0 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLOGICAS E DA SAUDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA
MILA CINTRA DE AZEVEDO ARAGÃO
MELHORIAS NAS PRÁTICAS TRANSFUSIONAIS APÓS INTERVENÇÃO EDUCATIVA PARA O USO RACIONAL DE
HEMOCOMPONENTES EM UM HOSPITAL PÚBLICO UNIVERSITÁRIO
Aracaju 2013
1 MILA CINTRA DE AZEVEDO ARAGÃO
MELHORIAS NAS PRÁTICAS TRANSFUSIONAIS APÓS INTERVENÇÃO EDUCATIVA PARA O USO RACIONAL DE
HEMOCOMPONENTES EM UM HOSPITAL PÚBLICO UNIVERSITÁRIO
Monografia apresentada ao colegiado de Medicina da Universidade Federal de Sergipe, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Medicina, pela Universidade Federal de Sergipe.
Orientadora: Profª Drª Iza Maria Fraga Lobo
Aracaju
2013
2 MILA CINTRA DE AZEVEDO ARAGÃO
MELHORIAS NAS PRÁTICAS TRANSFUSIONAIS APÓS INTERVENÇÃO EDUCATIVA PARA O USO RACIONAL DE
HEMOCOMPONENTES EM UM HOSPITAL PÚBLICO UNIVERSITÁRIO
___________________________________________ Mila Cintra de Azevedo Aragão
Doutoranda
__________________________________________ Prof. Drª Iza Maria Fraga Lobo
Orientadora
Aprovada em: ____/____/_______
__________________________________________ Prof. Dr. Carlos Guimarães
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ABREVIATURAS
CH – Concentrado de Hemácias CP – Concentrado de Plaquetas Hb –
Hemoglobina
PFC – Plasma Fresco Congelado
PTT – Púrpura Trombocitopênica Trombótica
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...05
2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1. HISTÓRICO...05
2.2. PROGRAMA DE USO RACIONAL DE HEMOCOMPONENTES....07
2.3. INDICAÇÃO PARA USO DE HEMOCOMPONENTES...09
2.3.1. CONCENTRADO DE HEMÁCIAS...10
2.3.2. PLASMA FRESCO CONGELADO...12
2.3.3. CONCENTRADO DE PLAQUETAS...12
2.4. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS...14
2.5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...16
3. NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA...20
4. ARTIGO ORIGINAL...28 RESUMO...29 ABSTRACT...30 INTRODUÇÃO...31 MATERIAS E MÉTODOS...32 RESULTADOS E DISCUSSÃO...34 CONCLUSÃO...38 REFERÊNCIAS...38
5 1. INTRODUÇÃO
O uso de hemocomponentes pode salvar vidas e melhorar a saúde dos pacientes, entretanto, vem se tornando a cada dia mais elemento precioso pelo aumento na demanda por sangue para pacientes politraumatizados e críticos e pelas dificuldades para obtenção de sangue de doadores voluntários. Porém, assim como outras intervenções terapêuticas, pode levar a complicações agudas ou tardias, como o risco de transmissão de agentes infecciosos entre outras complicações clínicas.
Para seu uso racional é necessário ter guias e protocolos para indicações precisas de transfusão, ter Banco de sangue com estrutura adequada e com presença de hemoterapeuta para reavaliar essas indicações.
O Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe ainda é muito carente em relação às práticas transfusionais. O objetivo do presente estudo foi melhorar tais práticas no hospital através da avaliação do conhecimento profissional e posterior implementação do protocolo através de exposição de aulas, distribuição de cartazes e formulação do guia transfusional.
2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 HISTÓRICO
A despeito de importância do sangue para a vida ser conhecida desde os tempos antes de Cristo, o passo fundamental para a realização das primeiras transfusões foi dado por William Harvey em 1628, ao descobrir a circulação sanguínea. Durante os 40 anos seguintes, algumas transfusões foram realizadas entre animais e humanos, porém geralmente com resultados
6 catastróficos (BEUTLER, 2007). As técnicas transfusionais foram aperfeiçoadas principalmente durante as duas guerras mundiais, e muitas redes de coleta e transfusão européias foram organizadas por ocasião da Segunda Guerra (SANTOS et al, 1991). Entre nós, já na década de 1920 realizavam-se transfusões braço a braço, em que se transfundia o sangue diretamente do doador ao receptor. Não se conheciam ainda técnicas de estocagem de sangue e não havia, consequentemente, instituições hemoterápicas. Os serviços de hemoterapia mantinham um corpo de doadores registrados, convocado quando surgia necessidade. Geralmente, a transfusão direta era feita por um cirurgião (SANTOS et al, 1991).
Somente em 1828, quando Blundell tratou uma hemorragia pós-parto com a utilização de sangue humano, houve finalmente a primeira transfusão bem sucedida de sangue entre humanos (BEUTLER, 2007). Desde então, as possibilidades terapêuticas do sangue e de seus componentes têm aumentado (SERINOLLI, 1999). Na década de 1960, a hemoterapia mundial avançou e se sofisticou, a partir das novas técnicas de conservação e fracionamento de sangue, que gradativamente restringiram a pouquíssimos casos a aplicação de sangue integral, substituindo este por suas frações e derivados (SANTOS et al, 1991). Como cada parte do sangue tem seu emprego específico, tomou-se necessário, do ponto de vista operacional, que a rede hemoterápica se integrasse cada vez mais para eliminar sobras e faltas, e permitir uma distribuição mais eficiente do sangue (SANTOS et al, 1991).
A cada ano, 75 milhões de unidades de sangue são coletadas ao redor do mundo, o que torna a prática transfusional um dos mais importantes atos médicos da atualidade (WALL; PRIELIP, 2000).
7 2.2. PROGRAMA DE USO RACIONAL DE HEMOCOMPONENTES A segurança do ato transfusional pode ser definida como uma série de processos executados para eliminar ou reduzir os riscos inerentes às transfusões (BRASIL, 2004). A disponibilização segura de hemocomponentes e hemoderivados requer a colaboração de doadores de sangue voluntários; de instituições produtoras bem organizadas e distribuídas; do controle de qualidade na testagem sorológica e imunohematológica; do uso racional do sangue e hemocomponentes e da vigilância de eventos adversos (BRASIL, 2004).
