UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA RAFAEL DA SILVEIRA CIOCHETA
GERENCIAMENTO DO RISCO NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA NOS ESTADOS DO MATO GROSSO E RIO GRANDE DO SUL
Palhoça 2016
RAFAEL DA SILVEIRA CIOCHETA
GERENCIAMENTO DO RISCO NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA NOS ESTADOS DO MATO GROSSO E RIO GRANDE DO SUL
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel.
Orientação: Prof. Paulo Roberto dos Santos, Esp.
Palhoça 2016
RAFAEL DA SILVEIRA CIOCHETA
GERENCIAMENTO DO RISCO NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA NOS ESTADOS DO MATO GROSSO E RIO GRANDE DO SUL
Esta Monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 16 de junho de 2016.
__________________________________________________ Prof. e orientador Paulo Roberto dos Santos, Esp.
Universidade do Sul de Santa Catarina
__________________________________________________ Prof. Antonio Carlos Vieira de Campos, Esp.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todo o corpo docente da Universidade do Sul de Santa Catarina por proporcionarem o conhecimento para que eu pudesse crescer profissionalmente e alcançar os objetivos deste curso de graduação. Em especial ao professor Paulo Roberto dos Santos que muito bem me orientou, sendo de fundamental importância para que fosse possível a elaboração deste trabalho, e ao professor e coordenador do curso de Ciências Aeronáuticas José Carlos da Silva Junior que sempre se mostrou presente, disponível e atencioso durante todo o decorrer da formação, prestando informações relevantes aos alunos.
Agradeço a minha família que foi paciente e compreensiva nos momentos de ausência relativos à minha profissão e aos estudos para a obtenção do bacharelado, principalmente nesta fase final em que precisei dedicar mais tempo para a elaboração desta monografia.
RESUMO
O presente estudo tem por objetivo identificar os quatro mais recorrentes tipos de ocorrência aeronáutica e seus fatores contribuintes relativos à aviação agrícola nos estados de Mato Grosso e Rio Grande do Sul entre os anos de 2013 e 2015, propondo medidas que podem ser adotadas para mitigá-los. A escolha destes dois estados se dá pela relevância nacional neste tipo de operação, compreendendo quase metade da frota brasileira de aviões agrícolas. Caracteriza-se como uma pesquisa explicativa, com procedimento bibliográfico e documental por meio de livros, manuais, regulamentos e relatórios de acidentes aeronáuticos. A abordagem utilizada foi qualitativa e quantitativa. Ao analisar os dados estatísticos oficiais, conclui-se que os quatro tipos de ocorrência identificados como mais recorrentes foram a Perda de Controle em Voo, Perda de Controle no Solo, Colisão em Voo com Obstáculo e Falha de Motor em Voo. O conhecimento teórico, que envolve conceitos básicos da aerodinâmica dos aviões, as condições do ambiente operacional de emprego das aeronaves agrícolas, aliada ao comprometimento e elevação do nível de consciência situacional de todo o pessoal envolvido, desde a gerência até a ponta da linha, através do respeito aos limites da aeronave, às normas vigentes, incentivo a uma cultura saudável de segurança operacional que vise a preservação da integridade da vida humana e dos bens materiais são fatores essenciais para o sucesso das operações em consonância com a prevenção de acidentes.
Palavras-chave: Aviação Agrícola. Aplicações Aéreas. Acidentes Aeronáuticos. Consciência
ABSTRACT
This study aims to identify the four most frequent aircraft occurrence categories and its contributing factors relating to agricultural aviation in the states of Mato Grosso and Rio Grande do Sul between the years 2013 and 2015, proposing ways that can be adopted to mitigation them. The choice of these two states is given by the national relevance in this type of operation, comprising almost half of the brazilian fleet of crop dusters. It is characterized as an explanatory research with bibliographic and documentary procedure through books, manuals, regulations and aircraft accident reports. The approach used was qualitative and quantitative. By analyzing the official statistics, it is concluded that the four occurrence categories identified as most frequent were the Loss of Control – Inflight, Loss of Control – Ground, Low Altitude Operations and System/Component Failure or Malfunction – Powerplant. Theoretical knowledge, which involves basic concepts of aircraft aerodynamics, the operating environment conditions of the crop dusters use, combined with the commitment and increased situational awareness level of all personnel involved, from management to the end of the line, through respect to aircraft limits, the current rules, encouragement of healthy operational safety culture aimed at preserving the human life integrity and material goods, are key factors for the operations success in accordance with the accident prevention.
Keywords: Agricultural Aviation. Aerial Application. Aircraft Accidents. Situational
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Pulverização aérea ... 14
Figura 2 – Obstáculos na zona rural ... 16
Figura 3 – O avião agrícola ... 17
Figura 4 – Forças que agem no avião em voo ... 34
Figura 5 – Sustentação ... 35
Figura 6 – Arrasto parasita ... 35
Figura 7 – Eixos de rotação de um avião... 36
Figura 8 – Flapes, detalhe ... 37
Figura 9 – Teoria do voo em curva... 37
Figura 10 – Acidente com o PT-GQP ... 38
Figura 11 – Acidente com o PT-UAD ... 39
Figura 12 – Acidente com o PT-UNB ... 40
Figura 13 – Acidente com o PR-VAR ... 40
Figura 14 – Acidente com o PT-UNC ... 41
Figura 15 – Acidente com o PT-UCN ... 42
Figura 16 – Acidente com o PT-WQV ... 43
Figura 17 – Acidente com o PT-UVA ... 43
Figura 18 – Acidente com o PT-UEQ ... 44
Figura 19 – Acidente com o PT-UIP ... 45
Figura 20 – Acidente com o PT-GPJ ... 46
Figura 21 – Acidente com o PT-VUF ... 47
Figura 22 – Curva de reversão do PT-GQP ... 49
Figura 23 – Recorte do Manual do Operador EMB-202B ... 50
Figura 24 – Croqui do acidente do PR-VAR ... 51
Figura 25 – Trajetória do PT-WQV ... 54
Figura 26 – Condições da pista de terra ... 55
Figura 27 – Perfil de voo do PT-UIP ... 57
Figura 28 – Aviso no painel do EMB-201 ... 59
Figura 29 – Válvula de distribuição com corrosão ... 60
Figura 30 – Gráfico de desempenho na decolagem da aeronave Air Tractor-502B ... 62
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Percentual de ocorrências por segmento da aviação entre os anos de 2013 e 2015
no Brasil. ... 19
Gráfico 2 – Percentual do número de aeronaves registradas no Brasil ... 20
Gráfico 3 – Percentual de acidentes na aviação agrícola no Brasil entre 2013 e 2015 ... 21
Gráfico 4 – Tipos de ocorrências com a aviação agrícola entre 2013 e 2015 (MT e RS). ... 27
Gráfico 5 – Fatores contribuintes dos acidentes com aeronaves agrícolas entre 2013 e 2015 (MT e RS) ... 29
LISTA DE SIGLAS
ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil
ATC – Air Traffic Control (Controle de Tráfego Aéreo) ATS – Air Traffic Services (Serviços de Tráfego Aéreo)
CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CIAA – Comissão de Investigação de Acidentes Aeronáuticos
COMAER – Comando da Aeronáutica
DGPS – Differential Global Positioning System (Sistema de Posicionamento Global Diferencial)
FOQA – Flight Operational Quality Assurance (Garantia de Qualidade Operacional de Voo) GPS – Global Positioning System (Sistema de Posicionamento Global)
ICAO – International Civil Aviation Organization (Organização de Aviação Civil Internacional)
OACI – Organização de Aviação Civil Internacional MCA – Manual do Comando da Aeronáutica
