórios precisarão vencer a resistência imposta pela hiperinsuflação dada pelo aumento da complacência pulmonar, o que diminui a eficiência diafragmática e compromete a função cardíaca diastólica. Quando os músculos conseguem atingir a demanda de ar, entram em fadiga e assim, mais uma vez, aumentam sua capacidade ventilatória. O paciente entra facilmente num quadro hipoxêmico e hipercápnico ao mesmo tempo, pela pouca mobilidade do ar (LORING; GARCIA-JACQUES; MALHOTRA, 2009; RAMÍREZ-SARMIENTO et al., 2002).
Os músculos respiratórios nos pacientes com DPOC diminuem por vários motivos, entre eles o aumento da resistência à saída do ar e a hiperinsuflação pulmonar. Como consequência, é gerado um aumento na estimulação do comando central, além de adaptações na parede torácica e no diafragma, a fim de adaptar-se ao aumento do volume de ar e às alterações nas fibras musculares. Quando o indivíduo apresenta o quadro característico de DPOC, a relação comprimento-tensão dos músculos respiratórios torna-se desfavorável, pois não há uma contração e posteriormente relaxamento efetivo para inflar adequadamente os pulmões. A HD, a adição de uma pressão positiva intrínseca no final da expiração e a queda na relação ventilação/perfusão, promovem um grande aumento do esforço ventilatório para compensar essa diminuição (MCKENZIE; BUTLER; GANDEVIA, 2009).
2.2. Avaliação diagnóstica
A DPOC apresenta alguns sintomas respiratórios clássico como dispneia, tosse e secreção. Repercussões sistêmicas como perda de condicionamento físico, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição, além dos problemas psicossociais como depressão, ansiedade e isolamento social, também são frequentes nessa população. Em 75% dos pacientes com DPOC a tosse, que precede ou aparece simultaneamente com a dispneia, é geralmente progressiva, sendo muitas vezes percebida pela primeira vez numa crise de exacerbação da doença (CELLI et al., 2004; IKE et al., 2010).
2.2.1 Global Initiative for Chronic of Obstructive Lung Disease – GOLD
Conforme o Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), a avaliação da DPOC é classificada através da escala de dispneia (Scale modified
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Medical Research Council – mMRC), ou do instrumento de avaliação da DPOC (COPD Assessment Test – CAT) que incorpora sintomas e estado da doença, composto com oito questões; risco futuro que é determinado pelo histórico de exacerbações, e grau de limitação ao fluxo aéreo por meio do estadiamento espirométrico de gravidade (estágio I, II, III e IV) do GOLD. Com essas medidas se divide os pacientes em quatro grupos: grupo A: menos sintomas, estágio GOLD I ou II, e/ou com 0 a 1 exacerbação por ano, escore < 2 na mMRC ou escore <10 no CAT. Grupo B: mais sintomas, estágio GOLD I ou II, e/ou 0 a 1 exacerbação por ano, escore ≥ 2 na mMRC ou escore ≥ 10 no CAT. Grupo C: menos sintomas, estágio III ou IV, e/ou duas ou mais exacerbações por ano, escore < 2 na mMRC ou escore <10 no CAT. Grupo D: mais sintomas, estágio III ou IV, e/ou duas ou mais exacerbações por ano, escore ≥ 2 na mMRC ou escore ≥ 10 no CAT (Figura 01) (GOLD, 2015, 2016; GRUFFYDD-JONES, 2012).
Figura 01: Classificação GOLD- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Fonte: Gruffydd-Jones, K., 2012.
2.2.2 Espirometria
Quantifica a limitação do fluxo aéreo, característico da DPOC. Neste teste, observa-se, principalmente, VEF1, capacidade vital forçada (CVF) e a relação entre esses (GOLD, 2015, 2016; PEREIRA, 2002; VESTBO et al., 2013).
A CVF é o máximo volume de ar que pode ser expirado de maneira rápida e intensa a partir de uma inspiração máxima. Por gerar fluxos respiratórios
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determinantes para a interpretação do teste, a CVF é um volume importante clinicamente e pode indicar distúrbios ventilatórios obstrutivos ou restritivos, quando se apresenta reduzida (BARRETO, 2002; GOLD, 2010; PEREIRA, 2002).
O VEF1 é a fração de ar exalada no primeiro segundo da manobra da CVF. É o principal indicador de limitação ao fluxo aéreo em examinados. É utilizado também para quantificar a obstrução (leve, moderada ou grave) e quando há perda de volume pulmonar (GOLD, 2010; PEREIRA, 2002, 2004).
A relação VEF1/CVF é um marcador funcional que detecta, precocemente, obstrução da via aérea, pois reflete a velocidade de esvaziamento pulmonar. Nos distúrbios ventilatórios obstrutivos há uma redução desproporcional do fluxo expiratório máximo em relação ao volume máximo de ar que o paciente pode deslocar dos pulmões, consequentemente a relação VEF1/CVF é reduzida. Em indivíduos saudáveis, valores muito próximos a 1,0 são encontrados, enquanto que na DPOC, esses valores ficam abaixo do mínimo esperado para idade (GOLD, 2010; PEREIRA, 2002, 2004).
