Avaliação laríngea e vocal em indivíduos com deficiência isolada do hormônio de crescimento (DIGH)

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. VALÉRIA MARIA PRADO BARRETO. AVALIAÇÃO LARÍNGEA E VOCAL EM INDIVÍDUOS COM DEFICIÊNCIA ISOLADA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (DIGH). Aracaju – SE 2007.

(2) VALÉRIA MARIA PRADO BARRETO. AVALIAÇÃO LARÍNGEA E VOCAL EM INDIVÍDUOS COM DEFICIÊNCIA ISOLADA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (DIGH) . Dissertacão de Mestrado apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe. Área de Concentração: Estudos Clínicos e Laboratoriais em Saúde Orientador: Prof. Dr. Jéferson Sampaio D’Ávila Co-Orientador: Prof. Dr. Manuel Hermínio Aguiar-Oliveira. Aracaju 2007.

(3) FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE/UFS. B273a. Barreto, Valéria Maria Prado Avaliação laríngea e vocal em indivíduos com deficiência isolada do hormônio do crescimento (DIGH) / Valéria Maria Prado Barreto. - - Aracaju, 2007. 104f. Orientador : Prof. Dr. Jéferson Sampaio D’Ávila Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de PósGraduação e Pesquisa, Núcleo de Pós-Graduação em Medicina. 1. Deficiência do hormônio do crescimento (DGH) 2. Distúrbios da fonação na laringe 3. Patologias da voz 4. Otorrinolaringologia I. Título CDU 616. 22 – 008. 5: 577. 175. 3.

(4) VALÉRIA MARIA PRADO BARRETO. AVALIAÇÃO LARÍNGEA E VOCAL EM INDIVÍDUOS COM DEFICIÊNCIA ISOLADA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (DIGH). Dissertacão de Mestrado apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe e aprovada pela banca examinadora composta pelos seguintes membros:. Orientador:. Prof. Dr. Jéferson Sampaio D’Ávila. Examinador:. Prof. Dr. Rui Imamura. Examinador:. Prof. Dr. Manuel Hermínio Aguiar-Oliveira. Aracaju (SE), 04 de maio de 2007..

(5) “A voz é o único instrumento musical feito por Deus.” (Anônimo).

(6) Aos “pequenos” de Itabaianinha, agradeço profundamente a colaboração neste projeto. A vocês, dedico o meu afeto e grande admiração por sua maneira cativante e alegre de viver..

(7) DEDICATÓRIA. A Deus, por ter concedido o viver e o desafio de transpor todos os obstáculos que encontramos na vida.. Aos meus pais Lourdes e Wanildo, pelo carinho, amor, incentivo e perseverança na luta pela educação dos filhos. Vocês são o meu verdadeiro“espelho”!. A Paulo, meu amor eterno e companheiro leal, obrigada pelo estímulo constante e incentivo nos momentos mais críticos de minha vida. Sem você, meus projetos seriam apenas projetos.... Aos meus três preciosos tesouros, meus filhos Bruno, Eduardo e Guilherme, pelo simples fato de vocês compartilharem da minha trajetória. Amo vocês demais!. Aos meus sogros José Augusto e Ceiça, pelo amor e acolhimento como filha e esteio constante da família. Vocês são um exemplo a ser copiado por todas as gerações!. Aos meus irmãos Vanildo e Victor, cunhadas Ana e Regina e minha sobrinha Carol, apesar da distância, o sentimento de união e amor sempre está presente. Adoro vocês!. Aos meus cunhados e cunhadas Tetê, Martha, Célia, Guto, Ricardo, Antônio, João, Aline e Mara, sobrinhos, sobrinhas e afilhados, a minha gratidão pelo carinho, amizade, atenção e apoio desde a minha chegada a Aracaju..

(8) Aos tios e primos de Aracaju, pela acolhida calorosa e, em especial a João Todt, além de primo, colega exemplar, a consideração ao oferecer o seu consultório para o atendimento dos meus primeiros pacientes.. Aos meus amigos e, em especial, Jorge e Miriam, Paulinho e Raquel, Paulo Fernando e Letícia, pelo respeito, carinho e amizade fraterna que sempre recebi.. “ As pessoas entram na nossa vida por acaso, mas não é por acaso que elas permanecem” Lilian Tonet.

(9) AGRADECIMENTOS. A Neuza Sales, fonoaudióloga e amiga, pela grande contribuição com o desenvolvimento do projeto e a sua conseqüente realização, pelas palavras amigas, de incentivo durante todo o mestrado.. Ao amigo e orientador Prof. Dr. Jeferson Sampaio D’Ávila, pela confiança depositada em todos os momentos do mestrado. Obrigada pelo apoio e pela consideração.. A Juliane Seabra, minha querida aluna e sobrinha, pelo esforço, carinho e ajuda constante neste período.. Ao Prof. Dr. Manuel Hermínio, pela confiança e apoio neste trabalho com os anões de Itabaianinha e pelo comprometimento inato com a ciência .. À Prof. Dra. Maria Inês Gonçalves, fonoaudióloga, pela ajuda valiosa na análise acústica.. Ao Dr. Ronaldo Carvalho Santos Jr. e Dr Rui Imamura, pela experiente contribuição no desenvolvimento final do trabalho.. Aos Professores do Núcleo de Pós-Graduação da UFS, pelos ensinamentos oferecidos durante o mestrado..

(10) Aos colegas de mestrado, pelos momentos de “estudante”: as dúvidas, os acertos, a ajuda mútua, os objetivos , os sonhos.... Aos funcionários do Núcleo de Pós-Graduação da UFS, pela paciência e dedicação; em especial a Marta, pela disposição em planejar os “lanchinhos” no intervalo das aulas.. A Marcléa, secretária dedicada, o meu sincero agradecimento por estes 9 anos de convivência!. À Kátia, Ranriete e Aline, secretárias do Hospital São Lucas e Fundação São Lucas, pelo carinho e pela contribuição no manuseio da informática.. Às funcionárias Tata, Suzi e Zezé, pelo apoio a minha casa e, principalmente, pelo extremo cuidado com os meus filhos e amor por eles, neste meu período de dedicação ao mestrado e “ausência” do lar.. " O valor das coisas não está no tempo que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso, existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis." Fernando Pessoa.

(11) RESUMO BARRETO, V. M. P. Avaliação laríngea e vocal em indivíduos com deficiência isolada do hormônio de crescimento (DIGH). 2007. 104f. Dissertação de Mestrado. Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, 2007. A voz na deficiência isolada do hormônio de crescimento (DIGH) de início na infância é comumente referida como voz de caráter agudo, porém dados laríngeos e vocais são escassos na literatura. Na cidade de Itabaianinha-SE, no nordeste brasileiro, foi descrito o maior agrupamento familiar com DIGH severa, devido a uma mutação no gene do receptor do hormônio liberador do hormônio do crescimento (GHRHR). O objetivo do presente estudo foi avaliar alterações laríngeas e vocais nessa população, realizando-se um estudo transversal descritivo. Foram, então, estudados 23 indivíduos com DIGH, sendo 6 do sexo masculino e 17 do sexo feminino. Eles foram submetidos à avaliação otorrinolaringológica geral por entrevista e exame videolaringoestroboscópico. Avaliou-se também o grau de alteração na qualidade vocal, através da análise perceptivo-auditiva (escala GRBAS) e avaliação objetiva da voz (tempo máximo de fonação, relação s/z e análise acústica). Para comparação entre os achados, utilizou-se teste do quiquadrado e exato de Fisher (p<0,05) e entre os sexos, na análise acústica, teste t para amostras independentes (p<0,05). As principais queixas vocais relatadas foram cansaço vocal (36,36%), rouquidão (31,81%), pigarro (27,27%), dor cervical (27,27%), dor à fonação (22,72%) e perda da voz (18,18%). Nenhum indivíduo do sexo masculino apresentou queixa. Os principais hábitos nocivos à saúde vocal foram abuso vocal (72,72%), etilismo (45,45%), tabagismo (36,36%). Foram detectadas 72,7% de vozes alteradas e 27,3% de vozes normais. Dentre as alteradas, o grau leve/moderado foi preponderante, com presença de rouquidão/aspereza, soprosidade e tensão. A videolaringoestroboscopia foi realizada em 21 sujeitos e evidenciou sinais sugestivos de refluxo laringo-faríngeo (66,66%), disfonia funcional (52,38%), nódulos (23,80%) e cisto (9,52%). Houve também associação significativa entre queixas vocais e grau de alteração vocal. Porém, não houve associação significativa entre tipo de voz e doenças detectadas; hábitos nocivos e tipo de voz; hábitos nocivos e doenças detectadas; sinais sugestivos de refluxo laringofaríngeo e disfonia funcional; queixa vocal e doença. Na avaliação objetiva da voz, o tempo máximo de fonação foi abaixo de 10s em todas as variáveis e relação s/z de 1,19 . Na análise acústica, a freqüência fundamental foi 221,06 Hz, em mulheres, e 204,67 Hz, nos homens, sem diferença estatística, caracterizando um patamar agudo e um efeito dominante da DIGH sobre o sexo, nesta variável. Também não houve diferença estatística entre tipo de voz alterada e normal, nas variáveis da análise acústica. Conclusões: a voz foi aguda em ambos os sexos, sendo as alterações vocais mais freqüentes rouquidão/aspereza, soprosidade e tensão, grau leve/moderado. Os sinais sugestivos de refluxo laringo-faríngeo e disfonia funcional foram os achados mais comuns na videolaringoestroboscopia.. Palavras-chave: Deficiência do hormônio de crescimento, voz, laringe.

