Autismo e vitamina D : uma revisão da literatura

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UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA-UNB FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE NUTRIÇÃO

TÍTULO: AUTISMO E VITAMINA D – UMA REVISÃO DA LITERATURA.

AUTOR: CLEDSON MARQUES DA SILVA

Brasília - DF Dezembro / 2015

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UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA-UNB FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FS

CURSO DE NUTRIÇÃO

TÍTULO: AUTISMO E VITAMINA D – UMA REVISÃO DA LITERATURA.

AUTOR: CLEDSON MARQUES DA SILVA

Trabalho de Conclusão de Curso, em formato de artigo científico (estilo Vancouver), apresentado como exigência parcial para obtenção do título de Nutricionista à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – UnB, sob a orientação da Profa. Dra. Marilucia Rocha de Almeida-Picanço.

Brasília - DF Dezembro / 2015

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CLEDSON MARQUES DA SILVA

AUTISMO E VITAMINA D – UMA REVISÃO DA LITERATURA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como exigência parcial para obtenção do título de Nutricionista à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – UnB.

Data da aprovação:____/_____/_____ Banca Examinadora

________________________________________________________________ Prof.(a) Me/Dr.(a) Orientador(a)

________________________________________________________________ Prof.(a) Me/Dr.(a)

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AUTISMO E VITAMINA D – UMA REVISÃO DA LITERATURA. Cledson Marques da Silva1, Marilucia Rocha de Almeida-Picanço 2. 1. Acadêmico do 8º Semestre de Nutrição.

2. Professora e PhD em Pediatria. Resumo

Objetivo: Investigar na literatura, artigos científicos dos últimos dez anos, que estudaram a relação entre Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e Vitamina D em crianças.

Métodos: Realizou-se uma busca nas bases de dados MEDLINE, PubMed, Scielo, Lilacs e Bireme, utilizando palavras-chaves definidas, contemplando artigos dos últimos 10 anos, nos idiomas inglês, português, espanhol e francês. Apenas estudos originais sobre o tema foram selecionados nessa revisão. Resultados: Após a exclusão realizada obedecendo aos critérios pré-estabelecidos, foram selecionados 35 artigos, os quais compuseram esta revisão sistemática.

Conclusões: A literatura abordada nesta revisão evidenciou que há correlação entre Transtornos dos Espectros Autistas (TEA) e baixos níveis de Vitamina D, no entanto, mais estudos são necessários.

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AUTISM AND VITAMIN D – A REVIEW OF THE LITERATURE Cledson Marques da Silva1, Marilucia Rocha de Almeida-Picanço2 1. 8th Semester Nutrition Student.

2. Professor and PhD in Pediatrics. Abstract

Objective: Investigate, through the literature, scientifics’ articles in the last ten years which have studied the relation between Autism Specter Disorder (ASD) and Vitamin D in children.

Methods: A literature search was made in MEDLINE, Pubmed, Scielo, Lilacs and Bireme, using previously pre-defined key words, contemplating articles in the last ten years and in the following idioms: English, Portuguese, Spanish and French. Only originals articles about the theme were selected for this review. Results: After an exclusion obeying the criteria previously pre-defined, 35 articles were selected for this systematic review.

Conclusions: The literature discussed in this review showed that there is a correlation between Autism Specter Disorder (ASD) and low levels of Vitamin D. However, more studies are needed.