Segundo o GOLD, a DPOC deve ser estadeada em estágio I – VEF1 pós-BD (pós-broncodilatador) ≥ 80% do previsto com relação VEF1/CVF inferior 0,70. Estágio II – VEF1 pós-BD < 80% e ≥ 50% do previsto, com relação VEF1/CVF inferior 0,70, nesse estágio a redução da capacidade física e a dispneia passam a ser percebidas e são atribuídas ao envelhecimento ou hábito sedentário. Estágio III – VEF1/CVF inferior 0,70 e VEF1 pós-BD < 50% e ≥ 30% do previsto ou pacientes com hipoxemia intensa, mas sem hipercapnia, independentemente do valor de VEF1 ou pacientes em fase estável com dispneia grau 2 ou 3. Compreende um grupo de pacientes com sintomas respiratórios frequentes e repercussões sistêmicas da DPOC. Estágio IV – VEF1/CVF inferior 0,70 e VEF1 pós-BD < 30% do previsto, ou pacientes com hipercapnia ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita, ou pacientes com dispneia que os incapacite de realizar as atividades diárias necessárias à sustentação e higiene pessoais, dispneia grau 4 (tabela 01) (VESTBO et al., 2013).
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Tabela 01: Estadiamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) baseada na espirometria.
Estadiamento da DPOC com base na espirometria Pacientes com VEF1/CVF <0,70 pós-broncodilatador
GOLD I VEF1 ≥ 80% do previsto
GOLD II 50% ≤ VEF1 < 80% previsto
GOLD III 30% ≤ VEF1 < 50% previsto
GOLD IV VEF1 < 30% do previsto
Fonte: Adaptado de Vestbo et al., 2013.
2.2.3. Scale modified Medical Research Council – mMRC
É uma escala simples que avalia a dispneia nas atividades de vida diária (AVD’s) sendo também considerada preditor de mortalidade. É composta de cinco itens (0 a 4) onde o paciente escolhe o item que corresponde ao grau de dispneia que limita sua mobilidade: 0 – Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso; 1 – Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas ou ladeira; 2 – Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade; 3 – Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano; 4 – Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho (Tabela 02) (BESTALL et al., 1999; GOLD, 2014; KOVELIS et al., 2008).
Tabela 02: Escala de dispneia modified Medical Research Council (mMRC). 0 – Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso.
1 – Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas ou ladeira.
2 – Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade.
3 – Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano.
4 – Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho.
Fonte: Kovelis et al., 2008.
2.2.4. COPD Assessment Test – CAT
É um instrumento curto e simples que quantifica o impacto dos sintomas da DPOC na prática clínica, auxilia a avaliação do estado de saúde e facilita a
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comunicação entre o paciente e os profissionais de saúde. O CAT é composto de oito itens, denominados tosse, catarro, aperto no peito, falta de ar, limitações nas atividades domiciliares, confiança para sair de casa, sono e energia. Para cada item, o paciente escolhe apenas uma opção de resposta, cuja pontuação varia de zero a cinco. Ao final do teste, soma-se a pontuação de todas as respostas e avalia o impacto clínico da DPOC. Os resultados variam de acordo com a faixa dos escores obtidos, classificados da seguinte forma em relação ao impacto clínico: 6-10 pontos, leve; 11-20, moderado; 21-30, grave; e 31-40, muito grave (Quadro 01) (DA SILVA et al., 2013).
Quadro 01: Instrumento de avaliação COPD Assessment Test (CAT).
1. Nunca tenho tosse 0 1 2 3 4 5 Tenho tosse o tempo todo. 2. Não tenho nenhum
catarro (secreção) no peito.
0 1 2 3 4 5 O meu peito está cheio de catarro (secreção).
3. Não sinto nenhuma
pressão no peito. 0 1 2 3 4 5
Sinto uma grande pressão no peito.
4. Não sinto falta de ar quando subo uma ladeira ou um andar de escada.
0 1 2 3 4 5
Sinto bastante falta de ar quando subo uma ladeira ou um andar de escada.
5. Não sinto nenhuma limitação nas minhas atividades em casa.
0 1 2 3 4 5 Sinto-me muito limitado nas minhas atividades em casa. 6. Sinto-me confiante para
sair de casa, apesar da minha doença pulmonar.
0 1 2 3 4 5
Não me sinto nada confiante para sair de casa por causa da minha doença pulmonar.
7. Dorme profundamente 0 1 2 3 4 5
Não durmo profundamente devido a minha doença pulmonar.
8. Tenho muita energia
(disposição) 0 1 2 3 4 5
Não tenho nenhuma energia (disposição)
Fonte: Da Silva et al., 2013.
2.2.5. Risco futuro
É determinado pelo histórico de exacerbações e grau de limitação do fluxo aéreo, onde redução do risco futuro é definida pela redução da mortalidade, das exacerbações (inclusive as hospitalizações), estando diretamente relacionada a adesão do tratamento, e redução da progressão da doença (GRUFFYDD-JONES, 2012).
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2.3. Hiperinsuflação induzida pelo exercício
A HD não é uniforme em todos os pacientes com DPOC, sua presença é marcador de prognóstico. Resulta de um tempo expiratório curto, entre dois esforços inspiratórios, no paciente que necessita de um tempo anormalmente longo para alcançar o volume residual. Sabe-se que estágios mais leves da DPOC podem apresentar HD durante as atividades cotidianas, porém geralmente esta não é percebida devido à ausência de mudanças adaptativas que compensem as desvantagens mecânicas (mudança da parede torácica, os pulmões mais distendidos, e encurtamento da fibra muscular do diafragma). Com a progressão da obstrução ao fluxo aéreo, declínio do VEF1, há a progressão da hiperinsuflação, com redução da capacidade inspiratória (CI), e elevação da capacidade residual funcional e do volume residual (GAGNON et al., 2014; ILGIN et al., 2011; OROZCO-LEVI, 2003; ROSSI et al., 2015; THOMAS; DECRAMER; O’DONNELL, 2013).