(12) ABSTRACT BARRETO, V. M. P. Laryngeal and vocal evaluation in isolated growth hormone deficiency (IGHD) individuals. 2007. 104f. Master of Degree . Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, 2007. The voice on congenital isolated growth hormone deficiency (IGHD) is commonly refered “high pitched voice”. However, vocal and laryngeal data are rare within literature. In Itabaianinha County, Northeast Brazil, it had been described the most extend kindred with severe IGHD due to a GH-realising hormone receptor (GHRHR) gene mutation. The aim of this descriptive transversal study was to evaluate vocal and laryngeal affections in this group. 23 subjects with IGHD were studied, being 6 males and 17 females They were submitted to an otorhinolaryngological evaluation and strobovideolaryngoscopic exam. Besides, a speech evaluation like hearing perception analysis (GRBAS scale) and objective voice evaluation (maximum phonatory time, s/z ratio and acoustic analysis) were also used. The results were performed using qui-square, exact Fisher and unpaired t test (p<0,05). The main vocal complaints were vocal fatigue (36,36%), hoarsenesses (31,81%), sore throat (27,27%), neckache (27,27%), phonatory pain (22,72%) and aphonia (18,18%). No male presented any complaint. Based on findings, vocal abuse (72,72%), etilism (45,45%) and smoking (36,36%) were considered like nocive habits to normal voice. 72,7% of the subjects presented abnormal voice and 27,3% were the normal ones. Amongst the abnormal voice, the mild/moderate grade was prevalent, with the presence of roughness, breathiness and strain. The strobovideoalaryngoscopic exam in 21 subjects showed laryngopharyngeal reflux signs (66,66%), functional dysphonia (52,38%), vocal nodules (23,80%) and vocal cysts (9,52%). There was significant association between vocal complaints and grade of abnormal voice. There weren’t association between abnormal voice and laryngeal diseases; nocive habits and abnormal voice; nocive habits and laryngeal diseases; laryngopharyngeal reflux signs and functional dysphonia; vocal complaint and laryngeal diseases. The maximum phonatory time was lower than 10s and s/z ratio was 1,19. In acoustic analysis, fundamental frequency was 221,06 Hz in females and 204,67 Hz in males. There wasn’t statistical dependency between genders showing high pitch and dominance IGHD effect above gender. There wasn’t statistical dependency between normal and abnormal voice in acoustic analysis neither. Conclusions: Voice presents high pitch in both genders and the most commonly abnormalities were roughness, breathiness and strain. The mild/moderate grade was prevalent. Laryngopharyngeal reflux signs and functional dysphonia were the most reached diagnostics using strobovideolaryngoscopic exam.. Key words: Growth hormone deficiency, voice, larynx.

(13) LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS. A..................... Adenina APA.................Análise Perceptivo-Auditiva dB.....................decibel DGH.................Deficiência do Hormônio do Crescimento DIGH................Deficiência Isolada do Hormônio do Crescimento DMGH..............Déficits de Múltiplos Hormônios Hipofisários EGG..................Eletroglotograma fo......................Freqüência Fundamental FSH...................Hormônio Folículo Estimulante G.......................Guanina GH....................Hormônio do Crescimento GHRHR...........Receptor do Hormônio Liberador do Hormônio de Crescimento GRBAS............Escala para avaliação vocal que siginifica G=grau geral, R=rouca/áspera, B=soprosa, A=astenia, S=tensão Hz.....................Hertz IGF-I.................Insulin Growth-Factor I IVS1..................Intron 1 J..........................Jitter LH.....................Hormônio Luteinizante PHR....................Proporção Harmônico-Ruído PPVV.................Pregas Vocais.

(14) PVD....................Prega Vocal Direita PVE....................Prega Vocal Esquerda RNAm................Ácido Ribonucleico mensageiro RLF.....................Refluxo Laringo-Faríngeo S..........................Shimmer SE........................Sergipe TMF....................Tempo Máximo Fonatório.

(15) LISTA DE FIGURAS. Figura 1.Esquema representativo da Deficiência Isolada de GH..................................................33 Figura 2.Itabaianinha, Sergipe, Brasil...........................................................................................37 Figura 3. Foto ilustrativa de indivíduos com DIGH, em festa regional, em ItabaianinhaSE.(junho de 2006).........................................................................................................................38 Figura 4.Equipamentos utilizados para exame laríngeo................................................................40 Figura 5.Nasofibrolaringoscopia flexível......................................................................................41 Figura 6. Edema interaritenoideo (RLF).......................................................................................50 Figura 7. Cisto em prega vocal E com reação contralateral..........................................................51.

(16) LISTA DE GRÁFICOS. Gráfico 1. Distribuição dos 23 indivíduos com DIGH, em relação ao sexo.................................46 Gráfico 2. Distribuição das principais queixas vocais em 22 indivíduos com DIGH...................47 Gráfico 3. Distribuição dos principais hábitos nocivos à saúde vocal, em 22 indivíduos com DIGH..............................................................................................................................................48 Gráfico 4. Distribuição da análise perceptivo-auditiva em relação vozes alteradas e vozes normais...........................................................................................................................................49 Gráfico 5. Distribuição das doenças detectadas no exame videoestroboscópico, em 21 indivíduos com DIGH......................................................................................................................................51.

(17) LISTA DE TABELAS. Tabela 1. Associação entre análise perceptivo-auditiva e queixa vocal em 22 indivíduos com DIGH.............................................................................................................................................52 Tabela 2. Associação entre análise perceptivo-auditiva e doença laríngea em 20 indivíduos com DIGH.............................................................................................................................................53 Tabela 3. Associação entre hábitos nocivos e tipo de voz em indivíduos com DIGH.................54 Tabela 4. Associação entre hábitos nocivos e doenças laríngeas encontradas em indivíduos com DIGH.............................................................................................................................................55 Tabela 5. Associação entre hipercinesia laríngea e refluxo laringofaríngeo em indivíduos com DIGH.............................................................................................................................................56 Tabela 6. Associação entre queixa vocal e doença laríngea em indivíduos com DIGH...............57 Tabela 7. Distribuição do tempo máximo de fonação dos sons /a, i, u, s, z/ e relação s/z em indivíduos com DIGH....................................................................................................................58 Tabela 8. Distribuição da análise acústica computadorizada da voz de indivíduos com DIGH em relação ao sexo...............................................................................................................................59 Tabela 9. Distribuição numérica e percentual da definição dos harmônicos................................60 Tabela 10. Distribuição numérica e percentual do grau de ruído..................................................61 Tabela 11. Distribuição da análise acústica computadorizada do tipo de voz alterada e normal segundo escala GRBAS, em indivíduos com DIGH.....................................................................62 Tabela 12. Distribuição da análise acústica computadorizada da voz de mulheres com DIGH em comparação com a média da população, em relação à fo, jitter, shimmer e PHR. 63.