MT – Mato Grosso
NOTAM – Notice to Airmen (Aviso aos Aeronavegantes) NSCA – Norma do Sistema do Comando da Aeronáutica
PSOE-ANAC – Programa de Segurança Operacional Específico da ANAC RAB – Registro Aeronáutico Brasileiro
RAI – Registro de Ação Inicial
RBAC – Regulamento Brasileiro de Aviação Civil
RBHA – Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica RF – Relatório Final
RS – Rio Grande do Sul
SAE – Serviço Aéreo Especializado
SGSO – Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional
SIPAER – Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SMS – Safety Management System (Sistema de Gerenciamento da Segurança)
LISTA DE SÍMBOLOS % por cento nº número º graus C célsius kt nós m metros ft pés
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 14
1.1 O VOO AEROAGRÍCOLA ... 15
1.1.1 As Características do avião agrícola ... 16
1.1.2 O Piloto agrícola ... 17 1.2 PROBLEMA DE PESQUISA ... 18 1.3 OBJETIVOS ... 18 1.3.1 Objetivo geral ... 18 1.3.2 Objetivos específicos ... 18 1.4 JUSTIFICATIVA ... 19 1.5 METODOLOGIA ... 21
1.5.1 Natureza da pesquisa e tipo da pesquisa ... 21
1.5.2 Materiais e métodos ... 20
1.5.3 Procedimentos de coleta de dados ... 22
1.5.4 Procedimentos de análise de dados ... 22
1.6 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 23
2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 24
2.1 PREVENÇÃO DE ACIDENTES ... 24
2.1.1 Sistema de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos (SIPAER) ... 24
2.1.2 Sistema de gerenciamento da segurança operacional (SGSO) ... 24
2.2 CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES DE OCORRÊNCIAS AERONÁUTICAS... 25
2.2.1 Acidente aeronáutico ... 25
2.2.2 Incidente aeronáutico ... 26
2.2.3 Incidente aeronáutico grave ... 26
2.3 TIPOS DE OCORRÊNCIAS AERONÁUTICAS ... 26
2.4 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES ... 28
2.4.1 Fatores contribuintes ... 28
2.4.1.1 Julgamento de pilotagem ... 29
2.4.1.2 Aplicação dos comandos ... 29
2.4.1.3 Supervisão gerencial ... 30
2.4.1.4 Indisciplina de voo ... 30
2.4.1.5 Condições meteorológicas adversas ... 31
2.4.1.7 Esquecimento do piloto ... 32
2.4.1.8 Manutenção da aeronave ... 32
2.4.2 Relatório final ... 32
2.4.3 Suma de investigação... 33
2.4.4 Recomendação de segurança ... 33
2.5 CONCEITOS DE AERODINÂMICA E TEORIA DE VOO DE AVIÕES ... 34
2.5.1 Forças que agem no avião em voo ... 34
2.5.1.1 Considerações sobre sustentação ... 35
2.5.1.2 Considerações sobre arrasto ... 35
2.5.1.3 Considerações sobre estol ... 36
2.5.2. Superfícies de comando e dispositivos hipersustentadores ... 36
2.5.3 Considerações sobre o voo em curva ... 37
2.6 HISTÓRICO E RESUMO DE RELATÓRIOS FINAIS E SUMAS DE INVESTIGAÇÃO CLASSIFICADOS POR TIPO DE OCORRÊNCIA ... 38
2.6.1 Perda de controle em voo ... 38
2.6.1.1 Ocorrência com o PT-GQP... 38
2.6.1.2 Ocorrência com o PT-UAD ... 38
2.6.1.3 Ocorrência com o PT-UNB ... 39
2.6.1.4 Ocorrência com o PR-VAR ... 40
2.6.2 Perda de controle no solo ... 41
2.6.2.1 Ocorrência com o PT-UNC ... 41
2.6.2.2 Ocorrência com o PT-UCN ... 41
2.6.2.3 Ocorrência com o PT-WQV ... 42
2.6.3 Colisão em voo com obstáculo ... 43
2.6.3.1 Ocorrência com o PT-UVA ... 43
2.6.3.2 Ocorrência com o PT-UEQ ... 44
2.6.3.3 Ocorrência com o PT-UIP ... 44
2.6.4 Falha de motor em voo ... 45
2.6.4.1 Ocorrência com o PT-GPJ ... 45
2.6.4.2 Ocorrência com o PT-VUF... 46
3 APRESENTAÇÃO E DISCUÇÃO DOS RESULTADOS ... 48
3.1 ANÁLISE DOS RELATÓRIOS FINAIS DOS QUATRO TIPOS DE ACIDENTES AERONÁUTICOS MAIS RECORRENTES E SEUS RESPECTIVOS FATORES CONTRIBUINTES ... 48
3.1.1 Perda de controle em voo ... 48
3.1.1.1 Análise dos principais fatores contribuintes ... 48
3.1.1.1.1 Aplicação dos comandos ... 48
3.1.1.1.2 Julgamento de pilotagem ... 49
3.1.1.1.3 Supervisão gerencial ... 50
3.1.1.1.4 Indisciplina de voo... 51
3.1.2 Perda de controle no solo ... 52
3.1.2.1 Análise dos principais fatores contribuintes ... 52
3.1.2.1.1 Julgamento de pilotagem ... 52
3.1.2.1.2 Aplicação dos comandos ... 53
3.1.2.1.4 Condições meteorológicas adversas ... 53
3.1.2.1.3 Planejamento de voo ... 54
3.1.3 Colisão em voo com obstáculo ... 55
3.1.3.1 Análise dos principais fatores contribuintes ... 56
3.1.3.1.1 Julgamento de pilotagem e aplicação dos comandos ... 56
3.1.3.1.2 Condições meteorológicas adversas ... 56
3.1.3.1.3 Supervisão gerencial ... 57
3.1.3.1.4 Esquecimento do piloto ... 57
3.1.4 Falha de motor em voo ... 58
3.1.4.1 Análise dos principais fatores contribuintes ... 58
3.1.4.1.1 Julgamento de pilotagem ... 58
3.1.4.1.2 Manutenção da aeronave ... 59
3.1.4.1.3 Supervisão gerencial ... 60
3.2 AÇÕES MITIGADORAS DOS RISCOS PRESENTES NOS QUATRO TIPOS DE ACIDENTES MAIS RECORRENTES... 61
4 CONCLUSÃO ... 66
REFERÊNCIAS ... 68
ANEXO ... 72
1 INTRODUÇÃO
A atividade aérea por si só já é uma atividade de risco. Com o passar dos anos e a evolução tecnológica houve e ainda há uma constante busca por voos cada vez mais seguros. O voo agrícola envolve muito mais riscos devido às suas características de operação com voo à baixa altura, próximo a obstáculos, com constantes evoluções e aplicação manual ininterrupta de comandos. E são exatamente estes riscos que o autor pretende abordar na forma de apresentação e análise de alguns acidentes ocorridos envolvendo operações aeroagrícolas entre os anos de 2013 a 2015 no Mato Grosso (MT) e Rio Grande do Sul (RS), os dois estados com as maiores frotas, portanto maiores operadores, de aviões1 agrícolas no
Brasil. Buscando com isso, mais uma forma de ajudar aos pilotos e gestores na tomada de decisões e aumentar a consciência situacional a fim de gerenciar e mitigar os riscos latentes que envolvem este importante segmento da aviação.
A crescente demanda de alimentos no mundo alavanca o crescimento do agronegócio. No Brasil, a safra de grãos em 2015 superou a do ano anterior em 1,4%, o que representa um aumento de 2,8 milhões de toneladas e a área de plantio em 0,9%. As projeções para 2016 são de um aumento de pelo menos 0,5% segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (BRASIL, 2016f).
Este constante crescimento da agricultura, também impulsiona a aviação agrícola no Brasil que vê o número de aeronaves agrícolas aumentar em média 11% ao ano (BRASIL, 2015i) e possui a segunda maior frota do mundo, ficando atrás apenas dos Estados Unidos da América.
Figura 1 – Pulverização aérea
Fonte: Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) (BRASIL, 2010). ___________________________
1Este trabalho não abordará o uso de helicópteros na aviação agrícola pela, ainda, pouca relevância no cenário
A utilização de aviões nas plantações se justifica pelas vantagens que possui em face à utilização de máquinas terrestres na aplicação de produtos diversos. A rapidez, a uniformidade, a possibilidade de emprego em qualquer tipo de terreno e condição de solo e o não amassamento do cultivo, representam um ganho na produtividade e compensam o custo mais elevado do emprego das aeronaves agrícolas.
“Porém, tais ganhos de produtividade não podem ocorrer em detrimento da segurança operacional. Isso criaria situações que podem expor os pilotos a um nível de risco inaceitável [...]” (BRASIL, 2010, p. 3).
Mas a aviação agrícola, de acordo com o Ministério da Agricultura, não se restringe somente às lavouras.
A aviação agrícola é um serviço especializado que busca proteger ou fomentar o desenvolvimento da agricultura por meio da aplicação em voo de fertilizantes, sementes e defensivos, povoamento de lagos e rios com peixes, reflorestamento e combate a incêndios em campos e florestas. (BRASIL, 2016a).