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INTRODUÇÃO

As manifestações autistas são caracterizadas por déficits na interação social, na comunicação, verbal e não-verbal, e por comportamentos restritos e repetitivos1 os quais foram descrito pela primeira vez por Leo Kanner em 1943. 2

Na década de 1970 a incidência do autismo era de 3/10.000 crianças. 3 Nos últimos anos, o número de casos vem aumentando por razões desconhecidas, nos Estados Unidos a prevalência é de 66/10.000 crianças 4 e no Brasil encontrou-se prevalência de 27.2/10.000 crianças.5

O autismo após o advento do DSM-V (Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais 5.ª edição) englobou outras desordens e passou então a ser denominado Transtorno do Espectro Autista (TEA). 6 É reconhecido como a segunda deficiência do desenvolvimento mais comum, depois do retardo mental7. Ocorre predominantemente em meninos na razão 4:1. 8

Até o momento a causa do TEA ainda não foi identificada, pressupõe-se etiologia multifatorial, no entanto, alguns fatores específicos vêm sendo pesquisados para melhor compreender o transtorno. Entre esses sobressaem os fatores neurobiológicos, genéticos, ambientais e desses destacam-se os fatores nutricionais, que estão fortemente interligados. 8,9 Alguns estudos vêm apontando o papel da Vitamina D na etiologia do espectro autista, mesmo que as evidências não estejam ainda comprovadas. 10

Estruturalmente, a vitamina D faz parte de um grupo de esteróides, e é de crucial importância no metabolismo do cálcio e do fósforo. 11,12

A maior fonte de Vitamina D vem da conversão do 7-dehidrocolesterol para a pré-vitamina D3 na pele pela radiação solar UVB. Após uma reação fotoquímica na

pele o 7–dehidrocolesterol, produz um intermediário conhecido como colecalciferol o qual é transportado para o fígado onde sofre sua primeira reação na cadeia lateral na posição 25 produzindo o calcidiol através da ação da enzima 25-hydroxilase. O Calcidiol retorna à circulação e é então levado ao rim onde sofre uma segunda hidroxilação no carbono 1, produzindo calcitriol ou 1,25diihidroxidocalciferol.13 Diversos fatores, como o cálcio, fósforo sérico e o hormônio da paratireoide (PTH), regulam este processo.14 Uma menor parte da produção de Vitamina D provém da ingestão alimentar. 15

A forma ativa da Vitamina D, conhecida como 1,25(OH)2- vitamina D, também é um esteróide com um potente efeito endócrino, parácrino e autócrino. Estudos em animais apontam que a Vitamina D está envolvida na proliferação celular,

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diferenciação celular, neurotropismo, neuroproteção, neurotransmissão, mielinização e neuroplasticidade.16 Acredita-se que a forma ativa da Vitamina D possa ser responsável pela regulação de cerca de 200 genes, o que pode justificar a sua importância para o TEA uma vez que este transtorno também possui fator genético envolvido e sua deficiência poderia facilitar a expressão desses genes.17

Estudos epidemiológicos correlacionam variação sazonal e prevalência de nascimento de crianças com autismo, sugerindo que o déficit de Vitamina D materna seja um fator de risco para o transtorno. 12 Outros estudos sugerem que a Vitamina D possa reduzir a severidade do autismo, já que esta possui ação anti-inflamatória.18

Sabe-se também que os níveis de Vitamina D caem durante o terceiro trimestre de gravidez em grávidas com níveis de vitamina D deficiente. 19 Isso é especialmente verdadeiro quando o terceiro trimestre ocorre no inverno, curiosamente há um número considerável de esquizofrênicos que nascem no inverno ou no inicio da primavera. 20 Dados similares em esquizofrênicos também foram encontrados por Moskovitz. 21

Um caso recente de uma criança na China mostrou que após suplementação com Vitamina D houve melhora não só dos níveis séricos de Vitamina D, mas também dos problemas comportamentais e estereotipias do espectro autista.22

Tendo em vista ainda não se ter marcador biológico para o TEA e pelas evidências da relação com a Vitamina D, este artigo se propôs a realizar revisão sistemática sobre a correlação entre Transtorno do Espectro Autista e Vitamina D em crianças.

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MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática que consistiu no levantamento de artigos científicos, publicados entre 2005 e 2015, nas seguintes bases de dados: MEDLINE Complete, PubMed Central, Scielo.ORG, Lilacs.ORG e Bireme no mês de outubro de 2015.

