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CONVULSÃO
FEBRIL
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CONVULSÃO
FEBRIL
CONTEÚDO: Tayná das Graças Silva Souza
CURADORIA: Dolores Henriques
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 4 Definição ... 4 Epidemiologia ... 4 Fatores de risco ... 5 APRESENTAÇÃO CLÍNICA ... 5 PROPEDÊUTICA E DIAGNÓSTICO... 6 Atendimento inicial ... 6 Exames complementares ... 7 Diagnósticos diferenciais ... 7 TRATAMENTO ... 8 REFERÊNCIAS ... 94
INTRODUÇÃO
Definição
A convulsão febril é caracterizada como crise convulsiva que ocorre em crianças com idade entre 6 e 60 meses, na vigência de temperatura corporal maior que 38º C, geralmente nas primeiras 24h de febre, na ausência de sinais de infecção do sistema nervoso central, alterações metabólicas ou história de crise convulsiva afebril prévia. É uma condição que possui bom prognós-tico, porém, por haver risco de quadro neu-rológico grave subjacente, a crise febril deve ser criteriosamente avaliada, a fim de detectar sinais de alertas que indiquem a necessidade de investigação adicional, principalmente quando se tratar do pri-meiro episódio.
Epidemiologia
A convulsão febril é caracterizada como crise convulsiva que ocorre em crianças com idade entre 6 e 60 meses, na vigência de temperatura corporal maior que 38º C, geralmente nas primeiras 24h de febre, na ausência de sinais de infecção do sistema nervoso central, alterações metabólicas ou história de crise convulsiva afebril prévia. É uma condição que possui bom prognós-tico, porém, por haver risco de quadro neu-rológico grave subjacente, a crise febril deve ser criteriosamente avaliada, a fim de detectar sinais de alertas que indiquem a necessidade de investigação adicional, principalmente quando se tratar do pri-meiro episódio.
Tabela 1: Taxa de desenvolvimento de epilepsia em relação aos fatores de risco. Convulsão febril simples 1%
Crises febris recorrentes 4%
Crises febris complexas (>15 min de duração ou recorrência em menos de 24h) 6%
Crises febris complexas (sinais focais) 29%
História familiar de epilepsia 18%
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Fatores de risco
O principal fator de risco é a idade, prova-velmente devido a imaturidade do sistema nervoso central. Outros fatores de risco in-cluem febre alta, infeções virais, imuniza-ção, susceptibilidade genética, entre ou-tros.
A temperatura máxima atingida é o fator determinante da ocorrência ou não da crise convulsiva e não a velocidade de aumento da temperatura. Outra questão envolvida é o limiar convulsivo, ou seja, a temperatura capaz de desencadear a convulsão. Este li-miar varia de criança para criança e de-pende da idade, medicamentos em uso e alterações metabólicas vigentes.
As infecções virais são mais associadas às crises convulsivas febris do que as ções bacterianas. Destaca-se que, a infec-ção pelo herpes vírus 6 acompanhada de convulsão febril tem pior prognóstico. Neste caso, a criança apresenta risco au-mentado de desenvolver crises do tipo complexa, e maior chance de recorrência e evolução para estado de mal epiléptico. Outros vírus, como o Citomegalovírus, ví-rus sincicial respiratório, herpes simples e adenovírus também estão associados a crises convulsivas febris, mas não tem o mesmo fator prognóstico como o herpes vírus 6.
As vacinas que estão relacionadas ao de-senvolvimento de convulsão febril são a vacina pentavalente bacteriana e a tríplice viral. Nestes casos, é necessário pesar o risco de recorrência e o benefício da cri-ança ao receber as próximas doses da va-cina. Em geral, o benefício da imunização supera muito o risco de um novo episódio convulsivo.
