UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
MARIA ALEXSANDRA DA SILVA MENEZES
ESTRUTURA HOSPITALAR E PROCESSOS DE TRABALHO ENVOLVIDOS NA ASSISTÊNCIA NEONATAL NO BRASIL
ARACAJU 2018
MARIA ALEXSANDRA DA SILVA MENEZES
ESTRUTURA HOSPITALAR E PROCESSOS DE TRABALHO ENVOLVIDOS NA ASSISTÊNCIA NEONATAL NO BRASIL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.
ORIENTADOR: PROF. DR. RICARDO QUEIROZ GURGEL
Linha de pesquisa: Determinantes em Saúde e Epidemiologia e Controle das
Patologias Prevalentes na Saúde Infantil
ARACAJU 2018
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
M541e
Menezes, Maria Alexsandra da Silva
Estrutura hospitalar e processos de trabalho envolvidos na assistência neonatal no Brasil / Maria Alexsandra da Silva Menezes ; orientador Ricardo Queiroz Gurgel. – Aracaju, 2018.
149 f.: il.
Tese (doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2018.
1. Serviços de saúde infantil. 2. Avaliação de processos (cuidados de saúde). 3. Hospitais Privados. 4. Hospitais Públicos. 5. Neonatologia. I. Gurgel, Ricardo Queiroz, orient. II. Título.
MARIA ALEXSANDRA DA SILVA MENEZES
ESTRUTURA HOSPITALAR E PROCESSOS DE TRABALHO ENVOLVIDOS NA ASSISTÊNCIA NEONATAL NO BRASIL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.
Aprovada em: 15/06/2018
_______________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel
1ª examinadora: Débora Cristina Fontes Leite 2ª examinadora: Larissa Paes Leme Galvão 3ª examinadora: Ana Dorcas de Melo Inagaki 4ª examinadora: Rosana Cipolotti
ARACAJU 2018
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela oportunidade de perceber o quanto ainda tenho a aprender e por colocar vários “anjos” em meu caminho.
A toda minha imensa família, âncora que me impede de levar uma vida sem sentido. Ao meu esposo Marcos, sempre compreensivo em relação a meus momentos de ausência nesta jornada de aperfeiçoamento profissional.
Às minhas filhas amadas, Cecília e Sofia, que, mesmo reclamando minha presença, me apoiaram nos momentos mais difíceis.
A todos meus amigos que torcem para que esse trabalho produza bons frutos.
Às pesquisadoras da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – FIOCRUZ, Maria do Carmo Leal e Sônia Bittencourt, pelo acolhimento e incentivo na realização desta pesquisa.
Aos integrantes do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, professores e secretárias, pela presteza em buscar soluções e pela cordialidade nas relações cotidianas.
Aos Doutores examinadores, pelas valiosas contribuições que enriqueceram esta tese. Ao meu orientador, Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel, pela incessante ambição em busca do conhecimento e pela disponibilidade e paciência em responder tantos questionamentos.
A todos os recém-nascidos que atendi, motivação necessária para dar o meu melhor na confecção desta tese.
RESUMO
ESTRUTURA HOSPITALAR E PROCESSOS DE TRABALHO ENVOLVIDOS NA ASSISTÊNCIA NEONATAL NO BRASIL. Maria Alexsandra da Silva Menezes. 2018.
Introdução: A mortalidade infantil no Brasil, apesar de ter sido reduzida e alcançado a quarta
meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, ainda é elevada. O componente neonatal é responsável por 60% dessas mortes. Quase um milhão de mortes neonatais no mundo ocorrem no mesmo dia de nascimento. Estrutura hospitalar adequada e ampliação da cobertura dos processos de atendimento ao recém-nascido (RN), que são medidas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde e estão agrupadas no programa Essential Newborn Care, poderiam reduzir a mortalidade neonatal. Objetivos: avaliar a adequação estrutural das maternidades brasileiras às necessidades do RN e a frequência de realização dos itens do Essential Newborn Care na assistência ao RN, no período próximo ao parto. Métodos: estudo transversal utilizando dados da pesquisa “Nascer no Brasil”, coorte sobre partos e nascimentos que ocorreram entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012, em 266 maternidades públicas e privadas das cinco macrorregiões do Brasil, incluindo dados de 23.894 puérperas e seus RNs. Informações foram obtidas por meio de entrevista com o gestor, com as puérperas e através da análise dos prontuários. As proporções de RN em situação de alto risco foram analisadas conforme a presença de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e o grau de adequação da estrutura hospitalar, verificando a associação entre essas variáveis através do teste do qui-quadrado, considerado significativo se p<0,05. Para estimar a intensidade da associação entre a ausência de realização de algum item do Essential Newborn Care e características estruturais da unidade ou sócio-demográficas maternas foram realizados modelos de regressão simples. Em seguida, modelos de regressão múltipla foram desenvolvidos utilizando cada variável dependente e as variáveis independentes que foram significativas na regressão simples. Foram estimadas as razões de chance ajustadas (ORa) com os intervalos de confiança de 95% (IC95%).
Resultados: Apenas 10% dos RNs em situação de alto risco nasceram em maternidades
públicas com UTIN cuja estrutura foi classificada como adequada. No setor privado este percentual foi de 8%. No setor público, quase 50% da demanda de RN em situação de alto risco nasceu em maternidade sem UTIN, percentual que se elevou para mais de 60% nas Regiões Norte, Nordeste e cidades que não eram a capital. O corticoide antenatal foi utilizado em 41% dos casos indicados; reduzindo para 20% no Norte e Centro-Oeste e aumentando para 63,1% em estabelecimentos privados. O contato pele a pele precoce ocorreu em 26,3% dos partos e em 39,7% dos partos vaginais. O início do aleitamento materno na primeira hora de vida ocorreu para 59,1% dos neonatos. Unidades classificadas como inadequadas (ORa 2,16; IC95% 1,17-4,01) e sem UTIN (ORa 3,93; IC95% 2,34-6,66) estiveram mais associadas à não utilização do corticoide antenatal. A cesariana esteve mais associada à não realização do contato pele a pele precoce (ORa 3,07; IC95% 3,37-4,90) e do aleitamento materno na primeira hora de vida (ORa 2,55; IC95% 2,21-2,96). Conclusões: Proporção importante de RNs em situação de alto risco nasceram em unidades com estrutura inadequada para atender suas necessidades. As práticas descritas no Essential Newborn Care investigadas tiveram baixa cobertura em todo o país. Houve associação entre inadequação estrutural da maternidade e não uso de corticoide antenatal. A cesariana foi encontrada como fator de risco para ausência de contato pele a pele precoce e de aleitamento materno na primeira hora de vida.
Palavras-chave: Saúde materno-infantil. Avaliação de Processos (Cuidados de Saúde).
Hospitais Privados. Hospitais Públicos. Avaliação da Qualidade dos Cuidados de Saúde. Neonatologia.
ABSTRACT
HOSPITAL STRUCTURE AND WORK PROCESSES IN NEONATAL CARE IN BRAZIL. Maria Alexsandra da Silva Menezes. 2018.
Background: Despite the decrease and achieving the fourth target of the Millennium
Development Goals, infant mortality is still high in Brazil. Neonatal mortality represents 60% of infant mortality. Almost one million neonatal deaths occur on the day of birth. Adequate hospital structure and high coverage of work processes in neonatal care, recommended by World Health Organization in the Essential Newborn Care program could reduce neonatal mortality. Objective: to assess hospital structure adequacy according newborns needs and to describe the coverage of Essential Newborn Care items in Brazilian neonatal care, next to childbirth. Methods: A cohort study was conducted between February 2011 and October 2012, in 266 public and private funding maternity hospitals of five major regions of Brazil including data of 23,894 postnatal women and their infants. We interviewed maternity hospitals managers and postnatal woman and we assay medical records of mothers and newborns. The proportions of newborns with high obstetric risk were analysed according to the presence of Neonatal Intensive Care Unit (NICU) and the level of adequacy of hospital structure. To analyse association between the categories, we used the chi-square test, considering p <0.05. Simple regression models were developed to estimate the strength of the associations between the dependent variable (non-access to each item of essential newborn care) and the hospital structure and maternal socio-demographics characteristics. In sequence, multiple regression models were developed with each dependent variable and the independent variables that proved significant in the first analysis. The odds ratios were adjusted, and 95% CI were estimated.