Com o aumento das operações aeroagrícolas as chances de que um acidente ocorra também aumentam. Gerenciar os riscos desta atividade é imprescindível para que o nível de segurança esteja em um patamar aceitável. Muitos acidentes ocorridos na aviação agrícola têm características semelhantes, com fatores contribuintes de riscos já conhecidos, que se fossem gerenciados e tratados da maneira correta poderiam ter sido evitados.
A realização deste trabalho visa um estudo, na forma de apresentação e análise dos tipos de ocorrência mais recorrentes na aviação agrícola e seus fatores contribuintes, tomando como base dados estatísticos dos anos de 2013 a 2015 e o resultado de Relatórios Finais (RF)elaborados pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) de alguns acidentes ocorridos neste segmento da aviação e especificamente dos estados de Mato Grosso e Rio Grande do Sul, os dois maiores estados com operações aeroagrícolas do País.
1.1 O VOO AEROAGRÍCOLA
Neste segmento da atividade aeronáutica, as operações se dão em diversos tipos de terreno e emprego. O termo terreno se justifica, pois, o voo se dá normalmente à baixíssima altura. Em aplicações de produtos agrícolas, por exemplo, a altura de sobrevoo é por volta de 2 a 4 metros (DRESCHER, 2012) em terrenos nem sempre totalmente regulares, devendo constantemente manter a manutenção da altura em relação ao cultivo.
O voo a baixa altura ainda requer um nível redobrado de atenção quanto a obstáculos naturais ou não nas áreas de atuação. Grandes árvores, elevações acentuadas, edificações isoladas e torres com os perigosos cabos de alta tensão são elementos comumente presentes nas áreas rurais.
Figura 2 – Obstáculos na zona rural
Fonte: Aviation News (SILVA, 2014).
Neste ambiente, que é onde normalmente se dão as operações aeroagrícolas, os voos se caracterizam pelas constantes evoluções e curvas de reversão executadas pelo piloto para se ajustar adequadamente e fazer a aproximação para a faixa a ser aplicada. Essas evoluções exigem aeronaves adequadas para tal e elevado nível de proficiência dos pilotos pela constante aplicação de comandos e precisão exigida nas manobras.
1.1.1 As características do avião agrícola
Devido às peculiaridades da operação aeroagrícola o avião agrícola deve ter algumas características específicas para seu emprego com segurança.
Segundo Drescher (2012), as aeronaves de asa fixa atualmente em produção seguem basicamente as mesmas características: boa manobrabilidade e estabilidade sob condições de carga máxima e mínima; boa proteção ao piloto de modo a absorver a energia de um eventual colapso e cabine elevada para melhor visualização e vedada, isolando o piloto do exterior e, assim, impedindo a entrada de vapores dos produtos utilizados; deve ser robusta com resistência a corrosão, resistência a alta demanda de trabalho, e ter manutenção fácil e econômica.
aeronaves são monomotoras. Portanto, para suportarem a constante variação de potência, o grupo motopropulsor1 deve ser resistente e sem necessidade de constantes manutenções ou
reparos, possuindo alta confiabilidade aliada a um bom desempenho. Figura 3 – O avião agrícola
Fonte: Manual de Piloto Agrícola (DRESCHER, 2012, p. 32).
Além das características acima, uma aeronave agrícola ainda é dotada de alguns equipamentos extras para seu emprego. O sistema de pulverização é constituído, genericamente, de um tanque de carga, também chamado de hooper onde são armazenados os produtos, distribuidores com bicos pulverizadores que podem variar conforme o tipo de aplicação (sólidos ou líquidos) e uma bomba acionada eolicamente pelo vento relativo2 para
pressurizar o sistema de pulverização.
1.1.2 O piloto agrícola
A formação de um piloto capacitado a operar aviões em atividades aeroagrícolas é longa e nada barata, assim como praticamente tudo ligado ao setor aeronáutico.
Primeiramente, o candidato deve fazer o curso de Piloto Privado, que o capacitará e habilitará a pilotar aviões. Cumprida esta etapa, o piloto deve fazer o curso de Piloto Comercial, que permitirá, perante a lei, que ele seja remunerado profissionalmente ao prestar serviços como piloto. E finalmente, após ter completado pelo menos, 370 horas de voo totais, o piloto terá cumprido os requisitos mínimos para se matricular em um Curso de Aviação Agrícola (CAVAG). Nota-se que um piloto que inicia o CAVAG, já é um profissional com considerável nível de experiência na atividade aérea.
____________________________
1Grupo motopropulsor “é o conjunto dos componentes que fornece tração necessária para o voo.” (HOMA,
2010, p. 38).
O curso é normatizado pelo Manual do Comando da Aeronáutica (MCA) 58-17 (BRASIL, 2000) e preconiza os detalhes do curso que inclui desde a formação teórica, abordando temas sobre as peculiaridades da área de operações, as missões típicas de emprego das aeronaves agrícolas e questões de segurança de voo, até a instrução prática com as técnicas de aplicação, que inclui pelo menos 31 horas de voo.
O curso de Piloto Agrícola – Avião foi criado com a finalidade de qualificar profissionais, habilitando-os tecnicamente para a realização de operações aeroagrícolas em aviões, em conformidade com as normas de segurança de voo preconizadas para o emprego na aviação agrícola. (BRASIL, 2000, p. 11).
Somente após ser devidamente aprovado no CAVAG e na banca examinadora da ANAC1 o piloto estará habilitado a pilotar, neste caso, aviões nos diversos empregos do
segmento de aviação agrícola. 1.2 PROBLEMA DE PESQUISA
Quais são os quatro principais tipos de ocorrências e seus fatores contribuintes presentes nos acidentes aeronáuticos ocorridos na aviação agrícola, nos estados de Mato Grosso e Rio Grande do Sul, no período de 2013 a 2015, e que medidas podem ser adotadas para mitigá-los?
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo geral
Identificar quais são os quatro principais tipos de ocorrências e seus fatores contribuintes presentes nos acidentes aeronáuticos ocorridos na aviação agrícola, nos estados de Mato Grosso e Rio Grande do Sul, no período de 2013 a 2015, e propor medidas que podem ser adotadas para mitigá-los.
1.3.2 Objetivos específicos
Analisar os relatórios finais de acidentes aeronáuticos ocorridos na aviação agrícola nos estados de Mato Grosso e Rio Grande do Sul, no período de 2013 a 2015, ____________________________
1Banca examinadora da ANAC é um exame teórico a fim de verificar os conhecimentos dos candidatos a uma
identificando os quatro tipos de acidentes aeronáuticos mais recorrentes e seus respectivos fatores contribuintes.
Propor ações que possam mitigar os riscos presentes nos quatro tipos de ocorrências analisadas.
1.4 JUSTIFICATIVA
Com o crescente aumento do emprego de aeronaves agrícolas em diversos tipos de culturas, cresce de importância a atenção aos fatores mais críticos que envolvem essas operações.
O intuito deste trabalho de pesquisa é identificar os mais recorrentes tipos de ocorrência e seus fatores contribuintes que levaram a acidentes sofridos com aviões agrícolas, sendo usado como referência estatísticas dos dois estados brasileiros com as maiores frotas de aeronaves agrícolas, Mato Grosso e Rio Grande do Sul.
As estatísticas colhidas de dados oficiais dos órgãos públicos ligados à aviação e relatórios finais de acidentes, justificam este trabalho, pois mostram que, devido às características peculiares do emprego das aeronaves neste segmento da aviação, o número de acidentes e incidentes é bem superior ao de outras modalidades, comparando-se proporcionalmente o número de aeronaves em operação.
Gráfico 1 – Percentual de ocorrências por segmento da aviação entre os anos de 2013 e 2015 no Brasil
Gráfico 2 – Percentual do número de aeronaves registradas no Brasil
Fonte: Adaptação de ANAC, Registro Aeronáutico Brasileiro, 2016.
As estatísticas mostram ainda, que os mesmos tipos de ocorrências e fatores contribuintes acabam se repetindo ou são muito semelhantes entre si. Dessa forma faz-se necessário aumentar o nível de atenção aos fatores mais críticos que têm levado à maioria das ocorrências em operações aeroagrícolas.
Dada a importância, já comprovada, que a aviação agrícola exerce no aumento da produtividade das lavouras, e como já há previsão do aumento da frota para os próximos anos, é de suma relevância que o estudo de acidentes ocorridos nestas operações seja feito, possibilitando entender por que eles ocorrem e se há meios de mitigar os fatores contribuintes que levam ao seu acontecimento.