Durante a atividade física, o paciente com DPOC, frequentemente desenvolve HD o que o leva a respirar perto de sua capacidade pulmonar total (CPT) reduzindo a sua CI e, gradualmente, aumenta a sensação de dispneia. Esta resulta de uma diminuição da capacidade do músculo respiratório para atender o aumento da carga mecânica. O paciente apresenta uma maior resistência ao fluxo aéreo, aprisionamento de ar e HD. A HD reduz a capacidade de fluxo e pressão gerada pelo diafragma e este se torna mais curto e plano (CORTOPASSI et al., 2015; KANG et al., 2011).
A HD contribui, diretamente, para os quadros de dispneia, hipercapnia e de limitação na capacidade de realizar exercícios. A maior parte da musculatura acessória inspiratória, o diafragma e os músculos expiratórios são expostos a uma sobrecarga mecânica crônica na DPOC. Ocorrem, nestes músculos, principalmente no diafragma, aumento das fibras do tipo I e diminuição das fibras do tipo II, indicando uma adaptação aeróbia do diafragma. Entretanto, este músculo torna-se ineficiente para gerar força muscular, o que prejudica seu papel principal na mecânica respiratória (BARREIRO et al., 2015; OROZCO-LEVI, 2003; ROSSI et al., 2015).
Embora já se saiba que a atividade física é reduzida em indivíduos com DPOC questionamentos existem sobre a sua origem. (HANNINK et al., 2010). A hiperinsuflação durante o exercício contribui para a dispneia nas atividades de vida diária, como caminhar. Para evitar essa sensação, os pacientes tendem ao isolamento social, depressão, ansiedade, e perda de condicionamento físico, consequentemente
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tem um efeito negativo sobre qualidade de vida (CALLENS et al., 2009; DOURADO et al., 2006; PAULIN et al., 2007).
2.4. Teste de caminhada de seis minutos em paciente com DPOC
O TC6’ é um teste simples, seguro, cronometrado, que não requer equipamentos sofisticados ou treinamento técnico avançado. A distância percorrida no TC6’ é uma importante medida funcional de capacidade de exercício onde seu desempenho não é relacionado apenas à função pulmonar, mas também por manifestações extrapulmonares da doença como fraqueza muscular, doença vascular pulmonar e/ou depressão. Para avaliar e estimar a capacidade do paciente com DPOC à prática de exercício deve-se realizar o TC6’ e observar além da distância percorrida a dispneia, fadiga, frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio (HOLLAND et al., 2010; POLKEY et al., 2013; SATAKE et al., 2015).
As atividades diárias são exercidas em um esforço submáximo, para mimetizar este desempenho estabeleceu-se o tempo de 6 minutos de caminhada como um bom reflexo do nível de exercício funcional. A distância percorrida durante o teste é utilizada para avaliar as respostas integradas dos sistemas cardiopulmonar e muscular. Tem sido amplamente utilizado para avaliar o estado funcional, efeito da reabilitação pulmonar, resposta a intervenções terapêuticas (farmacológicas e não-farmacológicas), detectar dessaturação ao esforço, necessidade de oxigenioterapia de longa duração e prever morbimortalidade em doenças cardiopulmonares. O seguimento destes podem apresentar redução da distância no TC6’ refletindo progressão das patologias associadas como obstruções mais graves ou declínio da função do miocárdio (BRITTO et al., 2013; CORTOPASSI et al., 2015).
O TC6’ pode ser utilizado para estimular a hiperinsuflação dinâmica em pacientes com DPOC, pois o exercício provoca o aumento do volume corrente e da frequência respiratória, consequentemente, a capacidade inspiratória reduz e o volume residual aumenta (CALLENS et al., 2009; HUANG et al., 2016).
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2.5. Ultrassom diafragmático
Nos últimos anos, a avaliação da mobilidade do músculo diafragma começou a ser compreendida como mais um parâmetro de identificação da disfunção diafragmática em pacientes com pneumopatias crônicas. Os estudos têm evidenciado que o acometimento da mobilidade diafragmática pode estar associado a alterações dos principais parâmetros da função pulmonar (YAMAGUTI et al., 2009).
Diferente da maioria dos músculos esqueléticos, o diafragma é relativamente inacessível para avaliações diretas. A avaliação do grau de encurtamento muscular decorrente da contração de um músculo esquelético está relacionada à mensuração da amplitude de movimento articular. No caso do diafragma, pode ser realizada por meio da quantificação da mobilidade diafragmática no complexo tóracoabdominal considerando que, quanto maior a mobilidade diafragmática maior será a variação do encurtamento muscular resultante da sua contração (YAMAGUTI, 2007).
A mobilidade diafragmática pode ser medida por radiograma, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. O radiograma e a tomografia computadorizada têm a desvantagem de expor o paciente à radiação. A ressonância nuclear magnética e a tomografia computadorizada são métodos complexos que necessitam de equações matemáticas para que sejam geradas as imagens (GARIB et al., 2007; MAZZOLA, 2009). A ultrassonografia é uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza o reflexo de ondas sonoras de alta frequência para delinear, medir e analisar as estruturas internas com a vantagem de não ser invasivo e não expor o paciente à radiação. (BOUSSUGES; GOLE; BLANC, 2009; HE et al., 2014).