Para a realização da pesquisa, foi utilizado o método de pesquisa por operadores booleanos e os termos de busca empregados foram: autism OR asd OR autism spectrum disorder AND vitamin D OR 25(OH) OR vitamin OR 25 hydroxy vitamin d OR calcitriol OR 1,25 D3.

Critérios de inclusão/ exclusão

Os termos investigados deveriam aparecer no título ou nas palavras-chaves do resumo.

Os idiomas utilizados nas bases de dados foram inglês, português, espanhol e francês. Artigos científicos nas demais línguas foram descartados. Apenas foram incluídas nas pesquisas aquelas publicações que estavam acessíveis na íntegra em qualquer das plataformas escolhidas. Foram excluídos materiais do tipo: livro, cartas ao editor, revisões bibliográficas, etc.

A seleção dos artigos ocorreu a partir das seguintes etapas:

1. Identificação de publicações científicas por meio de termos de busca pré- definidos;

2. Eliminação de artigos repetidos nas bases de dados pesquisadas;

3. Eliminação de publicações que não contemplavam os temas referidos na etapa 1;

4. Eliminação de publicações em línguas não definidas nesta revisão.

5. Eliminação de diferentes materiais encontrados nas bases de dados científicas.

6. Eliminação de artigos com período maior que o estipulado;

7. Seleção das publicações relacionadas na etapa anterior por meio da leitura do título e do resumo;

8. Seleção das publicações relacionadas na etapa anterior por meio da leitura completa do artigo;

9. Análise das publicações selecionadas na última etapa, as quais compuseram a revisão sistemática deste artigo.

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Resultados da Amostra

No total, foram encontrados 317 artigos MEDLINE Complete: (n= 76); PubMed Central: (n= 76), Scielo.ORG: (n=01), Lilacs.ORG: (n=82); Bireme: (n=82).

Inicialmente foram eliminados os artigos repetidos em todas as bases de dados pesquisadas utilizando o software EndNoteX7 (n = 226). Mesmo utilizando as mesmas palavras-chaves em todas as bases de dados ainda resultou em temas diferentes do propósito da pesquisa, estes foram então eliminados (n= 08).

Em seguida foram eliminadas aquelas publicações em línguas diferentes das estabelecidas como artigos em chinês e sueco (n= 03). Da mesma forma foram eliminadas publicações que consistiam em cartas ao editor (n= 03). Também foram eliminados nesta etapa os artigos que se tratavam de revisões bibliográficas (n= 14).

Foram descartados também aqueles artigos que ultrapassaram o período estipulado que foi de 2005-2015, nesta etapa foram eliminados (n= 02).

Em seguida analisaram-se os títulos e resumos verificando-se os critérios relacionados aos temas apareciam no título ou nas palavras-chaves. Nessa etapa foram eliminados (n= 18) artigos.

Ao todo, 43 publicações foram selecionadas para a leitura completa. Nesta etapa, mais (n=07) publicações foram eliminadas por serem hipóteses médica ou possuir conflitos de interesse.

A amostra final foi composta por 35 artigos os quais foram lidos por mim e pela orientadora. Para melhor visualização desta etapa foi feito um fluxograma contendo um resumo das estratégias de busca utilizadas e pode ser visualizado na Figura 1.

Procedimentos de análise

Foi feita a leitura completa dos 35 artigos selecionados, buscando os seguintes aspectos: objetivo, metodologia utilizada e principais achados e conclusões.

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Figura 1: Fluxograma resumindo as estratégias de pesquisas utilizadas

Triagem 226 artigos duplicados

nas bases de dados (n=91)

Identificação Artigos encontrados

nas bases de dados (n=317)

Triagem 30 artigos eliminados

segundo os critérios estabelecidos (n=61)

Triagem _{após a leitura de título}18 Artigos eliminados e resumos (n=43)

Seleção

Artigos selecionados para a leitura completa

(n=43) Artigos eliminados após a leitura completa (n= 08)

Inclusão Seleção final de artigos

(n=35) )

Artigos que não tratavam sobre o tema (n=08).

