UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA MURILO DONIZETI PEREIRA
SEGURANÇA OPERACIONAL:
PREVENÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AÉREOS NA AVIAÇÃO CIVIL NO BRASIL - TRANSPORTE REGULAR DE PASSAGEIROS
Palhoça 2019
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA MURILO DONIZETI PEREIRA
SEGURANÇA OPERACIONAL:
PREVENÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AÉREOS NA AVIAÇÃO CIVIL NO BRASIL – TRANSPORTE REGULAR DE PASSAGEIROS
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para elaboração da monografia.
Profa. Orientadora Dra. Conceição Aparecida Kindermann
Palhoça 2019
MURILO DONIZETI PEREIRA
SEGURANÇA OPERACIONAL:
PREVENÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AÉREOS NA AVIAÇÃO CIVIL NO BRASIL - TRANSPORTE REGULAR DE PASSAGEIROS
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em Ciências Aeronáuticas da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Tubarão, 04 de junho de 2019.
______________________________________________________ Profa. Orientadora Conceição Aparecida Kindermann, Dra.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Profa. Avaliadora Patrícia da Silva Meneghel, Dra.
Dedico esse trabalho primeiramente a Deus, autor da minha fé, a minha mãe Ana Donizeti e ao meu pai Mauricio Reis Pereira que sempre estiveram ao meu lado me apoiando e me ensinando o valor da vida, a minha amada Noiva Gabriella Novôa a quem amo e admiro muito e a todos os meus professores e coordenadores que contribuíram para o meu aprendizado e ensino, fundamental, para que conquistasse um dos objetivos em minha vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar a Deus, toda honra e glória seja dada a Ele, por permitir estar conquistando esse grande sonho.
Agradeço à minha mãe Ana Donizeti e ao meu pai Mauricio Reis Pereira, minha base, minhas melhores referências, aos quais sou muito grato por tudo que eles são.
À minha noiva Gabriella Novôa que tem me ajudado e me incentivado em todo momento ao meu lado.
E a todas as pessoas que de alguma maneira contribuíram para que eu chegasse até essa etapa em minha vida.
E aos professores da Unisul que me ajudaram, me ensinaram e me guiaram nessa caminhada de estudos.
À professora e orientadora Conceição Aparecida Kindermann por sua capacidade e empenho em me ajudar.
As invenções são, sobretudo, o resultado de um trabalho teimoso. (Alberto Santos Dumont).
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi o de compreender os métodos utilizados pelo CENIPA, na investigação de acidentes aeronáuticos e como seus resultados contribuem para o aperfeiçoamento na Prevenção de Acidentes nas esferas da aviação. Foi utilizada a pesquisa exploratória com abordagem qualitativa. Quanto à coleta de dados, trata-se de uma pesquisa bibliográfica e documental. Serviram como base para a pesquisa autores como Bianchini (2012), Manuais, Normas e Regulamentes disponibilizados pela ANAC sobre SGSO, Normas e Procedimentos disponibilizados pelo CENIPA sobre métodos de investigação de acidentes aeronáuticos. A partir da análise de dados foi possível identificar que as investigações de acidentes aeronáuticos contribuíram para o aperfeiçoamento da segurança operacional ao longo dos tempos, juntamente com o avanço tecnológico, e que os métodos utilizados pelo CENIPA foram essenciais para identificarem os fatores que mais contribuem nos acidentes aeronáuticos e a partir daí as recomendações para o melhoramento da segurança operacional.
Palavras-chave: ANAC. Segurança Operacional. Investigação de Acidentes. CENIPA. Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO).
ABSTRACT
The objective of this work was to understand the matter of investigations and prevention of aircraft accidents and the methods used by CENIPA during the investigation and how this methods contributed to the continous improvement of aviation operational safety. Exploratory researsh with a qualitative approach was used. As for data collection, this is a bibliographical and documentary research. Authors such Bianchini (2012, Manuals, Rules e Regulations made available by ANAC on SGSO served as a basis for researsh. From the analysis of the data, it was possible to identify that aeronautical accident investigations contributed to the operational safety improvement over time, algong with technological advances, and the methods used by CENIPA were essential to identify the factors contribute to aeronautical accidents and thenceforward recommendations for the improvement of operational safety.
Keywords : ANAC. Operational Safety. Accidents Investigation. CENIPA. Safety Management System (SMS).