O movimento diafragmático pode ser facilmente avaliado por ultrassonografia modo M. Em decúbito dorsal com o transdutor na região subcostal, pode-se visualizar a cúpula direita apontando o transdutor em direção cefálica por baixo da margem costal inferior, porém isso prejudica a precisão da medição da mobilidade. Toledo et al. (2003) tentando resolver esse problema, desenvolveram um método alternativo para avaliação da mobilidade do hemidiafragma direito com a utilização de feixe de ultrassom perpendicular ao eixo crânio caudal. O fígado é facilmente visualizado através da utilização de ultrassom abdominal. A mobilidade do fígado durante a respiração é semelhante à mobilidade da cúpula diafragmática direita porque a víscera é homogênea e há pouca alteração na sua forma durante a respiração, um deslocamento igual de todas as estruturas intra-hepática é esperado. Assim,
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teoricamente, a mobilidade de ramos biliares e vasos intra-hepáticos podem ser utilizados para a avaliação indireta da mobilidade hemidiafragmática direita para superar as limitações da avaliação direta (IWASAWA et al., 2002).
A ultrassonografia pode ser utilizada para avaliar a função diafragmática em pacientes com DPOC tendo sido observado uma correlação negativa entre o movimento do diafragma e dispneia. (HE et al., 2014; ZANFORLIN et al., 2014).
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3. OBJETIVOS
3.1 Geral
- Analisar a ultrassonografia diafragmática na avaliação de pacientes portadores de DPOC submetidos ao teste de caminhada de seis minutos.
3.2 Específicos
- Mensurar a mobilidade diafragmática pré e imediatamente após o teste de caminhada de seis minutos em DPOC e Controles;
- Classificar a gravidade da DPOC de acordo com a mobilidade diafragmática; - Avaliar parâmetros ventilatórios nos grupos DPOC e Controles;
- Relacionar os parâmetros ventilatórios com a mobilidade diafragmática. - Determinar o desempenho físico do portador de DPOC.
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4. MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo transversal, analítico. A amostra do estudo foi intencional composta por dois grupos: DPOC e não DPOC (indivíduos controle). Ambos os sexos, acima de 40 anos, avaliados no período de fevereiro de 2015 a março de 2016, no laboratório de fisioterapia do Hospital Universitário de Sergipe, Campus da Saúde Dr. João Cardoso Nascimento. Considerando uma proporção esperada na população de 2%, uma precisão absoluta de 3,5 e um nível de significância de 5%, o tamanho da amostra calculado para os dois grupos foi de 61 indivíduos com um acréscimo de 10%, ficando 67 indivíduos.
Como critérios de inclusão, os indivíduos do grupo DPOC deveriam apresentar VEF1/CVF menor que o mínimo esperado para a idade (PEREIRA, 2002), doença respiratória estável, tratamento clínico-medicamentoso otimizado. Critérios de exclusão: desordens ortopédicas e/ou neurológica que limitassem o TC6’, exacerbação nos últimos 30 dias, outras patologias estrutural pulmonar, doença vascular periférica, doença coronariana aguda, ter sido submetido à cirurgia abdominal ou torácica nos últimos 03 meses, e uso de oxigenioterapia domiciliar. Para o grupo Controle, os critérios de inclusão eram apresentar relação VEF1/CVF acima do mínimo esperado para idade (PEREIRA, 2002). Critérios de exclusão: história prévia de tabagismo, desordens ortopédicas e/ou neurológicas que limitassem o TC6’, patologias estrutural pulmonar, doença vascular periférica, doença coronariana aguda, ter sido submetido à cirurgia abdominal ou torácica nos últimos 03 meses.
Os indivíduos foram convidados a participar da pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice A). Caso concordassem em participar da pesquisa. Em seguida era realizado a avaliação ultrassonográfica da mobilidade diafragmática, medidas antropométricas, espirometria sem broncodilatador, preenchida ficha de avaliação (Apêndice B) que continha o CAT e o mMRC. Em seguida realizava o teste de TC6’, e após o teste, repetido a ultrassonografia diafragmática e a espirometria sem broncodilatador. O mesmo protocolo foi realizado para o grupo DPOC e Controle. O estudo foi aprovado no Comitê de ética sob CAAE nº 39255114.2.0000.5546.
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Imediatamente 10 minutos TC6’ Imediatamente
TCLE Ultrassonografia Espirometria Ficha de Sinais vitais Sinais vitais + Espirometria Avaliação Ultrassonografia
4.1 Avaliação da mobilidade diafragmática
Foi realizada por meio da mensuração ultrassonográfica do deslocamento crânio caudal de um ramo da veia porta utilizando-se ultrassom (Medison Sonoace®,
marca GE) modo M. O indivíduo da pesquisa foi avaliado em decúbito dorsal, utilizando um transdutor convexo com frequência de 3,5 MHz posicionado na região intercostal baixa ou subcostal direita, com incidência perpendicular ao eixo crânio caudal, na direção da veia porta inferior. Todas as avaliações foram realizadas pelo mesmo avaliador que identificava um ramo portal esquerdo principal ou uma de suas ramificações no campo de visão. Em seguida, a posição do ramo portal era demarcada com o cursor durante a inspiração e a expiração espontâneas e o deslocamento crânio caudal desse ramo portal foi considerado como valor correspondente a mobilidade do diafragma direito. Os valores foram expressos pela distância (em centímetro) ramo portal entre a inspiração e expiração espontâneas (TOLEDO et al., 2003).