Artigos em línguas diferentes (n=03).

Publicações que não eram artigos (n=03).

Artigos que era revisões (n=14).

Artigos que não cobriam o período de 10 anos

estabelecidos (n=02). Leitura de título e resumos de artigos (n=18)

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RESULTADOS E DISCUSSÃO

Esta revisão apontou que ainda não há etiologia identificada para desordens do espectro autista, entretanto alguns fatores têm sido mais investigados, entre eles destacam-se os fatores neurobiológicos, que pressupõe um problema nas conectividades neuronais, fatores genéticos como as mutações (deleções e adições) e os fatores ambientais como: exposição solar, localização geográfica, variações sazonais, exposição a materiais tóxicos, ingestão dietética irregular com destaque para a deficiência de vitamina D.

Fatores Neurobiológicos

Segundo Muratori et al. (2014) o autismo é um transtorno do desenvolvimento cerebral que se expressa por meio de uma anomalia do comportamento social, tratando-se de um distúrbio neurobiológico provavelmente de natureza genética. Parece que o déficit neurobiológico que está na base do Transtorno consiste numa anomalia do desenvolvimento das conexões cerebrais. Sendo assim, o distúrbio da conectividade neuronal no autista é caracterizado por um excesso de conexões locais e uma falha nas conexões de maior distância, resultando numa inadequada regulação entre os processos de excitação e inibição. 23

Depois do nascimento e até os dois anos ocorrem um aumento da complexidade dos circuitos neurais. Tal desenvolvimento, no entanto, é fortemente dependente de experiências. O bebê nasce imaturo e o desenvolvimento acontecerá baseado no intercâmbio entre o programa genético e o meio ambiente. 23

Fatores genéticos

Geneticistas têm procurado uma mutação genética comum para a etiologia do autismo, porém ainda há um longo caminho a percorrer. Mutações conhecidas como “de novo” estão associados com uma alta porcentagem de casos.24

Sabe-se que não há um gene único para o transtorno do espectro autista. Estima-se que aproximadamente 15 genes possam estar envolvidos. 25 Alguns pesquisadores identificaram regiões nos cromossomos 2 e 7, que apresentam sugestiva ou significativa ligação genética com o transtorno do espectro autista, sendo a região 7q bastante investigada nos estudos genômicos.26

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Outra região cromossômica estudada é a região 17q 27 dentro desta região encontra-se o gene SLC6A4, o qual codifica o transportador da serotonina, este gene é objeto de interesse uma vez que se encontra hiperserotonemia das plaquetas em indivíduos autistas. 28

Outros sítios de anormalidades cromossômicas encontrados em pacientes autistas envolve a região 15q11-13, acredita que este gene esteja envolvido com as sinapses excitatórias 29 que se relacionam com os receptores GABA. 30

Os estudos que correlacionam os fatores genéticos estão focados em mutações, como a MECP2. Mutações raras na MECP2 foram identificadas em pacientes autistas e na Síndrome de Rett. 31

Estudos com gêmeos têm demonstrado que em monozigóticos (MZ) a concordância para o autismo varia de 36 a 92%, em contraste com gêmeos dizigóticos (DZ), onde a concordância é nula ou baixa. 32 Outro fator que poderia aumentar a tendência para o autismo seria a idade dos pais – principalmente do pai – ao tempo da concepção aumentaria o risco para mutações conhecidas como “de novo”. 33

Fatores Ambientais – Déficit de Vitamina D

A compreensão dos níveis séricos de Vitamina D ainda não está bem estabelecida, no entanto, a tabela abaixo, mostra os níveis de concentrações adotados nos artigos dessa revisão, podendo estes níveis variarem conforme metodologia adota em cada estudo selecionado.