A quantidade de hemocomponentes transfundidos vem aumentando nos últimos anos. Na Grã-Bretanha, observou-se aumento de 10% nas transfusões de plasma fresco congelado em um período de 15 anos (COHEN, 1993). Com o aumento da complexidade da terapia relacionada à hemocomponentes, existe a necessidade de se mudar comportamentos relacionados à transfusão com programas educacionais confiáveis (HILLMAN, 1979). Poucas intervenções educacionais tem cumprido qualquer grau de validação, quando o fazem, o objetivo não é a alteração dos padrões de treino, mas sim testar o método (BRANDT et al, 2009). A modalidade educacional tradicional inclui orientação, aprendizado e reforço diário (BRANDT et al, 2009). Diretrizes e protocolos baseados em evidência na literatura são um meio para mudar os padrões de prática (BRANDT et al, 2009). Dois estudos demonstraram redução estatisticamente significante na quantidade absoluta de transfusões de plasma fresco congelado (PFC) após programas educacionais relacionados ao uso racional de hemocomponentes (BARNETTE, FISH & EISENSTAEDT, 1990 e CHENG et al, 1993). Além disso, o primeiro estudo
8 demonstrou aumento estatisticamente significativo na quantidade de indicações aceitáveis de PFC (BARNETTE, FISH & EISENSTAEDT, 1990). DAMIANI et al (2009), em brilhante metanálise, demostra que intervenções organizadas levam a impacto positivo na redução das taxas de transfusões inapropriadas de PFC. Uma das funções primordiais dos bancos de sangue é avaliar a adequação (ou não) de uma transfusão sanguínea (FRIEDMAN & EBRAHIM, 2006). Para isto, as solicitações de hemocomponentes podem ser divididas em adequadas, inadequadas, ou intermediarias em relação à documentação (FRIEDMAN & EBRAHIM, 2006). Infelizmente, situações clínicas que necessitam de transfusão são muitas vezes pouco documentadas, o que é uma das principais limitações de estudos retrospectivos, o tipo mais comum de auditoria realizada por serviços de transfusão hospitalares (FRIEDMAN et al, 2006). Para maior efetividade nesse processo, podem ser usados tanto a auditoria médica, como também recursos informáticos (HILMAN, 1979). Sistemas de classificação de risco individual relacionado à utilização de hemocomponentes representam outra alternativa de monitoramento das práticas transfusionais (SEKIMOTO et al, 2010). Estes sistemas baseiam-se na probabilidade de transfusão relacionada à patologia do paciente e ao tipo de cirurgia que ele será submetido (SEKIMOTO et al, 2010). Da mesma forma que os programas educacionais, auditorias transfusionais representam método eficaz tanto para redução de transfusões desnecessárias, como também para reduzir o número total de transfusões (KANTER, 1998). Em alguns casos, a auditoria pode ser feita imediatamente após o processo educacional, aumentando ainda mais a eficácia do programa como um todo (MORRISON et al, 1993).
9 Comitês transfusionais tem tido a sua importância, como órgãos reguladores de todo o processo transfusional. No distante ano de 1937, logo após o estabelecimento do primeiro banco de sangue moderno, já havia menções relacionadas ao estabelecimento de um comitê transfusional (KANTER, 1998). A composição do comitê deve conter médicos clínicos, cirurgiões, além de outros profissionais da saúde ligados a atividades laboratoriais (REHM et al, 1998).
2.3. INDICAÇÕES PARA USO DE HEMOCOMPONENTES
Desde meados da década de 90, tem-se demonstrado problemas relacionados ao uso de concentrados de hemácias (BRANDT et al, 2009). A principal delas é a possibilidade de falência de múltiplos órgãos pós-injúria (ZALLEN et al, 1998). Outros problemas ao uso de hemocomponentes estão relacionados à transmissão de infecções bacterianas, virais (tais como herpesvírus, ou vírus da hepatite B) e de outros organismos (tais como o tripanossoma e plasmódio), aumento da mortalidade e da imunossupressão, além de reações febris (BRANDT et al, 2009; MARTI-CARVAJAL et al, 1999 e BEUTLER, 2007). Embora melhores testes de triagem de doenças transmissíveis reduzirem muito o potencial para transmissão de infecções graves, outros agentes conhecidos permanecem em grande parte sem ser testados (FRIEDMAN et al, 2006). Durante a última década, o perfil de risco da transfusão mudou significativamente. Transmissão de doença pela transfusão, por ser raro, não é mais uma preocupação primordial em considerações de segurança da transfusão, no entanto, riscos, tais como hemólise, lesão pulmonar relacionada à transfusão, e anafilaxia continuam a representar
10 preocupações significativas e são relativamente mais comuns do que a transmissão de doenças infecciosas após a transfusão (SQUIRES et al, 2011). Além disso, há evidência crescente dos efeitos imunomoduladores da transfusão a longo prazo (FRIEDMAN et al, 2006). Apesar dos riscos potenciais, a transfusão pode salvar vidas no paciente com hemorragia aguda (BRANDT et al, 2009).
Desde 1989, a comunidade do banco de sangue defendeu a transfusão sanguínea somente se a hemoglobina for inferior a 7,5 g/dL, mas profissionais mais críticos usam em nível superior (BRANDT et al, 2009).
2.3.1. CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
É preparado a partir de sangue total, por sedimentação ou centrifugação e posterior extração de plasma, sendo estocados em temperaturas variando de 1-6º. C (SILBERSTEIN et al, 1989 e HOSPITAL SIRIOLIBANÊS, 2005). Seu volume varia entre 250-350 ml e o seu hematócrito fica entre 50-80% (SILBERSTEIN et al, 1989). A principal indicação para o seu uso é melhorar o aporte de oxigênio para os tecidos em determinadas situações, tais como sangramento ativo e anemia não responsiva a terapêutica tradicional (HOSPITAL SIRIOLIBANÊS, 2005 e SILBERSTEIN et al, 1989). Porém, muitas vezes a decisão da transfusão recaí sobre a determinação de único valor de hemoglobina e hematócrito, que são marcadores relativamente insensíveis a entrega de oxigênio aos tecidos (FRIEDMAN et al, 2006).
Uma unidade de eritrócitos aumenta a hemoglobina do adulto de 1g/dL, e, o hematócrito,de 3% (RAZOUK et al, 2004). Do ponto de vista prático, anemias de instalação crônica, que cursam com normovolemia, são muito
11 melhor toleradas do que anemias de instalação aguda. Em situações de anemia, sempre que possível, deve-se considerar outras formas de intervenções terapêuticas, tais como reposição de ferro ou o tratamento com eritropoetina, antes da transfusão (Guia para uso de hemocomponentes do Ministério as Saúde, 2010). Há considerável controvérsia sobre o nível de hemoglobina no qual a transfusão de CH pode ser apropriada, mas, em geral, pacientes com hemoglobina menor que 7 g/dL, particularmente pessoas idosas, podem apresentar sintomas clínicos consistentes com transporte insuficiente de oxigênio. A controvérsia existe em relação à transfusão de CH a pacientes com anemia normovolêmica e hemoglobina entre 7 e 10 g/dL e a prática transfusional varia entre médicos, mesmo dentro da mesma instituição (RAZOUK et al, 2004). Na Síndrome coronariana aguda é aceitável transfudir se a Hb estiver entre 8 e 10g/dl; no choque séptico menor que seis horas de evolução se o Hb estiver entre 8 e 10g/dl; em pacientes urêmicos, se sangramento por plaquetopenia, transfundir se Hb estiver menor que 10g/dl; Na anemia falciforme, e nas hemoglobinopatias as transfusões não estão vinculadas ao nível de hemoglobina e sim ao quadro clínico (Guia de condutas hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, 2010).