(18) Tabela 13. Distribuição da análise acústica computadorizada da voz de homens com DIGH em comparação com a média da população, em relação à fo, jitter, shimmer e PHR.........................64.

(19) SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO................................................................................................................. 19. 2 REVISÃO DA LITERATURA........................................................................................ 22. 2.1 Desenvolvimento embrionário da laringe........................................................................ 22. 2.2 Desenvolvimento da voz.................................................................................................. 23. 2.2.1Voz no bebê e criança........................................................................................ 24. 2.2.2 Voz na adolescência.......................................................................................... 24. 2.2.3 Voz na idade adulta........................................................................................... 25. 2.2.4 Voz na senescência............................................................................................ 26. 2.3 Voz normal....................................................................................................................... 27. 2.4 Voz disfônica................................................................................................................... 28. 2.5 Disfonias endócrinas........................................................................................................ 29. 2.5.1 Menstruação e gestação..................................................................................... 29. 2.5.2 Glândulas sexuais.............................................................................................. 30. 2.5.3 Glândula tireóide e paratireóide........................................................................ 31. 2.5.4 Distúrbio metabólico (Diabetes Mellitus)......................................................... 31. 2.5.5 Hormônio do crescimento................................................................................. 32 3 OBJETIVOS...................................................................................................................... 36. 4 METODOLOGIA E CASUÍSTICA................................................................................ 37. 4.1 Amostra............................................................................................................................ 37. 4.2 Entrevista e exame videolaringoestroboscópico.............................................................. 39. 4.3 Análise perceptivo-auditiva............................................................................................. 41. 4.3.1 Escala GRBAS.................................................................................................. 41. 4.4 Avalição objetiva da voz.................................................................................................. 42. 4.4.1 Tempo máximo fonatório(TMF)....................................................................... 42. 4.4.2 Relação s/z......................................................................................................... 42. 4.4.3 Análise acústica................................................................................................. 43. 4.4.3.1 Parâmetros relativos à onda sonora.................................................... 43. 4.4.3.2 Parâmetros relativos ao ruído............................................................. 44.

(20) 4.5 Análise estatística............................................................................................................. 45. 5 RESULTADOS.................................................................................................................. 46. 6 DISCUSSÃO...................................................................................................................... 65. 7 CONCLUSÕES................................................................................................................. 74 REFERÊNCIAS................................................................................................................... 75 GLOSSÁRIO........................................................................................................................ 83 ANEXOS............................................................................................................................... 85.

(21) 1 INTRODUÇÃO. A voz é o principal instrumento da comunicação humana com o meio exterior. Ela confere identidade ao seu portador desde aspectos biológicos até sócio-culturais. Nessa perspectiva, a observação da voz é parte essencial do estudo da função laríngea. Um observador experiente e treinado pode distinguir características vocais como rouquidão, aspereza, soprosidade, astenia, tensão emocional e outras, levantando hipóteses de correlatos anatômicos, patológicos e emocionais. Nesse caminho, é importante mencionar que as funções homeostáticas e metabólicas do organismo são reguladas pelos sistemas nervoso e endócrino que interagem entre si. Por essa razão, muitas secreções endócrinas influenciam e são influenciadas pelo sistema nervoso central, o que faz o processo de regulação do organismo ser bastante complexo (BEHLAU; REHDER; VALENTE, 2001). Sabe-se ainda que a voz humana é sensível às variações hormonais. Durante décadas, as manifestações vocais decorrentes de processos hormonais fisiológicos ou patológicos foram consideradas secundárias ou mesmo sem importância. Entretanto, estudos recentes têm contribuído para uma compreensão clara dessa área e indicado uma possibilidade de melhora do impacto vocal devido a doenças endócrinas e a situações fisiológicas (ABITBOL; ABITBOL; ABITBOL, 1999; BAKER, 1999; DACAKIS, 2000). Ao longo do tempo, desde a mais tenra idade até a senescência, os hormônios influenciam diretamente o trato vocal, especificamente, a laringe e, por conseqüência, a qualidade vocal. Assim, as alterações da laringe sob ação hormonal podem ser divididas, didaticamente, em fisiológicas e patológicas..

(22) Nas alterações fisiológicas, encontram-se, como exemplos, a muda vocal, a gestação e a menopausa. Durante a muda vocal, que é marcante no sexo masculino, ocorre grande variação em torno da freqüência fundamental, a partir dos 13 anos, tornando a voz mais grave. Na gestação, podem-se encontrar hiperemia, edema, microhemorragias em pregas vocais, tornando a voz rouca e grave. Diversos autores reconhecem a Síndrome Vocal da Menopausa, em que há um distúrbio no eixo hipotálamo-hipofisário, aumentando os níveis de hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH) , além de androgênios que levam à fadiga vocal e voz mais grave (BRODNITZ, 1971; SATALOFF, 1991; ABITIBOL, ABITIBOL, ABITIBOL, 1999). As manifestações vocais nos distúrbios hormonais propriamente ditos são pouco descritas na literatura. Há distúrbios de natureza tireoideana, metabólica, relacionados às suprarenais e hipofisária. Os distúrbios de natureza hipofisária, geralmente, estão vinculados à produção excessiva ou diminuição do hormônio de crescimento (GH), levando à acromegalia ou nanismo, respectivamente. Na acromegalia, a voz torna-se opaca, rouca devido a um aumento da laringe e à miopatia decorrente do processo (WRIGHT et al, 1970). Entretanto, os dados de alterações vocais em indivíduos com deficiência isolada de GH (DIGH) são escassos na literatura. A descrição normalmente encontrada é “voz aguda”. Na população com acentuada baixa estatura que vive em Itabaianinha-SE ocorre uma alteração no crescimento provocada pela mutação IVS1+1G → A, no gene do receptor do hormônio liberador do hormônio de crescimento (GHRHR). Esse tipo de mutação leva a uma deficiência grave e isolada do hormônio do crescimento (DIGH). Observam-se como características dessa deficiência baixa estatura severa e proporcionada (entre 105 e 135 cm), fronte proeminente, nariz pouco desenvolvido, redução vertical da face, microcefalia, obesidade central e pressão sistólica elevada (BARRETO-FILHO et al, 2002; OLIVEIRA et al, 2003; SOUZA, 2004)..

(23) A deficiência isolada do hormônio de crescimento (DIGH) é uma doença rara e apresenta dados escassos na literatura em relação à voz e à laringe. Por falta desses dados mais precisos, suscitou a curiosidade em relação ao padrão vocal normalmente descrito, em trabalhos, na área de endocrinologia, como ”voz aguda”, além de sentir a necessidade de saber se esta população apresenta as mesmas alterações laríngeas encontradas em populações não deficientes de GH..

(24) 2 REVISÃO DA LITERATURA. 2.1 Desenvolvimento embrionário da laringe humana. Aronson (1990) afirmou que o primórdio das vias aéreas inferiores aparece no embrião de 20 dias, no 90 estágio de desenvolvimento embrionário (classificação de Carnegie), sob a forma de evaginação mediana da parede ventral do intestino anterior.. Aronson (1990) descreveu que o IV arco dá origem à cartilagem tireóidea; o IV e V arcos branquiais dão origem às cartilagens cricóidea e aritenóidea, além dos anéis traqueais; o IV e VI arcos originam a musculatura intrínseca da laringe e a musculatura faríngea, além do nervo laríngeo superior e inferior, respectivamente.. Aronson (1990) descreveu a laringe em posição alta, ao nascimento. A epiglote situase na altura da primeira vértebra cervical (C1) e o limite inferior da cartilagem cricóidea em torno da terceira e quarta vértebras cervicais (C3 e C4). Ao redor dos cinco anos de idade, a cartilagem cricóidea está posicionada na altura da sétima vértebra cervical (C7), onde ficará até os 20 anos, descendo lenta e continuamente até a senescência.. Tucker (1993) e Henick e Sataloff (1997) mostraram que as estruturas da laringe são derivadas do II, III, IV, V e VI arcos branquiais, sendo que cada arco é composto pelos três folhetos embrionários: endoderma, mesoderma e ectoderma..