Tabela 1: Concentrações séricas de 25(OH)D

nmol/L ng/ml Severa Deficiência <25 10 Deficiência ≥25 - <50 10-20 Insuficiência ≥50-<75 20-29 Suficiência ≥75 -<150 30 Toxicidade >250 100

Adaptado de Kocovska E et al. J.Autism Dev. Disord 2014 Dec 44(12): 2996-3005. Segundo a OMS, considera-se insuficiência quando a concentração for menor que 20 ng/ml 34 já para a Endocrine Society a insuficiência ocorre abaixo de 30 ng/ml. 35

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Há hipóteses correlacionando baixos níveis séricos de 25(OH)D e exposição aos raios UVB como um fator de risco para o desenvolvimento do autismo. Autores que trabalham com esta possibilidade são Grant & Cannell os quais estudaram a relação entre raios UVB e a prevalência de autismo em crianças americanas. Eles observaram que nos meses de março, julho e outubro as radiações UVB são maiores do que no mês de janeiro e que isso impacta diretamente na produção de Vitamina D endógena. 36

Meguid & Hashish et al. (2010) fizeram um estudo com 70 crianças com o diagnóstico do espectro autista e 42 crianças controles no Cairo, Egito (Latitude 30.3 graus N). O grupo do espectro autista teve níveis significantes mais baixos de 25(OH)D (28.5 ng/ml) comparado com o grupo controle (40.1 ng/ml; P < 0.001). 37

Um estudo feito em Riyadh na Arábia Saudita (Latitude 24 graus N), por Mostafa & Al-Ayadhi et al. (2012) dosou 25(OH)D e anti-MAG anticorpos em 50 crianças com espectro autista, e 30 crianças controles de idade similar. As crianças com espectro autista apresentaram níveis séricos de 25(OH)D mais baixos (18.5 ± 14 ng/ml) se comparados com as crianças do grupo controle (33.0 ± 11 ng/ml; P <0.001). Este estudo revelou que 40% das crianças com espectro autista tinham concentrações de 25(OH)D abaixo de 10 ng/ml, já esta situação não ocorria no grupo controle.38 No Brasil (Latitude 21.75 S), em Juiz de Fora/Minas Gerais, Tostes & Polonini et al. (2012) encontraram níveis semelhantes, sendo a dosagem sérica média no autista de (26,48 ± 3,48 ng/mL) comparado com as crianças com desenvolvimento típico de (40,52 ±3,13 ng/mL) (p<0,001).39

Outro estudo conduzido em Chongqing/China (Latitude 29.5 graus N) por Gong & Luo et al. (2014), dosou 25(OH)D tanto em pacientes com espectro autista quanto em controles saudáveis (48/48). Os níveis encontrados foram (19.9 ng/ml) e (22.6 ng/ml) respectivamente.40 Resultados semelhantes foram encontrados por Kocovska & Andorsdottir et al. (2014) Nas Ilhas Faroé/Dinamarca (Latitude 61.41 graus N) os valores achados foram (24.8nmol/l) e (37.6 nmol/l) (p=0.002).41

No Qatar, Bener & Khattab et al. (2014) (Latitude 25.25 graus N) dosaram os níveis 25(OH)D em 254 pacientes autistas e o mesmo número de pacientes controles, e os níveis médios encontrados foram (18.39 ± 8.2 ng/ml) e (21.59 ± 8.4 ng/ml, (p<0.05). Os dados mostram que as concentrações sérias de 25(OH)D foram significativamente mais baixas no grupo autista do que no grupo controle. 42

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Estudo egípcio (Latitude 27.1 graus N) conduzido por Saad & Abdel-Rahman et al. (2015) dosou a vitamina 25(OH)D em 122 crianças com o espectro autista, e encontrou valores mediano de (18.02 ± 8.75 ng/ml) já no grupo controle composto por 100 crianças de mesma idade, encontrou média de (42.51 ± 9.48 ng/ml) (p<0.001) evidenciando mais uma vez baixos níveis séricos em pacientes com espectro autista.43