Results: Only 10% of newborns with high obstetric risk were born in public maternity hospitals
with NICU and with an adequate structure. In private sector, they were 8%. In public sector almost 50% of newborns with high obstetric risk were born in maternity hospital without NICU; that percentage rose to over 60% in the North, Northeast and non-capital cities. Antenatal corticosteroids were used in 41% of cases where this was indicated; this declined to 20% in the North and Mid-West and rose to 63.1% at private facilities. Early skin-to-skin contact occurred in 26.3% of births and in 39.7% of vaginal deliveries. 59.1% of all newborns were breastfed in their first hour of birth. Inadequate (ORa 2.16; CI95% 1.17-4.01) and without NICU beds (ORa 3.93; CI95% 2.34-6.66) maternity hospitals were the factors most associated with non-use of antenatal corticosteroids. Caesarean section was most associated with the absence of early skin-to-skin contact (ORa 3.07; CI95% 3.37-4.90) and absence of breastfeeding in the first hour of birth (ORa 2.55; CI95% 2.21-2.96). Conclusions: A great number of newborns with high obstetric risk were born in inadequate maternity hospitals. The coverage of the Essential Newborn Care items in Brazil is low, and varies depending on the characteristics of both the mother and the health facility where the delivery occurs. We found association between absence of use of antenatal corticosteroid and inadequate structure. Caesarean section was found as a risk factor to absence of early skin-to-skin contact and breastfeeding in the first hour of birth.
Keywords: Maternal and Child Health. Process Assessment (Health Care). Hospitals, Private.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição das maternidades (%) por localização geográfica, conforme tipo de financiamento e presença de UTIN, Brasil, 2011-2012. ...29 Tabela 2 - Frequência relativa (%) de recursos humanos, equipamentos e medicamentos conforme tipo de financiamento da maternidade e presença de UTIN, Brasil, 2011-2012...30 Tabela 3 - Frequência relativa (%) de recém-nascido em situação de alto risco por financiamento, macrorregião, localização, presença de UTIN e grau de adequação estrutural da maternidade, Brasil, 2011-2012...32 Tabela 4 - Frequência relativa (%) de recém-nascido com risco habitual por tipo de financiamento, macrorregião, localização e presença de UTIN conforme grau de adequação estrutural da maternidade, Brasil, 2011-2012...33 Tabela 5 - Número e Proporção (Intervalo de Confiança) dos itens do Essential Newborn Care segundo localização geográfica, tipo de financiamento e variáveis estruturais, Brasil, 2011– 2012... 36 Tabela 6 - Número e Proporção (Intervalo de Confiança) dos itens do ENC segundo variáveis socioeconômicas maternas, Brasil, 2011–2012... 37 Tabela 7 - Razões de chances simples (Intervalo de Confiança) da ausência das práticas do ENC segundo localização geográfica, tipo de financiamento e variáveis estruturais, Brasil, 2011– 2012... 38 Tabela 8 - Razões de chances simples (Intervalo de Confiança) da ausência das práticas do ENC e variáveis socioeconômicas maternas, Brasil, 2011–2012... 39 Tabela 9 - Razões de chances ajustadas (Intervalo de Confiança) da ausência das práticas do ENC segundo localização geográfica, tipo de financiamento e variáveis estruturais, Brasil, 2011–2012...40 Tabela 10 - Razões de chance ajustadas (Intervalo de Confiança) da ausência das práticas dos itens do ENC segundo variáveis socioeconômicas maternas, Brasil, 2011–2012...41
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...09
2 REVISÃO DE LITERATURA...11
2.1 Mortalidade na infância e causas evitáveis...11
2.2 Iniquidades na mortalidade infantil ao redor do mundo...13
2.3 Disparidades regionais na mortalidade infantil no Brasil...14
2.4 Essential Newborn Care...14
2.4.1 Uso antenatal de corticoide...15
2.4.2 Suporte social contínuo...16
2.4.3 Uso do partograma...17
2.4.4 Prevenção de hipotermia – contato pele a pele em sala de parto...18
2.4.5 Aleitamento materno na primeira hora de vida...18
2.4.6 Benefícios do Método Canguru...19
2.5 Sobre a cesariana ...20
2.6 Sobre a importância do pediatra em sala de parto de forma ininterrupta...21
3 OBJETIVOS...23 3.1 Objetivo Geral...23 3.2 Objetivos Específicos...23 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS...24 4.1 Delineamento do Estudo...24 4.2 População do Estudo...24 4.3 Desenho da amostra...24
4.4 Critérios de exclusão das puérperas...25
4.5 Características gerais dos questionários...25
4.6 Desfechos e variáveis independentes...25
4.6.1 Desfechos e variáveis avaliadas para atender o objetivo específico 1...26
4.6.2 Desfechos e variáveis avaliadas para atender os objetivos específicos 2 e 3...27
4.7 Análise dos dados...27
4.7.1 Análise dos dados para atender ao objetivo específico 1...27
4.7.2 Análise dos dados para atender aos objetivos específicos 2 e 3...28
4.8 Aspectos éticos...28
5 RESULTADOS...29
5.2 Resultados dos objetivos específicos 2 e 3...34
6 DISCUSSÃO...42
7 CONCLUSÃO...50
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS...51
REFERÊNCIAS...53
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA...65
ANEXO B -QUESTIONÁRIO PARA LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DAS MATERNIDADES...66
ANEXO C – QUESTIONÁRIO HOSPITALAR –PUÉRPERA...75
ANEXO D – QUESTIONÁRIO PARA COLETA DE DADOS DO PRONTUÁRIO...97
APÊNDICE E – ARTIGO PUBLICADO...111
9
1 INTRODUÇÃO
No ano 2000, líderes de 189 países firmaram um compromisso a fim de reduzir a pobreza extrema e melhorar os indicadores de desenvolvimento humano no mundo e estabeleceram oito metas denominadas Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) que deveriam ser alcançadas até 2015. Uma dessas metas era a de reduzir em 2/3 a mortalidade de crianças menores de cinco anos de idade, tomando como valor inicial a taxa encontrada em 1990 (NAÇÕES UNIDAS, 2000). Dos 127 países que possuíam taxa de mortalidade maior que 25 por mil nascidos vivos (NV) em menores de cinco anos - limite superior no novo compromisso dos países para 2030, agora denominado Objetivos de Desenvolvimento Sustentável - apenas 48 alcançaram a redução proposta pelo ODM (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2015a).
No Brasil, a taxa de mortalidade em menores de cinco anos era 61/1000 NV em 1990 e caiu para 16/1000 NV em 2015 (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2015a), ficando, assim, entre os países que alcançaram a quarta meta do ODM. Entretanto, a redução do componente neonatal tem sido mais lenta, representando cerca de 60% das mortes em menores de cinco anos no país. Tais óbitos são classificados como evitáveis em sua maioria. Em aproximadamente 80% dos casos esses óbitos são decorrentes à infecção, eventos hipóxicos intraparto e complicações da prematuridade (BLACK et al, 2010; LI et al, 2012; REQUEJO et al, 2015; SPECTOR et al, 2013).
A assistência neonatal no mundo tem evoluído bastante e estima-se que, se as intervenções disponíveis atualmente atingissem pelo menos 90% dos nascimentos, 1.325.000 mortes neonatais seriam evitadas (BHUTTA et al, 2014). Muitas dessas intervenções são relativamente simples, custo-efetivas e exigem baixa tecnologia (LASSI et al, 2014b). Mesmo antes do acordo de compromisso dos ODM, a Organização Mundial de Saúde (OMS) agrupou, em 1994, algumas dessas ações em uma estratégia denominada Essential Newborn Care (ENC) que inclui medidas a serem realizadas desde o período pré-concepcional até o período pós-natal (NARAYANAN et al, 2004), tais como a suplementação com ácido fólico para as mulheres em idade fértil, a fim de prevenir defeitos do tubo neural no concepto e o aleitamento materno na primeira hora de vida. A implementação destas ações tem impacto positivo sobre a mortalidade perinatal e, consequentemente, sobre a mortalidade infantil (CARLO et al, 2010; GOUDAR et al, 2012).