Em cerca de 10 a 20% dos pacientes que apresentam convulsão febril há história fa-miliar positiva, o que sugere haver uma predisposição genética. Em algumas famí-lias parece haver uma herança autossô-mica dominante, porém, na maioria dos ca-sos a herança é poligênica. Outros fatores de risco incluem: exposição neonatal à ni-cotina, deficiência de ferro e presença de atopias (rinite alérgica, asma e dermatite atópica).
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Em relação à forma clínica, a convulsão fe-bril pode ser classificada como: crise sim-ples, complexa e estado de mal epiléptico febril.
A crise simples é a forma mais comum de apresentação da convulsão febril. É carac-terizada por crises tônico-clônicas genera-lizadas, com duração menor que 15 minu-tos (em geral, menor que 5 minuminu-tos) e sem recorrência no período de 24 horas, com período pós-ictal curto de sonolência.
6 A crise febril complexa ocorre quando há
presença de pelo menos um dos seguintes critérios: caráter focal, duração maior do que 15 minutos e recorrência em menos de 24 horas. Em geral, neste tipo de apresen-tação clínica, o primeiro episódio e os de-mais são do tipo crise complexa, mas não é uma regra.
O estado de mal epiléptico febril é defi-nido como uma crise com duração maior que 30 minutos, ou ocorrência de múltiplas crises seguidas, sem período de recupera-ção neurológica entre elas, por mais de 30 minutos.
PROPEDÊUTICA E DIAGNÓSTICO
Atendimento inicialNa avaliação inicial de um episódio de crise convulsiva febril é importante caracterizar
a crise, descartar afecção neurológica aguda e determinar a causa da febre. Du-rante a anamnese, deve-se pesquisar a du-ração da crise, presença de sinal focal no início do quadro, histórico vacinal, ocorrên-cia de crises convulsivas prévias, tanto fe-bris como afefe-bris, e se a criança possui al-guma alteração neurológica de base ou atraso no desenvolvimento. Ao exame, é importante avaliar se há alteração do nível de consciência, sinais de irritação menín-gea, fontanela tensa ou abaulada e pre-sença de sinais focais. Tais alterações indi-cam a possibilidade de outro diagnóstico diferencial.
O diagnóstico de crise febril é clínico, quando o paciente apresentar quadro tí-pico, ou seja, criança com febre aferida maior que 38º C, idade entre 6 meses e 5 anos, ausência de sinais de infecção do
7 sistema nervoso central, alterações
meta-bólicas e sem antecedentes pessoais de convulsão afebril. Caso contrário, a inves-tigação complementar é necessária para excluir outras causas de crise convulsiva e realizar o diagnóstico correto.
Exames complementares
A punção lombar para análise do líquor é sempre indicada em pacientes menores que 12 meses de idade e/ou que apresen-tem alterações sugestivas de infecção do sistema nervoso central (sinais meníngeos, alteração do nível consciência e rash cutâ-neo). Deve-se considerar realizar a punção lombar em crianças entre 12 e 18 meses de idade, sobretudo aquelas com esquema vacinal incompleto para H. influenzae e pneumococo, ou estado vacinal desconhe-cido, que estavam fazendo uso de antibió-tico no momento da crise, ou que apresen-taram crise febril após o segundo dia de doença, e em caso de dúvida diagnóstica. A realização de exames laboratoriais é in-dividualizada. O hemograma deve ser soli-citado quando houver suspeita de pro-cesso infeccioso vigente. Eletrólitos, fun-ção renal e glicemia devem ser solicitados em crianças que apresentam vômitos de repetição, baixa ingesta e sinais de desi-dratação. Realizar urocultura sempre que houver suspeita de infecção urinária.
Os exames de neuroimagem não são úteis na abordagem das crises simples. A tomo-grafia computadorizada deve ser solicitada no contexto de urgência, se houver sinais de hipertensão intracraniana. A ressonân-cia magnética de encéfalo tem um papel na investigação ambulatorial de cries focais, atípicas ou que tiveram duração prolon-gada e/ou estão associadas a atraso do neurodesenvolvimento.
