Código Descrição Valor Honorário Médico (HM) Valor Custo Operacional (CO) Filme m2 Valor Filme m2 Número de Auxiliares Valor total do Procedimento
Valor total a ser coparticipado pelo Plano
PAC
10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) R$ 86,00 R$ 86,00 R$ 25,80 40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma,
leucograma, plaquetas) R$ 7,43 R$ 7,43 R$ 2,23 40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,05 R$ 21,05 R$ 6,32 40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou
dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 40302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa
e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 40311210 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e
sedimentoscopia) R$ 4,95 R$ 4,95 R$ 1,49 40302750 Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e
eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem R$ 17,34 R$ 17,34 R$ 5,20 40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,05 R$ 21,05 R$ 6,32 40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem R$ 30,96 R$ 30,96 R$ 9,29 40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 41301323 Tonometria - binocular R$ 8,51 R$ 8,51 R$ 2,55 40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,95 R$ 4,95 R$ 1,49 40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,15 R$ 11,15 R$ 3,35 20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros R$ 12,64 R$ 12,64 R$ 3,79 40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,05 R$ 21,05 R$ 6,32 40308391 Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem R$ 16,59 R$ 16,59 R$ 4,98 40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) R$ 38,14 R$ 30,36 0,1900 R$ 3,69 R$ 72,18 R$ 21,65
40901114 US - Mamas R$ 33,68 R$ 26,81 0,1900 R$ 3,69 R$ 64,18 R$ 19,25 40901122 US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava
inferior e adrenais) R$ 65,49 R$ 47,66 0,7600 R$ 14,74 R$ 127,90 R$ 38,37 40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,95 R$ 4,95 R$ 1,49 40310213 Cultura, urina com contagem de colônias R$ 12,38 R$ 12,38 R$ 3,71 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 27,24 R$ 27,24 R$ 8,17 40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,43 R$ 7,43 R$ 2,23 40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 40101010 ECG convencional de até 12 derivações R$ 20,02 R$ 20,02 R$ 6,01 20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna R$ 12,64 R$ 12,64 R$ 3,79 50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida
pela ANS - nº 105, 106 e 108) R$ 30,36 R$ 30,36 R$ 9,11 40316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem R$ 26,01 R$ 26,01 R$ 7,80 20103522 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida
diária R$ 25,28 R$ 25,28 R$ 7,58 40304370 Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,48 R$ 2,48 R$ 0,74 20103484 Patologia osteomioarticular em um membro R$ 7,08 R$ 7,08 R$ 2,12 40805026 RX - Tórax - 2 incidências R$ 10,02 R$ 7,67 0,3080 R$ 5,98 R$ 23,66 R$ 7,10 40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,72 R$ 3,72 R$ 1,12 40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,46 R$ 4,46 R$ 1,34 31601014 Acupuntura por sessão R$ 87,45 R$ 87,45 R$ 26,24 40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" R$ 44,46 R$ 44,46 R$ 13,34 40316149 Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,26 R$ 22,36 R$ 22,62 R$ 6,79 40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,46 R$ 4,46 R$ 1,34 40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,96 R$ 3,96 R$ 1,19 41101316 RM - Articular (por articulação) R$ 38,40 R$ 400,80 4,7040 R$ 91,26 R$ 530,46 R$ 120,00 40901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) R$ 33,68 R$ 26,81 0,1900 R$ 3,69 R$ 64,18 R$ 19,25 40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16,10 R$ 16,10 R$ 4,83
40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem R$ 12,38 R$ 12,38 R$ 3,71 40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 13,62 R$ 13,62 R$ 4,09 40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico R$ 141,24 R$ 141,24 R$ 42,37 40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem R$ 24,77 R$ 24,77 R$ 7,43 40307026 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem R$ 49,54 R$ 49,54 R$ 14,86 41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 45,65 R$ 45,65 R$ 13,70 50000616 Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz
definida pela ANS - nº 104) R$ 30,36 R$ 30,36 R$ 9,11 40301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 9,91 R$ 9,91 R$ 2,97 40304922
Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem
R$ 14,86 R$ 14,86 R$ 4,46
40601137 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica R$ 22,24 R$ 22,24 R$ 6,67 40307182 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos R$ 49,54 R$ 49,54 R$ 14,86 40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 37,15 R$ 37,15 R$ 11,15 20103093 Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para
prevenção de sequelas R$ 8,09 R$ 8,09 R$ 2,43 40808033 Mamografia convencional bilateral R$ 23,64 R$ 19,65 2,2176 R$ 43,02 R$ 86,31 R$ 25,89 40805018 RX - Tórax - 1 incidência R$ 9,25 R$ 6,74 0,1540 R$ 2,99 R$ 18,98 R$ 5,69 40901203 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) R$ 33,68 R$ 26,81 0,1900 R$ 3,69 R$ 64,18 R$ 19,25 40307760 Sífilis - VDRL R$ 4,95 R$ 4,95 R$ 1,49 40808041 Mamografia digital bilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 52) R$ 40,08 R$ 59,52 1,2000 R$ 23,28 R$ 122,88 R$ 36,86 40316335 Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 15,60 R$ 15,60 R$ 4,68 40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada -
pesquisa e/ou dosagem R$ 61,92 R$ 61,92 R$ 18,58 40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa R$ 0,07 R$ 16,81 R$ 16,88 R$ 5,06 40808130 Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) R$ 33,20 R$ 86,31 R$ 119,51 R$ 35,85 40304590 Tempo de protrombina - determinação R$ 3,72 R$ 3,72 R$ 1,12 40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 9,91 R$ 9,91 R$ 2,97 41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 38,40 R$ 400,80 4,7040 R$ 91,26 R$ 530,46 R$ 120,00
40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina R$ 3,72 R$ 3,72 R$ 1,12 40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou
dosagem R$ 19,81 R$ 19,81 R$ 5,94 41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular R$ 51,08 R$ 51,08 R$ 15,32 10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica
definida pela ANS - nº 2) R$ 152,68 R$ 152,68 R$ 45,80 40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem R$ 18,58 R$ 18,58 R$ 5,57 40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou
dosagem R$ 16,59 R$ 16,59 R$ 4,98 40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem R$ 17,34 R$ 17,34 R$ 5,20 41301269 Microscopia especular de córnea - monocular R$ 119,20 R$ 119,20 R$ 35,76 40101037 Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional)
(com diretriz definida pela ANS - nº 68) R$ 101,32 R$ 101,32 R$ 30,40 40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem R$ 29,72 R$ 29,72 R$ 8,92 40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,05 R$ 21,05 R$ 6,32 40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou
dosagem R$ 0,26 R$ 29,08 R$ 29,34 R$ 8,80 40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16,10 R$ 16,10 R$ 4,83 40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e
vertebrais) R$ 86,40 R$ 86,40 0,9120 R$ 17,69 R$ 190,49 R$ 57,15 41301099 Coleta de material cérvico-vaginal R$ 7,13 R$ 7,13 R$ 2,14 40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples R$ 69,35 R$ 15,60 R$ 84,95 R$ 25,49 20203047 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado R$ 7,58 R$ 7,58 R$ 2,27 40301087 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos R$ 21,05 R$ 21,05 R$ 6,32 40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16,10 R$ 16,10 R$ 4,83 40804097 RX - Pé ou pododáctilo R$ 10,57 R$ 8,70 0,1440 R$ 2,79 R$ 22,06 R$ 6,62 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) R$ 41,17 R$ 32,77 0,3800 R$ 7,37 R$ 81,31 R$ 24,39 40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem R$ 47,06 R$ 47,06 R$ 14,12 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral R$ 86,40 R$ 86,40 0,9120 R$ 17,69 R$ 190,49 R$ 57,15