Para que os recursos sejam aplicados da forma mais adequada possível pelos órgãos governamentais e seus parceiros, com estabelecimento de prioridades e estratégias para redução
10
da mortalidade neonatal, são necessários dados acurados a respeito da disponibilidade, utilização e qualidade do atendimento prestado ao binômio mãe-bebê (REQUEJO et al, 2015). A qualidade de atenção em saúde pode ser avaliada de várias formas. Donabedian (1966) propôs uma avaliação baseada em três domínios: estrutura, processos e resultados. O item
estrutura está relacionado à capacidade que a unidade prestadora de assistência tem em prover
um atendimento de alta qualidade. Inclui os fatores que dão suporte aos processos (equipamentos, insumos e recursos humanos). Processos são atividades realizadas em prol do paciente. Esses processos devem ser baseados na melhor evidência científica disponível. O domínio resultados avalia o estado de saúde do paciente decorrente da assistência prestada (ELVERSON; SAMRA, 2012).
São poucos os estudos nacionais que avaliam a qualidade da assistência neonatal. A maioria apresenta dados de uma cidade ou estado (BARROS et al, 2007; LANSKY; FRANÇA; KAWACHI, 2007; NASCIMENTO et al, 2012). Um estudo recente, de abrangência nacional, é a pesquisa “Nascer no Brasil”, inquérito nacional sobre parto e nascimento, onde foram coletadas informações sobre 23.940 nascimentos que ocorreram em 266 unidades de saúde, de financiamento público, misto ou privado, representativas das cinco macrorregiões, entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012 (LEAL et al, 2012). Foram publicados 14 artigos em um suplemento do Caderno de Saúde Pública, descrevendo a situação da assistência perinatal no país, incluindo dados abrangentes, desde o atendimento pré-natal até mortalidade materna e neonatal. Desde então, outros artigos foram publicados usando dados dessa pesquisa, abrangendo temas como a influência da raça/cor em iniquidades na assistência pré-natal e durante o parto (LEAL et al, 2017b), a transmissão vertical do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) no Brasil (DOMINGUES; SARACENI; LEAL, 2018), a influência da idade gestacional a termo precoce em resultados adversos para o recém-nascido (RN) (LEAL et al, 2017a) e fatores associados à cesariana em primíparas (DIAS et al, 2016). Entretanto, restam ainda algumas questões a serem estudadas.
Assim, a presente pesquisa pretende preencher algumas lacunas sobre a assistência neonatal no país, propondo-se avaliar a qualidade do cuidado neonatal através da análise da adequação estrutural às necessidades dos RNs, bem como a realização de alguns processos de atendimento inclusos no ENC nas maternidades brasileiras.
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Mortalidade na infância e causas evitáveis
Alguns indicadores são reconhecidos mundialmente por representarem as condições socioeconômicas de uma população. A taxa de mortalidade infantil é um deles; mede o risco de um nascido vivo morrer em seu primeiro ano de vida e está diretamente relacionada à qualidade de vida de um país. A dificuldade de acesso aos serviços de saúde, a má qualidade da assistência prestada e as precárias condições socioeconômicas e culturais são apontadas como fatores condicionantes e/ou determinantes do elevado número de mortes infantis (FRIAS et al, 2002).
A alta taxa de mortalidade em menores de cinco anos, de modo geral, expressa a precariedade do desenvolvimento socioeconômico e da infraestrutura ambiental, condições que favorecem a desnutrição infantil e as infecções a ela associadas. O acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materno-infantil também são determinantes da mortalidade nesse grupo etário (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Nota-se diminuição progressiva de cerca de 3,9% ao ano da taxa de mortalidade em menores de cinco anos, em nível mundial, entre os anos de 2000 e 2015. Mesmo que essa tendência se mantivesse, a quarta meta do ODM só seria alcançada em 2026 (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2015a). Por outro lado, a redução da taxa de mortalidade infantil foi de cerca de 3,6% ao ano entre 2000 e 2015 (WORLD BANK, 2018) e a taxa de mortalidade neonatal foi bem menor: de apenas 1,3% ao ano entre 1990 e 2000 e 2,7% ao ano entre 2000 e 2012 (LAWN et al, 2014). Estes dados demonstram que a taxa de mortalidade neonatal tem redução mais lenta do que a taxa de mortalidade em menores de cinco anos, uma realidade até mesmo de países de maior renda, onde o componente neonatal da mortalidade em menores de cinco anos é o último que declina (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2015a). Em 1990, foram 33 mortes neonatais por 1000 NV no mundo, enquanto em 2012 esta taxa foi de 21, mostrando uma redução de 37% (cerca de 2% ao ano). Para as mortes em menores de cinco anos, esse percentual foi de 50% no mesmo período (BHUTTA et al, 2014; LAWN et al, 2014). A mortalidade neonatal correspondia a cerca de 40% das mortes de menores de cinco anos no mundo em 2000, tendo este percentual aumentado para 45% em 2015 (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2015b).
Provavelmente a redução mais lenta do componente neonatal da mortalidade infantil deva-se à associação com fatores biológicos, de mais difícil prevenção, bem como ao acesso e
12
à qualidade da assistência ao pré-natal, ao parto e ao RN, uma vez que reflete melhor a qualidade da atenção à saúde recebida pelas crianças e mães do que o bem-estar social (ARAÚJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000).
Em 2013, apenas 26 países - entre eles o Brasil - foram responsáveis por 80% das mortes infantis no mundo. A mortalidade em menores de cinco anos variou de 152,5/1000 NV em Guine-Bissau a 2,3/1000 NV em Singapura. Quanto à mortalidade neonatal, variou de 42,6 por mil nascidos vivos no Mali a 1,2 por mil nascidos vivos em Singapura (WANG et al, 2014), o que deixa clara a iniquidade mundial na abordagem da saúde infantil.
O nascimento é, em toda a vida humana, o momento com maior risco de morte, aquisição de deficiências e perda do potencial de desenvolvimento (MASON et al, 2014). Em 2012, cerca de 73% dos óbitos neonatais mundiais ocorreram na primeira semana de vida, sendo 36% no mesmo dia de nascimento (SAVE THE CHILDREN, 2013). Intervenções realizadas durante o trabalho de parto e parto têm efeito benéfico 2-3 vezes maior que medidas antenatais sobre a mortalidade neonatal. Os ganhos máximos (41% de mortes neonatais evitadas) ocorrem com essas intervenções, seguido imediatamente por cuidados com o RN pequeno ou doente (30%), cuidados com o RN saudável (12%) e, por fim, cuidados imediatos ao RN (10%) (BHUTTA et al, 2014). Esses dados enfatizam que os maiores investimentos em cuidados de alta qualidade devem ser realizados prioritariamente nesse período (DARMSTDADT et al, 2005; MASON et al, 2014). Além disso, muitas das intervenções que salvam RNs também salvam as mães e ainda previnem a ocorrência de natimortos, o que provoca um triplo retorno do investimento (SAVE THE CHILDREN, 2013).
No Brasil, 64% das mortes em menores de cinco anos acontecem no período neonatal (REQUEJO et al, 2015), o que aumenta a necessidade de intervenções no período crítico próximo ao nascimento. Intervenções disponíveis podem reduzir os óbitos relacionados à prematuridade, às complicações intraparto e às infecções em 58%, 79% e 84%, respectivamente (BHUTTA et al, 2014).
O Brasil está entre os países que alcançaram uma grande redução na taxa de mortalidade neonatal desde a instituição dos ODM no ano 2000 (LAWN et al, 2014). Apesar disso, a mortalidade neonatal no país ainda é responsável por 64% da mortalidade infantil e seus valores, de 9/1000 NV em 2015, são quatro vezes maiores que os encontrados em países de alta renda como Austrália, Bélgica e França (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2015a).
A história da neonatologia em países desenvolvidos mostra que a maior redução na mortalidade neonatal ocorreu antes do estabelecimento das unidades de terapia intensiva
13
neonatais (UTIN), (LAWN et al, 2013) o que derruba uma percepção muitas vezes errônea de que apenas o cuidado caro e complexo do ponto de vista tecnológico é capaz de reduzir essa mortalidade (MANASYAN et al, 2011). Destaca-se que a prioridade de investimento normalmente varia conforme o nível de desenvolvimento alcançado pelo país ou região em questão. Em lugares onde a mortalidade é maior, são necessários mais investimentos em medidas simples com eficácia bem estabelecida antes do investimento em tecnologias sofisticadas que requerem, inclusive, recursos humanos mais qualificados e nem sempre disponíveis nessas regiões (MARCH OF DIMES, 2012).