Os estados do Mato Grosso e Rio Grande do Sul são os maiores operadores de voos agrícolas do Brasil, concentrando, segundo dados do Registro Aeronáutico Brasileiro (RAB) quase 50% da frota brasileira de aviões agrícolas (BRASIL, 2016g), e, ainda, segundo os dados estatísticos de acidentes da ANAC, colhidos de 2013 a 2015, foram responsáveis, também, por quase metade dos acidentes ocorridos neste período (BRASIL, 2016h). Daí a importância deste estudo; a conclusão deste trabalho dará base para ajudar operadores, não somente daqueles estados, mas de todo o Brasil a mitigar alguns riscos relativos à atividade aeroagrícola e que mais têm levado a ocorrências aeronáuticas relacionadas a este segmento no País.
Gráfico 3 – Percentual de acidentes na aviação agrícola no Brasil entre 2013 e 2015
Fonte: Adaptação de ANAC, banco de ocorrências, 2016.
De acordo com o Anexo 13 (CANADA, 2001) da Organização de Aviação Civil Internacional (OACI), o foco principal da investigação de qualquer acidente aeronáutico é única e exclusivamente prevenir que outras ocorrências semelhantes voltem a ocorrer. Este também é o foco deste projeto; ajudar aos pilotos e operadores aeroagrícolas na prevenção de acidentes e aumentar a consciência situacional neste arriscado, porém importante, segmento da aviação.
1.5 METODOLOGIA
1.5.1 Natureza da pesquisa e tipo da pesquisa
A presente pesquisa caracterizou-se como explicativa, com procedimento bibliográfico e documental tendo abordagem tanto qualitativa, quanto quantitativa.
A pesquisa explicativa visa identificar os fatores que contribuem ou agem como causa para a ocorrência de determinados fenômenos, nesse caso os principais riscos que levaram a ocorrências envolvendo a aviação agrícola, buscando explicações e formas de ajudar aos pilotos e pessoal envolvido nas operações a mitigar esses riscos que corroboram para tais acontecimentos.
O procedimento bibliográfico possibilitou que se tome conhecimento de publicações feitas a respeito do assunto que será abordado. Qualquer informação publicada, desde periódicos impressos até meios eletrônicos, serviu de embasamento para este trabalho, permitindo que fosse feita uma abordagem diferente do que já existe disponível.
2011) trouxe as seguintes vantagens: os documentos consistem em fonte rica e estável de dados; baixo custo; e não exige contato com os sujeitos da pesquisa.
A abordagem é quantitativa e qualitativa. Quantitativa, pois foram utilizadas estatísticas de universos, no caso, envolvendo dados relativos às operações aeroagrícolas para tratar do tema proposto. Qualitativa pois mostrou uma análise subjetiva das percepções de que envolvem alguns casos que foram apresentados.
1.5.2 Materiais e métodos
Os materiais analisados são:
Bibliográficos: Livros e periódicos que abordam os temas relativos às operações aeroagrícolas, segurança de voo, ocorrências aeronáuticas, aerodinâmica e conhecimentos técnicos de aviões.
Documentais: Documentos e regulamentos diversos sobre a legislação regendo a aviação civil brasileira e internacional que oferecem requisitos em relação ao tema deste trabalho.
São eles:
a) os Regulamentos Brasileiros de Aviação Civil (RBAC);
b) os Regulamentos Brasileiros de Homologação Aeronáutica (RBHA); c) documentos da ANAC;
d) documentos do CENIPA;
e) normas e manuais do Comando da Aeronáutica;
f) os Relatórios Finais e Sumas de Investigação de acidentes das principais ocorrências em operações aeroagrícolas.
g) bibliografias sobre teoria de voo e conhecimentos técnicos de aeronaves.
1.5.3 Procedimentos de coletas de dados
Os procedimentos técnicos de coleta de dados utilizados durante os estudos foram desenvolvidos por meio de pesquisa bibliográfica e documental, com coleta e registro de dados relevantes.
Os dados foram analisados por meio de análise de conteúdo de relatórios finais de acidentes ocorridos com a aviação agrícola e apresentados de acordo com a fundamentação teórica, por meio de categorias de análise, quadros e gráficos a fim de alcançar os objetivos do tema proposto.
1.6 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O trabalho foi desenvolvido para atingir os objetivos propostos e está estruturado da seguinte forma:
No capítulo 1 consta a descrição da atividade aeroagrícola de forma a mostrar sua importância no cenário de produção agrícola, as características de operação, os meios empregados, o problema que originou este trabalho, seus objetivos gerais e específicos, a metodologia utilizada, identificando a natureza e tipo da pesquisa, bem como os materiais e métodos e procedimentos para coleta, tratamento e análise dos dados;
No capítulo 2 consta o referencial teórico subdividido com os conceitos e classificações das ocorrências aeronáuticas, os tipos de ocorrências aeronáutica, identificando os tipos mais recorrentes nas operações aeroagrícolas, os procedimentos de investigação, identificando o órgão responsável no Brasil, como é feita a análise e divulgação da conclusão das investigações, conceitos básicos da aerodinâmica de aviões e resumos de alguns relatórios de acidentes;
No capítulo 3 consta a apresentação e discussão dos resultados demonstrando os quatro tipos de ocorrências mais recorrentes na aviação agrícola, identificando os principais fatores contribuintes presentes nos acidentes analisados e buscando formas de mitigar os riscos.
No capítulo 4 apresenta a conclusão e as disposições finais enfatizando e complementando o motivo especial da realização desta pesquisa. Após a conclusão, o trabalho segue com as referências dando-se por finalizado.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 PREVENÇÃO DE ACIDENTES
Desde os primeiros voos realizados pelo ser humano sempre houve preocupação com a prevenção de acidentes, embora no início a abordagem fosse pautada pela simples apuração de responsabilidades e imposição de punições. Atualmente se busca a prevenção através da identificação de condições latentes e riscos à segurança. (BRASIL, 2012a).
O Anexo 13 da Convenção de Aviação Civil Internacional, conhecida como a Convenção de Chicago realizada em 1944 após a Segunda Guerra Mundial dando origem à Organização da Aviação Civil Internacional, que trata dos assuntos referentes a investigação de acidentes e incidentes aeronáuticos, norteia os países signatários a buscarem formas de reduzirem os índices de acidentes. E com a evolução da filosofia em cima da investigação de acidentes, verificou-se que a simples apuração da causa de um acidente e punição dos responsáveis não era suficiente para reduzir o número de ocorrências. Efeitos positivos somente ocorreram quando, nos anos 60, foi adotada a postura de identificar os fatores contribuintes que levaram a uma ocorrência sem atribuição de culpa e punição, com o único intuito de prevenir outros acidentes. Saiu-se então de uma cultura reativa para uma cultura preventiva (SANTOS, 2014).
2.1.1 Sistema de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos (SIPAER)
O Sistema de Investigação de Acidentes Aeronáuticos é um sistema brasileiro “[...] idealizado de modo a permitir um adequado e rápido intercâmbio de informações, a fim de atingir, oportuna e eficientemente, o objetivo maior do Sistema: a prevenção de acidentes aeronáuticos.” (SANTOS, 2014, p.25).
O SIPAER tem como órgão central o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (CENIPA), que é o responsável pela investigação de ocorrências e o principal responsável pelas ações de prevenção de acidentes na aviação brasileira.
2.1.2 Sistema de gerenciamento da segurança operacional (SGSO)
A partir de 2006 os conceitos e teorias acerca da prevenção de acidentes sofreram evoluções. A OACI, na busca pela redução nos índices de acidentes, implantou o Safety Management System (SMS) que foi adotado no Brasil como Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO).
O SGSO caracteriza-se como um método científico para a melhoria da segurança operacional, e busca, por meio da mudança da cultura organizacional e da incorporação dos princípios de gestão da qualidade, a melhoria contínua da segurança operacional, alocando responsabilidades, identificando os perigos e gerenciando os riscos. (SANTOS, 2014, p.8). O termo Segurança de Voo, que foi sempre amplamente usado para tratar de assuntos relativos a prevenção de acidentes, foi elevado ao nível de Segurança Operacional, conforme trata a nova abordagem que amplia a questão da prevenção, não se restringindo apenas ao nível das atividades relacionadas diretamente ao voo, atingindo e atribuindo responsabilidade quanto a prevenção de acidentes aos níveis hierárquicos mais elevados de uma organização.