(25) Henick e Sataloff (1997) relataram que o desenvolvimento principal da laringe encontra-se entre o 90 e 230 estágio, no período entre 20 e 51 dias de gestação.. Zemlin (2000) afirmou que o II arco branquial dá origem à parte superior do corpo e cornos menores do osso hióide; o III, à parte inferior do corpo do osso hióide e à porção posterior da língua.. 2.2 Desenvolvimento da voz. Schrager (1966) apresentou seis fases de evolução da voz de acordo com as caracteristicas vocais, quais sejam: •. neonatal: do nascimento aos 40 dias de idade. Há presença de freqüências elevadas, ataque vocal brusco e de forte intensidade.. •. primeira infância: do primeiro mês de vida até os seis anos de idade. Nesta fase, a modulação é mais evidente, com redução dos ataques vocais bruscos, coincidindo com a ação hormonal.. •. segunda infância: dos seis anos ao início da puberdade. As variações vocais chegam a uma oitava e meia de extensão.. •. puberdade: as características vocais de diferenciação sexual tornam-se evidentes, principalmente nos meninos.. •. estabilização: a voz mostra-se estável no jovem adulto e adulto propriamente dito, com características inerentes de cada sexo..

(26) •. senescência: é o período da menopausa e do envelhecimento. A senilidade vocal é mais precoce na mulher. Ocorre perda de potência e diminuição da extensão vocal.. 2.2.1 Voz no bebê e criança. Wasz-Hökert et al (1968) estudaram o uso diferencial da voz por bebês em diversas situações, caracterizando quatro sinais vocais característicos: sinal do nascimento, sinal de dor, sinal de fome e sinal de prazer.. Hirschberg e Resende (1982) realizaram avaliação acústica das vozes de 180 bebês e crianças até quatro anos de idade, com algumas doenças e/ou anomalias. Concluíram que o choro do bebê auxiliou a detectar a localização da alteração vocal e que a análise é de fundamental importância para o diagnóstico e terapêutica.. 2.2.2 Voz na adolescência. Andrews e Summers (1988) observaram que a seqüência de desenvolvimento dos caracteres sexuais, no sexo masculino, não se alterou durante séculos e obedece a uma ordem: desenvolvimento genital dos testículos, aumento da estatura física, da laringe e pregas vocais, crescimento dos pêlos púbicos e do pênis e crescimento dos pêlos nas axilas e face.. Ruiz (1993) , em estudo realizado em 300 jovens entre 12 e 18 anos do sexo masculino, indicou que as mudanças vocais mais evidentes ocorrem dos 13 aos 15 anos de idade..

(27) Defina (2000) observou que em meninas as mudanças na freqüência fundamental (fo) não têm um ápice definido. Quando comparou meninas de 9 e 15 anos, houve decréscimo no valor absoluto da freqüência fundamental, porém sem uma progressão clara e gradativa ao longo da faixa etária de 15 anos.. 2.2.3. Voz na idade adulta. Behlau, Tosi e Pontes (1985) mostraram que a freqüência fundamental (fo) para falantes do português brasileiro para homens adultos e mulheres adultas (média de 18 a 45 anos de idade) é, respectivamente, 113 Hz e 214 Hz. Nas crianças, é em torno de 235,8 Hz.. Priston, Gonçalves e Behlau (1992) analisaram 140 indivíduos de ambos os sexos, distribuídos em sete faixas etárias (18 a 89 anos) e observaram uma estabilidade da freqüência fundamental, no sexo masculino, até os 60 anos de idade quando se constatou um aumento do valor absoluto obtido. Nas mulheres, houve uma diminuição nesse valor a partir dos 50 anos, coincidindo com a menopausa. O tempo máximo de fonação decaiu em ambos os sexos, principalmente nas mulheres.. Abitbol, Abtibol e Abtibol (1998; 1999) argumentaram que na menopausa pode haver uma modificação vocal de discreta a acentuada devido à redução dos níveis de progesterona a zero, baixos níveis de estrógeno e presença de andrógenos. A reposição hormonal pode ser considerada, quando há uso da voz profissionalmente, evitando, assim, uma voz masculina ou presbifônica e preservando o bem estar..

(28) 2.2.4. Voz na senescência. Carnevalle-Rice (1937) e Bach, Lederer e Dinolt (1941) descreveram as mudanças que ocorrem com a idade na musculatura laríngea.. Ptacek et al (1966) demonstraram redução da capacidade respiratória vital e redução da tempo máximo de fonação.. Kahane (1983). relatou que a cartilagem cricóide pode apresentar ossificação. completa por volta dos 65 anos.. Morrison, Rammage e Nichol (1986) constataram uma atrofia dos músculos laríngeos intrínsecos, resultando numa menor eficiência biomecânica de todo o sistema.. Sataloff (1991; 1997) mostrou que a falta do uso muscular devido a algumas doenças causa perda de fibras musculares de forma semelhante à observada nos idosos. É essencial que o terapeuta da voz esteja familiarizado com as mudanças decorrentes da idade e alerta para as condições reversíveis que podem afetar a voz.. Morrison e Rammage (1994) e Carbonell, Tolosa e Juan (1996) observaram redução da freqüência fundamental para mulheres.. Kahn e Kahane (1996) comprovaram a relação da ossificação das cartilagens com a disfunção muscular observada nesta faixa etária, apenas na junção cricoaritenoidea..

(29) Zemlin (2000) descreveu calcificação e ossificação gradual da laringe ao redor dos 65 anos, levando a uma mobilidade restrita da mesma.. 2.3 Voz normal. Johnson et al (1965) descreveram que a qualidade vocal precisa ser agradável, com certa qualidade musical e ausência de ruído ou atonalidade; a freqüência deve ser adequada, a intensidade apropriada, a flexibilidade adequada.. Moore (1971) afirmou que o critério que separa as vozes em normais e não normais é determinado pelo ouvinte, sendo que as desordens vocais são culturalmente baseadas e socialmente determinadas.. Greene e Mathieson (1989) definiram voz normal como uma voz comum, sem apresentar nada de especial em seu tom.. Aronson (1990) apresentou três questões para o julgamento de uma voz normal: se ela é adequada para oferecer ao ouvinte inteligibilidade; se as suas propriedades acústicas são aceitáveis e se a voz preenche as demandas profissionais e sociais do falante. Definir voz normal é mais difícil do que definir qualquer outro componente da linguagem devido ao fato de a variedade vocal ser ilimitada.. Colton e Casper (1996) relataram não existir uma definição aceitável de voz normal, sem padrões ou limites definidos..

(30) Behlau, Azevedo, Pontes (2001) sugeriram a utilização do termo voz adaptada em todas as situações nas quais a produção vocal é de qualidade aceitável, socialmente, não interferindo na inteligibilidade da fala, permitindo o desenvolvimento profissional do indivíduo e apresentando freqüência, intensidade, modulação e projeção apropriadas para o sexo e para a idade do falante.. Behlau, Azevedo, Pontes (2001), baseados em dados da literatura, como presença da fenda glótica em crianças, além do tom habitual de nasalidade, rouquidão, soprosidade discretos e ataque vocal brusco, propuseram o termo para voz esperada, ao se referir em voz adaptada da infância. Sugeriram também o termo para voz preferida, ao se referir em voz profissional, exemplificando como voz preferida para ópera, o uso do vibrato moderado, com qualidade clara.. 2.4 Voz disfônica. Behlau e Pontes (1995) classificaram a disfonia como toda e qualquer dificuldade ou alteração na emissão vocal que impede a emissão natural da voz.. Garcia-Tapia e Cobeta (1996), por sua vez, classificaram as disfonias de acordo com as possibilidades etiológicas e as dividem em quatro grupos: causa orgânica, funcional, lesões associadas e causas psiquiátricas.. Pinho (1998) considerou três formas etiológicas para a classificação das disfonias: disfonia funcional, disfonias orgânicas secundárias e orgânicas primárias..