2.2 Iniquidades na mortalidade infantil ao redor do mundo
A redução da mortalidade neonatal é muito desigual, não apenas entre países, mas dentro de um mesmo país, onde as taxas de mortalidade e outros indicadores de saúde diferem substancialmente de acordo com a localização geográfica e com a situação socioeconômica (LASSI et al, 2014b). Uma análise envolvendo 13 inquéritos africanos demonstrou que entre as famílias mais pobres a taxa de mortalidade neonatal (TMN) foi 68% maior que entre as famílias ricas (LAWN; KERBER, 2006).
Outro estudo abrangendo 38 países da África e da Ásia descreve que crianças que nasceram em área rural tiveram, em média, TMN 20% maior do que aquelas que nasceram em área urbana (LAWN et al, 2010a). No Camboja, a redução da mortalidade neonatal foi de apenas 5% entre os mais pobres enquanto entre os mais ricos foi de 40%, nos últimos dez anos. Se os 80% dos RNs das famílias cambojanas mais pobres tivessem a mesma taxa de mortalidade que os 20% dos nascidos nas famílias mais ricas haveria uma redução de 48% da mortalidade neonatal total naquele país (SAVE THE CHILDREN, 2013).
Crianças de países de média e baixa renda têm cerca de 56 vezes mais risco de morrer antes de completar cinco anos do que as que vivem em países de alta renda (FU NDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2015a). Crianças que nascem nos países mais pobres têm o maior risco de morte e, nesses países, entre as famílias mais pobres, a mortalidade neonatal é 19% a 44% maior que entre as famílias mais ricas (KNIPPENBERG et al, 2005). Indivíduos pobres e pertencentes a minorias étnicas e raciais possuem maior frequência de prematuridade e baixo peso ao nascer, o que contribui ainda mais para a maior mortalidade neonatal nesses grupos (SAVE THE CHILDREN, 2013).
A TMN varia muito entre os países. Em 2015 foi 1/1000 NV na Finlândia e 49/1000 NV em Angola (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2015a). A redução
14
da TMN também é desigual, sendo que nos países com maior TMN (≥ 30/1000 NV em 1990) tem sido mais lenta, de apenas 1,9% ao ano entre 1990 e 2012 (LAWN et al, 2014). Para que a desigualdade mundial na mortalidade infantil ficasse menos alarmante, esses países deveriam ter as maiores taxas de redução anual de TMN, ou seja, seriam necessários mais empenho e investimento nas áreas conhecidamente com maior necessidade.
2.3 Disparidades regionais na mortalidade infantil no Brasil
Embora as diferenças regionais na mortalidade infantil tenha sido um tema exaustivamente abordado na tentativa de reduzir essas iniquidades nos últimos 25 anos, tais disparidades ainda persistem no Brasil. Dentre os quase 5.500 municípios da federação, pelo menos 1.000 deles têm uma taxa de mortalidade em menores de cinco anos abaixo de cinco por mil NV, enquanto em 32 municípios esta taxa ultrapassa 80/1000 NV. Além disso, crianças indígenas tem duas vezes mais risco de morrer no primeiro ano de vida quando comparadas às demais crianças brasileiras (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2015a). As regiões Norte e Nordeste apresentam os maiores coeficientes de mortalidade infantil do país (15,5/1000 NV e 14,4/1000 NV, respectivamente, em 2016; a média nacional é 12,7/1000 NV) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018). Além disso, essas são as regiões cujas maternidades possuem menor disponibilidade de equipamentos e medicamentos para uso materno e neonatal próximo ao parto e menor número de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto e neonatal, o que demonstra as desigualdades regionais no país (BITTENCOURT et al, 2014).
2.4 Essential Newborn Care
Em 1994, ante os números alarmantes de morte infantil no mundo, principalmente no período neonatal, a OMS convocou um grupo de trabalho para definir o cuidado neonatal essencial em três níveis: domiciliar, na unidade básica de saúde e em nível de atendimento hospitalar. Os objetivos do encontro incluíam revisar e atualizar as melhores práticas e tecnologias para prevenção de mortalidade e morbidade neonatais, debater formas de integrar essas práticas e tecnologias ao cuidado essencial neonatal, além de discutir os indicadores de saúde neonatal. A estratégia pretendia reforçar as necessidades básicas do RN: aquecimento, limpeza, amamentação, segurança e vigilância (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1996a).
15
Em 2004, a United States Agency for International Development descreveu os componentes do ENC e ampliou as ações a fim de melhorar a saúde do RN a serem implementadas do período pré-concepcional ao período pós-natal. Foram incluídas estratégias tais como a suplementação com ácido fólico para mulheres em idade fértil, a fim de prevenir defeitos do tubo neural no concepto e o estabelecimento da primeira visita a um serviço de saúde em até três dias após o parto. Neste documento foram enfatizadas as ações do ENC: 1) Cuidado básico de prevenção (como amamentação precoce e exclusiva); 2) Detecção precoce de problemas ou sinais de perigo, principalmente sepse e asfixia, com as devidas transferências quando necessárias; 3) Tratamento dos problemas-chave, como sepse e asfixia (NARAYANAN et al, 2004).
A implementação dos inúmeros componentes do ENC deve ser individualizada de acordo com os índices de mortalidade infantil e neonatal de cada região, com os recursos disponíveis, com a probabilidade de manutenção e propagação do programa, com a qualidade e infraestrutura dos serviços existentes e, também, com o interesse de órgãos responsáveis como o Ministério da Saúde (NARAYANAN et al, 2004).
Uma pesquisa realizada na Zâmbia, avaliando mais de 40.000 nascimentos, detectou redução de mortalidade neonatal precoce de 11,2 para 6,2 por mil nascidos vivos após treinamento da equipe assistencial pelo programa ENC proposto pela OMS (CHOMBA et al, 2008).
Um estudo de análise de custos publicado em 2011 compara a intervenção educacional com base no ENC com outras intervenções na redução da mortalidade neonatal em países em desenvolvimento e comprova seu custo-efetividade e seu relativo baixo custo, além de sugerir que tal intervenção deva ser considerada como política de saúde e deva ser incorporada aos programas educacionais existentes (MANASYAN et al, 2011).
A seguir serão detalhados os itens do ENC avaliados nesta pesquisa.
2.4.1 Uso antenatal de corticoide
Uma revisão sistemática publicada na Cochrane, que avaliou 3.885 mulheres e 4.269 RN evidenciou que o tratamento com corticoide antenatal provocou redução da mortalidade neonatal, da incidência de Síndrome de Desconforto Respiratório – SDR, de hemorragia intraventricular, de enterocolite necrotisante, de necessidade de suporte ventilatório, de admissão em UTIN e de infecção sistêmica nas primeiras 48 horas de vida, causas comuns de óbito e morbidade neonatal (ROBERTS; DALZIEL, 2006).
16
Esses dados fornecem fundamentação científica à recomendação do uso do corticoide antenatal sempre que houver risco de parto prematuro entre 24 e 34 semanas de idade gestacional (IG) e corrobora que tal tecnologia é a medida mais efetiva na redução de SDR, mortalidade e morbidade neonatal. Mesmo quando uma única dose foi dada nas 24h que antecederam o nascimento, houve redução de mortalidade neonatal em 47% em países de baixa renda (ROBERTS; DALZIEL, 2006).
Outra revisão sistemática sugeriu redução de 53% da mortalidade neonatal em países de média e baixa renda com o uso do corticoide antenatal e enfatizou a alta efetividade desta intervenção na prevenção de mortalidade e morbidade neonatal (MWANSA-KAMBAFWILE et al, 2010).
Apesar do inquestionável benefício do uso antenatal de corticoide em casos de parto prematuro entre 24 e 34 semanas de IG, um estudo multicêntrico que envolveu 27 países de baixa e média renda e apenas dois países de alta renda descreveu que esta tecnologia foi utilizada em apenas 52% dos casos em que houve indicação formal (VOGEL et al, 2014), o que demonstra que nem sempre esse recurso é adequadamente aproveitado em muitos locais do mundo.