Figura 02: Medida da mobilidade diafragmática na respiração espontânea.
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Todos os valores de referência encontrados na literatura eram para adultos jovens (1,84±0,76cm), por isso, optou-se realizar o grupo Controle (não DPOC), seguindo mesmo protocolo (TESTA et al., 2011).
4.2 Avaliação dos parâmetros ventilatórios
Foi realizada através da espirometria (espirômetro Microloop® e software Spida 5®) com o indivíduo sentado, cabeça em posição neutra e mais ou menos fixa, nariz com clip nasal. Inspiração até a CPT antes da expiração forçada. Foi colocado o bocal próximo à boca e nela, o bocal, imediatamente após o término da inspiração máxima. Este deve ser colocado sobre a língua, entre os dentes e lábios cerrados, evitando vazamentos. O indivíduo foi estimulado vigorosamente para que o esforço fosse “explosivo” no início da manobra. Durante a expiração foi observado e estimulado para que o esforço expiratório fosse mantido por no mínimo 6 segundos (PEREIRA, 2002).
Foram mensurados o VEF1, CVF e a relação VEF1/CVF e seus resultados foram expressos em valores absolutos e percentagem do previsto. Foram realizadas, no mínimo, três manobras reprodutíveis (variabilidade < 5%) e considerada a melhor curva para o estudo, sendo os valores espirométricos previstos normais determinados segundo Pereira (2002).
4.3 Classificação da gravidade da DPOC clínico
O CAT é um instrumento de avaliação da DPOC, validado para o português, composto de oito itens denominados tosse, catarro, aperto no peito, falta de ar, limitações nas atividades domiciliares, confiança em sair de casa, sono e energia. Para cada item, o indivíduo escolheu apenas uma opção de resposta, cuja pontuação variava de zero a cinco. Ao final do teste, somou-se a pontuação de todas as respostas e, assim, avaliou-se o impacto clínico da DPOC (DA SILVA et al., 2013).
A mMRC é uma escala de avaliação de dispneia, validada para o português, composta por cinco itens onde o indivíduo escolheu seu grau subjetivo de dispneia escolhendo um valor entre 0 e 4: 0 – Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso; 1 – Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas ou ladeira; 2 – Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade; 3 – Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar
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quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano; 4 – Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho (GOLD, 2014; KOVELIS et al., 2008).
4.4 Avaliação do desempenho físico
O TC6’ é realizado em corredor de 30 metros de comprimento, com superfície lisa, plana e marcada a cada 2 metros, validado para as normas brasileiras. A delimitação do circuito foi indicada por cones de sinalização. Antes de iniciar o teste, foi verificada a frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio, através do oxímetro Contec®, pressão arterial com o tensiômetro Missouri® e estetoscópio P.A. Med® e questionado ao indivíduo quanto a dispneia e a fadiga através da escala de Borg modificada (0 – 10). Imediatamente, antes de começar o teste, o participante recebeu orientações conforme a diretriz da American Thoracic Society (ATS). Ao final do TC6’, o indivíduo foi orientado a permanecer no mesmo lugar até que fossem realizadas as medidas acima citadas, obtidas imediatamente após a interrupção do teste. O examinador não caminhava com o indivíduo. A cada minuto, o examinador informava ao indivíduo o tempo que faltava para completar os seis minutos e falava frases de incentivo padronizadas (“Você está indo bem.”, “Bom trabalho, continue!” e “Você está indo bem, mantenha o ritmo.”). Faltando quinze segundos para a finalização do teste, o examinador avisava o participante, e logo ao final do sexto minuto, dava uma mensagem clara indicando o término do teste (“Pare!”) (BRITTO; DE SOUSA, 2006; SINGH et al., 2014).
4.5 Análise estatística
A análise descritiva das variáveis numéricas foi realizada através da média e desvio padrão quando apresentou distribuição simétrica e mediana e amplitude interquartílica quando a distribuição foi assimétrica. As variáveis categóricas foram representadas por frequências absolutas e relativas. A distribuição das variáveis numéricas foi realizada pelo teste Shapiro Wilk.
A análise inferencial entre os grupos de variáveis categóricas foi realizada através do teste qui-quadrado de Pearson. Como a maior parte das variáveis apresentou distribuição assimétrica, a análise destas foi realizada através do teste de
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Mann-Whitney na comparação de dois grupos ou Kruskal Wallis e Friedman quando se comparou mais de dois grupos, com amostras independentes e pareadas respectivamente. O nível de significância adotado foi de 5%.
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5. RESULTADOS
Foram avaliados 90 pacientes com DPOC encaminhados do ambulatório de Pneumologia do Hospital Universitário de Sergipe onde 70 preencheram os critérios de inclusão preestabelecidos no estudo. No grupo Controle, 109 indivíduos foram avaliados, 65 preencheram os critérios de inclusão preestabelecidos.
Fluxograma 01: Caracterização da amostra.
199 indivíduos 90 DPOC 109 Controle Exclusão -Desordens Ortopédicas e/ou neurológicas-03 -Exacerbação-07 Exclusão
-Outras patologias -Não conseguiu realizar espirometria-09 estrutural pulmonar-06 -Alteração espirométrica-35
-Doença vascular periférica-02 -Doença coronariana aguda-01 -Evadiu-01
70 DPOC 65 Controle
Legenda: DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
Na distribuição de frequência entre os sexos não houve diferença entre os grupos analisados (tabela 03). Por outro lado, os indivíduos com DPOC apresentaram uma média de idade (64,40±7,79 anos) maior que o grupo Controle (59,09±6,95 anos), p<0,001, e índice de massa corpórea (IMC) menor no grupo DPOC (26,12±5,82) em relação ao grupo Controle (28,35±5,22), p<0,001.