Fernell & Bejerot et al. (2015) realizaram um estudo na Suécia (Latitude 36 graus N) com 58 crianças com o espectro autista e pelo menos um irmão de cada paciente, e encontraram os valores médios para a 25(OH)D seguintes: (24.0 ± 19.6 ng/ml) comparados com seus irmãos (31.9 ± 27.7 ng/ml).44 Da mesma forma Humble & Gustafsson et al. (2010) dosaram os níveis de Vitamina D em pacientes adultos, na Suécia (Latitude 59.3 graus N) e encontrou que aqueles que possuíam desordens do espectro autista ou esquizofrenia tinham níveis significantes de Vitamina D, mais baixo (12.26 ng/ml).45

Sarajlija A et al. (2013) realizaram um estudo transversal na Sérvia (Latitude 44 graus N) com 35 pacientes femininas com idades entre 03-21 anos com Síndrome de Rett e 35 pacientes femininas com alguma outra doença neurológica. A concentração sérica em todas as pacientes com Síndrome de Rett ficou < 75nmol/ml, ou seja, abaixo da ideal. 46

Alguns estudos relacionam os níveis de Vitamina D durante a gravidez com o risco para autismo. Fernell & Barnevik-Olsson et al. (2010), dosaram os níveis de 25(OH) D em mães suecas, de origem Somália, cujos filhos eram autistas. Os resultados apontaram que essas mães possuíam baixos níveis de 25(OH)D, isso sugere que as crianças com o espectro autista teriam um déficit de Vitamina D, desde o pré-natal. Porém poucos estudos estão disponíveis. 47

Durante a gravidez e a lactação, ocorrem mudanças significativas no metabolismo do cálcio e Vitamina D para prover as necessidades de mineralização óssea do feto, e neste sentido, as gestantes têm sido identificadas como um grupo de alto risco, em que a prevalência de deficiência de Vitamina D oscila entre 20-40%.48

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Estudos recentes enfatizam ainda a importância da Vitamina D na gestação e relacionam a deficiência de Vitamina D na gravidez à casos de pré-eclampsia, resistência à insulina, diabete gestacional, e aumento da frequência de parto cesáreo. 49

Embora a literatura tenha mostrado estudos evidenciando baixos níveis séricos de 25(OH)D em crianças com espectro autista e crianças com desenvolvimento típico, nem todos os pesquisadores encontraram essa relação direta. Um estudo conduzido nos Estados Unidos (Latitudes 23-54 graus N), por Molloy & Kalkwarf et al. (2010), realizado com 40 crianças autistas de 4-8 anos e com o grupo controle de 40 crianças, não encontraram diferenças significativas entre os dois grupos (p=0.4).50

A tabela 2 mostra o quadro-resumo com os fatores ambientais e os seus principais achados nesta revisão.

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Tabela 2: Características dos Estudos envolvendo Fatores Ambientais

Autor/Ano País / Latitude Nº

(ASD/Controles)

25-(OH)D (Média +- SD)ng/ml

Estudo Principais Achados

ASD CONT

MEGUID & HASHISH (2010) Egito – 30.3º N 112 (70/42) 28.5±16.4 ng/ml

40.1 ±11.8 ng/ml Transversal

Níveis de 25(OH) em TEA foram menores do que no grupo controle.

MOSTAFA & AL-AYADHI (2012)

Arábia Saudita –

24º N 80 (50/30) (18.5 ± 14 ng/ml) (33.0 ± 11 ng/ml) Transversal

TOSTES et al/2012 Brasil – 21.7º S 48 (24/24) (26,48 ± 3,48 ng mL)/

(40,52 ±3,13 ng mL)

Transversal Níveis de 25(OH) em TEA foram menores do que no grupo controle.