Nas hemorragias agudas, os pacientes com hemorragia classe III (perda sanguínea de 30 a 40%) e IV (perda maior que 40%) podem evoluir para óbito por falência múltipla de órgãos se não forem submetidos a esquemas de ressuscitação na primeira hora. A transfusão de CH está recomendada após perda volêmica superior a 25% a 30% da volemia total (Guia para uso de hemocomponentes do Ministério as Saúde, 2010).
12 2.3.2. PLASMA FRESCO CONGELADO
É o plasma separado de uma unidade de sangue total por centrifugação e congelado em até 8h após a coleta (BRASIL, 2004). Deve ficar armazenado a uma temperatura de, no mínimo, - 20º C, tendo a validade de 12 meses. Porém, a temperatura mais recomendada é a de -30º C e, assim, a validade do PFC passa a ser de 24 meses (RAZOUK et al, 2004). Este hemocomponente possui níveis adequados de todos os fatores relacionados a coagulação (SILBERSTEIN et al, 1989). Basicamente é utilizado para corrigir deficiências de múltiplos fatores de coagulação em pacientes com sangramento ativo ou com risco de sangramento devido a processo invasivo (SILBERSTEIN et al, 1989).
O uso do PFC deve ser considerado nas seguintes situações: coagulopatia congênita ou adquirida, com sangramento ativo e previamente a procedimentos invasivos; transfusão maciça de hemácias associada à deficiência da coagulação; reversão rápida da anticoagulação pela warfarina; deficiência congênita de fator II, V, VII, X, XI ou XIII, com sangramento anormal; púrpura trombocitopênica trombótica (PTT); deficiência da antitrombina III, co-fator II de heparina, proteína C ou proteína S (RAZOUK et al, 2004). O PFC não deve ser utilizado para expansão de volume ou reposição protéica, visto que produtos mais seguros, que não oferecem risco de transmissão de doenças ou reações alérgicas aos receptores, estão disponíveis com este fim, como a albumina sérica, soluções colóides sintéticas e soluções balanceadas de salina (RAZOUK et al, 2004).
13 O concentrado de plaquetas é uma suspensão de plaquetas em plasma, preparado através de centrifugação dupla de uma unidade de sangue total, coletada em tempo não maior que 15 minutos (BRASIL, 2004). O CP deve conter, pelo menos, 5,5x1010 plaquetas e deverão ser armazenados à temperatura de 20º a 24ºC, sob agitação constante, pelo prazo máximo de cinco dias (RAZOUK et al, 2004). A sua utilização é indicada para o tratamento de hemorragias secundárias a trombocitopenia ou disfunção plaquetária (SILBERSTEIN, 1989)
A dose usual para pacientes adultos e pediátricos varia muito segundo a literatura. Para um paciente adulto trombocitopênico, 6 - 10 unidades de CP, e para pacientes pediátricos, 1 unidade para cada 10 kg de peso. Outros estudos recomendam o uso de 5 - 8 unidades de CP ou 1 unidade de plaquetas por aférese para um adulto e 10 mL de CP por quilo de peso para crianças (RAZOUK et al, 2004).
Em pacientes com trombocitopenia, o CP está indicado para prevenir hemorragia espontânea, particularmente intracraniana, condição que pode ocorrer em pacientes que apresentam contagens de plaquetas abaixo de 10.000/mm3. Pacientes que apresentam valores inferiores a 5.000/mm3 apresentam alto risco para hemorragias espontâneas. Outra indicação clínica seria em pacientes trombocitopênicos (<50.000/mm3) submetidos a procedimentos invasivos de diagnóstico como biópsia hepática, colonoscopia com biópsia, broncoscopia com bióspia, entre outros. Uma terceira situação clínica é a presença de trombocitopenia em pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos. Uma quarta situação é uma trombocitopenia (<100.000/mm3) em pacientes com hemorragia ativa como a hemorragia
14 aguda gastrointestinal. Uma quinta situação seria quando o número de plaquetas é normal, mas são consideradas disfuncionais (RAZOUK et al, 2004).
O principal uso da transfusão profilática de plaquetas é na prevenção de sangramento em pacientes com doenças hematológicas, especialmente as leucemias, que apresentam insuficiência medular causada pela doença ou seu tratamento. Nestes pacientes, usualmente transfundem-se plaquetas quando os níveis estão em torno de 10.000/mm3. Se o paciente apresenta algum outro fator de risco (sepse, uso de antibióticos), adota-se um limiar transfusional em torno de 30.000/mm3 (RAZOUK et al, 2004).
2.4. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
A reação transfusional é toda e qualquer intercorrência que ocorra como consequência da transfusão sanguínea, durante ou após sua administração. Os sinais e sintomas mais frequentes são febre com ou sem calafrio, definida como elevação de 1ºC na temperatura corpórea associada à transfusão; calafrios com ou sem febre; dor, no local da infusão, torácica ou abdominal; alterações agudas na pressão arterial, tanto hipertensão como hipotensão; alterações respiratórias como dispnéia, taquipnéia, hipóxia; alterações cutâneas como prurido, urticária, edema localizado ou generalizado; náuseas, com ou sem vômitos; icterícia ou hemoglobinúria; choque em combinação com febre, tremores, hipotensão, falência cardíaca de alto débito (Guia de condutas hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, 2010).
Os incidentes transfusionais imediatos ocorrem durante a transfusão ou até 24 horas após, e os notificáveis são: reação hemolítica aguda, reação febril
15 não hemolítica, reações alérgicas (leve, moderada, grave), sobrecarga volêmica, reação por contaminação bacteriana da bolsa, edema pul monar não cardiogênico, reação hipotensiva e hemólise não imune (NETO et al, 2012). Incidentes transfusionais que ocorrem após 24 horas do término da transfusão, são chamados de tardios e, dentre eles, estão: reação hemolítica tardia, síndrome de hiperemólise, púrpura pós-transfusional, doença enxerto versus hospedeiro relacionada à transfusão, aloimunização e sobrecarga de ferro (NETO et al, 2012). Os incidentes transfusionais imediatos são mais freqüentes, após transfusões de hemocomponentes que não foram submetidos ao processo chamado leucorredução, em quem há redução dos leucócitos e citocinas presentes na bolsa de sangue. Além disso, observa-se que o número de notificações de reação transfusional imediata é maior em pacientes politransfundidos (NETO et al, 2012). Alguns dos trabalhos identificados confirmam a maior frequência de reação febril não hemolítica dentre os incidentes transfusionais imediatos notificados. Outros estudos destacam a maior ocorrência de reações alérgicas do que febris não hemolíticas (NETO et al, 2012).
A reação febril não-hemolítica se caracteriza pela elevação de 1ºC na temperatura corpórea associada à transfusão, sem outra explicação. O quadro clínico é composto por febre, calafrios e tremores e a conduta clínica é feita através de sintomáticos como antipiréticos (Guia de condutas hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, 2010).
Reações transfusionais alérgicas são sequelas adversas comuns a todos os produtos de sangue, especialmente aqueles com um componente de plasma de grande porte. As estimativas de sua taxa é cerca de 1-3%. Reações
16 leves geralmente incluem prurido e urticária, já as reações graves podem incluir angioedema, dispnéia e choque. Apesar da sua elevada incidência, os mecanismos envolvidos não são compreendidos, na maioria dos casos (SAVAGE et al, 2011).