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Acidentes nos últimos 10 anos...8
Figura 2- Figura 1- Acidentes nos últimos 10 anos ... 10
Figura 3 - Acidentes nos últimos 10 anos por Segmento...10
Figura 4 - Evolução do Sistema (ANAC)...13
Figura 5 - Métodos de Identificação de Perigos...14
Figura 6 – Classificação por fatores contribuintes, Aplicação de Comandos...27
Figura 7 – Classificação por fatores contribuintes, Julgamento de Pilotagem...28
Figura 8 – Tony Jannus Benoist Air Boat XIV...29
LISTA DE ABREVIATURAS
ANAC - Agência Nacional de Aviação Civil ASR - Aviation Safety Report
ATPQ - Alternative Training Qualification Programme CBA - Código Brasileiro de Aeronáutica
CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aéreos COMAER - ao Comando da Aeronáutica
CRM - Crew Resource Management EASA - European Aviation Safety Agency FDA - Flight Data Analysis
FDM - Flight Data Monitoring
ICAO - International Civil Aviation Organization MOR - Mandatory Occurence Report
OACI - Organização da Aviação Civil Internacional ONU - Organização das Nações Unidas
SGSO - Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional
SIPAER - Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SMM - Safety Management Manual
SMS - Safety Management Sistem
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...7 1.1 PROBLEMA DA PESQUISA...9 1.2 OBJETIVOS...9 1.2.1 Objetivo geral...9 1.2.2 Objetivos específicos...9 1.3 JUSTIFICATIVA...9 1.4 METODOLOGIA...11
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa ... 11
1.4.2 Materiais e métodos ... 11
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados... 11
1.4.4 Procedimentos de análise dos dados ... 12
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 12
2 SISTEMA DE GERENCIAMENTO E SEGURANÇA OPERACIONAL ... 13
2.1 METODOS SGSO...13
2.1.1 Método Reativo...14
2.1.2 Método Preditivo ... 15
2.1.3 Método Preventivo...16
2.2 AUDITORIAS ... 16
3 RESULTADOS OBTIDOS NOS METODOS UTILIZADOS PELO CENIPA ... 18
3.1 RECOMENDAÇÕES A TAM LINHAS AÉREAS S/A...19
3.2 RECOMENDAÇÕES À ANAC...20
3.3 RECOMENDAÇÕES À AIRBUS ... ...21
4 FATORES CONTRIBUINTES PARA UM ACIDENTE AERONAUTICO ... .22
4.1 FATOR HUMANO...23 4.1.1 Aspectos Médicos...23 4.1.2 Aspectos Psicológicos...23 4.1.3 Ansiedade...24 4.1.4 Estresse...24 4.1.5 Erro de Percepção...24
4.1.6 Perda de Consciência Situacional...24
4.2 FATOR MATERIAL...25
4.2.1 Aspecto de Projeto...25
4.2.2 Aspecto de Manutenção...25
4.3 FATOR OPERACIONAL...25
4.3.1 Aplicação dos Comandos...26
4.3.2 Julgamento de Pilotagem...27
5 AS EVOLUÇÕES OBTIDAS QUE O ESTUDO DOS ACIDENTES AERONÁUTICOS TROUXE PARA A AVIAÇÃO COMERCIAL...29
5.1 ORGANIZAÇÃO DA AVIAÇÃO CIVIL INTERNACIONAL...31
5.2 EVOLUÇÕES OBTIDAS...31
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS...34
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1 INTRODUÇÃO
Este trabalho tem por objetivo entender as variáveis que são identificadas nos acidentes aeronáuticos na aviação civil no Brasil, em especial a linha comercial e a importância da investigação pelos Órgãos responsáveis.
A aviação civil é um dos segmentos de transportes que mais cresceram nos últimos anos, a procura por este tipo de transporte se dá pela rapidez e conforto que é oferecido aos usuários, segundo dados da Agencia Nacional de Aviação Civil (ANAC) em 2017 houve um aumento de 2,2 % em relação ao ano de 2016. (ANAC, 2018).
De acordo com dados do relatório Demanda e Oferta do Transporte Aéreo – Empresas Brasileiras, divulgado nesta quinta-feira pela Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), 8.357.924 passageiros pagos foram transportados por empresas brasileiras em voos internacionais com origem ou destino no Brasil, representando uma alta de 11,7% em relação a 2016, quando o número foi de 7.485.043. No mercado doméstico, os embarques cresceram 2,2% em 2017, passando de 88.677.569 passageiros para 90.626.847. (BRASIL, 2018).
Em relação ao aumento no número de transporte em sentido oposto está o número de ocorrência de acidentes que vem decrescendo nos últimos anos, segundo o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) em 2015 houve uma redução de 16% comparado ao ano de 2014 e uma redução de 31% desde o ano de 2012. (BRASIL, 2016).
O CENIPA foi criado em 19 de novembro 1971 pelo decreto nº 69.565 é o órgão Central de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos e tem por finalidade planejar, gerenciar, controlar e executar as atividades relacionadas com a prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos. O CENIPA não por objetivo culpar ninguém e sim esclarecer os acidentes aéreos a fim de prevenir possíveis novos acidentes. (PRESIDÊNCIA DE REPUBLICA, 2018).