(31) Behlau e Pontes (2000) classificaram as disfonias em funcionais, organofuncionais e orgânicas, sendo que nas funcionais há um subdivisão em funcionais primárias, funcionais secundárias e de origem psicogênicas.. Silva (1998); Pimentel et al (2001) e Braga (2001) relataram como principais fatores de risco para disfonia o abuso vocal, rinossinusopatias, tabagismo, uso de drogas, seqüelas neurológicas, fissuras palatinas e alterações hormonais.. D’Ávila (2002), estudando a microvascularização das PPVV, diferenciou alterações vasculares relacionadas à disfonia decorrentes de cistos e reações nodulares.. 2.5 Disfonias endócrinas. 2.5.1 Menstruação e gestação. Brodnitz (1971), Rehder (1995) e Domingos (2003) descreveram que na gestação podem ocorrer hiperemia e edema em pregas vocais, levando a voz rouca e grave.. Silverman e Zimmer (1978), Abitbol (1989) e Figueiredo et al (2004) relataram piora da qualidade vocal durante o período da menstruação.. Sataloff, Emerich e Hoover (1997) citaram o termo laringopatia pré-menstrual para os fenômenos secundários às mudanças endócrinas relacionados à menstruação e causados por fatores fisiológicos, anatômicos e psicológicos..

(32) Abitbol, Abitbol e Abitbol (1999) defenderam que a síndrome pré-menstrual ocorre 4 a 5 dias antes da menstruação, afetando um terço das mulheres, principalmente as que usam a voz profissionalmente. Descreveram também alterações vocais durante a menopausa, denominandoas síndrome vocal da menopausa.. 2.5.2 Glândulas sexuais. Mendonça,. Arnhold. e. Bloise. (1992). descreveram,. em. pacientes. com. pseudohermafroditismo feminino, o risco de virilização vocal com tratamento hormonal.. Brodnitz (1971) e Marinho (1999) referiram algumas manifestações vocais em patologias das supra-renais, quais sejam: •. as principais manifestações vocais na Doença de Addison estão relacionadas à hipotonia generalizada que o quadro pode levar. Portanto, as pregas vocais podem se encontrar com paresia miopática, desenvolvendo voz astênica e soprosa.. •. Na Síndrome de Cushing, há um aumento da laringe, tornando-se hipertrófica, o que leva a uma megafonia.. •. Em tumores adrenais virilizantes, a voz torna-se grave e em feminilizantes, aguda.. Behlau, Rehder, Valente (2001) fizeram uma revisão da literatura, observando a voz dos castrati, na Itália do século XV, definindo que a voz desses indivíduos possui caráter infantil.

(33) com laringe pequena. Eles eram castrados antes de qualquer sinal de puberdade, para que a voz se mantivesse cristalina, sem ação da testosterona.. 2.5.3 Glândula tireóide e paratireóide. Riter. (1967). descreveu. que. no. hipotireoidismo. ocorre. depósito. de. glicosaminoglicanos nas pregas vocais, levando a mixedema e presença de nódulos uni ou bilaterais.. Carrara et al (1993) relataram laringoespasmos, principalmente em crianças e fadiga vocal, em indivíduos com hipoparatireoidismo.. Marinho (1999) constatou alterações vocais como fadiga vocal, instabilidade da freqüência fundamental, espasmos laríngeos em pacientes com Doença de Graves.. 2.5.4 Distúrbio metabólico (Diabetes Mellitus). Imre (1968), Sataloff, Emerich e Hoover (1997) descreveram as seguintes alterações na laringe de pacientes diabéticos: ressecamento de mucosa, hiperemia, lesões edematosas e xerofonia (disfonia por desidratação)..

(34) 2.5.5 Hormônio do crescimento. Hoffman (1984) demonstrou o efeito benéfico do hormônio de crescimento nos parâmetros acústicos vocais, ao tratar crianças com hipopituitarismo, o que sugeriu um efeito fundamental do GH na maturação do aparelho fonatório.. Harrington et al (1978) e Fatti et al (2001) constataram aumento de língua, epiglote e laringe, na acromegalia (produção excessiva de hormônio de crescimento-GH) além de miopatia laríngea caracterizada por fraqueza muscular, levando à redução dos movimentos das pregas vocais. O quadro pode levar à apnéia do sono.. Willians (1994) demonstra que a freqüência fundamental da laringe em acromegálicos é menor do que em indivíduos normais devido provavelmente à alteração de massa e elasticidade das pregas vocais.. Baumann & Maheshawari (1997), Maheshawari et al (1998) descreveram uma mutação no gene do GHRHR levando à DIGH tipo Ib, no Paquistão , os“Anões de Sindh”. Nessa família, encontrou-se uma mutação GAG→TAG no códon 72, correspondente ao aminoácido residual 50 na proteína madura do GHRHR(E72X). Essa mutação abole o sítio de ligação para o GHRH, levando a uma resistência a eles, hipoplasia pituitária e deficiência isolada de GH.. Salvatori et al (1999) descreveram o segundo tipo de mutação do GHRHR em 105 indivíduos da região de Carretéis e arredores, em Itabaianinha-SE. Trata-se de uma mutação homozigótica tipo “splice”, no início do íntron I no sítio doador de emendas, onde a G (Guanina).

(35) foi substituída pela A (Adenina) (IVS1+1G→A). Essa mutação impede a síntese de RNA mensageiro (RNAm) do GHRHR,. resultando em um receptor de GHRH completamente. truncado, o que conduz a uma deficiência severa de GH. (fig. 1). DIGH (Doença autossômica recessiva). GHRH. Mutação IVS1+1. G. A. r RH H G. Hipotálamo. Hipófise. GH ↓ ↓ ↓. IGF-I ↓ ↓ ↓. Fígado Tecidos periféricos, vasos, coração. Figura. 1 Esquema representativo da deficiência isolada de GH.. Salvatori et al (1999; 2001) relataram que a deficiência do hormônio do crescimento (DGH) pode ser classificada como esporádica (congênita, adquirida, variante e idiopática) ou familiar. A DGH familiar pode ser isolada (DIGH) ou associada a déficits de múltiplos hormônios hipofisários (DMGH). A DIGH é pouco freqüente, ocorrendo em cerca de 1:4.000 a 1:10.000 nascidos vivos. A DIGH genética apresenta 3 tipos, são eles: •. Tipo I autossômica recessiva: o Tipo Ia – Autossômica recessiva com níveis séricos ausentes de GH.

(36) o Tipo Ib – Autossômica recessiva com níveis séricos bastante reduzidos de GH •. Tipo II – Autossômica dominante. •. Tipo III – Ligada ao cromossomo X. Souza et al (2004) observaram, em indivíduos com DIGH, características como baixa estatura severa e proporcionada (entre 105 e 135 cm), fronte proeminente, nariz pouco desenvolvido, redução vertical da face, microcefalia, obesidade central e pressão sistólica elevada, voz com caráter agudo.. Yang et al (2004) citaram a voz, como “voz de caráter agudo”, em três crianças tailandesas com Síndrome de Laron (deficiência de Insulin Growth Factor -1). Moore et al (2005) compararam vozes masculinas de 4 adultos com DIGH pela mutação E72X no gene do receptor do GHRH (“Anões de Sindh”) , 4 vozes de adultos com deficiência adquirida de GH e 85 vozes adultas masculinas de população normal, através de eletroglotograma (EGG). Concluíram que a f0 é elevada em portadores de DIGH, provocando a voz aguda, além da presença de aspereza e creaky voice, relacionando os achados ao fato de a laringe ser pequena. Em 3 indivíduos com deficiência adquirida de GH, na meia idade, a f0 encontrava-se normal, porém com a voz soprosa, indicando alterações de funcionalidade da prega vocal. Em um indivíduo com GHD adquirida logo após o término da puberdade, observou fo intermediária, ou seja, associada como fo de transsexuais, indicando interrupção do.

(37) desenvolvimento da laringe. Na população normal masculina avaliada, a fo encontrada foi dentro da média esperada..