O eletroencefalograma não tem papel di-agnóstico e, portanto, não está indicado na avaliação da primeira crise simples. Pode ser considerado na investigação ambula-torial das crises febris complexas, ou em pacientes com fatores de risco para desen-volvimento de epilepsia, pelo especialista, neste caso só deve ser solicitado 15 dias após o evento.
Diagnósticos diferenciais
Infecção do sistema nervoso central (bac-teriana ou viral) é o principal diagnóstico diferencial da crise convulsiva febril. Neste caso, a criança apresenta outros sintomas além da convulsão, como alteração do ní-vel de consciência, sinais meníngeos, rash cutâneo e fontanela abaulada. Lembrar que em lactentes os sinais de infecção in-tracraniana podem ser discretos.
Calafrios são comuns na vigência de febre, e podem se manifestar como movimentos generalizados, assemelhando-se a uma
8 convulsão. Porém, neste caso a criança
não apresenta perda da consciência. A epilepsia genética com convulsão febril é uma síndrome genética que pode ter como manifestação inicial um quadro de convulsão febril, com início precoce (antes dos 12 meses), que evolui com ocorrência de crises febris e afebris refratárias que se prolongam após os 6 anos de idade. Pos-sui herança autossômica dominante, rela-cionada à mutação no gene SCN1B, que codifica a subunidade beta dos canais de sódio.
A Síndrome de Dravet, também denomi-nada epilepsia mioclônica grave da infân-cia, é um quadro que frequentemente se inicia com uma crise convulsiva febril com-plexa no primeiro ano de vida. O paciente possui desenvolvimento normal até o pri-meiro episódio convulsivo, porém as crises tornam-se refratárias e associadas a com-prometimento do neurodesenvolvimento. É uma doença genética relaciona ao gene SCN1A, que codifica a subunidade alfa dos canais de sódio.
TRATAMENTO
O tratamento é o mesmo das demais crises convulsivas. Nas crises com duração maior que 5 minutos, é recomendado o uso de benzodiazepínicos, além de manter a per-meabilidade das vias aéreas e controle tér-mico. Em pacientes que não respondem ao
tratamento inicial, pode-se realizar dose de ataque com fenobarbital ou fenitoína. O uso de anticonvulsivantes não estão in-dicados para o tratamento das crises fe-bris. O tratamento profilático deve ser con-siderado em pacientes com dois ou mais fatores de riscos para recorrência. A tera-pia profilática intermitente é a mais ade-quada, e consiste no uso de diazepam oral ou retal durante período de febre na tenta-tiva de diminuir o risco de crises no mo-mento (tabela 2).
A terapia contínua com fenobarbital ou valproato por dois anos não é mais reco-mendada, uma vez que o risco destes me-dicamentos supera o benefício de reduzir o risco de recorrência.
É necessário também orientar os pais acerca da benignidade do quadro, assim como informar o risco de recorrência e as medidas iniciais que os pais podem realizar em caso de novo episódio: deitar a criança, lateralizar o pescoço, não tentar puxar a língua, nem inserir a mão na boca na cri-ança e procurar atendimento médico ime-diatamente, além de oferecer apoio emoci-onal.
Tabela 2: Tratamento profilático
Via Dose Duração
Oral 0,3 mg/kg De 8/8 horas Retal 0,5 mg/kg Durante a crise
9 @jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko
REFERÊNCIAS
KLIEGMAN, R. M.; JEASON, H. B.; BEHRMAN, R. E.; STATON, B. F. Nelson – Tratado de pediatria. 18ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 2463-2464 pp.
LEÃO, E. et al. Pediatria ambulatorial. 5ª edição. Belo Horizonte, MG: Co-opmed, 2013. 1208-1209 pp.
Curso pediatria: neurologia pediátrica: Convulsão febril (professora Amanda Varidel). Jaleko acadêmicos. Disponível em
https://www.jaleko.com.br/sala-de-aula/mi-pediatria/neurologia-pedia-trica/convulsao-febril/introducao-a-crise-convulsiva-febril.