O GOLD D apresentou o maior número de pacientes (n=28), seguido do GOLD B (n= 19), GOLD A (n=12) e GOLD C (n=11), conforme tabela 03.
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Tabela 03: Caracterização da amostra.
Controle DPOC Total Valor p
n % n % n % Sexo Feminino 40 62 33 47 73 54 0.133 Masculino 25 38 37 53 62 46 Não tabagista 65 100 0 0 65 48 Ex-tabagista 0 0 55 79 55 41 Tabagista 0 0 15 21 15 11 Biomassa Não 13 20 16 23 29 21 0.846 Sim 52 80 54 77 106 79 GOLD A 0 0 12 17 12 9 B 0 0 19 27 19 14 C 0 0 11 16 11 8 D 0 0 28 40 28 21 N 65 100 0 0 65 48 Total 65 100 70 100 135 100
Legenda: DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; n: número da amostra; %: percentual; GOLD: Global Initiative for Chronic of Obstructive Lung Disease; N: normal. Teste Qui-quadrado.
No grupo DPOC, a mediana do CAT foi 13,00±12,25 e do mMRC 1,00±1,00. Em relação à mobilidade diafragmática, houve diferença significativa entre os grupos DPOC e Controle, tanto quando foi avaliado antes (1,11±0,35cm; 1,32±0,38cm, respectivamente) assim como após (1,00±0,34cm; 1,37±0,35cm, respectivamente) (p<0,001, para ambos) o TC6’. Porém, não teve diferença estatística no grupo DPOC antes e após o TC6’ nem no grupo Controle antes e após o TC6’ conforme tabela 04.
O valor da mobilidade diafragmática encontrado no grupo Controle dessa pesquisa foi 1,32±0,38cm, para a faixa etária estudada (59,09±6,95 anos). Na literatura não foi encontrado valor de referência para esse público, apenas para adultos jovens (29,9±6,0 anos) é 1,84±0,76cm (TESTA et al., 2011).
Tabela 04: Mobilidade diafragmática no grupo DPOC e Controle, antes e após o teste de caminhada de seis minutos.
Mobilidade diafragmática
Controle DPOC Valor p
Média DP Média DP
Antes (cm) 1,32 0,38 1,11 0,35 < 0,001*
Depois (cm) 1,37 0,35 1,00 0,34 < 0,001*
Valor p 0,429 0,097
Legenda: DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; cm: centímetros. Valores expressos em média e desvio padrão (DP); *p<0,05. Teste de Mann Whitney.
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O grupo DPOC apresentou diferenças significativas da mobilidade diafragmática, inicial e final, para sexo (p<0,001), tabagismo x ex-tabagismo (p<0,001), biomassa (p<0,001), exacerbação (p<0,001), hospitalização (p<0,001) e GOLD D (p=0,016). Além de valores significativos intragrupos conforme tabela 05.
Tabela 05: Caracterização da mobilidade diafragmática no grupo DPOC. DPOC Mobilidade diafragmática (cm)
Inicial Final Valor p
Média DP Média DP Sexo Feminino 1,28 0,39 1,09 0,38 < 0,001* Masculino 1,13 0,28 0,93 0,30 Valor p < 0,001* < 0,001* Ex-tabagista 1,23 0,37 1,01 0,34 < 0,001* Tabagista 1,06 0,28 1,00 0,38 Valor p < 0,001* < 0,001* Biomassa Não 1,11 0,27 0,95 0,39 < 0,001* Sim 1,24 0,36 1,02 0,33 Valor p 0,001* 0,016* Exacerbação Não 1,27 0,36 1,08 0,32 < 0,001* Sim 1,12 0,33 0,93 0,36 Valor p < 0,001* < 0,001* Hospitalização Não 1,12 0,35 1,02 0,33 < 0,001* Sim 0,92 0,06 0,49 0,19 Valor p < 0,001* < 0,001* GOLD A 1,00 0,37 0,93 0,34 0,366 ϯ B 1,16 0,33 0,99 0,32 0,074 ϯ C 1,22 0,27 1,14 0,38 0,527 ϯ D 1,09 0,38 0,99 0,34 0,016 ϯ * Valor p 0,343’ 0,561’
Legenda: DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. Valores expressos em média e desvio padrão (DP); *p<0,05. Teste de Mann Whitney, exceto ’Kruskal Wallis; ϯ Friedman.
O grupo Controle apresentou diferenças significativas da mobilidade diafragmática, inicial e final. Observa-se que, ao contrário do grupo DPOC, a mobilidade diafragmática apresentou aumento e não redução da mesma (tabela 06).
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Tabela 06: Caracterização da mobilidade diafragmática no grupo Controle. Controle Mobilidade diafragmática (cm)
Inicial Final Valor p
Média DP Média DP
Sexo
Feminino 1,33 0,41 1,34 0,38 0,003*
Masculino 1,31 0,34 1,40 0,29
Valor p < 0,001* < 0,001*
Legenda: Cm: centímetros. Valores expressos em média e desvio padrão (DP); *p<0,05. Teste de Mann Whitney.