Todos os setores da aviação brasileira, incluindo as empresas de aviação agrícola, devem implantar um Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional. A Agência Nacional de Aviação Civil é a responsável pelo estabelecimento de todas as diretrizes, requisitos para a implantação e desenvolvimento do SGSO nas organizações da aviação civil, através do Programa de Segurança Operacional Específico da ANAC (PSOE-ANAC).
2.2 CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES DE OCORRÊNCIAS AERONÁUTICAS
Antes que se entre no assunto a respeito dos tipos de ocorrências dos acidentes e incidentes, é preciso conhecer alguns conceitos a respeito de investigação de acidentes.
De acordo com a Norma do Sistema do Comando da Aeronáutica (NSCA) 3-13 (BRASIL, 2014a, p. 12) do COMAER, a definição de ocorrência aeronáutica é:
Qualquer evento envolvendo aeronave que poderá ser classificado como acidente aeronáutico, incidente aeronáutico grave ou incidente aeronáutico, permitindo ao SIPAER a adoção dos procedimentos pertinentes.
Ratificando que no Brasil, o órgão responsável pela investigação de todas as ocorrências aeronáuticas de aeronaves civis é o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, órgão subordinado ao Comando da Aeronáutica.
2.2.1 Acidente aeronáutico
O acidente é o acontecimento extremo que deve ser prevenido e evitado em qualquer operação aeronáutica.
Toda ocorrência aeronáutica relacionada à operação de uma aeronave tripulada, havida entre o momento em que uma pessoa nela embarca com a intenção de realizar um voo até o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado [...]. (BRASIL, 2014a, p. 9).
Ainda define que pelo menos uma das seguintes situações deve ocorrer para que se caracterize o acidente:
a) uma pessoa sofra lesão grave ou venha a falecer como resultado de: - estar na aeronave;
- ter contato direto com qualquer parte da aeronave, incluindo aquelas que dela tenham se desprendido; ou
- ser submetida à exposição direta do sopro de hélice, de rotor ou de escapamento de jato, ou às suas consequências.
b) a aeronave sofra dano ou falha estrutural que:
- afete a resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas características de voo; ou
- normalmente exija a realização de grande reparo ou a substituição do componente afetado.
c) a aeronave seja considerada desaparecida ou esteja em local inacessível. (BRASIL, 2014a, p. 9).
2.2.2 Incidente aeronáutico
O conceito de incidente aeronáutico é muito semelhante ao de acidente. A NSCA 3-13 do COMAER diferencia um incidente de um acidente apenas pela não consumação deste. O incidente se caracteriza pela ocorrência que de alguma maneira afete ou possa vir a afetar a segurança das operações aéreas (BRASIL, 2014a).
2.2.3 Incidente aeronáutico grave
A NSCA 3-13 do COMAER define o incidente grave da seguinte maneira:
Incidente aeronáutico envolvendo circunstâncias que indiquem que houve elevado potencial de risco de acidente relacionado à operação de uma aeronave tripulada, havida entre o momento em que uma pessoa nela embarca com a intenção de realizar um voo, até o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado. (BRASIL, 2014a, p.10).
Sendo que “a diferença entre o incidente grave e o acidente está apenas nas consequências.” (BRASIL, 2014a, p.10).
2.3 TIPOS DE OCORRÊNCIAS AERONÁUTICAS
O SIPAER, através do MCA 3-6 (BRASIL, 2011) do COMAER e de acordo com a OACI, subdividiu as ocorrências aeronáuticas de acordo com o primeiro evento que levou a
sequência dos acontecimentos.
Os principais tipos de ocorrência presentes neste trabalho estão conceituados conforme a tabela a seguir:
Tabela 1 – Principais tipos de ocorrência aeronáuticas na aviação agrícola
TAXONOMIA SIPAER DESCRIÇÃO TAXONOMIA ICAO
Perda de controle em
voo Ocorrência em que o piloto não mais controla a aeronave por falta de condições ou ineficácia da atuação dos comandos, no período entre a saída da aeronave do solo até o toque no pouso. Este tipo não inclui decolagem de planador rebocado nem helicóptero taxiando sem contato com o solo.
LOSS OF CONTROL. – INFLIGHT (LOC-I)
Perda de controle no solo
Ocorrência em que o piloto não mais controla a aeronave por falta de condições ou por ineficácia da atuação dos comandos, do momento em que a aeronave inicia o seu deslocamento por meios próprios até a sua saída do solo na decolagem, e do toque no pouso até a sua parada no estacionamento. Este tipo inclui decolagem de planador rebocado e helicóptero taxiando sem contato com o solo.
LOSS OF CONTROL. – GROUND (LOC-G)
Manobras a baixa altura (Colisão em voo com obstáculo)
Ocorrência na qual a aeronave colide ou quase colide com o terreno (solo ou água) ou obstáculos durante operação realizada a baixa altura, como: pulverização, inspeção de linha, operações de helicóptero intencionalmente dentro do efeito solo (pairado, taxi, manobras em área restrita, etc.), voo de demonstração, busca e salvamento, etc.
LOW ALTITUDE OPERATIONS
(LALT)
Falha do motor em voo Ocorrência em que há parada de motor, de reator ou redução inadvertida de potência de motor em voo. Este tipo não inclui os casos de interferência por fenômeno meteorológico, pane seca e danos causados por objetos estranhos (F.O.D.). SYSTEM/COMPONE NT FAILURE OR MALFUNCTION: - POWERPLANT (SCF-PP)
Fonte: Adaptação de MCA 3-6, 2016.
Gráfico 4 – Tipos de ocorrência com a aviação agrícola entre 2013 e 2015 (MT e RS)
Cabe uma observação a respeito do tipo de ocorrência Colisão Em Voo Com Obstáculo, que consta em alguns relatórios finais e sumas de investigação de acidentes do CENIPA. Este tipo de ocorrência está inserido no contexto de Manobras a Baixa Altura que prevê, dentre as operações realizadas próximas ao solo, a modalidade de pulverização aérea. 2.4 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
De acordo com a filosofia do SIPAER, constante na NSCA 3-3 (BRASIL, 2013, p.7), seu primeiro princípio diz que “a) todo acidente aeronáutico pode ser evitado” e seu terceiro princípio diz que “c) todo acidente aeronáutico tem um precedente”. Daí que se dá a importância da investigação de acidentes. No Brasil, todo acidente aeronáutico, é investigado pelo CENIPA e tem como principal objetivo evitar outros acidentes semelhantes.
O processo de investigação visa apurar todos os fatores contribuintes que tiveram participação direta ou indireta na ocorrência do acidente. Esta apuração é feita por uma Comissão de Investigação de Acidentes Aeronáuticos (CIAA) composta por uma equipe de especialistas credenciados que buscarão identificar os fatores de acordo com suas respectivas áreas de atuação e conhecimento. A identificação dos fatores contribuintes juntamente com a conclusão do Relatório Final, poderão dar origem às recomendações de segurança que serão divulgadas a comunidade aeronáutica. As recomendações são as medidas propostas pela autoridade aeronáutica que visam evitar que acidentes semelhantes se repitam atentando para os pontos mais críticos que levaram a ocorrência.
2.4.1 Fatores contribuintes
Na ocorrência de um acidente ou incidente aeronáutico, vários aspectos estão presentes. Um acidente não ocorre apenas por um único fato, mas sim por um conjunto de fatores interligados ou não, que levam ao seu acontecimento.
Os fatores contribuintes, de acordo com a MCA 3-6 (BRASIL, 2011) do COMAER, são todos os aspectos que concorreram para o acontecimento de uma ocorrência aeronáutica ou agravaram suas consequências e são classificados em Fatores Humanos, que abordam aspectos fisiológicos, psicológicos e operacionais e Fatores Materiais que tratam de aspectos relacionados ao projeto, fabricação e manuseio de materiais das aeronaves e sistemas empregados nos órgãos de Serviços de Tráfego Aéreo (ATS) que não estejam associados a serviços de manutenção.
Gráfico 5 – Fatores contribuintes dos acidentes com aeronaves agrícolas entre 2013 e 2015 (MT e RS)
Fonte: Adaptação de CENIPA, Relatórios Finais e Sumas de Investigação, 2016.