2.5.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARNETTE, R. E.; FISH, D. J.; EISENSTAEDT, R. S. Modification of fresh-frozen plasma transfusion practices through educational intervention. Transfusion. v. 30, n. 3,p. 253-7, 1990.
BRANDT, M.; et al. Transfusion insurgency: practice change through education and evidence-based recommendations. The American Journal of Surgery n.197, p.279–83, 2009.
BRASIL. Resolução RDC 153, de 14 de junho de 2004.
CHENG, G.; et al. The effects of a self-educating blood component request form and enforcements of transfusion guidelines on FFP and platelet usage. Clin Lab Haematol. v. 18, n. 2, p. 83-7, 1996.
COHEN, H. Avoiding the misuse offresh frozen plasma. BMJ v. 307, n. 6901, p.395-6, 1993.
17 DAMIANI, G.; et al. Appropriateness of fresh-frozen plasma usage in hospital settings: A meta-analysis of the impact of organizational interventions. Transfusion. v. 50 n. 1, p. 139-44, 2010.
FRIEDMAN, M. T.; EBRAHIM, A. Adequacy of physician documentation of red blood cell transfusion and correlation with assessment of transfusion appropriateness. Arch Pathol Lab Med. v. 130 n. 4, p. 474-9, 2006.
HEBERT, P. C.; et al. Clinical consequences of anemia and red cell transfusion in the critically ill. Crit Care Clin. v. 20 n. 2, p. 225-35, 2004.
HEBERT, P. C.; et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. v.340 n.6, p. 409-17, 1999.
HILLMAN, R. S.; et al. The effect of an educational program on transfusion practices in a regional blood program. Transfusion. v. 19, n.2, p. 153-7, 1979.
HOSPITAL SIRIOLIBANÊS. Guia de condutas hemoterápicas:
Hemocomponentes em adultos. São Paulo, 2005.
KANTER, M. H.; et al. The Transfusion Audit as a Tool to Improve Transfusion Practice: a Critical Appraisal. Transfus. Sci. v. 19, n. 1, p. 69-81, 1998.
18 BEUTLER, E. Preservation and Clinical Use of Erythrocytes and Whole Blood, in LICHTMANN, M.A; Williams Hematology 7th ed, 2007.
MARTI-CARJAVAL, A. J.; et al. An audit of appopriate use of blood products in adult patients in a Venezuelan university hospital. International Journal of Quality in Health Care. v. 11, n. 5, 391-395, 1999.
MORRISON, J. C.; et al. The effect of provider education on blood utilization practices. Am J Obstet Gynecol. v. 169, n.5, p.1240-5, 1993.
NETO, A. L. S.; et al. Incidentes transfusionais imediatos: revisão integrativa da literatura. Acta Paulista de enfermagem. V.25, n.1, 2012.
RAZOUK F. H.; et al. Caracterização, produção e indicação clínica dos principais hemocomponentes. Hematologia e Hemoterapia. v.26, n. 2, p. 126-134, 2004.
REHM, J. P.; et al. Hospital-Wide Educational Program Decreases Red Blood Cell Transfusions. Journal of Surgical Research, v. 75, p. 183-186, 1998.
SANTOS L. A. C.; et al. A hemoterapia do Brasil de 64 a 80. Revista de Saúde Coletiva. V.1, n. 1, 1991.
19 SAVAGE, W. J.; et al. Allergic transfusion reactions to platelets are associated more with recipient and donor factors than with product attributes. Transfusion. 51(8): 1716-22, 2011.
SEKIMOTO, M.; et al. Risk-adjusted assessment of incidence and quantity of blood use in acute-care hospitals in Japan: An analysis using administrative data. Vox Sang, v. 98 n. 4, p. 538-46, 2010.
SERINOLLI, M. I.; Evolução da medicina transfusional no Brasil e no mundo. Hematologia e Hemoterapia. v. 5, n. 1, p. 16-38, 1999.
SILBERSTEIN, L. E.; et al. Strategies for the Review of Transfusion Practices. JAMA. v. 262, n. 14, p.1993-7, 1989.
SQUIRES, J. E.; et al. Risks of transfusion. South Med J; 104(11): 762-9, 2011.
WALL, M. H.; PRIELIP, R. C.; Transfusion in the operating room and the intensive care unit: current practice and future directions. Int Anesthesiol Clin. v. 38, n. 4, p. 149-69, 2000.
ZALLEN, G.; et al. Age of transfused blood is an independent risk factor for postinjury multiple organ failure. The American Journal of Surgery. v. 178, n. 6, p. 570-2, 1999.
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3. NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA
A Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, ISSN 1516 8484, publicação científica oficial da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular, Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea e Associazione Italo-Brasiliana di Ematologia e Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica, tem como objetivo registrar e promover o desenvolvimento científico da Hematologia e Hemoterapia e áreas afins. Todos os manuscritos, após aprovação dos Editores, serão encaminhados para avaliação de dois revisores, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os comentários serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativas de sua conservação. A responsabilidade pelos conceitos emitidos nos artigos é exclusiva dos autores.
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4. No caso de trabalhos envolvendo experimentação animal, os autores devem indicar na seção Métodos que foram seguidas as normas contidas no CIOMS (Council for International Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do
22 Colégio Brasileiro de Experimentação Animal – COBEA . Deverão completar a “Declaração dos Direitos do Homem e Animal”.
5. Todos os ensaios controlados aleatórios (randomized controlled trials) e clínicos (clinical trials) submetidos à publicação devem ter o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. Essa é uma orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS), e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). As instruções para o registro estão disponíveis no endereço eletrônico do ICMJE e o registro pode ser feito na base de dados de ensaios clínicos da National Library of Medicine, disponível em http://clinicaltrials.gov/ct/gui.
Requisitos técnicos:
1. Identificação do artigo: a) título do artigo, em português e em inglês, que deverá ser conciso, porém informativo; b) nome completo de cada autor, sem abreviações, afiliação institucional (nome completo da instituição que está afiliado); c) indicação do departamento e nome oficial da Instituição ao qual o trabalho deve ser atribuído; d) nome, endereço, telefone e e-mail do autor correspondente; e) fontes de auxilio à pesquisa.
2. Resumo e Abstract: resumo em português e abstract em inglês, de não mais que 250 palavras. Para os artigos originais, os mesmos devem ser estruturados, destacando o(s) objetivo(s) do estudo, método(s), resultado(s) e a(s) conclusão (ões). Para as demais categorias de artigos, o resumo não necessita ser estruturado, porém deve conter as informações importantes para reconhecimento do valor do trabalho. Especificar cinco descritores, em
23 português e em inglês, que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) publicado pela BIREME, traduzidos do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br. Ensaios Clínicos: ao final do resumo indicar o número de registro onde o trabalho está cadastrado.
