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Disfunção Vesical
Dr. Márcio Augusto Averbeck – CRM RS 28361
Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre/RS
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Conheça o Especialista:
Dr. Márcio Augusto Averbeck
CRM RS 28361
• Membro Titular da SBU;
• Mestre em ciências da saúde pela
UFCSPA;
• Clinical Fellow da Universidade de
Innsbruck, Áustria.
1. Considerando a HPB como uma doença crônica e progressiva, quais são os
fatores preditores da progressão da doença?
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma doença progressiva, que se caracteriza pela deterioração dos sintomas do trato urinário inferior (do inglês LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms) ao longo dos anos. A HPB também pode estar associada com a ocorrência de retenção urinária e necessidade de cirurgia desobstrutiva. Fatores clínicos preditores da progressão da HPB foram identificados em diversos estudos clínicos (MTOPS, ALTESS, COMBAT, ALF-ONE, etc).1
O estudo MTOPS teve um período médio de acompanhamento de 4,5 anos e incluiu 3.047 pacientes com LUTS, os quais foram randomizados para 4 grupos distintos de tratamento (placebo, doxazosina 4 a 8 mg, finasterida 5 mg, tratamento combinado com doxazosina e finasterida).2
O desfecho primário deste estudo foi o tempo até a ocorrência de progressão clínica, a qual foi definida como um aumento de 4 ou mais pontos no escore de sintomas, retenção urinária aguda, incontinência urinária, insuficiência renal ou infecções urinárias recorrentes. Segundo os dados obtidos através da análise do grupo placebo (n = 737 homens), a taxa de progressão da HPB foi de 4,5 por 100 indivíduos-ano. A incidência cumulativa foi de 17%. A análise permitiu identificar fatores preditores de risco, entre eles:2
• Volume prostático >= 31 ml (p<0,0001) • PSA basal >= 1,6 ng/ml (p = 0,0009) • Fluxo livre basal < 10,6 ml/seg (p = 0,011)
• Resíduo urinário pós-miccional > 39 ml (p = 0,0008) • Idade basal >= 62 anos (p = 0,0002)
As diretrizes das mais conceituadas entidades urológicas internacionais preconizam a identificação do perfil de risco de progressão do paciente com HPB/LUTS, com o objetivo de definir a melhor alternativa de tratamento.
2. Como um paciente em risco de progressão deve ser inicialmente avaliado?
A avaliação inicial do paciente com HPB/LUTS consiste em uma história clínica detalhada, incluindo questões relevantes sobre outros sintomas urinários, comorbidades, possíveis doenças neurológicas associadas, bem como, informações sobre cirurgias prévias. Exame de urina deve ser realizado para excluir infecção urinária associada. O exame físico, incluindo o toque prostático, também deve ser realizado.3
A avaliação inicial permite caracterizar 3 aspectos que tem implicação clínica:3
1. Os possíveis fatores de risco para progressão da doença 2. O subtipo de LUTS
3. O impacto que os sintomas causam à qualidade de vida do paciente
A etiologia dos sintomas urinários costuma ser multifatorial. Desta forma, é importante classificar o subtipo de LUTS para buscar uma melhor compreensão sobre a fisiopatologia da disfunção do trato urinário inferior. Segundo o documento de padronização de terminologia empregado pela ICS (Sociedade Internacional de Continência),4 os LUTS podem ser divididos em
três grupos: armazenamento, esvaziamento e pós miccionais. Os sintomas de armazenamento incluem aumento da frequência urinária, urgência urinária, noctúria, e incontinência urinária. Os sintomas de esvaziamento incluem jato fraco, intermitência, esforço miccional , hesitância e
gotejamento terminal, e, os pós miccionais, consistem na sensação de esvaziamento incompleto ou gotejamento pós miccional.4
O diário vesical de três dias é um instrumento auxiliar indicado na avaliação de pacientes
com sintomas urinários predominantemente de armazenamento ou noctúria.3 O diário vesical
permite excluir poliúria noturna, que é uma condição caracterizada por aumento na proporção de urina produzida durante o horário de sono (> 33% do total de urina produzida em 24 horas) e tem tratamento específico.3,4
Outras ferramentas de diagnóstico que são recomendadas na avaliação inicial do homem com HPB/LUTS incluem os questionários validados (ex: IPSS), a urofluxometria livre e a avaliação do
resíduo urinário pós-miccional.3 Os dados fornecidos por estes instrumentos, em conjunto com a
história clínica do paciente, permitem estimar a severidade dos sintomas urinários.