Outro benefício associado ao uso de corticoide antenatal é a redução de custos com hospitalização de RNs prematuros. Estudo realizado no Brasil descreve redução de 49% dos custos de internação entre os que nasceram com menos de 30 semanas de idade gestacional e cujas mães receberam pelo menos uma dose de corticoide antenatal quando comparados ao grupo cujas mães não tiveram acesso a essa tecnologia (OGATA et al, 2016).
2.4.2 Suporte social contínuo
A OMS recomenda, desde 1996, que todas as mulheres tenham apoio psicológico durante o parto e nascimento, além de enfatizar que esta ação tem benefícios clinicamente significativos para as mulheres e as crianças e nenhum prejuízo conhecido (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1996b).
O suporte social durante o período próximo ao parto tem sido associado a benefícios clínicos significativos para a mulher e para o RN. Anteriormente foi descrito que tal medida aumenta significativamente a chance de parto vaginal espontâneo e diminui a necessidade de analgesia intraparto, a insatisfação da parturiente, a duração do trabalho de parto, o risco de parto vaginal instrumental ou cesariana e a chance de um RN com índice de Apgar baixo no 5º minuto (HODNETT et al, 2011; SALAM et al, 2014).
17
No Brasil, desde 2005 há uma lei (Lei 11.108/05) (BRASIL, 2005) que estabelece o direito à parturiente de ter um acompanhante indicado pela mesma, durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto, nos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde - SUS.
Entretanto, tal lei nem sempre é cumprida. Uma pesquisa de abrangência nacional analisando 23.940 parturientes, amostra representativa das macrorregiões do país, descreve que apenas 18,8% das parturientes tiveram um acompanhante em todos os momentos discriminados pela referida lei e que somente 1,4 % da amostra não desejou a presença de um acompanhante (DINIZ et al, 2014).
A presença de acompanhante pode ser considerada um indicador de segurança, de qualidade do atendimento e de respeito pelos direitos das mulheres na assistência à saúde das mesmas (RANCE et al, 2013).
2.4.3 Uso do partograma
A relação entre trabalho de parto prolongado e resultados maternos e neonatais adversos, como ruptura uterina e encefalopatia neonatal é descrita na literatura (HOFMEYR, 2004; WALL et al, 2010). Assim, o uso do partograma, ferramenta barata e de fácil manipulação, permite a monitorização da evolução do trabalho de parto, apontando o momento em que será necessária alguma intervenção que diminua a morbimortalidade materna e neonatal.
A OMS recomenda seu uso rotineiro e caracteriza a chamada linha de alerta quando a dilatação do colo uterino é menor que um centímetro por hora e a linha de ação se tal atraso na evolução do trabalho de parto persiste por mais de quatro horas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1996b). Documento mais recente também publicado pela OMS ratifica a recomendação do uso desse instrumento, inclusive como subsídio na implementação da estratégia que visa estimular o útero para aumentar a frequência, a duração e a intensidade das contrações após o início do trabalho de parto espontâneo, a fim de evitar indicações precoces da cesariana (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2014).
Sessenta e três por cento dos partos em 60 países com dados disponíveis a partir de 2008 ocorreram na presença de um parteiro, o que sugere que muitos partos acontecem sem a devida monitorização da evolução (REQUEJO et al, 2015). No Brasil, entre 2010 e 2015, a proporção de partos hospitalares esteve sempre acima de 98% (PROADESS, 2018), o que cria oportunidade para uso adequado do partograma.
18
2.4.4 Prevenção de hipotermia – Contato pele a pele em sala de parto
A temperatura corporal normal do RN varia entre 36,5ºC e 37,5ºC. Quando a mesma se encontra abaixo do limite mínimo, ocorre o que se denomina hipotermia. O RN é mais sensível à hipotermia nas primeiras 6-12 horas após o nascimento, mas a mesma pode ocorrer a qualquer momento, desde que não haja proteção térmica adequada (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1996b).
A hipotermia é capaz de desencadear vários mecanismos de estresse fisiológico no RN: aumenta o consumo de oxigênio, causa acidose metabólica e hipoglicemia, aumenta resistência vascular periférica e diminui o débito cardíaco (SOLL, 2008). Uma revisão sistemática que incluiu 34 estudos randomizados e envolveu 2.177 mães e seus bebês sugere que o contato pele a pele precoce é uma intervenção segura para RNs saudáveis, tendo um efeito positivo na taxa de aleitamento precoce e durante os quatro primeiros meses de vida, sobre os níveis séricos de glicose, sobre a duração do choro e sobre a estabilidade térmica dos mesmos, o que fornece embasamento científico suficiente para a recomendação da UNICEF (2005) e da Academia Americana de Pediatria (FELDMAN-WINTER et al, 2016) de se encorajar o contato pele a pele já na primeira hora de vida (MOORE et al, 2012).
Fisiologicamente, há um aumento na temperatura materna durante o 4º período de Greenberg, que inclui as duas primeiras horas após a dequitação, o que também auxilia na manutenção da temperatura do RN durante o contato pele a pele precoce (MONTENEGRO; REZENDE, 2011).
Além de auxiliar na prevenção de hipotermia, o contato pele a pele precoce propicia formação de vínculo e apego entre mãe e bebê, etapa fundamental para a saúde mental deste binômio (KLAUS; KENNELL, 2000).
2.4.5 Aleitamento na primeira hora de vida
Os benefícios do aleitamento para a mãe e para o RN já são bem conhecidos e a OMS recomenda que o mesmo seja iniciado na primeira hora de vida (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2005). Ele provê nutrientes, calor e imunidade e ainda estimula o vínculo afetivo entre mãe e bebê (SAVE THE CHILDREN, 2013). Em recente revisão sistemática que incluiu dados de países de baixa e média renda, foi evidenciada mortalidade 4,2 vezes maior, aos seis meses de vida, em meninas não amamentadas quando comparadas àquelas que tiveram qualquer amamentação, mesmo por um curto período. Além disso, o aleitamento
19
protege contra diarreia e infecções respiratórias em países de média e baixa renda, com potencial para evitar 72% das admissões hospitalares por diarreia e 57% das admissões hospitalares por infecção respiratória. Redução de 26% das taxas de sobrepeso ou obesidade e aumento em 3,4 pontos no Quociente de Inteligência também têm sido associados ao aleitamento. Há uma associação inversa robusta entre aleitamento e câncer de mama (VICTORA et al, 2016).
O aleitamento precoce estimula a produção láctea e facilita a liberação de ocitocina, potencializa a contração uterina e reduz a perda sanguínea pós-parto, que é uma causa importante de morte materna. Também tem efeito laxativo na eliminação de mecônio e diminui o risco de icterícia neonatal (SAAKA; IDDRISU, 2014). O início precoce do aleitamento tem sido sugerido como mais benéfico que o início tardio. Também tem sido associado ao menor risco de morte neonatal por todas as causas (RR 0,56; IC95%: 0,40-0,79) (DEBES et al, 2013; SALAM et al, 2014).
Infelizmente, na maioria das regiões do mundo, menos da metade dos RNs são amamentados na primeira hora de vida (VICTORA et al,2016).
2.4.6 Benefícios do Método Canguru
O método Canguru (MC) baseia-se no contato pele a pele precoce entre mãe e RN, aleitamento materno frequente, exclusivo ou quase exclusivo e alta hospitalar precoce, para RN que nascem com peso menor que 2.500 g (baixo peso ao nascer - BP) e é considerado uma alternativa ao tratamento convencional dos mesmos.
Apesar de criado há quase quatro décadas, o MC não é praticado em larga escala, sendo mais difundido em poucos países do mundo como Colômbia, África do Sul e Brasil (LAWN et al, 2013). Provavelmente por ser originário de um país de baixa renda, foi considerado, por algum tempo, uma intervenção pseudocientífica (CHARPAK; RUIZ, 2017), até que inúmeros ensaios clínicos randomizados confirmaram sua segurança e efetividade em proporcionar atendimento humanizado aos RNs com BP. Estudo utilizando estimulação magnética transcraniana para explorar o efeito do MC na maturação cerebral de adolescentes que experimentaram o método evidenciou melhor sincronização, tempo de condução e conectividade das vias motoras cerebrais quando comparados com os adolescentes que não fizeram uso do MC (SCHEINEDER et al, 2012).