3. Texto: a) Artigo Original: devem conter: Introdução, Objetivo(s), Método(s), Resultado(s), Discussão, Conclusão (ões) e Referências. O trabalho deverá ter no máximo 4.000 palavras (incluindo as referências), autores até seis, tabelas, ilustrações e fotos até sete e conter até 30 referências; b) Artigo Especial: devem ter a mesma estrutura dos artigos originais, porém poderão ser submetidos somente a convite ou inclusão nesta categoria após análise do editor; c) Artigo de Revisão: revisões narrativas abordando tema de importância para a área. Deverá ter até 5.000 palavras (incluindo as referências), tabelas, ilustrações e fotos até o número de sete e no máximo 60 referências; d) Artigo de Atualização: sobre um tema, um método, um tratamento, etc., devendo conter um breve histórico do tema, seu estado atual de conhecimento e as razões do trabalho, métodos de estudo (fontes de consulta, critérios de seleção), hipóteses, linhas de estudo, etc. Critérios idênticos ao artigo de revisão; e) Relato de Caso: deve conter: Introdução, com breve revisão da literatura, relato do caso, os resultados importantes para o diagnóstico, evolução, discussão, conclusão e referências. Deverá ter no máximo 1.800 palavras, tabelas, ilustrações e fotos até o número de duas, autores até quatro com 10 referências; f) Carta ao Editor: máximo de 1000 palavras (incluindo referências), com três autores, contendo no máximo duas ilustrações; g)
24 Imagem em Hematologia Clínica: máximo de 100 palavras, uma ou duas imagens no máximo, até três autores e três citações em referências; h) Comentário Científico:esta contribuição só será aceita por convite do Editor, que orientará a forma de envio do manuscrito.
4. Agradecimentos: devem ser dirigidas a colaboradores que mereçam reconhecimento, mas que não justificam suas inclusões como autores, como apoio financeiro ou auxílio técnico, recebidos na elaboração do trabalho.
5. Referências: em todas as categorias de artigos, as referências citadas devem ser numéricas e inseridas segundo a ordem de entrada no texto. A apresentação deverá estar baseada no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” atualizado em 2009, conforme exemplos abaixo: os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela List of Journals Indexed in Index Medicus da National Library of Medicine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez). Cite todos os autores, se houver até seis e após o sexto acrescente a expressão et al.
Exemplos de referências:
Documentos impressos
Artigos de Periódicos: Padley DJ, Dietz AB, Gastineau DA. Sterility testing of hematopoietic progenitor cell products: a single-institution series of culture-positive rates and successful infusion of culture-culture-positive products. Transfusion. 2007; 47(4):636-43.
Livros: Chalmers J. Clinician’s manual on blood pressure and stroke prevention. 3rd ed. London: Science Press; 2002. 70 p. Richardson MD,
25 Warnock DW. Fungal Infection Diagnosis and Management. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science Ltd Editorial Offices; 1997.249 p.
Capitulos de livros: F. Reyes. Lymphocyte differentiation. In P Solal-Céligny, N Brousse, F Reyes, C Gisselbrecht, B Coiffier. Non-Hodgkin`s Lymphomas. Paris: Éditions Frison-Roche; 1993. p.19-29.
Anais: Souza AM, Vaz RS, Carvalho MB, Arai Y, Hamerschilak N. Prevalência de testes sorológicos relacionados à hepatitis B e não-A, não-B em doadores de sangue. In: 19º Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia / 26º Congresso da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia; 2003 Ago 6-9; São Paulo, 2003. Anais.p.103.
Teses: Sandes AF. Caracterização imunofenotípica da diferenciação eritrocitária, granulocítica e megacariótica em pacientes com síndromes mielodisplásicas [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2009. 126p.
Documentos Eletrônicos
Artigos de Periódicos: Almeida ID, Coitinho AS, Juckowsky CA, Schmalfuss T, Balsan AM, Röhsig LM. Controle de esterilidade de produtos de células progenitoras hematopoéticas do sangue periférico. Rev Bras Hematol Hemoter [Internet] 2010 [citado 2010 Jun 10]; 32(1): 23-8. Disponível em: www.scielo.br/pdf/rbhh/v32n1/aop03010.pdf
Livros: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical methods. The history, physical, and laboratory examinations. 3rd ed. [Internet]. Boston: Butterworths;
1990. [cited 2010 Jun 10]. Available from:
26 Ilustrações e fotos: Devem ter pelo menos 1000 dpi de resolução. Figuras coloridas devem ser em CMYK e serão publicadas em cores somente se for essencial. Devem estar no formato TIFF, JPG ou CDR. Não inserir as figuras dentro do texto. Enviar separadamente.
Tabelas e Quadros: Devem ser numeradas consecutivamente, com algarismos arábicos e citadas no texto em ordem numérica. Se a tabela requerer símbolos especiais, deve ser enviada como uma imagem em um arquivo TIFF ou JPG, em alta resolução.
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O documento deve ser assinado por todos os autores e encaminhado a secretaria da revista pelo e-mail brazilbloodjournal@yahoo.com.br. Os autores também devem preencher e enviar a declaração de conflito de interesse.
É de responsabilidade dos autores a obtenção de carta de permissão para a reprodução de algum material incluso no trabalho, que porventura tenha sido publicado e ficará arquivado eletronicamente.
27 O editor poderá publicar manuscritos que não estejam exatamente nas instruções após avaliação criteriosa sempre voltada para o interesse e progresso da RBHH/JHH.
28 MELHORIAS NAS PRÁTICAS TRANSFUSIONAIS APÓS INTERVENÇÃO EDUCATIVA PARA O USO
RACIONAL DE HEMOCOMPONENTES EM UM HOSPITAL PÚBLICO UNIVERSITÁRIO.
Sydney Correia Leao1 ; Mariana Araujo Bezerra Gomes1; Mila Cintra de Azevedo Aragão1; Ana Patrícia Almeida Santana2; Sellyanna Domeny dos Santos3; Iza Maria Fraga Lobo3
1- Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE- Brasil.
2- Centro de Hemoterapia Dr. Gilton Rezende, Hospital Universitário da
Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE- Brasil. 3- Gerência de Risco do Hospital Universitário da Universidade Federal de
Sergipe, Aracaju, SE-Brasil.
Correspondente autor: Sydney Correia Leao
Rua Claudio Batista s/n, bairro Sanatório.
Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju/SE – CEP 49060-100 – Brasil
Email: sydneyleao@hotmail.com
29 Resumo
Objetivo: Produzir melhorias em práticas transfusionais através da implementação de um programa educacional para profissionais de saúde em um hospital universitário. Métodos: Este é um estudo intervencional e prospectivo, com analise pré e pós-intervenção educacional. A pesquisa foi desenvolvida no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, envolvendo a participação de profissionais de saúde no estágio de capacitação, durante o mês de fevereiro de 2011, além da monitorização de transfusões sanguíneas feitas nos períodos pré e pós-intervencionais. A busca de práticas transfusionais foi checada através dos requerimentos para transfusão e devolução de hemocomponentes não utilizados. O conhecimento dos profissionais de saúde foi medido através de um questionário relacionado a práticas transfusionais.