O antígeno prostático específico (PSA) é um exame indicado quando o diagnóstico de um câncer
de próstata pode alterar a conduta terapêutica ou quando o resultado do exame pode auxiliar no processo decisório para o tratamento dos sintomas urinários (avaliação do risco de progressão de HPB/LUTS).3
A avaliação e instituição de medidas terapêuticas depende do grau de incômodo do paciente e do seu desejo de tratamento. Segundo o algoritmo de tratamento proposto pela Associação Europeia de Urologia (EAU),5 o tratamento inicial proposto para pacientes com LUTS predominantemente
de esvaziamento e fatores de risco adicionais para progressão da doença (ex: volume prostático > 40 ml) é a combinação de alfa-bloqueador (ou, alternativamente, inibidor da 5-fosfodiesterase) com inibidor da 5-alfa-redutase.
3. Após o início do tratamento, como um paciente com HPB deve ser avaliado?
Os pacientes em tratamento medicamentoso devem ser reavaliados após 4 a 6 semanas para determinar a resposta ao tratamento. Nesta reavaliação inicial, recomenda-se o uso de questionários validados, bem como, a realização de urofluxometria livre e a aferição do resíduo pós-miccional5. Para os paciente que apresentam boa resposta ao tratamento instituído,
recomenda-se consulta após 6 meses e, então, acompanhamento anual (desde que não ocorra deterioração dos sintomas ou indicação absoluta de tratamento cirúrgico).
Homens recebendo inibidor da 5-alfa-redutase devem ser acompanhados regularmente com dosagem do PSA, desde que a expectativa de vida seja superior a 10 anos ou o diagnóstico de tumor prostático possa alterar a conduta médica5. Nestes casos, o PSA basal deve ser estimado e
uma nova dosagem deve ser realizada após 6 meses de tratamento. Qualquer aumento do PSA em vigência do tratamento com inibidor da 5-alfa-redutase deve ser valorizado e adequadamente avaliado (excluir neoplasia).5
4. Além da próstata, que outros órgãos podem ser acometidos pela progressão
da HPB?
A obstrução ao fluxo de urina causada pelo crescimento da próstata pode gerar efeitos deletérios para a bexiga e para o trato urinário superior, na dependência da severidade da obstrução e do tempo transcorrido desde o diagnóstico.6
Mirone et al.6 avaliaram fragmentos da parede vesical de pacientes submetidos à RTU de próstata
(grupo obstruído; n = 36) e à RTU de bexiga (grupo controle, sem obstrução infravesical; n = 28). Este estudo demonstrou que a deposição de colágeno na parede vesical foi maior em homens obstruídos do que em controles. Além disso, o conteúdo médio de colágeno foi diretamente proporcional ao grau de obstrução (50.45 +/- 8.22% em pacientes com LUTS severos versus 43.09% +/- 7.05% em pacientes com LUTS moderados).6
Infelizmente, a avaliação isolada de potenciais fatores preditores de disfunção vesical, como o tempo desde a identificação dos LUTS, resíduo pós-miccional, presença de hiperatividade detrusora ou diminuição complacência no estudo urodinâmico, espessura da parede vesical (ecografia), não permite afirmar se um determinado paciente irá inevitavelmente apresentar o desfecho de hipocontratilidade detrusora. Futuros estudos poderão fornecer informações mais precisas sobre o risco de deterioração da função vesical.
5. Qual a melhor estratégia para avaliar e acompanhar a função desses órgãos
em pacientes com HPB em progressão?
A avaliação urológica periódica ainda é a melhor alternativa para identificar a deterioração dos sintomas urinários em pacientes com HPB/LUTS. Segundo as diretrizes da EAU, há indicações específicas para solicitar o exame de urodinâmica neste grupo de pacientes:3
RECOMENDAÇÃO NE GR
Estudo fluxo-pressão deve ser realizado apenas em indicação específica pré-operatória ou quando a avaliação da fisiopatologia dos sintomas urinários é necessária
3 B
Estudo fluxo-pressão deve ser realizado em homens que tiveram falha de tratamentos invasivos prévios para LUTS
3 B
Quando se considera cirurgia, o estudo fluxo-pressão pode ser indicado em homens que não conseguem urinar mais de 150 ml (na urofluxometria livre)
3 C
Quando se considera cirurgia, o estudo fluxo-pressão pode ser realizado em homens com resíduo urinário pós-miccional > 300 ml
3 C
Quando se considera cirurgia, o estudo fluxo-pressão pode ser realizado em homens com idade > 80 anos
3 C
Quando se considera cirurgia, o estudo fluxo-pressão pode ser realizado em homens com idade < 50 anos
3 B
Tabela adaptada a partir da referência 3 • NE = nível de evidência
6. Nos pacientes submetidos a conduta expectante, como deve ser avaliada
a evolução da doença e a necessidade de uma intervenção terapêutica ou
cirúrgica?