(38) 3 OBJETIVOS. 3.1 Avaliar as alterações laríngeas funcionais e/ou orgânicas em indivíduos com DIGH, segundo dados de queixas vocais e exame videoestroboscópico da laringe.. 3.2 Avaliar a configuração vocal em indivíduos com DIGH, segundo dados de análise perceptivoauditiva (APA) e análise acústica.. 3.3 Identificar possíveis fatores que possam estar associados à disfonia nessa população..

(39) 4 METODOLOGIA E CASUÍSTICA. 4.1 Amostra. O município de Itabaianinha fica situado na zona oeste do Centro-Sul do Estado de Sergipe com cerca de 35 mil habitantes e área territorial de 478 km2, distando da capital Aracaju em 154 km (fig. 2). As atividades agrícolas e artesanais englobam o principal sustento da região. Nessa região, foi detectada DIGH, uma doença autossômica recessiva com alto grau de consangüinidade (SALVATORI et al, 1999; SOUZA et al, 2004). A freqüência fenotípica é bastante elevada, chegando a 1:279. Se levar em consideração Carretéis, um aglomerado rural a 14 km ao norte desta região, a freqüência chega a 1: 32 (SOUZA et al, 1997). A região é conhecida como berço dos anões. Essa coorte de indivíduos com DIGH é a maior já descrita na literatura. (AGUIAR-OLIVEIRA et al, 1999; SALVATORI et al., 1999).(fig. 3). SERGIPE. ITABAIANINHA. Figura. 2. Itabaianinha, Sergipe, Brasil.

(40) O estudo realizado, neste trabalho, foi do tipo transversal descritivo e avaliou a configuração laríngea e vocal em 23 indivíduos adultos com deficiência isolada de GH (Hormônio de Crescimento) da cidade de Itabaianinha-SE.(fig.3). Figura 3. Foto ilustrativa de indivíduos com DIGH, em festa regional, em Itabaianinha-SE (junho de 2006).. Os indivíduos foram submetidos à avaliação otorrinolaringológica geral, entrevista, enfocando os principais aspectos inerentes à voz e à laringe, e exame videolaringoestroboscópico. Além desses parâmetros, avaliou-se o grau de alteração da qualidade vocal por análise perceptivo-auditiva (escala GRBAS) e avaliação objetiva da voz (tempo máximo de fonação,.

(41) relação s/z e análise acústica). Essas análises foram conduzidas por dois otorrinolaringologistas e duas fonoaudiólogas , experientes na área de voz e laringologia. Este trabalho teve aprovação da Comissão de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (número:102/2005) com concordância de todos os envolvidos, sob. a. assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo O).. 4.2. Entrevista e exame videolaringoestroboscópico. A entrevista constou de um questionário com dados relativos à idade, ao sexo, à profissão, principais queixas vocais, abuso vocal, etilismo e tabagismo (Anexo A). Para. a. realização. do. exame. videolaringoestroboscópico,. utilizou-se. nasofaringolaringoscópio flexível de 3.2mm de diâmetro, marca Machida , modelo ENT 30 P III e telescópio rígido, 8 mm, visão de 70o, marca Machida. Esses equipamentos foram conectados à fonte de luz de xenônio de 350Watts, marca Alphatron, modelo Stroboview, a micro-câmera marca Toshiba modelo CCCD IK-M30AK, a monitor de vídeo-cassete marca Sony, fita magnética VHS, além de TV LG tela plana 14 polegadas.(fig. 4).

(42) Figura 4 - Equipamentos utilizados para exame laríngeo. O exame foi conduzido de maneira habitual com o paciente sentado sob anestesia tópica da fossa nasal, por vaporização de lidocaína a 2% em solução aquosa. Observou-se a laringe quanto à respiração e a emissão sustentada das vogais “e” e “i” em intensidade e tom habituais dos falantes. (fig. 5).

(43) Figura 5 – Nasofibrolaringoscopia flexível. 4.3. Análise perceptivo-auditiva. 4.3.1. Escala GRBAS. Para a classificação perceptivo-auditiva (anexo O), utilizou-se a escala GRBAS, uma escala japonesa amplamente divulgada por HIRANO (1981) e baseada nos trabalhos de ISSHIKI sobre rouquidão (ISSIHKI; OKAMURA; TANABE; MURINOTO; 1966), desenvolvida pelo Commitee for Phonatory Function Tests da Japan Society of Logopedics and Phoniatrics. O “G” representa o grau geral da disfonia; o “R” representa rugosidade (engloba o conceito de voz rouca e também aspereza); o “B” indica soprosidade (sensação de ar na voz); o “A” indica astenia (fraqueza vocal) e o “S” indica tensão (impressão de estado hiperfuncional na voz). A identificação do grau de desvio de cada um dos fatores é realizada por uma escala de quatro pontos: “0”significa normal ou ausente, “1” desvio discreto, “2” desvio moderado e “3” desvio.

(44) grave. Esses parâmetros indicam alteração na fonte glótica, pregas vocais. Como definição de voz rouca, classifica-se como voz ruidosa, aquela que contrasta com a suavidade e a sensação de harmonia da voz normal; voz áspera, aquela com característica rude, pouco melodiosa, desagradável e com variação do pitch . A voz normal foi entendida como a que apresentou qualidade aceitável socialmente, sem interferência na inteligibilidade da fala e com freqüência, intensidade, modulação e projeção apropriadas para o sexo e idade do falante (PONTES, 2002).. 4.4 Avaliação Objetiva da Voz. 4.4.1 Tempo máximo fonatório (TMF). Para a avaliação do tempo máximo fonatório, foi medido o valor do tempo (segundos) máximo da emissão sustentada das vogais /a/, /i/, /u/, e das fricativas /s/ e /z/. O tempo de sustentação das emissões foi medido através de cronômetro. Essas medidas são indicadores da eficiência respiratória, pois reflete o controle da passagem do fluxo aéreo infra-glótico na fonte glótica.. 4.4.2 Relação s/z. Foi solicitado, inicialmente, aos indivíduos para emitirem o fonema fricativo línguodental surdo /s/ e o fonema fricativo línguo-sonoro /z/ o mais prolongado possível. O tempo (segundos) de sustentação das emissões foi obtido com cronômetro e dividiu-se o valor do tempo obtido do fonema fricativo surdo /s/ pelo seu correspondente sonoro /z/. Estas medidas indicam o equilíbrio de adução e abdução das pregas vocais, consequentemente inferem sobre o controle.

(45) muscular para a coaptação glótica e o equilíbrio das forças aerodinâmicas e mioelástica durante a fonação.. 4.4.3 Análise acústica. A análise acústica computadorizada foi realizada de acordo com os critérios de Pontes et al (2002), descritos a seguir, utilizando-se o programa Multi Speech, Model 3700, da Kay Elemetrics. A gravação do exame foi feita em ambiente silencioso e a voz captada pelo microfone do computador a uma distância média de 15cm da boca do indivíduo. Foi solicitada a emissão da vogal /e/. De cada um, considerou-se como amostra vocal um trecho médio de 3 segundos, o mais estável possível, eliminando-se o início e o término da vogal. A seguir o programa calculou a freqüência de cada emissão da vogal /e/.. 4.4.3.1 Parâmetros relativos à onda sonora:. Análise computadorizada da freqüência fundamental (f0): a freqüência fundamental (f0) é a razão de formação da onda de som por unidade de tempo, correspondendo ao número de ciclos vibratórios nas pregas vocais a cada segundo. Inicialmente, foram eliminados o início e o término da emissão de cada vogal. A seguir, o programa calculou a freqüência fundamental para cada vogal. A medida da frequência é em Hertz (Hz). Um Hertz equivale a um ciclo por segundo..