GONG et al/2014 China – 29.5º N 48/48 (19.9ng/mL

(22.6ng mL) Transversal

KOCOVSKA et al/2014 Dinamarca – 61.4º

N 80 (40/40) (24.8nmol) (37.6 nmol/l) Transversal

BENERet al/2014 Qatar – 25.2º N 508 (254/254) (18.39 ± 8.2 ng/ml) (21.59 ± 8.4 ng/ml)

Caso -Controle

SAAD & ABDEL-RAHMAN

(2015) Egito – 27.1º N 222 (122/100)

(18.02 ± 8.75

ng/ml) (42.51 ± 9.48) Transversal

HUMBLE &

GUSTAFSSON(2010) Suécia – 59.3º N 117(117) 12.6 ng/ml - Coorte

Crianças autistas obtiveram os menores níveis de 25(OH): 12.6ng/ml.

FERNELL & BEJEROT(2015) Suécia – 36º N 116 (58/58) 24.0 ng/ml

31.9 ng/ml Coorte

SARAJLIJA ET AL (2013) Sérvia – 44º N 70 (35/35) 26.25ng/ml 46.0 ng/ml Transversal Níveis de 25(OH) na Síndrome de Rett foram menores do que no grupo controle.

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Vitamina D e déficit de ingestão

A literatura estudada relata que portadores do espectro autista possuem um comportamento alimentar marcado por preferências e alta seletividade e são conhecidos como “comedores exigentes”. 51 Este fato pode sujeitar a criança a um maior risco de carências ou excesso de nutrientes. 52 Uma possível explicação para esses problemas seria uma disfunção na integração sensorial e uma sensibilidade maior que podem causar desconforto ao se alimentar, favorecendo comportamentos como aversão à textura, temperatura ou outras características dos alimentos, 53 contribuindo assim para uma seletividade alimentar comum nestes pacientes. 54

Neste contexto poucos estudos descrevem o comportamento alimentar autista, Lindsay R et al. (2006) utilizando Questionário de Frequência Alimentar – QFA, avaliou o consumo de 20 crianças autistas com temperamentos explosivos e encontrou consumo baixo ou insuficiente de Vitamina D em 50% dos participantes em relação às DRIs (Ingestão Dietética de Referência). Para este estudo, o consumo adequado foi definido como ≥100% da DRI, consumo baixo/limite, correspondendo a 80-99% das DRIs, consumo insuficiente <80% das DRIs.55

Nos Estados Unidos, Hyman S.L. et al. (2012) realizaram um estudo utilizando recordatório 24 horas de 3 dias de ingestão alimentar com 252 crianças autistas de 02-11 anos e os dados de ingestão foram comparado com a população em geral utilizando os dados do inquérito NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey). Nas crianças abaixo de 04 anos de idade, 87% estavam com a ingestão abaixo da EAR (Necessidade Média estimada).56 Outro estudo nos EUA, conduzido por Herndon et al. (2009) realizou uma pesquisa de consumo alimentar com recordatório 24 horas de 3 dias, com 46 pacientes autistas e 31 pacientes controles. Em ambos os grupos observou-se um menor consumo de Vitamina D. Os demais nutrientes não houve alteração de consumo que fosse estatisticamente significante. 53

Um recente estudo de Coorte realizado com 288 crianças com o espectro autista, de 02-11anos, acompanhou durante 02 anos nos Estados

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Unidos, e apontou o uso de multivitaminicos/minerais em 56% das crianças autistas. No entanto, as deficiências de micronutrientes como a Vitamina D, não foram corrigidas pelo uso dos suplementos alimentares utilizados e ainda aumentaram o consumo excessivo para outros nutrientes. 57

Motil K. J et al. (2011) realizaram um estudo observacional, para determinar o estado nutricional para a Vitamina D, identificando a relação entre os níveis de Vitamina D e o consumo através de fontes dietéticas ou a exposição a anticonvulsionantes em crianças e mulheres com Síndrome de Rett. O estudo apontou que 40% das pacientes tomavam algum tipo de suplemento multivitamínico, 52% tomavam leite fortificado com Vitamina D e 54% tomavam fórmulas comercias. O uso de suplementos multivitamínicos pareceu melhorar os níveis de 25-(OH)D. No entanto, houve prevalência de deficiência de Vitamina D em pacientes com Síndrome de Rett.58