Os pacientes que optam por conduta expectante devem ser reavaliados após 6 meses da consulta inicial. Caso não apresentem deterioração de sintomas ou indicações absolutas de cirurgia, devem permanecer em acompanhamento urológico anual. O possível impacto negativo dos LUTS na qualidade de vida é um fator que deve ser sempre pesquisado na consulta médica.5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Roehrborn CG. BPH progression: concept and key learning from MTOPS, ALTESS, COMBAT, and ALF-ONE. BJU Int 2008;101(Suppl 3):17-21.
2. Crawford ED et al. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol 2006;175:1422-7.
3. Gratzke C, Bachmann A, Descazeaud A, Drake MJ, Madersbacher S, Mamoulakis C, Oelke M, Tikkinen KA, Gravas S. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 2015 Jan 19.
4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol. 2002. Jul;187(1):116-26.
5. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, N’dow J, Nordling J, de la Rosette JJ; European Association of Urology. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2013 Jul;64(1):118-40.
6. Mirone V, Imbimbo C, Sessa G, Palmieri A, Longo N, Granata AM, Fusco F. Correlation between detrusor collagen content and urinary symptoms in patients with prostatic obstruction. J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 1):1386-9.
Combodart® (dutasterida+cloridrato de tansulosina). INDICAÇÕES: Combodart® trata e previne a progressão de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), através do alívio dos sintomas, reduzindo o tamanho (volume) da próstata, melhorando o fluxo urinário e reduzindo o risco de retenção urinária aguda (RUA) e a necessidade de cirurgia relacionada
à HPB. CONTRAINDICAÇÕES: O uso de Combodart® é contraindicado em MULHERES E CRIANÇAS. Combodart® é
contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida à dutasterida, outros inibidores de 5-alfa redutase, cloridrato
de tansulosina ou qualquer componente da fórmula. POSOLOGIA: Combodart® em homens adultos, incluindo idosos,
a dose recomendada é de uma cápsula (0.5 mg/0.4 mg) por via oral, ingerida inteira, sem ser mastigada ou aberta, uma vez ao dia aproximadamente 30 minutos após a mesma refeição todos os dias. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: A dutasterida é absorvida através da pele, portanto, MULHERES E CRIANÇAS devem evitar o contato com cápsulas que estejam vazando. Se ocorrer o contato, a área de contato deve ser lavada imediatamente com água e sabão. Uma vez que dutasterida é extensivamente metabolizada e tem meia-vida de 3 a 5 semanas, deve-se ter cautela ao administrar dutasterida a pacientes com doença hepática. Os pacientes que recebem dutasterida-tansulosina devem ter um novo PSA basal estabelecido após 6 meses de tratamento com dutasterida. Recomenda-se monitorar os valores de PSA regularmente. Qualquer aumento confirmado do menor nível de PSA durante a terapia com dutasterida-tansulosina
pode sinalizar presença de câncer de próstata. GRAVIDEZ: Combodart® é contraindicado para uso em mulheres. O uso
de dutasterida não foi estudado em mulheres porém dados pré-clínicos sugerem que a supressão dos níveis sanguíneos de DHT circulantes podem comprometer o desenvolvimento normal da genitália externa em um feto masculino de uma
mulher exposta à droga. LACTAÇÃO: Combodart® é contraindicado para uso em mulheres. A possibilidade da excreção de
Combodart® no leite materno é desconhecida. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Dutasterida: As concentrações sanguíneas
de dutasterida podem aumentar, na presença de inibidores de CYP3A4 (ex: Verapamil e Diltiazem). Nenhuma interação adversa clinicamente significativa foi observada em estudos clínicos, quando a dutasterida foi coadministrada com anti-hiperlipidêmicos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, corticosteróides, diuréticos, drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs), inibidores de fosfodiesterase Tipo V e antibióticos da classe das quinolonas. Tansulosina: Existe o risco teórico de aumento dos efeitos hipotensivos quando o cloridrato de tansulosina é coadministrado com fármacos que podem reduzir a pressão arterial, inclusive agentes anestésicos, inibidores de PDE5 e outros bloqueadores