Nos parâmetros ventilatórios, o grupo DPOC apresentou a relação VEF1/CVF antes do TC6’ (51,77±14,00) menor que o grupo Controle (78,66±4,83) (p<0,001). O VEF1 (L), percentual do VEF1 (pVEF1), CVF (L), percentual da CVF (pCVF) antes e após o TC6’ também apresentaram diferenças significativas entre os grupos conforme a tabela 07.
Tabela 07: Distribuição dos parâmetros ventilatórios antes e após o teste de caminhada de seis minutos.
Controle DPOC Valor p
Média DP Média DP Antes VEF1(L) 2,54 0,60 1,25 0,47 < 0,001* pVEF1(%) 94,66 9,49 49,03 16,31 < 0,001* CVF(L) 3,23 0,74 2,43 0,67 < 0,001* pCVF(%) 96,28 10,48 75,94 16,44 < 0,001* VEF1/CVF 78,66 4,83 51,77 14,00 < 0,001* Depois VEF1(L) 2,52 0,59 1,25 0,47 < 0,001* pVEF1(%) 93,80 11,68 48,86 16,13 < 0,001* CVF(L) 3,21 0,78 2,37 0,69 < 0,001* pCVF(%) 96,06 11,85 73,99 18,54 < 0,001* VEF1/CVF 78,65 5,33 53,26 13,19 < 0,001*
Legenda: DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro
segundo; pVEF1: percentual do volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital
forçada; pCVF: percentual da capacidade vital forçada; L: litros; %: percentual. Valores expressos em média e desvio padrão (DP); *p<0,05. Teste de Mann Whitney.
As variáveis do TC6’, analisadas no início e no final, apresentaram resultados significativos entre o grupo DPOC e Controle, além de uma diferença significativa na distância percorrida entre os grupos (395,93±70,54m e 450,63±55,08m, respectivamente, p<0,001), assim como da distância estimada (516,32±49,47m; 516,80±46,22m, respectivamente, p<0,001), conforme tabela 08.
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Tabela 08: Caracterização das variáveis, iniciais e finais, do teste de caminhada de seis minutos no grupo DPOC e Controle.
Controle DPOC Valor p
Média DP Média DP Avaliação Inicial FC(bpm) 79,86 12,67 79,60 11,67 0,457 SpO2(%) 96,57 1,77 94,29 2,53 0,687 Final FC(bpm) 89,58 15,05 102,29 87,28 < 0,001* SpO2(%) 97,12 1,42 93,21 5,07 < 0,001* Distância percorrida (m) 450,63 55,08 395,93 70,54 < 0,001* Distância estimada (m) 516,80 46,22 516,32 49,47 < 0,001* Percentual da distância estimada (%) 88 11 77 13 0,566
Legenda: DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FC: frequência cardíaca; SpO2: saturação periférica de oxigênio; bpm: batimento por minuto; m: metros %: percentual. Valores expressos em média e desvio padrão (DP). *p<0,05. Teste de Mann Whitney.
O grupo DPOC apresentou piora da mediana, na dispneia 1,50 e fadiga 1,00, amplitude interquartílica ±3,00, ambos, após o TC6’; inicialmente, ambos, apresentavam 0,00±0,00. O grupo Controle não apresentou alteração na dispneia e fadiga nem antes e nem após o TC6’.
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06. DISCUSSÃO
Nessa pesquisa, a mobilidade diafragmática foi significativamente diferente no grupo DPOC em relação ao grupo Controle, demonstrando especificidade discriminatória, antes mesmo do TC6’. Estes achados estão consonantes com os encontrados pelos autores He et al. (2014), Paulin et al. (2007) e Yamaguti et al. (2008). Corroborando, segundo Mckenzie (2009), na DPOC acontece uma redução no tamanho do diafragma, tornando a relação comprimento-tensão desfavorável, levando aumento da resistência à saída do ar e consequentemente hiperinsuflação pulmonar. Dados também encontrados por Barreiro et al. (2015), Rochester (1985) e Singh (2001), em seus estudos, quando documentaram que o comprimento total do diafragma é 25% menor nos pacientes com DPOC que nos saudáveis.
Por não ter encontrado valores de referência na literatura, na faixa etária deste estudo, optou-se por fazer um grupo Controle e foi observado que a mobilidade diafragmática na faixa etária do estudo foi menor que nos adultos jovens demonstrando que com o envelhecimento há uma redução da mobilidade torácica, elasticidade pulmonar e hipotrofia dos músculos respiratórios consequentemente redução da mobilidade diafragmática (IDE et al., 2007).
Yamaguti et al. (2009) encontraram em seus estudos que pacientes portadores de DPOC com disfunção diafragmática, caracterizada por baixa mobilidade do diafragma, apresentavam maior mortalidade do que os pacientes sem disfunção diafragmática.
Além da redução significativa da mobilidade diafragmática, antes e após o TC6’, observou-se que os indivíduos do grupo DPOC que apresentaram exacerbações frequente e hospitalizações no último ano apresentaram mobilidade significativamente reduzida em relação aqueles que não tiveram exacerbações e hospitalizações, demonstrando como provavelmente a HD interferiu negativamente nessas variáveis. Segundo GOLD (2014, 2015, 2016) e Ramírez-Venegas et al. (2014), pacientes com DPOC expostos à biomassa, ou que apresentam exacerbações frequentes, sendo estas com hospitalização ou não, cursam com piora da função pulmonar, principalmente do VEF1, agravamento do quadro clínico e surgimento de hiperinsuflação pulmonar.