Zimmer & Hart et al. (2012) realizaram um estudo com 22 crianças autistas, e 22 crianças com desenvolvimento típico. O grupo dos autistas foram divididos em 2 grupos: autistas seletivos e não seletivos. O estudo mostrou que os autistas seletivos possuíam maior risco de ingestão inadequada de Vitamina D.59

Graf-Myles et al. (2013) realizaram um estudo longitudinal utilizando recordatório 24 horas em crianças de 1- 6 anos que realizavam dietas restritas como as dietas sem glúten e/ou sem caseína. Quando foram comparados a ingestão de crianças tipicamente autista e o grupo controle permaneceu menor ingestão de Vitamina D nos autistas. No entanto, foi encontrado baixo consumo de Vitamina D, em todos os grupos.60

Como se pode observar a literatura vem apontando relação entre baixos níveis séricos de Vitamina D em crianças com TEA, considerando fatores ambientais e também a ingestão alimentar, ainda que esses estudos não sejam conclusivos.

A tabela 3 mostra o quadro-resumo com os fatores nutricionais e os seus principais achados nesta revisão.

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Tabela 3: Características dos Estudos envolvendo Fatores Nutricionais

Autor/Ano País Total de

participantes Tipo de Estudo Achados Lindsay R et al/2006 Estados Unidos

20 (20) Transversal Consumo baixo ou

inadequado em 50% Hyman S.L et al/2012 Estados Unidos

252 (252) Transversal Crianças até 4

anos com 87% de inadequação Herndon et al/2009 Estados Unidos

77 (46/31) Transversal Consumo baixo

em ambos os grupos Stewart et al/ 2015 Estados Unidos

288 (288) Coorte Suplementos não

corrigiram def. Vit. D. Motil K. J et

al/2011

Estados Unidos

284 (284) Transversal Menor ingestão de

Vit. D na Síndrome de Rett Zimmer & Hart et al/2012 Estados Unidos

44(22/22) Transversal Maior risco de

ingestão inadequada de Vit. D em autistas seletivos Graf-Myles et al/2013 Estados Unidos

120 (83/37) Longitudinal Menor ingestão de

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CONCLUSÃO

Nessa revisão sistemática, a literatura mostrou correlação positiva entre portadores do Transtorno do Espectro Autista, e baixos níveis séricos de Vitamina D.

Segundo os estudos aqui mostrados houve correlação entre TEA e baixos níveis sérios de 25(OH) D levando em conta altas latitudes, exposição à materiais tóxicos, variações sazonais, ingestão dietética, entre outros. Da mesma forma, os fatores genéticos estão envolvidos e merecem destaque.

Apesar dos fatores nutricionais não estar diretamente elencados como uma possível causa, ele é intrinsecamente ligado ao espectro autista e merecem atenção já que esses pacientes, nesta revisão, apresentaram comportamentos que colocam em risco o seu estado nutricional, notadamente o déficit de vitamina D.

Os estudam apontam ainda a necessidade do cuidado na

suplementação da mãe uma vez que a Vitamina D vem mostrando ser de crucial importância na saúde do recém-nascido. Sugere-se teste de rotina de 25(OH)D bem como ser de fundamental importância que os níveis séricos para a Vitamina D sejam universamente estabelecidos por organismos internacionais como a OMS, para que seu uso excessivo não seja indiscriminado na rotina clínica levando também a toxicidade.

Portanto, é de extrema importância a realização de mais pesquisas sobre os Transtornos do Espectro Autista e a Vitamina D. Em particular, devem ser estimuladas as pesquisas que visem o perfil de vitamina D em crianças portadoras de TEA e sua suplementação na prática clínica. Sabe-se que pesquisas dessa ordem são difíceis, dada a etiologia do TEA ser ainda desconhecida e envolverem equipes multidisciplinares treinadas.

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