(46) Valor do harmônico superior: é a freqüência cujo harmônico mais alto se apresenta de forma definida sem interrupções. A freqüência do harmônico superior foi definida como o múltiplo da f0, que coincide com a região deste no espectro. A medida do harmônico é em Hertz. Definição dos harmônicos: análise da qualidade de definição dos harmônicos, considerada a instabilidade e a intensidade (grau de escurecimento) dos harmônicos no espectro. Para isso, foi utilizada uma escala de graduação: ruim, péssima, irregular, regular, boa e ótima. Jitter (J): indica a variabilidade da freqüência fundamental em curto prazo. O Jitter pode se alterar quando há incoordenação da vibração da mucosa das pregas vocais. Nas disfonias de origem neurológica, correlaciona-se com a tensão do trato vocal como a aspereza . A unidade de medida utilizada foi o valor relativo (%), sendo o valor normal até 0,5%, com variação média até 1,05% e 1,19% para homens e mulheres normais, respectivamente. Shimmer (S): indica a variabilidade da amplitude da onda sonora em curto prazo. É uma medida de estabilidade fonatória. Essa medida pode-se alterar quando há redução da resistência glótica e em presença de alterações de massa nas pregas vocais. Correlaciona-se a presença de ruído à emissão, como a rouquidão e a soprosidade. A unidade de medida é decibel (dB) com valor normal até 3dB, com variação média até 4,05dB e 5,33dB para homens e mulheres normais, respectivamente.. 4.4.3.2 Parâmetros relativos ao ruído. Proporção harmônico/ruído: relaciona o componente harmônico com o componente ruído da onda sonora. Os valores abaixo de 7dB são considerados anormais. Presença de ruído na região dos harmônicos Presença de ruído na região acima dos harmônicos.

(47) 4.5 Análise estatística. Foi realizada análise descritiva inicial dos achados. Após tal análise, foram utilizados os testes Qui-quadrado e exato de Fisher, para se verificar a presença ou não de correlação entre os principais achados. Utilizou-se também o teste t para amostras independentes, a fim de se compararem as variáveis da análise acústica entre os sexos e com dados da literatura. O nível de significância adotado foi 95% (p<0,05)..

(48) 5 RESULTADOS. Os dados relativos a queixas vocais, classificação da voz, comportamento vocal e laríngeo, hábitos nocivos, parâmetros anatômicos e funcionais e doenças encontradas estão apresentados nos anexos B a N. Em relação à distribuição da amostra, esta foi composta por 23 indivíduos com deficiência isolada de GH (hormônio de crescimento), sendo 6 do sexo masculino; 17 do sexo feminino, entre 22 – 92 anos, com média de idade de 43 anos e mediana de 39 anos. (Gráfico 1). Distribuição quanto ao sexo. 26.08% n=6 Masculino Feminino 73.91% n=17. Gráfico 1- Distribuição dos 23 indivíduos com DIGH, em relação ao sexo..

(49) Quanto às queixas vocais, apenas um indivíduo do sexo feminino não respondeu ao questionário. Do total de 22 sujeitos, 10 (45,45%) apresentaram-se sem queixas; dentre os 12 (54,55%) restantes, obteve-se um total de 34 queixas. As queixas mais relatadas, em ordem de freqüência, foram cansaço vocal 8 (36,36%), rouquidão 7 (31,81%), pigarro 6 (27,27%), dor cervical 6 (27,27%), dor à fonação 5 (22,72%) e perda da voz 4 (18,18%). Observou-se que 83,3% dos indivíduos do sexo masculino não apresentaram queixas.(Gráfico 2). 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00%. 36,36% 31,81%. 40,00%. 27,27%. 27,27% 22,72%. 30,00%. 18,18%. 20,00% 10,00% 0,00% cansaço vocal. rouquidão. pigarro. dor cervical. dor à fonação. perda da voz. Gráfico 2 - Distribuição das principais queixas vocais em 22 indivíduos com DIGH..

(50) Quanto ao comportamento vocal desses indivíduos, observaram-se como hábitos nocivos à saúde vocal, o tabagismo 8 (36,36%), etilismo social 10 (45,45%) e abuso vocal 16 (72,72%). (gráfico 3). 100,00% 90,00%. 72,72%. 80,00% 70,00% 45,45%. 60,00%. 36,36%. 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Abuso vocal. Etilismo social. Tabagismo. Gráfico 3 - Distribuição dos principais hábitos nocivos à saúde vocal, em 22 indivíduos com DIGH..

(51) Em relação à análise perceptivo-auditiva, a distribuição de vozes alteradas foi 16 (72,70%) e vozes normais 6 (27,30%) . Dentre as vozes alteradas, o grau leve a moderado foi preponderante, com presença de tipo de voz rouca/áspera, soprosa e tensa com distribuição semelhante. Notou-se também que entre os sujeitos do sexo masculino, apenas 1 apresentou voz normal, apesar da ausência de queixas vocais nele.(Gráfico 4). ANÁLISE PERCEPTIVO-AUDITIVA. 100,00%. 72,70% vozes alteradas vozes normais. 80,00% 60,00% 27,30% 40,00% 20,00% 0,00%. Gráfico 4 - Distribuição da análise perceptivo-auditiva em relação a vozes alteradas e vozes normais..

(52) A avaliação laríngea foi realizada em 21 indivíduos. Do total, encontraram-se doenças em 17, sendo as mais freqüentes: sinais de refluxo laringo-faríngeo (RLF) 14 (66,66%) (figura 6), disfonia funcional 11 (52,38%), nódulos vocais 5 (23,80%), cisto com reação nodular 2 (9,52%) (figura 6) (Gráfico 5). Tanto os nódulos vocais quanto cisto com reação nodular foram predominantes no sexo feminino (100%), e os sinais de RLF foram predominantes no sexo masculino (83,33%). Apenas 1 indivíduo com sinais de RLF apresentou também granuloma associado à leucoplasia leve em PVD e paquidermia, em região interaritenoidea. Dentre os indivíduos com sinais de RLF, observou-se que 64,3% apresentavam também disfonia funcional . Considerou-se como sinais sugestivos de RLF, a hiperemia e edema em região de aritenóides, edema interaritenoideo e paquidermia interaritenoideo .. Figura 6 - Edema interaritenoideo (RLF) detectado pela telescopia rígida..

(53) Figura 7 - Cisto em prega vocal E com reação contralateral detectado pela nasofibrolaringoscopia flexível.. 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%. 66,66% 52,38%. 23,80% 9,52%. Sinais de RLF. Disfonia funcional. Nódulos vocais. Cisto com reação nodular. Gráfico 5 – Distribuição das doenças detectadas no exame videoestroboscópico, em 21 indivíduos com DIGH..

(54) Na tabela 1, a distribuição da proporção de indivíduos que apresentaram queixa vocal está associada ao tipo de voz rouca/áspera e ao tipo de voz tensa.. Tabela 1 - Associação entre análise perceptivo-auditiva da voz e queixa vocal em 22 indivíduos com DIGH.. Queixa vocal Sim Não Rouca/áspera 0 1 2 3 Total Soprosa 0 1 2 3 Total Tensa 0 1 2 3 Total. Total. χ2. 4 (18.2) 1 (4.5) 7 (31.8) 0 12. 3 (13.6) 6 (27.3) 1 (4.5) 0 10. 7 7 8 0 22. 7.24*. 4 (18.2) 3 (13.6) 4 (18.2) 1 (4.5) 12. 3 (13.6) 6 (27.3) 1 (4.5) 0 10. 7 9 5 1 22. 3.00 ns. 3 (13.6) 2 (9.1) 7 (31.8) 0 12. 3 (13.6) 6 (27.3) 1 (4.5) 0 10. 6 8 8 0 22. * p<0.05; ns = não significante; ( ) valor em percentual.. 6.371*.

(55) A tabela 2 demonstra que não existe associação entre a presença ou ausência de doenças laríngeas e o tipo de voz rouca/áspera, soprosa e tensa.. Tabela 2 - Associação entre análise perceptiva auditiva da voz e doença laríngea, em 20 indivíduos com DIGH.. Doença Rouca/áspera 0 1 2 3 Total Soprosa 0 1 2 3 Total Tensa 0 1 2 3 Total. Total. χ2. 1 (5.0) 1 (5.0) 2 (10.0) 0 4. 6 8 6 0 20. 0.48 ns. 5 (25) 8 (40) 2 (10) 1 (5) 16. 1 (5) 1 (5) 2 (10) 0 4. 6 9 4 1 20. 2.98 ns. 5 (25) 6 (30) 5 (25) 0 16. 0 2 (10) 2 (10) 0 4. 5 8 7 0 20. 1.69 ns. Sim. Não. 5 (25.0) 7 (35.0) 4 (20.0 ) 0 16. ** p<0.01; ns = não significante; ( ) valor em percentual..