Resultados: Durante a campanha educativa, foram capacitados 63 profissionais de saúde- 33 enfermeiras e técnicos de enfermagem e 30 médicos e estudantes de medicina. Na área médica houve um ganho estatisticamente significante de 20,1% nos conhecimentos teóricos. O ganho no grupo da enfermagem foi ainda maior 30,4%. Após campanha educativa houve melhora expressiva na conformidade de indicação de hemocomponentes, subindo de 25,2% para 33,5%.
Conclusões: Nós observamos melhorias significativas em todo o processo relacionado às transfusões sanguíneas depois de projeto intervencional conduzido em fevereiro de 2011.
30 Abstract
Objective: To produce improvements in transfusion practices through the implementation of an educational program for health professionals in a university hospital.
Methods: This is an interventional and prospective study, with analysis pre- and post-educational intervention. The research was developed at the University Hospital of the Federal University of Sergipe, involving participation of health professionals in the stage of capacitation, during the month of February 2011, beyond the monitoring of blood transfusions performed in the pre- and post-intervention periods. The survey of the transfusion practices was checked through the request to transfusion and devolution of hemocomponents unused. Knowledge of health professionals was addressed by the responses to a questionnaire about transfusion practice.
Results: During the educative campaign, it was empowered 63 health professionals- 33 nurses and nursing technicians and 30 physicians. Between the doctors, there was a statistically significant gain of 20.1% on theorical knowledge. Gain in the nursing group was even higher: 30.4%. After the educational campaign was significant improvement in compliance indication of blood increase from 25,2% to 33,5%.
Conclusions: We observed significant improvement of the entire process related to blood transfusions after interventional project conducted in February 2011.
31 Introdução
A despeito da importância do sangue para a vida ser conhecida desde os tempos antes de Cristo, o passo fundamental para a realização das primeiras transfusões foi dado por William Harvey em 1628, ao descobrir a circulação sanguínea. Porém passaram-se exatos 200 anos, até que fosse feita a primeira transfusão sanguínea bem sucedida em humanos.1 Desde então, as possibilidades terapêuticas do sangue e de seus componentes vêm crescendo continuamente, com 75 milhões de unidades de sangue sendo coletadas a cada ano em todo o mundo, o que torna a prática transfusional um dos mais importantes atos médicos da atualidade. 2,3
A segurança do ato transfusional pode ser definida como uma série de processos executados para eliminar ou reduzir os riscos inerentes às transfusões. A disponibilização segura de hemocomponentes e hemoderivados requer a colaboração de doadores de sangue voluntários; de instituições produtoras bem organizadas e distribuídas; do controle de qualidade na testagem sorológica e imunohematológica; do uso racional do sangue e hemocomponentes e da vigilância de eventos adversos.4
O aumento da complexidade da terapia relacionada aos hemocomponentes, associada a crescente escassez de sangue e os riscos inerentes ao seu uso indicam a necessidade de novas abordagens que visem à prescrição mais racional de hemocomponentes. Com esse objetivo, diversos protocolos de utilização foram desenvolvidos para guiar a indicação adequada dos hemocomponentes.5 A partir do lançamento da RDC 153 (2004), houve uma padronização em relação aos procedimentos de coleta, armazenamento, transporte e utilização de hemocomponentes.6 Nessa resolução também foram estabelecidas as diretrizes para o correto preenchimento das requisições transfusionais.
32 O objetivo do presente estudo foi produzir melhorias nas práticas transfusionais através da implementação de um programa educativo para profissionais de saúde de um hospital universitário.
Métodos
Tipo de estudo, local, população e objetos:
Estudo do tipo intervencional analítico, comparativo e prospectivo, com análise pré e pós-intervenção educativa para melhoria das práticas transfusionais em um hospital público universitário.
O trabalho foi desenvolvido no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe. O hospital possui cerca de 100 leitos clínicos e cirúrgicos, além de uma Unidade de Terapia Intensiva com cinco leitos, um Centro Cirúrgico com cinco salas e uma Agência Transfusional de pequeno porte, classe IV, operando em tempo integral intermediando e armazenando temporariamente as solicitações de hemocomponentes do hospital junto ao Hemocentro do Estado de Sergipe (HEMOSE).
O trabalho envolveu a participação de profissionais de saúde de diferentes categorias na etapa de treinamento e capacitação, através de intervenção educativa durante o mês de fevereiro de 2011, além do acompanhamento das hemotransfusões realizadas nos períodos pré-intervenção (setembro a novembro de 2010), e pós-intervenção (março a agosto de 2011). Os meses de dezembro de 2010 e janeiro de 2011 não foram avaliados por serem atípicos devido ao recesso acadêmico, férias e feriados prolongados.
33 As práticas transfusionais e a conformidade de preenchimento do formulário de solicitação de sangue, além do conhecimento dos profissionais de saúde sobre hemotransfusões foram avaliados, comparando-se as diferenças entre as proporções e as médias antes e após a intervenção educativa através do wilcoxon signed rank test para variáveis não paramétricas e o teste exato de Fisher para variáveis paramétricas, com nível de significância estatística de 0,05.
O levantamento das práticas transfusionais foi realizado prospectivamente com acompanhamento das transfusões de hemocomponentes desde o preenchimento da solicitação, até a transfusão e devolução dos hemocomponentes não utilizados. Foram verificados os setores solicitantes, o sexo e diagnóstico de base do paciente, a indicação da transfusão e a quantidade e tipo de hemocomponentes que foram solicitados, recebidos, transfundidos e devolvidos. O preenchimento das requisições transfusionais foi avaliado observando-se a qualidade e conformidade para todos os seus itens: data de solicitação, data de nascimento, diagnóstico, registro, setor do hospital, leito, peso, idade, hemoglobina, antecedente de reação transfusional, tipo de solicitação, legibilidade da letra, hora de solicitação, sexo, valor de plaqueta e legibilidade do carbono.
O conhecimento dos profissionais de saúde - médicos, enfermeiros e técnicos de laboratório- foi abordado através das respostas a um questionário diferenciado de avaliação teórica do conhecimento com 10 questões de múltipla escolha sobre a prática transfusional: médicos, residentes e estudantes de medicina responderam sobre indicações dos hemocomponentes, manejo e condutas nas reações transfusionais; enfermeiros e técnicos sobre os procedimentos relacionados à instalação, reconhecimento das reações transfusionais, segregação, acondicionamento e destinação final dos resíduos gerados. A avaliação foi entregue aos profissionais para resposta imediata meia hora antes do início da capacitação e logo depois desta ter sido finalizada.
34 A intervenção foi efetivada no período de um mês, através de uma campanha educativa em todo o hospital, reunindo a implantação dos seguintes elementos: (i) Guia Técnico de hemotransfusões – elaborado pelos pesquisadores com base em guias de outras instituições e disponibilizado em todos os computadores do hospital; (ii) Cartazes das indicações de hemocomponentes e das reações transfusionais agudas impressos em tamanho A3, elaborados pelos pesquisadores e fixados em todas as áreas de internação, incluindo o centro cirúrgico; (iii) Boletim Informativo da Gerência de Risco em edição especial inteiramente dedicada a divulgação do uso racional de hemocomponentes. Estes boletins foram distribuídos para profissionais de saúde, além de fixados em todas as áreas de assistência aos pacientes; (iv) Treinamento em serviço para médicos, residentes, enfermeiros e técnicos,realizado com aula interativa elaborada e apresentada pelos pesquisadores utilizando o recurso audiovisual dos computadores de cada setor, seguindo uma programação previamente agendada e divulgada para garantir a presença e a participação dos profissionais.
Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de Sergipe, sob o número de protocolo 0300.0.107.000-11. Todos os profissionais de saúde que participaram respondendo os questionários de avaliação de conhecimentos específicos sobre uso de sangue assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Resultados
Análise comparativa do conhecimento dos profissionais de saúde:
Durante a Campanha Educativa foram capacitados 63 profissionais de saúde - 33 enfermeiros e técnicos de enfermagem e 30 médicos de todos os setores do hospital (28,6%
35 das áreas clínicas, 25,4% das áreas cirúrgicas, 20,6% da UTI, 23,8% da Pediatria e 1,6% do Banco de Sangue).
Entre os médicos houve um ganho global de 20,1% nos conhecimentos teóricos; O ganho no grupo da enfermagem foi ainda maior, de 30,4% (Figura 1). A UTI foi o setor do grupo dos médicos com maior evolução de acertos, 21,2%; a enfermagem na Pediatria teve a maior melhoria nos conhecimentos (26,4%) . Para médicos e enfermeiros, o maior percentual de acertos foi na questão relacionada à reação transfusional aguda (100% e 98%). O maior percentual de erro entre os médicos foi relacionado à indicação de concentrado de plaquetas (95%); a enfermagem errou mais o quesito referente ao manuseio de hemocomponentes (61%).
Análise comparativa das hemotransfusões acompanhadas:
Duzentas e quarenta e sete hemotransfusões no período pré-intervenção foram comparadas a 565 no período pós-intervenção. A Clínica Cirúrgica foi o setor que mais prescreveu hemocomponentes, tanto no período pré (63,5%) quanto pós (61,2%) mas sem diferença significativa entre os dois períodos; na Clínica Médica observou-se um aumento no consumo entre os dois períodos, passando de 15,8% para 18,4% e na Pediatria houve uma redução de 15,4% para 9,4%; não houve diferença significativa na indicação dos tipos de hemocomponentes comparando-se os dois períodos; entre os diagnósticos as neoplasias aumentaram e houve menor frequência de leishmaniose visceral e anemia falciforme. Estas diferenças não foram significantes quando testadas pelo wilcoxon signed rank test, p=0,520 (Tabela 2).
O percentual de solicitações destinados a reserva cirúrgica permaneceu estável - 43,5% e 43,8% nos períodos pré e pós intervenção. Houve uma melhora expressiva na conformidade da indicação de hemocomponentes avaliada pelo hemoterapeuta da Agencia
36 Transfusional após a campanha educativa, que subiu de 25,2% para 33,5%, e uma redução 55,8 para 49,5% na taxa de devolução de hemocomponentes.
Análise comparativa da conformidade no preenchimento das requisições de hemotrnafusões:
A análise comparativa dos formulários de requisição transfusional das 848 hemotransfusões acompanhadas nos dois períodos mostrou uma redução global de 26,7% para 19,5% no total de formulários com preenchimento incompleto. Observou-se uma melhoria estatisticamente significante em relação ao preenchimento de diversos itens das requisições, notadamente quanto ao registro com 15,2% de melhoria, ao setor 10,4% , a hemoglobina 24,1%, e a antecedentes de reação transfusional 24,8% (Figura 2) (Tabela 2).
Discussão
A quantidade de hemocomponentes transfundidos vem aumentando nos últimos anos. Na Grã-Bretanha, por exemplo, observou-se aumento de 10% nas transfusões de plasma fresco congelado em um período de 15 anos.7 Porém o aumento das transfusões não é um fenômeno sem efeitos colaterais. Falência de múltiplos órgãos pós-injúria, transmissão de infecções bacterianas, virais e de outros microrganismos, aumento da mortalidade e da imunossupressão, além de reações febris são algumas de suas consequências mais danosas.8, 9,10,11
Com o aumento da complexidade da terapia relacionada à hemocomponentes, existe a necessidade de se reduzir transfusões inadequadas através de programas educacionais confiáveis.12,13,14,15 Estes programas baseiam-se em múltiplas estratégias, tais como: atividades de ensino, desenvolvimento de protocolos, criação de novas requisições transfusionais, entre outras. 13,15 Atualmente, através de estudos de meta-análise, sabe-se que existe risco relativo
37 aumentado de transfusões inapropriadas na ausência de um programa de intervenção organizacional.16
No presente estudo, o aumento estatisticamente significante na quantidade de acertos na avaliação dos conhecimentos teóricos dos profissionais médicos e de enfermagem sobre hemotransfusões considerando-se as suas competências específicas confirma a importância de programas educativos para incutir novos conhecimentos em relação à correta utilização de hemocomponentes. Os programas educativos, além de melhorarem a indicação e aumentarem a eficiência da utilização de hemocomponentes, também levam um melhor preenchimento das requisições transfusionais, o que foi evidenciado no nosso trabalho, com melhoria estatisticamente significante no preenchimento de quatro itens e piora de apenas um.13,14,18
Na comparação entre os diferentes setores do hospital, a Pediatria foi o setor que mais se destacou nas melhorias pós-intervenção apresentando aumento dos acertos e redução das indicações de hemotransfusões. O maior ganho observado na Pediatria em relação aos demais setores pode ser explicado pela maior participação dos profissionais na capacitação oferecida.
A predominância de solicitação de hemocomponentes na clínica cirúrgica nos períodos pré e pós é justificada pela ausência de um protocolo de reserva de sangue padronizado para uso dos cirurgiões, o que também explica a alta taxa de hemocomponentes devolvidos, em torno de 50%. O pequeno aumento da proporção de solicitações de hemocomponentes no período pós aponta para a necessidade de uma abordagem específica com os cirurgiões com o desenvolvimento de um protocolo de reserva de sangue para as cirurgias programadas e guia para a indicação apropriada e os riscos de hemotransfusões, conforme programa desenvolvido por Soumerai e cols.17 Este programa foi eficaz em reduzir a
38 proporção de transfusões em pacientes cirúrgicos que não estivessem de acordo com o protocolo transfusional.17
A criação de protocolos para transfusão de concentrado de hemácias vem levando a uma redução significativa na utilização do concentrado de hemácias segundo preconizado por Brandt 8 , porém no nosso estudo, proporcionalmente, observou-se uma redução não-significativa nas solicitações de concentrado de hemácias, com aumento na proporção de solicitações de plasma fresco congelado. Como os principais diagnósticos não diferiram nos períodos pré e pós intervencional, o aumento relativo de solicitações de plasma fresco se deveu a uma redução nas solicitações de concentrado de hemácias.