Uma revisão sistemática comparando o MC com o cuidado convencional, na qual 3.042 crianças foram incluídas, descreve associação do MC a menor risco de morte na alta ou com 40
20
a 41 semanas de idade gestacional corrigida (RR 0,60; IC 95% 0,39-0,92), menor risco de sepse (RR 0,35; IC 95% 0,22-0,54) e menor risco de hipotermia (RR 0,28; IC95% 0,16-0,49). Essa pesquisa conclui que o MC é uma alternativa segura e efetiva ao tratamento convencional. Esses benefícios são maiores em países de baixa e média renda, onde outras opções para atendimento de prematuros são limitadas e onde há carência de unidades de saúde e, quando existem, são superlotadas, mal equipadas e distantes (CONDE-AGUDELO; DIAZ-ROSSELO, 2016; LASSI et al, 2014a; LAWN et al, 2010b; SALAM et al, 2014)
Em prematuros com BP, o MC está associado com redução do risco de morte neonatal na alta ou com 40 a 41 semanas de idade corrigida (RR 0,60; IC95% 0,39-0,92), redução de infecção/sepse hospitalar (RR 0,35; IC95% 0,22-0,54) e redução de hipotermia (RR 0,28; IC95% 0,16-0,49) (CONDE-AGUDELO; DIAZ-ROSSELO, 2016). Além disso, o MC aumenta as taxas de aleitamento nos primeiros quatro meses de vida e a duração da amamentação (MOORE et al, 2012).
Estudo realizado em Sergipe descreveu que a maioria dos RN assistidos pelo MC alcançou o peso adequado para a IG corrigida aos seis meses de idade, reforçando que o método interfere positivamente sobre o crescimento de RN prematuros, com potencial de utilização em maternidades brasileiras (MENEZES et al, 2014).
Uma pesquisa sugeriu que mais de meio milhão de RN poderiam ser salvos se o MC fosse utilizado de forma a atingir cobertura universal, para todos RN BP (MARCH OF DIMES, 2012).
2.5 Sobre a cesariana
A decisão sobre a via de parto é um tema bastante discutido atualmente e provoca consequências em diversos aspectos da saúde materna e do RN. Alguns estudos mostram que a via de parto interfere na colonização intestinal do RN: aqueles nascidos por via vaginal adquirem micróbios como Lactobacillus e Prevotella, semelhantes aos da flora vaginal materna, enquanto que os nascidos por via abdominal são colonizados por bactérias da pele (Staphylococcus, Corynebacterium e Propionibacterium) (DOMINGUEZ-BELLO et al, 2010). Essas diferenças na colonização precoce parecem também contribuir para diferentes suscetibilidades a doenças com mediação imunológica como asma e alergias, em períodos posteriores da vida (DOMINGUEZ-BELLO et al, 2016).
Apesar de ser cada vez mais frequente a realização de cesariana por desejo materno, antes mesmo do trabalho de parto e sem indicação formal materna ou fetal, o Colégio
21
Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda, desde 2013 com reafirmação em 2017, que a via preferencial de parto seja a vaginal e que quando a cesariana for planejado por solicitação materna, que a mesma não ocorra antes de 39 semanas de gestação, especialmente a fim de minimizar morbidades neonatais respiratórias (COLÉGIO AMERICANO DE OBSTETRAS E GINECOGISTAS, 2013).
Revisão sistemática com meta-análise baseada em informações de mais de um milhão de parturientes e que comparou mulheres submetidas a cesariana sem indicação médica ou com risco obstétrico habitual com aquelas que tiveram o parto vaginal evidenciou que houve maior risco de morte (OR 3,10; IC95% 1,92-5,00) e de infecção pós-parto (OR 2,83; IC95% 1,58-5,06) no primeiro grupo (MASCARELLO; HORTAL; SILVEIRA, 2017).
Outra pesquisa envolvendo oito países da América Latina mostrou que elevadas taxas de cesariana estão associadas a maior mortalidade materna, maior frequência de uso de antibióticos no período pós-natal e de morbidade materna grave, mesmo depois de ajustar possíveis fatores de confusão como características demográficas, complicações maternas relacionadas à gravidez ou não e complexidade da maternidade. Em cesarianas o risco de prematuridade e morte neonatal aumenta em 10 a 20% (VILLAR et al, 2006).
São descritos, ainda, como efeitos adversos ao RN associados à cesariana, principalmente quando realizado na ausência de trabalho de parto: maior incidência de prematuridade tardia (34 a 36 semanas de idade gestacional) e maiores taxas de admissão em UTIN (GYAMFI-BANNERMAN et al, 2011;TRACY; TRACY; SULLIVAN, 2007).
2.6 Sobre a importância do pediatra em sala de parto de forma ininterrupta
Aproximadamente 10% dos RN necessitam de alguma assistência para conseguir iniciar uma respiração espontânea ao nascer. Recém-nascidos com dificuldade para transicionar do ambiente intrauterino para o extrauterino devem ser ventilados no primeiro minuto de vida (“o minuto de ouro”) e qualquer atraso no início da ventilação aumenta o risco de óbito e de sequelas neurológicas tardias (MIRKUZIE et al, 2014; PEARLMAN et al, 2010). Os processos de reanimação mais complexos, incluindo intubação traqueal, são necessários em cerca de 1% dos nascimentos. Intubação traqueal acompanhada de massagem cardíaca com ou sem medicações é necessária a cada um a dois nascimentos em 1.000 (PERLMAN; RISSER, 1995). A Academia Americana de Pediatria recomenda que pelo menos uma pessoa capaz de efetuar manobras de reanimação no RN esteja presente em todos os nascimentos (KATTWINKEL,
22
2006) e esse profissional deve ter experiência para realizar uma reanimação completa (ROCHA et al, 2011).
O pediatra é o profissional com formação apropriada para realizar todos os procedimentos em reanimação neonatal, estabelecidos e revisados a cada cinco anos pelo International Liaison Committee on Resuscitation, órgão internacional que sistematiza o atendimento em reanimações cardiopulmonares de todas as idades (PERLMAN et al, 2015a; PERLMAN et al, 2015b; WYLLIE et al, 2015a). Tal diretriz é ratificada pela Sociedade Brasileira de Pediatria no documento científico Nascimento Seguro, cujo objetivo é sistematizar a assistência perinatal de forma a reduzir os óbitos neonatais e maternos por causas potencialmente evitáveis (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2018). A reanimação neonatal ao nascimento, que consiste no apoio especializado ao RN para uma transição adequada para o ambiente extrauterino é uma tecnologia descrita na literatura como eficaz na redução da mortalidade neonatal precoce, principalmente por asfixia perinatal (LASSI et al, 2014a; LASSI et al, 2015; NIERMEYER, 2015).
23
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Analisar a qualidade da assistência neonatal no Brasil, com enfoque na estrutura e nos processos de trabalho das maternidades.
3.2 Objetivos específicos
· Avaliar a relação entre a adequação estrutural das unidades onde ocorrem partos no Brasil e a distribuição dos recém-nascidos, segundo o grau de necessidade de atenção à saúde dos mesmos.
· Descrever a cobertura dos itens do Essential Newborn Care nas maternidades do Brasil.
· Avaliar a relação entre os processos de trabalhos referentes ao Essential Newborn Care, a estrutura hospitalar das maternidades brasileiras e as características maternas.
24
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Delineamento do Estudo
Trata-se de um estudo transversal com análise do banco de dados da pesquisa “Nascer no Brasil” (Leal et al 2012), uma coorte nacional e de base hospitalar. Tal pesquisa culminou na publicação de 14 artigos inseridos no Suplemento do Caderno de Saúde Pública (2014). Detalhes da metodologia utilizada estão publicados em Vasconcelos e colaboradores (2014) e Leal e colaboradores (2012).
4.2 População do estudo
A população da pesquisa Nascer no Brasil é um conjunto de puérperas que deram à luz nascidos vivos no período compreendido entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012, em maternidades onde ocorreram 500 ou mais partos no ano de 2007. As maternidades foram estratificadas pela combinação de três critérios: macrorregião (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul ou Centro-Oeste), financiamento (público, privado ou misto) e localização (capital ou não capital). Os hospitais privados com leitos contratados pelo SUS foram classificados como de financiamento misto (VASCONCELOS et al, 2014).
