Alexandre Marini Ísola
VM no Paciente com TCE e Injúria Pulmonar
Epidemiologia
Mundo - 10 milhões/ano internações
3ª maior causa morte
Homens > Mulheres (2:1)
Jovens Custo Sócio Econômico (Sequelas)
• Acidente trânsito (60%) • Quedas (20%) • Agressões (10%) • Esportes (10%) Causas:
TCE CAUSA SARA?
• Pneumonia • Contusão pulmonar
• Aspiração de sangue ou conteúdo gástrico
• Edema pulmonar de reexpansão • Inalação tóxica
SARA
Direta ou
Pulmonar
• Sepse / choque séptico • Pancreatite aguda • Choque hemorrágico • Transfusão maciça/ Politrauma • TCE grave
• Embolias: gasosa, gordurosa, líquido
amniótico
• Cirurgias de grande porte
SARA
Indireta ou
Extra-Pulmonar
TCE CAUSA SARA?
• Pneumonia • Contusão pulmonar
• Aspiração de sangue ou conteúdo gástrico
• Edema pulmonar de reexpansão • Inalação tóxica
SARA
Direta ou
Pulmonar
• Sepse / choque séptico • Pancreatite aguda • Choque hemorrágico • Transfusão maciça/ Politrauma
• TCE grave
• Embolias: gasosa, gordurosa, líquido
amniótico
• Cirurgias de grande porte
SARA
Indireta ou
Extra-Pulmonar
Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49
SARA: Fisiopatologia complexa
Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49
Por que TCE pode cursar com SARA?
Essencialmente: SIRS levando a Biotrauma (VILI)
Injuria Pulmonar nocorre em 20% dos pacientes com lesão cerebral isolado e é associado com um resultado ruim.
Resposta inflamatória sistêmica ocasionada pelo trauma grave (TCE isolado incluído) pode levar a desenvolvimento de disfunção pulmonar associada com lesão cerebral.
Alteração na permeabilidade da barreira hemato -encefálica e infiltração de neutrófilos ativados para o pulmão.
Esta lesão pré-clínica faz com que os pulmões fiquem mais suscetíveis ao estresse mecânico de uma estratégia ventilatória prejudicial.
Mecanismos de Gravidade no TCE
Edema Vasogênico rupturas na barreira hemato-encefálica.
Áreas localizadas de hemorragias efeito massa
Principais responsáveis pelo surgimento da HIC.
Atingem o pico em torno de 3-5 dias
Werner C et Al, J Anaesth 2007:99:4-9
Primário: Diretamente consequentes ao impacto
Secundário:reações orgânicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial.
Pressão Intra Craniana
O crânio é um compartimento rígido,
preenchido por cérebro (80%),
sangue (10-12%) e LCR (8-10%).
Objetivo: manter PIC normal
Valor Normal PIC = 10mmHg.
Acima de 20mmHg > intervenção Terapêutica. Acima de 40mmHg > casos graves > herniações
Deem S et Al. Resp Care. 2006;51:357-367
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)
PPC = PAM – PIC
Determinante do fluxo sangüíneo cerebral (FSC)
Pode ser usada como alvo terapêutico a depender da auto-regulação cerebrovascular
• protocolo de Lund: > 50 mmHg • Brain Trauma Foundation: > 60 mmHg Controvérsias quanto ao valor alvo:
Auto-regulação do FSC
“Capacidade dos vasos cerebrais de manter o FSC constante a despeito de amplas variações da PPC”
Vasoconstriçcão e vasodilatação, dependendo de mudanças nas condições fisiológicas
FSC = PAM - PIC RVC CBF % CPP mmHg
Brain
injury
PPC e Autoregulação
Monitorização Neurológica Intensiva:
Multimodal
Avaliação neurológica PIC PPC CapnometriaOximetria do bulbo de jugular TC crânio
Doppler transcraniano
EEG
Temperatura cerebral
PO2 cerebral
Microdiálise
Suporte Ventilatório
The Brain Trauma Foundation, 2000
O maior problema no paciente com TCE e
SARA: evitar a lesão secundária!
Sistêmicos Intracranianos
Hipotensão Hematomas
Hipóxia Inchaço de edema cerebral
Hipercapnia Hipertensão intracraniana
Hipocapnia Hérnias cerebrais
Anemia Vasoespoasmo
Febre Hidrocefalia
Hipo/ hiperglicemia Infecções do SNC
Hiponatremia Convusões
Sepse Lesões vasculares cerebrais
Coagulopatia Resposta inflamatória cerebral Eventos Desencadeadores de lesão 2.aria
VM no TCE com SARA: valores desejados
PAM = 80 a 110 mmHg PVC = 8 a 15 cm ou POAP > 10 mmHg PaCO2 = 35 mmHg PaO2 > 65 mmHg ou SaO2 > 92%
SvjO2 = 55% a 75%
PIC < 20 mmHg
PPC > 60 mmHg
Hb > 10 g% ou Ht > 30%
Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56 Stocchetti N et Al.Chest 2005;127;1812-1827
Escala de Glasgow ≤ 8
Incapacidade de proteção de vias aéreas.