Conclusão
Observou-se melhoria significativa de todo o processo relacionado às hemotransfusões após o projeto intervencional realizado. Evidentemente, é necessário que seja desenvolvido um programa de educação continuada, para que os ganhos obtidos neste projeto não sejam perdidos.
REFERÊNCIAS
1. Serinolli MI. Evolução da medicina transfusional no Brasil e no mundo. Hematologia e Hemoterapia 1999; 5(1): 16-38.
2. Ballester HMS, Hernández AAB, Santovenia JMB. Desarrollo de un sistema de hemovigilancia en la provincia de Matanzas. Reporte Técnico de Vigilancia 2006;11(3):mayo-junio.
39 3. Wall MH, Prielip RC. Transfusion in the operating room and the intensive care unit:
current practice and future directions. Int Anesthesiol Clin. 2000; 38(4):149-69.
4. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2007.
5. Sekine L, Wirth LF, Faulhaber GAM, Seligman BGS. Análise do perfil de solicitações para transfusão de hemocomponentes no Hospital de Clínicas de Porto Alegre no ano de 2005. Rev Bras Hematol Hemoter. vol.30 no.3 São José do Rio Preto 2008.
6. Brasil. RDC 153, de 14 de junho de 2004.
7. Cohen, H. Avoiding the misuse offresh frozen plasma. BMJ v. 307, n. 6901, p.395-6, 1993.
8. Brandt M, Rubinfeld I, Jordan J, Trivedi D, Horst HM. Transfusion insurgency: practice change through education and evidence-based recommendations. Am J Surg. 2009 Mar;197 (3):279-83.
9. Marti-Carvajal, AJ. et al. An audit of appopriate use of blood products in adult patients in a Venezuelan university hospital. International Journal of Quality in Health Care. v. 11, n. 5, 391-395, 1999.
10. Beutler, E. Preservation and Clinical Use of Erythrocytes and Whole Blood, in LICHTMANN, M.A; Williams Hematology 7th ed. 2007.
40 11. Zallen, G. et al. Age of transfused blood is an independent risk factor for postinjury
multiple organ failure. The American Journal of Surgery. v. 178, n. 6, p. 570-2, 1999.
12. Hilman, RS et al. The effect of an educational program on transfusion practices in a regional blood program. Transfusion. v. 19, n.2, p. 153-7, 1979.
13. Cheng G, Wong HF, Chan A, Chui CH. The effects of a self-educating blood component request form and enforcements of transfusion guidelines on FFP and platelet usage. Clin Lab Haematol. 1996 Jun;18(2):83-7.
14. Barnette RE, Fish DJ, Eisenstaedt RS. Modification of fresh-frozen plasma transfusion practices through educational intervention. Transfusion. 1990 Mar-Apr;30(3):253-7.
15. Arnold DM, Lauzier F, Whittingham H, Zhou Q, Crowther MA, McDonald E, Cook DJ. A multifaceted strategy to reduce inappropriate use of frozen plasma transfusions in the intensive care unit. Journal of Critical Care (2011) 26, 636.e7–636.e13.
16. Damiani G, Pinnarelli L, Sommella L, Farelli V, Mele L, Menichella G, Ricciardi W. Appropriateness of fresh-frozen plasma usage in hospital settings: A meta-analysis of the impact of organizational interventions. Transfusion. 2010 Jan;50(1):139-44. Epub 2009 Aug 31.
17. Soumerai SB, Salem-Schatz S, Avorn J, Casteris CS, Ross-Degnan D, Popovsky MA. A controlled trial of educational outreach to improve blood transfusion practice. JAMA. 1993 Aug 25;270(8):961-6.
41 18. Friedman MT, Ebrahim A. Adequacy of physician documentation of red blood cell transfusion and correlation with assessment of transfusion appropriateness. Arch Pathol Lab Med. 2006 Apr;130(4):474-9.
42 Figura 1. Diferenças dos percentuais de acertos no questionário de conhecimentos teóricos entre categorias profissionais antes e após capacitação sobre hemotransfusões.
Figura 2. Porcentagem de melhoria significativa de parâmetros da requisição de hemocomponentes após projeto de intervenção.
66,6 57,7 80 75 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 médicos enfermagem antes depois 15,2 10,4 24,1 24,8 0 5 10 15 20 25 30
registro setor hb antec RTA
43 Setores Médicos (média de acertos) Enfermagem (média de acertos)
Pré Pós Diferença Pré Pós Diferença
Pediatria (16) 73 87 14 55 81 26
UTI (13) 54 75 21 62 74 12
C. Médica (18) 70 78 8 40 66 26
C.Cirúrgica(15) 69 78 9 75 80 5 Tabela 1. Diferenças nas médias de desempenho e ganho de conhecimentos teóricos nos diferentes setores do Hospital, antes e depois da capacitação sobre hemotransfusões. Hospital Universitário, setembro de 2010 a agosto de 2011.
PRÉ INTERVENÇÃO (N=247) PÓS INTERVENÇÃO (N=565) Sexo feminino – n0 (%) 151 (61,1) 283 (50,1) Setor – no (%) Clínica Cirúrgica 157 63,5) 346 (61,2) Clínica Médica 39 (15,8) 104 (18,4) Pediatria 38 (15,4) 53 (9,4) UTI 13 (5,3) 62 (11) Tipo de hemocomponente – n0 (%) Concentrado de hemácias 212 (85,8) 437 (77,3)
Plasma fresco congelado 28 (11,3) 107 (18,9)
Concentrado de plaquetas 7 (2,9) 15 (2,7) Diagnóstico – n0 (%) Neoplasia 75 (30,4) 181 (32) Leishmaniose visceral 22 (8,9) 21 (3,7) Anemia falciforme 17 (6,9) 13 (2,3) Hepatopatia 7 (2,8) 30 (5,3)
Wilcoxon Signed Rank Test: p=0,520
Tabela 2. Diferenças comparativas das características das hemotransfusões acompanhadas antes e após a intervenção educativa. Hospital Universitário, setembro de 2010 a agosto de 2011.
44 Item da solicitação Pré-intervenção (%) Pós-intervenção (%) Melhoria
Registro 62,5 77,8 15,2% Setor 79,4 89,8 10,4% Hemoglobina 35,5 59,0 24,1% Antecedente RT 34,4 59,2 24,8% Hora de Solicitação 75,6 55,3 -20,3% Data de solicitação 96,2 98,5 2,3% Data de nascimento 92,4 95,6 3,2% Diagnostico 87,8 93,8 6,0% Leito 64,1 67,3 3,2% Peso 43,5 60,0 16,5% Idade 90,1 96,4 6,3% Tipo de solicitação 72,5 78,9 6,4% Legibilidade da letra 93,9 96,4 2,5% Sexo 95,4 92,0 -3,4% Plaquetas 8,4 8,0 -0,4% Legibilidade do carbono 52,7 32,0 -20,7%
Wilcoxon signed rank test : p=0,009
Tabela 3. Análise comparativa da conformidade de registros no formulário de solicitação de hemocomponentes antes e depois da intervenção educativa. Hospital Universitário, setembro de 2010 a agosto de 2011.