A seguir serão conceituados os principais fatores contribuintes presentes nos acidentes ocorridos com a aviação agrícola ocorridos entre os anos de 2013 e 2015 nos estados de Mato Grosso e Rio Grande do Sul segundo os relatórios finais já concluídos e disponibilizados pelo CENIPA.
2.4.1.1 Julgamento de pilotagem
No gráfico 5, pode-se observar que o fator Julgamento de Pilotagem, presente em mais da metade das ocorrências, é o fator que mais contribuiu para os acidentes relacionados à aviação agrícola nos últimos três anos.
Segundo o MCA 3-6 (BRASIL, 2011, p. 105), o fator contribuinte Julgamento de Pilotagem se refere à “inadequada avaliação, por parte do piloto, de determinados aspectos relacionados à operação da aeronave, estando qualificado para operá-la”.
Um piloto, ao operar uma aeronave, deve observar e respeitar todos os aspectos relacionados ao seu emprego, atentando-se para suas peculiaridades e, principalmente, limitações. A não observância de todos os procedimentos acerca de sua operação caracteriza este fator contribuinte.
2.4.1.2 Aplicação dos comandos
Aplicação dos Comandos se refere à “inadequação no uso dos comandos de voo da aeronave por parte do piloto”, e está dentre os Aspectos Operacionais inserido na área de abordagem Fatore Humanos.
Este fator se refere a todo tipo de ação que o piloto executa nos comandos de voo que leve a aeronave a um determinado comportamento inadequado e que indique que contribuiu para uma ocorrência.
2.4.1.3 Supervisão gerencial
O nível gerencial de uma empresa aérea é o responsável pelo fiel cumprimento de todas as normas, regulamentos e procedimentos em vigor pelos mais diversos setores da organização, e principalmente pelo pessoal diretamente ligado às operações aéreas. O MCA 3-6 define o fator contribuinte Supervisão Gerencial como sendo “supervisão inadequada, pela gerência (não tripulantes) da organização, das atividades de planejamento e/ou de execução nos âmbitos administrativo, técnico e/ou operacional.” (BRASIL, 2011, p. 106).
Quando os níveis mais elevados deixam de fazer, ou fazem de maneira insuficiente, a adequada supervisão de todos os processos da empresa, deixando de prover meios ou de aplicar atos que contribuam com a prevenção, não intervindo quando necessário para garantir que todas as normas em vigor e diretrizes de segurança nas operações sejam cumpridas, caracteriza este fator contribuinte.
2.4.1.4 Indisciplina de voo
A indisciplina de voo, infelizmente, é um fator contribuinte muito presente em algumas ocorrências com aviões agrícolas. No MCA 3-6 (BRASIL, 2011, p.105) a definição deste fator contribuinte é: “Violação (intencional) por parte do piloto, de normas operacionais, regulamentos, ou regras de tráfego aéreo, aqui incluídas as autorizações emitidas pelo órgão ATC, sem que haja justificado motivo para tal”.
A característica do voo da atividade aeroagrícola, com manobras a baixa altura, constante desvio de obstáculos e, normalmente, longe dos serviços de tráfego aéreo, propicia que pilotos mais, diríamos, audazes experimentem, por exemplo, fazer manobras consideradas acrobáticas e não previstas, tanto para a operação quanto para a aeronave, pondo em risco a segurança como um todo. Executar procedimentos que contrariam os regulamentos, intencionalmente, caracterizam a Indisciplina de Voo.
2.4.1.5 Condições meteorológicas adversas
O conhecimento dos aspectos meteorológicos é de extrema importância para qualquer operação aérea.
De acordo com o MCA 3-6 (BRASIL, 2011, p.104) a definição deste fator contribuinte é a “participação de fenômenos meteorológicos, interferindo na operação e conduzindo a circunstâncias anormais”.
Quando uma variável meteorológica interfere direta ou indiretamente na segurança, fazendo com que uma aeronave tome atitudes diferentes do que seria uma situação normal de operação, tendo o piloto tomado conhecimento ou não das condições reinantes ou previstas para área de operações, caracteriza a presença deste fator contribuinte.
Na aviação agrícola, por operar em locais, muitas vezes, distantes dos serviços de meteorologia aeronáutica, nem sempre é possível acompanhar a evolução das condições do clima, dificultando sua consulta e consequente avaliação.
O fator Condições Meteorológicas Adversas, no caso da atividade aeroagrícola, normalmente se apresenta em função da variação e influência dos ventos nas operações. 2.4.1.6 Planejamento de voo
O MCA 3-6 do COMAER define o fator contribuinte Planejamento de Voo da seguinte forma:
Inadequação nos trabalhos de preparação realizados pelo piloto para o voo ou parte dele. Incluem-se neste aspecto: o desconhecimento das condições operacionais da rota, das características físicas dos aeródromos, da infraestrutura de navegação aérea e/ou modificações, temporárias ou não, divulgadas por NOTAM1, que afetem a segurança operacional do
tráfego aéreo relativa ao voo realizado. (BRASIL, 2011, p. 106).
Este fator está presente quando é identificado que um piloto, ao conduzir uma aeronave, tenha ignorado ou desconsiderado questões relativas à preparação e planejamento do voo, deixando de tomar conhecimento de fatores que envolvem aspectos de navegação, condições de pistas para decolagem ou pouso, dentre outros fatores importantes, que devem fazer parte do planejamento pela importância de estar ciente e atualizado de todas as informações antes de qualquer operação aérea.
____________________________
1“Aviso que contém informação relativa ao estabelecimento, condição ou modificação de quaisquer instalações,
serviços, procedimentos ou perigos aeronáuticos, cujo pronto conhecimento seja indispensável ao pessoal ligado às operações de voo” (BRASIL, 2016c).
2.4.1.7 Esquecimento do piloto
De acordo com o MCA 3-6 (BRASIL, 2011, p. 105) o fator contribuinte Esquecimento do Piloto está definido como “omissão involuntária de procedimento ou parte dele, pelo piloto, em decorrência do esquecimento de algo conhecido”.
Quando um piloto deixa de executar um procedimento que ele já conhecia ou deveria conhecer pelo simples fato de não ter atentado que deveria executá-lo caracteriza este fator contribuinte.
2.4.1.8 Manutenção da aeronave
Quando fatores que envolvem a manutenção da aeronave podem ter concorrido para o acontecimento de uma ocorrência aeronáutica este fator contribuinte será considerado na investigação.
Segundo o MCA 3-6 (BRASIL, 2011, p. 105), a definição deste fator é: “participação do pessoal de manutenção, por inadequação: dos serviços realizados na aeronave, preventivos ou corretivos; e/ou do trato ou da interpretação de relatórios, boletins, ordens técnicas, e similares”.
2.4.2 Relatório final
O Relatório Final de um acidente aeronáutico visa evitar novos acidentes, através da identificação dos fatores contribuintes que levaram à ocorrência e para, com isso, serem emitidas recomendações de segurança à comunidade aeronáutica.
O relatório final de um acidente aeronáutico é, juntamente com as recomendações de segurança, um dos frutos da investigação. É através dele que serão expostas e divulgadas as conclusões que os investigadores chegaram em relação ao ocorrido.
A NSCA 3-13 (BRASIL, 2014a, p. 13) do COMAER define o Relatório Final da seguinte forma:
Documento formal, destinado a divulgar a conclusão oficial do SIPAER, fundamentado nos elementos de investigação, na análise, na conclusão e nas Recomendações de Segurança relativas a um acidente aeronáutico, incidente aeronáutico grave ou incidente aeronáutico, visando, exclusivamente, à prevenção de novas ocorrências.
O que deve ser enfatizado com relação ao relatório final é sua finalidade exclusiva de prevenir novos acidentes sem buscar culpados. Sendo que “acusações e punições de erros
humanos agem contra os interesses da prevenção de acidentes” (BRASIL, 2013, p.7).
2.4.3 Suma de investigação
Suma de Investigação é um relatório final simplificado que, de acordo com a NSCA 3-13 do COMAER, tem a mesma definição e mesma finalidade de um relatório final, porém ela pode ser emitida em algumas situações específicas em substituição ao RF (BRASIL, 2014a).
Nos Acidentes Aeronáuticos com aeronaves com peso máximo de decolagem abaixo de 2.250 kg, que não sejam equipadas com motor à turbina, quando não houver fatalidade, não estejam envolvidos aspectos relacionados ao projeto e a certificação que afetem a aeronavegabilidade e não exista interesse de outro Estado, fundamentado no Registro de Ação Inicial (RAI), será emitida a SUMA de Investigação. (BRASIL, 2014a, p. 36).