Rápida deteriorização de quadro neurológico
TCE - Indicação de IOT
Efeito das drogas utilizáveis na intubação
do paciente com TCE
Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
E agora? TCE grave e paciente com SARA!
Como ventilar?
Hiperventilação: consequências da
queda da PaCO2
Circulação Cerebral sensível a variação de PCO2Tecidual.
Hiperventilação PCO2 Vasoconstrição FSC PIC
Pode provocar redução adicional do FSC , agravando o déficit perfusional e posterior isquemia cerebral (principalmente nas primeiras 24h)
Outras alternativas para controle da PIC incluem sedação, drenagem de LCR , manitol .
Vincent JL.et Al. Crit Care Med.2005;33:1392-1399 GhajarJ et Al.Lancet.2000;356:923-929 Brain Trauma Foundation, 1995
• Não recomendada nas primeiras 24h devido ao FSC reduzido neste
periodo com risco de isquemia cerebral Hiperventilação Profilática:
• Reservada a casos de HIC refratária a sedação, paralisia, drenagem de
LCR e diuréticos osmóticos, mantendo-se PaCO2≤ 30mmHg , com monitorização de SjO2 e FSC.
Hiperventilação Prolongada:
• Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar
fator causal e iniciar tratamento, voltando após para normoventilação. Utilizada em deterioração cerebral com suspeita de herniação, além de HIC de difícil controle.
Hiperventilação Otimizada:
Hiperventilação: Recomendações Atuais
Vender JR.et Al Crit Care Med. 2000;3361-2 Deem S et Al., Resp Care. 2006;51:357-367 Brain Trauma Foundation, J Neurotrauma 2007; S87-90 Stocchetti N et Al.Chest 2005;127;1812-1827
Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31.
E sobre a PEEP?
ALVEOLI e LOVS: SARA Moderada e Grave
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
Titulação Decremental da PEEP com
Complacência Estática
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
PEEP no TCE - Evidências Atuais
• Reduz a incidência de VILI, aumenta a CRF , previne utilização de altas FIO2.
• Aumentos de PEEP ( até 12cm H2O), não alteram IC, PAM, DO2e VO2além de não alterarem PIC.
• A PIC não será afetada enquanto estiver acima da PVC influenciada pela PEEP.
• Aumentos da PEEP para otimizar oxigenação não se associam à redução da PPC ou do FSC.
Deve-se usar pois:
• Aumento da P.intratoracica ,com aumento da PVC, POAP, levando a redução de DC e consequente queda de PAM e PPC Mas cuidado redobrado:
Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53:488-493 Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56 Dutton RP et Al. Curr Opin Crit Care2003;9:503-9
Pplato na SARA
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 201 www.amib.org.br
Diretrizes Brasileiras 2013:
Sobre MRM
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
Se necessário MRM, achar a melhor
PEEP
Deve-se buscar a melhor PEEP após MRM para
garantir seus efeitos. O problema aqui é que
geralmente esse valor é acima de 15 cm H2O.
O benefício da ventilação protetora e da MRM
deve ser pesado versus eventual prejuízo na PIC
e FSC.
Altos níveis de PEEP sempre devem ser
acompanhados de monitorização de PAM, PIC e
PPC.
Georgiadis D et Al. Stroke.2001;32:2088-92 Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53:488-493 Helmy A et Al. J Anaesth .2007;99:32-42
Deem S et Al. Resp Care. 2006;51:357-367
PROBLEMA: e quando a Estratégia Protetora gerar
Hipercapnia Permissiva?
Opções:
TGI ECCO2R ECMO Prona (para
diminuir PaCO2)
Alguns defendem que deve-se subir o VC
para 8 ml/kg e ferir a Estratégia Protetora
visando preservar o FSC
Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31.
Diretrizes Brasileiras 2013:
Sobre uso da Posição Prona na SARA
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
Relato de um caso de Trauma torácico, SARA e TCE
ventilado com Prona
Uso da Prona na SARA do paciente com TCE
Risco/Beneficio deve ser avaliado caso a caso:
Se a Estratégia Protetora com PEEP
otimizada mantiver paciente com P/F <
150 e/ou retenção CO2, pode-se pronar,
mas com todos os cuidados!
Necessária monitorização multimodal
Mas há Risco potencial de aumento da PIC
Relatos de caso de sucesso
Ashton-Cleary DT et al Br J Anaesth. 2011 Dec;107(6):1009-10 Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