Verificou-se alteração significativa na redução da mobilidade diafragmática no grupo de maior gravidade e mais sintomáticos (GOLD D), assim como tendência no
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grupo B (sintomáticos) contrariando Rossi et al. (2015) e Thomas (2013) onde relataram em seus estudos que a HD pode acontecer desde DPOC leve, pois estes já podem apresentar alterações patológicas nas fibras musculares do diafragma. Os dados dessa pesquisa são semelhantes aos dados da pesquisa de Hannink et al. (2010) que encontraram que HD vai piorando com o aumento da limitação ao fluxo.
O grupo DPOC apresentou redução significativa da distância percorrida no TC6’ em relação ao grupo Controle, Hannink et al. (2010) e Marin et al. (2001) relataram que os pacientes DPOC apresentam HD que é um dos mecanismos responsáveis pela dispneia e consequentemente pela redução de atividade física, além de fadiga muscular presente no DPOC o que propicia o desenvolvimento de disfunções musculares.
Nesse estudo, encontramos valores próximos, àqueles considerados para uma maior morbimortalidade, na distância percorrida no TC6’ no grupo DPOC, e bem diferentes dos valores encontrados no grupo Controle. Fato que chama atenção para a baixa qualidade de vida e necessidade de reabilitação pulmonar nesse grupo. Segundo a coorte do estudo ECLIPSE, uma distância no TC6’ menor que 334 e 357 metros, no paciente DPOC, têm um risco aumentado para mortalidade e hospitalização, respectivamente. Esse mesmo estudo mostrou que uma redução de 30 metros na distância percorrida, no período de um ano, aumenta significativamente o agravamento da condição clínica e mortalidade. Por outro lado, melhora na distância do TC6’ foi relatada após intervenções com broncodilatadores, reabilitação pulmonar e, em alguns pacientes, cirurgia de redução de volume pulmonar (POLKEY et al., 2013; SPRUIT et al., 2010).
O grupo DPOC apresentou piora da dispneia após o TC6’. Callens et al. (2009) e Satake et al. (2015) relataram que o aumento da dispneia durante o TC6’ tem uma correlação negativa significativa com a diminuição da CI, sendo uma das causas da HD, e que ocorre quando há aumento da frequência respiratória decorrente do exercício ou esforço em pacientes com DPOC.
Os pacientes do grupo DPOC apresentaram fadiga após o TC6’, fato que não aconteceu com o Controle. Esse achado está em conformidade com os de Barreiro et al. (2015) que relataram pelo menos, um terço dos pacientes com DPOC têm 25% menos força muscular que indivíduos saudáveis, sendo essa disfunção muscular também encontrada entre aqueles com doença em estágio leve. Além de fatores como fumaça de cigarro, alterações genéticas, doenças metabólicas (deficiência de vitamina
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D e de testosterona), drogas (corticoides), comorbidades, exacerbações, desnutrição, falta de atividade física e envelhecimento. Eventos biológicos como mudanças estruturais, estresse oxidativo, hipóxia crônica, hipercapnia e acidose e alterações mitocondriais. Singh et al., (2014) relataram que queixas de fadiga têm sido relacionadas com a função pulmonar, força muscular e qualidade de vida em pacientes com DPOC. Fadiga medida durante o TC6’, utilizando a escala de Borg modificada, está associada com menor distância percorrida no TC6’, velocidade de caminhada reduzida, doença pulmonar mais grave, maior dispneia aos esforços e menor qualidade de vida.
Nesse estudo foram encontradas algumas limitações como a desproporção encontrada no grupo Controle entre feminino e masculino pela dificuldade de encontrar voluntários no Hospital Universitário, optou-se pelas academias da cidade e o público que as frequentam é mais feminino. Assim como, a média de idade que foi menor no grupo Controle já que a faixa etária das pessoas que frequentam a academia da cidade é menor que dos portadores de DPOC.
Além da ausência de mensuração da capacidade inspiratória pela espirometria como uma medida de hiperinsuflação dinâmica.
Impossibilidade de cegamento na avaliação ultrassonográfica, uma vez que a avaliadora era conhecedora dos pacientes portadores de DPOC.
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07. CONCLUSÃO
A ultrassonografia diafragmática mostrou-se um método diagnóstico útil e prático na avaliação da possível HD dos pacientes DPOC.
A mobilidade diafragmática mensurada pela ultrassonografia do fígado em modo M foi significativamente menor nos portadores da DPOC que no grupo Controle quando submetido a uma atividade física padronizada como oTC6’.
A mobilidade diafragmática em idosos saudáveis respiratórios, é menor que em adultos jovens comparados a valores encontrados na literatura.
A mobilidade diagramática foi significativamente menor, dentro do grupo DPOC, naqueles que tiveram exposição à biomassa, exacerbações frequentes e hospitalizações.
Quanto mais grave clinicamente classificados os portadores da DPOC menor foi sua mobilidade diafragmática.
Os portadores da DPOC distribuídos pela classificação GOLD (2011) pontuando os parâmetros exacerbação, função espirométrica, CAT ou mMRC apresentaram maior frequência nos Grupos B e D.
A diferença significativa de mobilidade diafragmática reduzida na DPOC e aumentada nos saudáveis respiratórios além de média de CVF menor na DPOC e inalterada nos Controles, após o TC6’, são inferência do desenvolvimento de HD.
O grupo DPOC apresentou uma média na distância percorrida no TC6’ próximo aos valores considerados para risco de mortalidade e hospitalização, alertando-nos sobre a necessidade de medidas preventivas (farmacológicas e não-farmacológicas) que objetivem a melhoria desse desempenho.
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