alfa-1-adrenérgicos. Dutasterida e tansulosina não devem ser usadas em combinação com outros bloqueadores alfa-1-adrenérgicos. Recomenda-se cautela quando dutasterida-tansulosina forem usados em combinação com cimetidina. Recomenda-se cautela quando houver administração concomitante de varfarina e cloridrato de tansulosina. A biodisponibilidade de dutasterida não é afetada pelos alimentos. REAÇÕES ADVERSAS: Resultados estão disponíveis no estudo CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin), uma comparação entre dutasterida 0,5 mg e tansulosina 0,4 mg uma vez ao dia durante quatro anos, sob a forma de coadministração ou como monoterapia. Informações sobre o perfil de eventos adversos dos componentes individuais (dutasterida e tansulosina) também são fornecidas. Coadministração de dutasterida e tansulosina: Os seguintes eventos adversos, considerados pelo pesquisador como relacionados ao fármaco (com incidência cumulativa igual ou superior a 1%) foram relatados durante o estudo CombAT. Os resultados expressam a variação percentual entre o primeiro e o quarto ano de tratamento. Durante o uso isolado de dutasterida, a incidência dos eventos foi de 5 a ≤1% para impotência*; de 4 a 0% para diminuição da libido*, de 1 a ≤1% para distúrbios de ejaculação* (Estes eventos adversos sexuais estão associados com o tratamento com dutasterida (incluindo a monoterapia e combinação com tansulosina). De 2 a <1% para distúrbios da mama (incluindo aumento da sensibilidade e tamanho da mama); e <1% de vertigem. Durante
uso concomitante de Avodart® com tansulosina (0,5 mg dutasterida com 0,4 mg tansulosina uma vez ao dia), observou-se
incidência de 6 a <1% de impotência*; de 5 a 0% de diminuição da libido*; de 9 a <1% de distúrbios de ejaculação*; (Estes eventos adversos sexuais estão associados com o tratamento com dutasterida (incluindo a monoterapia e combinação com tansulosina). De 2 a <1% de distúrbio da mama (incluindo aumento da sensibilidade e tamanho da mama); e de 1 a <1% de vertigem. Durante uso isolado de tansulosina foi observado de 3 a ≤1% de impotência; de 2 a <1% de diminuição da libido; de 3 a <1% de distúrios de ejaculação; de <1% a 0% de distúrbio de mama (incluindo aumento da sensibilidade e tamanho da mama); e 1 a <0% de vertigem. SUPERDOSAGEM: Não há dados disponíveis quanto a superdosagem com Combodart®. As afirmações a seguir refletem informações de cada componente do Combodart® individualmente. Não há antídoto específico para dutasterida, portanto, em casos de suspeita de superdosagem, tratamento sintomático e de suporte deve ser administrado conforme apropriado. Suporte cardiovascular deve ser dado em caso de hipotensão aguda após superdosagem com cloridrato de tansulosina. Normalização dos batimentos cardíacos e restauração da pressão arterial pode ser alcançado colocando o paciente deitado, caso isso seja inadequado a administração de expansores de volume e, se necessário, vasopressores deverão ser usados e a funçao renal deverá ser monitorada e ajustada conforme necessário. Dados de laboratório indicam que 94% a 99% do cloridrato de tansulosina ligam-se à proteína, portanto, é pouco provável que a diálise apresente benefícios na retirada da tansulosina do organismo. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS.: 1.0107.0287. A bula completa do medicamento e outras informações estão à disposição, sob solicitação, ao departamento de Informações Médicas (0800 701 22 33 ou [email protected]). GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 8464, Jacarepaguá, Rio de Janeiro/RJ. CEP22783-110. mCombodart_cap.dura.lib. prol_GDS13_IPI10_L0423. Novembro 2014.
Material distribuído exclusivamente a profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Mais informações a disposição sob solicitação ao Serviço de Informação Médica (0800 701 22 33 ou [email protected]). Para notificar eventos adversos ocorridos durante o uso de medicamentos da GlaxoSmithKline/Stiefel, entre em contato diretamente com o Departamento de Farmacovigilância da empresa
pelo e-mail [email protected] ou através do representante do grupo de empresas GSK. Recomenda-se a leitura da bula e da monografia do produto antes da prescrição de qualquer medicamento.
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