4. 3 Desenho da amostra
A amostra foi por conglomerados e selecionada em três estágios. O primeiro estágio foi composto por hospitais que realizaram 500 ou mais partos no ano de 2007, estratificados pelas cinco macrorregiões geográficas do país (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), por localização (capital ou não capital) e por tipo de financiamento (público, privado ou misto). O segundo, composto por dias (os pesquisadores permaneciam pelo menos sete dias em cada hospital) e o terceiro composto por puérperas e seus RNs. Em cada um dos 266 hospitais da amostra foram entrevistadas 90 puérperas, totalizando 23.940 sujeitos (VASCONCELOS et al, 2014).
Para a presente pesquisa o financiamento foi dividido em público ou privado. Para atender ao primeiro objetivo, os estabelecimentos com financiamento misto foram considerados de financiamento público por apresentarem características semelhantes em relação à distribuição entre capital e não capital, disponibilidade de leitos de UTI adulto e neonatal e de
25
realização de atividades de ensino (BITTENCOURT et al, 2014). Em relação aos segundo e terceiro objetivos, para as unidades com financiamento misto, nos casos em que a puérpera possuía plano de saúde ou declarava ter arcado diretamente com as despesas do parto a entrevistada foi classificada como financiada pelo setor privado enquanto nos demais casos, o financiamento foi classificado como público.
4.4 Critérios de exclusão das puérperas
Foram excluídas puérperas com distúrbios mentais graves, desabrigadas ou em situação de rua, estrangeiras que não entendiam português, surdas/mudas, condenadas por ordem judicial e que deram à luz a natimortos.
4.5 Características gerais dos questionários
Foram utilizados três questionários. O questionário sobre a estrutura da unidade hospitalar foi preenchido durante entrevista com o gestor; um segundo questionário que foi aplicado às puérperas entre seis e 24 horas após o parto e o terceiro que continha os dados obtidos nos prontuários das puérperas e dos RN.
4.6 Desfechos e variáveis independentes
Para atender aos objetivos específicos foram avaliadas as seguintes variáveis independentes:
a. Relacionadas à maternidade:
a.1 Tipo de financiamento: público (SUS) ou privado (particular ou plano de saúde). a.2 Macrorregião: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste.
a.3 Localidade: capital ou não capital. a.3 UTIN: presente ou ausente.
a.4 Método Canguru: presente ou ausente.
a.5 Pediatra em sala de parto por 24 horas ininterruptas: presente ou ausente. b. Relacionadas à mãe:
b.1 Idade (em anos): 12 a 19, 20 a 34, 35 ou mais. b.2 Anos de estudo: até 7, 8 a 10, 11 a 14, 15 ou mais.
26
b.4 Via de parto: vaginal ou cesariana.
4.6.1 Desfechos e variáveis avaliadas para atender ao objetivo específico 1
4.6.1.1 Variáveis independentes e desfechos para avaliar a estrutura das maternidades
Para avaliação da estrutura hospitalar foram considerados três domínios: presença de recursos humanos especializados, disponibilidade de medicamentos e disponibilidade de equipamentos para o atendimento emergencial à mãe e ao RN.
Na dimensão “presença de recursos humanos” foi empregado o critério de permanência de pelo menos um pediatra de plantão em sala de parto, durante 24 horas ininterruptas. Para as unidades com UTIN foram acrescentados mais quatro critérios: a existência de coordenador médico e de enfermagem e a formação especializada desses profissionais em obstetrícia e neonatologia.
Dentre os requisitos de estrutura hospitalar foi avaliada a disponibilidade de onze medicamentos: anti-hipertensivos, ansiolíticos/hipnóticos, corticosteroides, ocitócitos, inibidores da contratilidade uterina, coagulantes/hemostáticos para mãe e RN, sulfato de magnésio, surfactante, colírio profilático da oftalmia gonocócica e imunoglobulina anti-D para mulher Rh negativa, em acordo com as exigências da legislação brasileira (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2008; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
No quesito disponibilidade de equipamentos para o atendimento emergencial, foi verificada a presença de laringoscópio, tubo orotraqueal, ventilador mecânico e reanimador manual para a mãe e laringoscópio, tubo orotraqueal, adaptador para aspirar mecônio, sonda de aspiração traqueal, reanimador manual e fonte de calor radiante para o RN.
O grau de adequação da unidade de saúde para cada dimensão foi construído considerando-se o número de respostas positivas em relação ao total de perguntas da dimensão e, para o conjunto das dimensões, o total de respostas positivas em relação ao total de perguntas. A classificação do grau de adequação adotou os seguintes critérios: adequado - 100% de respostas positivas, parcialmente adequado - 80 e 99% de respostas positivas e inadequado - menos que 80% de respostas positivas. Todos os itens pesquisados tiveram igual peso, o valor máximo de pontos por estabelecimento variou segundo a presença ou não de UTIN, sendo respectivamente de 28 e 20 pontos.
27
4.6.1.2 Variáveis independentes para avaliar a necessidade do RN
Foram considerados RN em situação de alto risco aqueles que apresentaram pelo menos uma das seguintes características: presença de má-formação congênita, mãe HIV positiva, prematuridade (idade gestacional inferior a 37 semanas), baixo peso ao nascer (peso ao nascer menor que 2.500 gramas), Apgar no 1º minuto menor que sete, gravidez múltipla e necessidade de ventilação com pressão positiva nos primeiros minutos de vida (MOREIRA et al, 2014). Os demais RNs foram classificados como de risco habitual.
4.6.2 Desfechos e variáveis avaliadas para atender aos objetivos específicos 2 e 3
Baseando-se no Guia para Cuidados Neonatais Essenciais da OMS (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2006) foram selecionadas algumas boas práticas a serem realizadas no período próximo ao parto. Essas práticas são baseadas na melhor evidência disponível e representam um consenso entre OMS, UNICEF e o WORLD BANK sobre os elementos-chave capazes de reduzir a morbimortalidade perinatal. Foram seis as variáveis estudadas, categorizadas como sim/não: vinculação prévia da gestante ao local de parto durante o pré-natal, uso de corticoide antenatal em gestantes em trabalho de parto prematuro ou com alto risco de parto prematuro entre 24 e 34 semanas de gestação, suporte social contínuo (presença de acompanhante em todos os momentos da internação da parturiente), uso de partograma durante o trabalho de parto, contato pele a pele precoce entre mãe e RN em sala de parto e aleitamento materno na primeira hora de vida.
4.7 Análise dos dados
4.7.1 Análise dos dados para atender ao objetivo específico 1
As variáveis do estudo foram categorizadas segundo o tipo de financiamento dos estabelecimentos (público e privado), as macrorregiões (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), a localização (capital/não capital) e a presença ou não de UTIN. As proporções de RN em situação de alto risco foram analisadas conforme a presença de UTIN e o grau de adequação da estrutura hospitalar, verificando-se a associação entre essas variáveis através do teste do qui-quadrado e considerado significativo se p<0,05. Esta análise foi realizada por meio do software
28
IBM SPSS - Statistical Package for the Social Sciences versão 17.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).
4.7.2 Análise dos dados para atender aos objetivos específicos 2 e 3
As variáveis estudadas foram comparadas conforme o tipo de financiamento (público e privado), macrorregião (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-oeste), localização (capital ou não capital), além de características maternas como idade (12 a 19; 20 a 34 e 35 ou mais anos), escolaridade em anos de estudo (sete ou menos; oito a 10; 11 a 14 e 15 e mais), número de consultas de pré-natal (adequado: quatro e mais consultas e inadequado: menos de quatro) e via de parto (vaginal ou cesariana).
Foi estimado o percentual (IC95%) de uso de cada variável referente ao cuidado neonatal essencial segundo as variáveis relacionadas à estrutura da maternidade e às características sócio demográficas das mães. Em seguida, realizamos modelos de regressão simples com variância robusta para estimar a intensidade das associações entre a variável dependente (não acesso a cada item do cuidado neonatal essencial) e as variáveis independentes supracitadas. Foram, então, obtidas estimativas de Razão de Chances (RC) brutas com seus respectivos IC95%. E, para finalizar, foram realizados modelos de regressão múltipla, com cada variável dependente e as variáveis independentes significativas na regressão simples. Permaneceram no modelo final as variáveis independentes significativas para explicar o não uso de cada um dos cuidados essenciais (considerando o nível de significância de 5%), sendo calculadas as estimativas de razão de chance ajustadas e os IC de 95%. Esses dados foram analisados pelo programa IBM® SPSS - Statistical Package for the Social Sciences, versão 20.0 para Windows.