A suma de investigação também pode ser confeccionada em alguns casos específicos de ocorrências de Incidente Aeronáutico Grave e Incidente Aeronáutico também previstos na NSCA 3-13 (BRASIL, 2014a). Após sua aprovação, o CENIPA tornará a suma de investigação pública à comunidade aeronáutica e a quem interessar, em sua página na internet. Reiterando que sua única e exclusiva finalidade é a prevenção de novas ocorrências.
2.4.4 Recomendação de segurança
Quando são conhecidos os fatores contribuintes durante a investigação de uma ocorrência ou após a conclusão dos trabalhos através do relatório final, o CENIPA pode emitir ações preventivas consideradas importantes para que sejam mitigados ou mesmo eliminados os riscos que levaram a um determinado acidente em decorrência daqueles fatores contribuintes.
Antes chamada de Recomendação de Segurança de Voo e depois como Recomendação de Segurança Operacional, a definição de Recomendação de Segurança, de acordo com a NSCA 3-13 do COMAER, é a seguinte:
Medida de caráter preventivo ou corretivo emitida pelo CENIPA, ou por um Elo-SIPAER, para o seu respectivo âmbito de atuação, visando eliminar o perigo ou mitigar o risco decorrente de uma condição latente, ou de uma falha ativa, resultado da investigação de uma ocorrência aeronáutica, ou de uma ação de prevenção, e que em nenhum caso, dará lugar a uma presunção de culpa ou responsabilidade civil. (BRASIL, 2014a, p. 13).
A Recomendação de Segurança será divulgada a comunidade aeronáutica mas terá como destinatário principal o órgão ou organização com competência para adotar as medidas estabelecidas. Embora tenha sido adotada a palavra recomendação, quando da sua emissão, a recomendação de segurança deve ser cumprida da maneira mais rápida e eficiente, porém, os interessados devem informar à autoridade que emitiu a recomendação, eventuais dificuldades ou até mesmo impossibilidade no cumprimento desta, devendo a autoridade competente, se for o caso, rever a aplicabilidade ou alterar a referida recomendação.
2.5 CONCEITOS DE AERODINÂMICA E TEORIA DE VOO DE AVIÕES
2.5.1 Forças que agem no avião em voo
Para que seja possível o voo de um avião, quatro forças estão presentes segundo Saintive (2011):
a) Peso: Força vertical no sentido do centro da terra exercida sobre todos os corpos dentro do seu campo gravitacional.
b) Sustentação: Força aerodinâmica gerada pelas asas do avião a fim equilibrar o peso e prover o voo propriamente dito.
c) Arrasto: Força aerodinâmica que gera resistência ao avanço de um avião, tendendo a freá-lo.
d) Tração: Força produzida pelas hélices ou diretamente pelos motores para contrabalancear o arrasto e prover o movimento do avião.
Nas diversas fases do voo estas forças são trabalhadas para que a aeronave tome determinadas atitudes.
Quando todas essas forças estão em equilíbrio o voo é considerado como reto e horizontal, permanecendo a aeronave na mesma altitude e com velocidade constante.
Figura 4 – Forças que agem no avião em voo
2.5.1.1 Considerações sobre sustentação
São quatro os fatores que influenciam na força de sustentação de uma asa: o coeficiente de sustentação (ângulo de ataque, formato e perfil da asa), área de asa, densidade do ar e velocidade (HOMA, 2010).
Figura 5 – Sustentação
Fonte: Adaptação de Homa, 2016.
Como visto na fórmula que rege a força de sustentação na figura 5, a velocidade tem um papel muito importante, com o quadrado do seu valor na influência desta força aerodinâmica. Além disso, o ângulo de ataque, que é o ângulo formado entre o eixo que divide uma asa (chamado de corda) e o vento relativo, também desempenham um papel importante na sustentação.
2.5.1.2 Considerações sobre arrasto
Para Saintive (2011) o arrasto total pode ser dividido em dois grupos básicos que são:
a) Arrasto Parasita: resistência ao avanço que não está associada a produção de sustentação que teoricamente é equivalente à uma área plana em deslocamento perpendicular no ar.
Figura 6 – Arrasto parasita
b) Arrasto induzido: “É um subproduto da sustentação, e sempre que existir sustentação também existirá arrasto induzido.” (SAINTIVE, 2011, p.76). 2.5.1.3 Considerações sobre estol
Quando um avião excede o ângulo de ataque, além do ângulo de sustentação máxima, também chamado de ângulo crítico, ocorre uma rápida e abrupta queda na sustentação e consequente perda de altura. Este fenômeno é chamado de Estol (SAINTIVE, 2011) e pode ocorrer em qualquer fase do voo “[...] com diferentes velocidades (de acordo com o peso, fator carga1, etc.), porém sempre com o mesmo ângulo de ataque.” (SAINTIVE,
2011, p. 65).
2.5.2. Superfícies de comando e dispositivos hipersustentadores
Para que seja possível que um avião voe controladamente são necessários que superfícies atuem para comandar a aeronave em torno de seus três eixos imaginários.
Figura 7 – Eixos de rotação de um avião
Fonte: Saintive (2011, p.97).
As superfícies de comando para controle do eixo longitudinal são os ailerons, para o eixo vertical é o leme de direção e para o eixo lateral é o profundor. Estas superfícies também são chamadas de superfícies de comando primárias.
Os dispositivos hipersustentadores permitem que, em determinadas fases do voo, seja possível o aumento da sustentação com redução da velocidade. “O principal objetivo dos hipersustentadores é obter sustentação necessária ao voo, numa velocidade menor.” (SAINTIVE, 2011, p. 106).
É o caso do uso dos flapes que, juntamente com o aumento do coeficiente de ____________________________
sustentação, também propicia aumento do coeficiente de arrasto funcionando como freio aerodinâmico, trazendo benefícios nas fases de aproximação e pouso, porém reduzindo a aceleração na corrida de decolagem (SAINTIVE, 2011).
Figura 8 – Flapes, detalhe
Fonte: Adaptação de Aventureiro do Ar, 2016.
2.5.3 Considerações sobre o voo em curva
O voo em curva implica em algumas importantes considerações que devem ser observadas. Aerodinamicamente falando, é sabido que quanto maior a inclinação em uma curva é necessária a aplicação de maior sustentação e, por consequência, maior potência para que uma aeronave mantenha a altitude (HOMA, 2010).
Figura 9 – Teoria do voo em curva
Fonte: Adaptação de Homa, 2016.
Outro fator a se considerar é que a velocidade de estol de um avião também aumenta no voo em curva e será tanto maior quanto for o ângulo de inclinação (HOMA, 2010). Se o piloto estiver voando a velocidades próximas a de estol e executar uma curva,
poderá ocorrer repentina queda de altitude e perda do controle da aeronave.
2.6 HISTÓRICO E RESUMO DE RELATÓRIOS FINAIS E SUMAS DE INVESTIGAÇÃO CLASSIFICADOS POR TIPO DE OCORRÊNCIA
2.6.1 Perda de controle em voo
2.6.1.1 Ocorrência com o PT-GQP
De acordo com a suma de investigação da ocorrência nº A-004 (BRASIL, 2014e), o PT-GQP, um avião modelo EMB-201A, realizava pulverização em uma fazenda na cidade de Itaqui-RS quando, ao executar uma manobra de reversão, a aeronave colidiu uma das asas contra alguns eucaliptos e na sequência contra o solo. A aeronave teve danos substanciais e o piloto sofreu lesões graves.
Figura 10 – Acidente com o PT-GQP
Fonte: Suma nº A-004 (BRASIL, 2014e).
De acordo com o CENIPA (BRASIL, 2014e) a investigação concluiu que o piloto tentou realizar a curva de reversão à baixa altura sobre as árvores com grande inclinação das asas, o que levou à perda de sustentação e consequente colisão.
Os fatores contribuintes presentes na ocorrência são Aplicação dos Comandos e Julgamento de Pilotagem.
2.6.1.2 Ocorrência com o PT-UAD
O PT-UAD, um avião EMB-201A, de acordo com a suma nº A-203 (BRASIL, 2014f), decolou para realizar aplicação de produtos defensivos agrícolas no município de
Alegrete-RS, quando no regresso para pouso colidiu contra a água de uma barragem que fica no prolongamento de uma das cabeceiras da pista. A aeronave teve danos substanciais e o piloto saiu ileso.