(56) A tabela 3 revela que não houve associação entre hábitos nocivos e tipo de voz (alterada e normal) quanto à avaliação perceptual auditiva.. Tabela 3 - Associação entre hábitos nocivos e tipo de voz em indivíduos com DIGH.. Tipo de voz Alterada Normal Uso abusivo da voz Sim 11 (50) 5 (22.7) Não 5 (22.7) 1 (4.5) Total 16 6 Tabagismo Sim 5 (22.7) 3 (13.6) Não 11 (50) 3 (13.6) Total 16 6 Etilismo Sim 8 (41.2) 2 (9) Não 8 (41.2) 4 (18) Total 16 6 ( ) valor em percentual.. Total. Exato de Fisher. 16 6 22. p>0.05. 8 14 22. p>0.05. 10 12 22. p>0.05.

(57) A tabela 4 não aponta associação entre hábitos nocivos e doenças encontradas na avaliação por videolaringoestroboscopia.. Tabela 4 - Associação entre hábitos nocivos e doenças laríngeas encontradas em indivíduos com DIGH.. Doença Sim Não Uso abusivo da voz Sim 10 (50) 4 (20) Não 6 (30) 0 Total 16 4 Tabagismo Sim 7 (35) 1 (5) Não 9 (45) 3(15) Total 16 4 Etilismo Sim 8 (40) 2 (10) Não 8 (40) 2 (10) Total 16 4 ( ) valor em percentual.. Total. Exato de Fisher. 14 6 20. p>0.05. 8 12 20. p>0.05. 10 10 20. p>0.05.

(58) Na tabela 5, a proporção de indivíduos que apresentaram refluxo laringofaríngeo não está associada à presença de hipercinesia laríngea.. Tabela 5 - Associação entre hipercinesia laríngea e refluxo laringofaríngeo em indivíduos com DIGH.. Refluxo Sim Não Hipercinesia Sim 9 (42.9) Não 5 (23.8) Total 14 ( ) valor em percentual.. 2 (9.5) 5 (23.8) 7. Total. Exato de Fisher. 11 10 21. p>0.05.

(59) Na tabela 6, a proporção de indivíduos que apresentaram queixa vocal não está associada à presença de doença à videolaringoestroboscopia. Tabela 6 - Associação entre queixa vocal e doença laríngea em indivíduos com DIGH.. Sim. Doença Não. Queixa vocal Sim 8 (40.0) Não 8 (40.0) Total 16 ( ) valor em percentual.. 3 (15.0) 1 (5.0) 4. Total. Exato de Fisher. 11 9 20. p>0.05.

(60) A tabela 7 demonstra a distribuição do tempo máximo de fonação.. Tabela 7 - Distribuição do tempo máximo de fonação dos sons /a, i, u, s, z/ e relação s/z em indivíduos com DIGH.. Letras. N. Média±erro padrão. Desvio Padrão. Coeficiente de variação. Intervalo de confiança. /a/. 21. 7.33±0.88. 4.06. 55.4. 5.48±9.18. /i/. 21. 6.14±0.57. 2.63. 42.8. 4.94±7.34. /u/. 21. 6.14±0.57. 2.61. 42.5. 4.94±7.33. /s/. 21. 5.47±0.45. 2.06. 37.6. 4.53±6.41. /z/. 19. 5.15±0.39. 1.74. 33.8. 4.31±5.99. s/z. 19. 1.19±0.10. 0.44. 39.3. 0.91±1.34.

(61) A tabela 8 evidencia a distribuição da análise acústica computadorizada da voz dos indivíduos com DIGH em relação ao sexo, em que foi observado que a diferença entre os sexos não se mostrou significante.. Tabela 8 - Distribuição da análise acústica computadorizada da voz de indivíduos com DIGH em relação ao sexo.. Voz. N. Freqüência- fo (Hz) Feminino 15 Masculino 4 Jitter (%) Feminino 15 Masculino 4 Shimmer (dB) Feminino 15 Masculino 4 PHR Feminino 15 Masculino 4 Harmônico superior Feminino 15 Masculino 4 ns = não significante.. Média±erro padrão. Desvio Padrão. Coeficiente de variação. Intervalo de confiança. 221.06±6.85 204.67±10.48. 26.54 20.96. 12.0 10.2. 206.35±235.76 171.31±238.02. 1.13 ns. 2.99±0.80 3.55±1.15. 3.12 2.31. 104.3 65.0. 1.26±4.73 -0.12±7.22. 0.32 ns. 0.70±0.09 0.74±0.28. 0.36 0.56. 51.4 75.7. 0.50±0.90 -0.14±1.64. 0.18 ns. 2.58±1.21 2.94±2.04. 4.71 4.09. 182.5 139.1. -0.03±5.19 -0.56±9.45. 0.13 ns. 4266.64±52.02 4367.91±8.55. 201.5 17.11. 4.72 0.39. 4155±4378.2 4340.7±4395.1. 0.98 ns. t. Freqüência fundamental (fo): corresponde ao número de ciclos vibratórios das pregas vocais a cada segundo. Jitter: variabilidade da frequência fundamental em curto prazo. Shimmer: variabilidade da amplitude da onda sonora em curto prazo. PHR: proporção harmônico/ruído Harmônico superior: frequência cujo harmônico mais alto se apresenta de forma definida sem interrupções..

(62) A tabela 9 mostra a distribuição numérica e percentual da definição do harmônico encontrada na análise espectrográfica.. Tabela 9 - Distribuição numérica e percentual da definição dos harmônicos.. Definição dos harmônicos Ótima Boa Regular Regular/Ótima Ruim Péssima Irregular Total. N 4 3 7 1 1 2 1 19. % 21,05 15,80 36,84 5,26 5,26 10,53 5,26 100.

(63) A tabela 10 revela a distribuição numérica e percentual do grau de ruído encontrado na análise espectrográfica.. Tabela 10 - Distribuição numérica e percentual do grau de ruído.. Grau do ruído Discreto Moderado Intenso Discreto/moderado Moderado/intenso Total. N 6 4 3 4 2 19. % 31,58 21,05 15,79 21,05 10,53 100.

(64) A tabela 11 mostra a distribuição da análise acústica computadorizada do tipo de voz alterada e normal segundo escala GRBAS, dos indivíduos com DIGH, em que foi observado que a diferença entre os tipos de voz não foi significante.. Tabela 11 - Distribuição da análise acústica computadorizada do tipo de voz alterada e normal segundo escala GRBAS, em indivíduos com DIGH.. Voz. N. Freqüência - fo (Hz) Alterada 13 Normal 6 Jitter (%) Alterada 13 Normal 6 Shimmer (dB) Alterada 13 Normal 6 PHR Alterada 13 Normal 6 Harmônico superior Alterada 13 Normal 6 ns = não significante.. Média±erro padrão. Desvio Padrão. Coeficiente de variação. Intervalo de confiança. 220.16±6.29 213.53±14.81. 21.81 36.28. 9.9 16.9. 206.3±234.02 175.45±251.62. 0.48 ns. 2.12±0.47 3.92±1.41. 1.63 3.47. 76.8 88.5. 1.08±3.16 0.27±7.57. 1.51 ns. 0.61±0.10 0.80±0.14. 0.36 0.36. 59.0 45.0. 0.37±0.84 0.42±1.19. 1.06 ns. 3.78±1.10 2.04±1.69. 3.83 4.15. 101.3 203.4. 1.34±6.22 -2.32±6.4. 0.88 ns. 4047.5±238.74 4230.9±64.61. 827.01 158.28. 20.4 3.7. 3522.0±4572.9 4064.8±4397.1. 0.53 ns. t. Freqüência fundamental (fo): corresponde ao número de ciclos vibratórios das pregas vocais a cada segundo. Jitter: variabilidade da frequência fundamental em curto prazo. Shimmer: variabilidade da amplitude da onda sonora em curto prazo. PHR: proporção harmônico/ruído Harmônico superior: frequência cujo harmônico mais alto se apresenta de forma definida sem interrupções..