4.8 Aspectos éticos
O projeto da pesquisa “Nascer no Brasil” foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/Fiocruz na plataforma Brasil CAAE:0096.0.031.000–10, Parecer n. º 92/10.
29
5 RESULTADOS
5.1 Resultados do objetivo específico 1
Na Tabela 1 observa-se maior disponibilidade de leitos de UTIN nos estabelecimentos do setor privado, apresentando pequena variação entre as grandes regiões e entre a capital e não capital. As maiores carências de UTIN foram observadas no setor público, sobretudo nas regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e no interior do país.
Tabela 1 Distribuição das maternidades (%) por localização geográfica, conforme tipo de financiamento e presença de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Brasil, 2011-2012.
Setor público Setor privado
Com UTIN Sem UTIN Com
UTIN Sem UTIN Macrorregião Norte 25,6 74,4 100,0 0,0 Nordeste 24,0 76,0 72,9 27,1 Sudeste 47,1 52,9 80,4 19,6 Sul 54,6 45,4 88,0 12,0 Centro-Oeste 36,4 63,6 78,2 21,8 Capital 81,0 19,0 85,9 14,1 Fora da capital 22,6 77,4 72,4 27,6 Brasil 39,3 60,7 79,1 20,9
UTIN: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
A Tabela 2 mostra que a adequação das três dimensões de estrutura analisada variou segundo o tipo de financiamento e o nível de complexidade dos estabelecimentos selecionados. Os estabelecimentos com UTIN apresentaram as melhores pontuações comparadas com aqueles sem UTIN. Quanto ao tipo de financiamento os estabelecimentos públicos com UTIN tiveram melhor desempenho na dimensão de recursos humanos e os privados nas dimensões equipamentos e medicamentos.Para os estabelecimentos sem UTIN merece destaque a baixa
30
frequência de pediatra por 24 horas, de equipamentos para atendimento de emergência e medicamentos no sistema público. Os estabelecimentos privados sem UTIN apresentaram pior desempenho na disponibilidade de medicamentos, embora tenham apresentado melhor cobertura para as dimensões de equipamentos e presença de pediatra por 24 horas. Ainda na Tabela 2 pode-se observar que o grau de adequação final foi significativamente maior para o setor público, independentemente do nível de complexidade dos estabelecimentos de saúde.
Tabela 2 Frequência relativa (%) de recursos humanos, equipamentos e medicamentos conforme tipo de financiamento da maternidade e presença de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Brasil, 2011-2012.
Setor público Setor privado
Com UTIN Sem UTIN P Com UTIN Sem UTIN P Recursos humanos <0,001 <0,001 100% 37,3 1,0 10,4 0,0 80-99% 57,4 87,5 86,1 83,0 <80% 5,3 11,5 3,5 17,0
Pediatra durante 24 horas 87,3 49,6 <0,001 72,2 71,7 0,95
Equipamentos de emergência <0,001 <0,001 100% 86,2 51,9 90,5 75,5 80-99% 12,5 43,5 7,0 24,5 <80% 1,3 4,6 2,5 0,0 Medicamentos <0,001 <0,001 100% 73,6 37,4 85,6 14,8 80-99% 24,0 57,1 8,9 61,1 <80% 2,4 5,5 5,5 24,1 Grau de adequação da estrutura da maternidade <0,001 <0,001 Adequado 21,5 15,1 9,4 0.0 Parcialmente adequado 75,9 71,0 82,2 75,9 Inadequado 2,6 13,9 8,4 24,1
31
A Tabela 3 aborda a frequência de RNs de em situação de alto risco atendidos em estabelecimentos hospitalares classificados como adequados para o atendimento das suas demandas de saúde. Dez por cento dos RNs em situação de alto risco nasceram em maternidades públicas com UTIN cuja estrutura foi classificada como adequada e 41% foi atendido no grupo parcialmente adequado. No setor privado o percentual foi, respectivamente, de 8% e 73%. No setor público, quase 50% da demanda de RN em situação de ato risco nasceu em maternidade sem UTIN, percentual que se elevou para mais de 60% nas Regiões Norte, Nordeste e fora das capitais. A melhor situação foi encontrada nas capitais dos estados. De um modo geral, nesse item, o setor privado apresentou melhor desempenho, mas, quase um quarto das crianças em situação de alto risco pertencentes às regiões Norte e Sul nasceram em maternidades com estrutura classificada como inadequada ou sem UTIN. No setor público, quase um terço dos RNs em situação de alto risco nasceu em maternidades que afirmaram não ter pediatra em regime de plantão de 24 horas; o pior cenário foi mostrado pela região Norte. No setor privado, em relação a essa questão, a situação é melhor, exceto para a região Sul, onde quase 60% desses RN nasceram em unidades que não dispõem de pediatra em sala de parto durante 24 horas ininterruptas.
A Tabela 4 descreve a utilização dos serviços de saúde segundo o grau de complexidade e adequação para os RNs com risco habitual. Chama atenção a diferença do perfil da demanda desses RNs por tipo de financiamento. Nos estabelecimentos públicos é predominante o nascimento nos hospitais sem UTIN, variando de 49,1% no Sul a 79,4% no Nordeste, já nos estabelecimentos privados o atendimento se concentrou em maternidades com UTIN e avaliadas como parcialmente adequadas.
32 T ab el a 3 F re q u ên ci a re lati va (% ) d e re cé m -n as ci d o em s itu aç ão d e al to ri sc o p or f in an ci am en to, m ac ror re gi ão, loc al iz aç ão, p re se n ça d e U n id ad e d e T er ap ia In te n si va N eon atal , p re se n ça d e p ed iatr a em s al a d e p ar to d u ran te 24 h or as e gr au d e ad eq u aç ão es tr u tu ral d a m a te rn id ad e, B ras il , 2011 -2012. S E T O R P Ú B L IC O S E T O R P R IV A D O C o m U T IN S em U T IN S em P ed ia tr a 2 4 h C o m U T IN S em U T IN S em P ed ia tr a 2 4 h A d eq u a d o P a rc ia lm en te In a d eq u a d o A d eq u a d o P a rc ia lm en te In a d eq u a d o M a cr o rr eg iã o N o rt e 0 ,0 3 6 ,7 0 ,0 6 3 ,3 5 9 ,5 0 ,0 7 7 ,4 2 2 ,6 0 ,0 2 2 ,6 N o rd es te 7 ,4 2 7 ,0 4 ,1 6 1 ,5 3 5 ,8 5 ,0 7 1 ,2 5 ,7 1 8 ,1 1 9 ,6 S u d es te 1 3 ,6 4 6 ,0 0 ,0 4 0 ,4 1 9 ,9 1 2 ,8 7 5 ,5 0 ,0 1 1 ,7 2 0 ,0 S u l 6 ,6 6 1 ,7 1 ,0 3 0 ,7 2 9 ,7 0 ,0 7 0 ,2 2 3 ,1 6 ,7 5 8 ,6 C en tr o - O es te 2 0 ,6 2 5 ,7 1 ,2 5 2 ,5 2 9 ,7 9 ,5 8 4 ,5 0 ,0 6 ,0 1 0 ,3 C a p ita l 1 8 ,9 6 8 ,3 0 ,7 1 2 ,1 1 8 ,7 2 8 ,0 5 7 ,8 1 3 ,5 0 ,7 7 ,0 F o ra d a C a p ita l 6 ,8 3 0 ,5 1 ,4 6 1 ,3 3 4 ,5 0 ,0 8 0 ,3 2 ,0 1 7 ,7 2 7 ,7 B ra si l 1 0 ,1 4 0 ,8 1 ,2 4 7 ,9 3 0 ,2 7 ,8 7 3 ,8 4 ,9 1 3 ,5 1 1 ,0 U T IN : U n id ad e d e T era p ia In te n si v a N eo n at al