Figura 11 – Acidente com o PT-UAD
Fonte: Suma nº A-203 (BRASIL, 2014f).
A investigação realizada pelo CENIPA chegou à conclusão de que, baseado em testemunhas oculares, antes de colidir, o piloto realizava passagens baixas sobre o espelho d’água da barragem, chegando inclusive a tocar as rodas na superfície da água. Dados coletados do DGPS1 da aeronave apontaram que o piloto já havia realizado esta manobra em
outra ocasião naquele dia de aplicações. Os fatores contribuintes atribuídos à ocorrência foram: Aplicação de Comandos, Indisciplina de Voo, Julgamento de Pilotagem Supervisão Gerencial.
2.6.1.3 Ocorrência com o PT-UNB
Conforme a suma nº A-086 (BRASIL, 2015c), o PT-UNB, um EMB-202 iria realizar pulverização de defensivos em uma fazenda na cidade de Pedra Preta-MT. Durante a corrida de decolagem da pista de terra, ao perceber que estava chegando no limite final, o piloto tirou a aeronave do solo, mas logo em seguida a mesma retornou e pilonou2 fora da
pista. O avião teve danos substanciais e o piloto não sofreu lesões.
____________________________
1Sistema de posicionamento usado na aviação agrícola com precisão superior ao GPS convencional.
2Ato, característico de avião com trem de pouso convencional, de encostar a hélice, motor, ou nariz da aeronave
Figura 12 – Acidente com o PT-UNB
Fonte: Suma nº A-086 (BRASIL, 2015c).
Concluiu-se que não foram observados os padrões de performance da aeronave e consequentemente o comprimento de pista não era adequado para a condição de peso da aeronave e demais fatores no momento da decolagem, que acabou sendo malsucedida e foi agravada pela aplicação inadequada dos flapes. Dentre os fatores contribuintes presentes se destacam os fatores Julgamento de Pilotagem e Supervisão Gerencial.
2.6.1.4 Ocorrência com o PR-VAR
De acordo com o relatório final nº A-084 (BRASIL, 2014c), o PR-VAR, uma aeronave Air Tractor 502B, realizava aplicação de produtos agrícolas em uma fazenda no município de Campo Novo do Parecis – MT, quando após a última passagem de pulverização colidiu contra o solo. A aeronave ficou destruída e o piloto faleceu no local.
Figura 13 – Acidente com o PR-VAR
As investigações chegaram à conclusão, baseado em relatos de testemunhas, que quando o piloto terminou a última passagem de pulverizações teria tentado realizar uma manobra considerada acrobática em que o avião sobe verticalmente, executa uma curva de pedal com asas niveladas e desce fazendo a recuperação, que não teria saído de maneira adequada e acabou acarretando no acidente. Os principais fatores contribuintes foram Indisciplina de Voo e Julgamento de Pilotagem.
2.6.2 Perda de controle no solo
2.6.2.1 Ocorrência com o PT-UNC
De acordo com a suma nº A-008 (BRASIL, 2015b), o PT-UNC, uma aeronave modelo EMB-202, que iria realizar aplicações em uma fazenda no município de São Borja-RS, iniciou a corrida de decolagem, porém não ganhou sustentação adequada para completar a decolagem vindo a colidir contra o terreno e pilonar. A aeronave teve danos substanciais e o piloto não sofreu lesões.
Figura 14 – Acidente com o PT-UNC
Fonte: Suma nº A-008 (BRASIL, 2015b).
As investigações do CENIPA concluíram que o avião estava com peso adequado se observado o Manual de Operação da aeronave, porém, este prevê cálculos de desempenho somente para pistas planas e de terra, e a pista de operação era de grama e possuía um leve aclive no sentido da decolagem. Estas variáveis não estão consideradas no Manual de Operação o que podem ter aumentado o comprimento de pista necessário para a decolagem. O fator contribuinte constatado foi Julgamento de Pilotagem.
O PT-UCN, um EMB-201A decolou do aeródromo de Rosário da Sul-RS para realizar pulverização em uma fazenda no município de Alegrete-RS, de acordo com a suma nº A-207 (BRASIL, 2015f). Após o término das aplicações o piloto foi para pouso uma pista na própria fazenda. Após o toque a aeronave iniciou uma guinada para a esquerda e pilonou. A aeronave teve danos substanciais e o piloto ficou ileso.
Figura 15 – Acidente com o PT-UCN
Fonte: Suma nº A-207 (BRASIL, 2015f).
De acordo com o resultado das investigações, seria a primeira vez que a área de pouso seria utilizada, não havendo qualquer tipo de reconhecimento prévio por parte do piloto ou outros integrantes da empresa. A pista apresentava uma faixa de terreno arenoso que imprimiu resistência à roda esquerda do trem de pouso, fazendo com que a aeronave viesse a curvar para a esquerda e pilonar, culminado com o acidente. Os fatores contribuintes identificados foram: Aplicação de Comandos, Julgamento de Pilotagem e Planejamento de Voo.
2.6.2.3 Ocorrência com o PT-WQV
Conforme o relatório final nº A-133 (BRASIL, 2014d), o PT-WQV, uma aeronave Air Tractor 402A, decolava da pista do aeródromo de Tangará da Serra-MT, quando perdeu trajetória de decolagem com desvio para a esquerda, saindo da pista e colidindo contra um desnível do terreno antes da parada total. A aeronave teve danos substanciais e o piloto saiu sem lesões.
Figura 16 – Acidente com o PT-WQV
Fonte: RF nº A-133 (BRASIL, 2014d).
Segundo a conclusão das investigações e relato do piloto, na corrida de decolagem a aeronave pode ter sofrido influência de uma rajada de vento que ocasionou e uma mudança na trajetória para a direita, na tentativa de corrigir o piloto usou o freio diferencial esquerdo, o que fez com que a aeronave tivesse uma rápida guinada para a esquerda, saindo da pista. O piloto manteve potência na tentativa de completar a decolagem, porém não houve sucesso e resultou no acidente. Os Fatores Contribuintes apurados foram Aplicação de Comados, Condições Meteorológicas Adversas e Julgamento de Pilotagem.
2.6.3 Colisão em voo com obstáculo
2.6.3.1 Ocorrência com o PT-UVA
De acordo com a suma nº A-204 (BRASIL, 2015e), o PT-UVA, um EMB-202, fazia aplicação de defensivos agrícolas em uma plantação no município de São Borja-RS, quando, na última passagem, a aeronave colidiu contra um fio da rede elétrica veio a cair. A aeronave teve danos substanciais e o piloto sofreu lesões graves.
Figura 17 – Acidente com o PT-UVA
As investigações concluíram, juntamente com o relato do piloto, que quando o mesmo cabrou a aeronave para passar por cima de uma linha de baixa tensão, perdeu contato visual com a mesma, aplicando comandos insuficientes para transpor a rede, o que resultou na colisão do trem de pouso com o fio e posterior colisão contra o solo. Foi constatado que não havia uma prévia avaliação para gerenciar os riscos da operação em locais com presença redes elétricas. Os fatores contribuintes apreciados pela investigação foram Aplicação de Comandos, Julgamento de Pilotagem e Supervisão Gerencial.
2.6.3.2 Ocorrência com o PT-UEQ
O PT- UEQ faria uma aplicação de fungicida em uma fazenda na cidade de Marau-RS. De acordo com a suma nº A-168 (BRASIL, 2015d), durante a corrida de decolagem, a aeronave modelo EMB-201A, não atingiu velocidade suficiente para decolar, o piloto então, alijou o produto a fim de melhorar a performance. A aeronave saiu do solo mas veio a colidir contra algumas árvores presentes no prolongamento da pista. A aeronave teve danos substanciais e o piloto sofreu lesões leves.
Figura 18 – Acidente com o PT-UEQ
Fonte: Suma nº A-168 (BRASIL, 2015d).
Foi constatado que a aeronave não atingiu os parâmetros adequados para decolagem em função do piloto ter iniciado a corrida na pista com o freio de estacionamento aplicado. O fator contribuinte apurado pela investigação foi Esquecimento do Piloto.
2.6.3.3 Ocorrência com o PT-UIP
De acordo com a suma nº A-220 (BRASIL, 2014g), o PT-UIP realizava aplicação de adubo em uma fazenda no município de Primavera do Leste-MT, quando na sua segunda