De acordo com os relatórios finais do CENIPA os acidentes aeronáuticos têm alguns fatores contribuintes que estão presentes em quase todos os acidentes; que são Planejamento de Voo, Processo Decisório e Julgamento de Pilotagem.
O Planejamento de Voo consiste em reunir dados essenciais para um voo seguro levando em consideração as seguintes informações tais como; condição da aeronave, documentação da aeronave e pilotos, combustível, aeródromos de origem e destino, condições meteorológicas e quaisquer informações que forem pertinentes à realização do voo.
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O Processo decisório é um fator individual de cada pessoa, pois cada indivíduo reage a uma situação de maneira diferente e segundo os relatórios a maioria dos acidentes possuem este fator como um contribuinte, isso mostra que muitos pilotos agem na dúvida e na insegurança frente às condições adversas quando o correto seria agir na certeza que todo o procedimento a ser realizado irá conduzir a um voo seguro desde a origem até o destino.
Somente para compararmos, segundo o relatório que consta no site da Força Aérea Brasileira nos anos de 2009 a 2019, aconteceram 667 acidentes aeronáuticos na aviação particular, tendo uma média de 66 por ano. (BRASIL, 2019).
Figura 1: Acidentes nos últimos 10 anos
Fonte: (BRASIL, 2019).
Vale lembrar também que muitos dos acidentes poderiam ser evitados se os tripulantes e as pessoas envolvidas diretamente com a operação aérea, tivessem um treinamento adequado de Crew Resourse Management comumente conhecido como CRM, que traduzindo para o português, significa Gerenciamento de Recursos de Tripulação, um conjunto de procedimentos e treinamentos nos ambientes e locais onde o erro pelo fator humano pode ser Fatal. (BRASIL, 2014).
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1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
Quais os métodos utilizados pelo CENIPA na investigação de acidentes aeronáuticos e como seus resultados contribuem para o aperfeiçoamento na Prevenção de Acidentes nas esferas da aviação?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo geral
Compreender os métodos utilizados pelo CENIPA, na investigação de acidentes aeronáuticos e como seus resultados contribuem para o aperfeiçoamento na Prevenção de Acidentes nas esferas da aviação.
1.2.2 Objetivos específicos
Apresentar os processos recomendados pelo Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional.
Apresentar os resultados obtidos nos métodos utilizados pelo CENIPA Identificar os fatores que mais contribuem em um acidente aeronáutico.
Apontar as evoluções obtidas que o estudo dos acidentes aéreos trouxe para a Aviação Comercial.
1.3 JUSTIFICATIVA
Este trabalho tem por objetivo demonstrar a importância do Sistema de Gerenciamento e Segurança Operacional nas empresas aéreas e como a evolução contínua desse Sistema contribuiu juntamente com a Investigação e Prevenção de acidentes aéreos para que esse meio de transporte se tornasse um dos mais seguros do mundo.
No Brasil, no ano de 2018 foram transportados mais de 103 milhões de passageiros, contando somente o transporte feito por empresas brasileiras, um número muito significativo levando em consideração que não ocorreu nenhum acidente aéreo durante esse mesmo período. A figura abaixo, mostra um panorama de acidentes registrados nos últimos 10 anos, dos quais somente 16 ocorrências pertencem ao setor de transporte aéreo regular.
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Figura 2: Acidentes nos últimos 10 anos
Fonte: (BRASIL, 2019)
Figura 3: Acidentes nos últimos 10 anos por Segmento.
Fonte: (BRASIL,2019)
Em suma, esta pesquisa trata-se de como as empresas aéreas transportam milhares de passageiros diariamente assegurando um baixo índice de acidentes e o processo para que o
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setor se tornasse, em questão de segurança, o principal meio de transporte, considerando as investigações de acidentes e a evolução do SGSO.
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
A presente pesquisa caracteriza-se como descritiva, que segundo Cervo, Bervian e Silva (2007. P.61), “A pesquisa descritiva observa, registra, analisa e correlaciona fatos ou fenômenos (variáveis) sem manipulá-los.”
Para isto, foi adotado o procedimento bibliográfico, segundo o qual é composto por livros e materiais já publicados e elaborados, e também, de sites governamentais o que inclui, leis, regulamentos e normas estudados nesse trabalho. (Gil,2008)
A pesquisa também é documental.
Quanto à abordagem, a pesquisa classifica-se como qualitativa.
1.4.2 Materiais e métodos
Os materiais analisados são:
Bibliográficos: Livros que dispõem de definições e teorias para treinamentos para pilotos.
Sites: Governamentais, os quais dissertam sobre leis, documentos, regulamentos e normas, definindo o procedimento a ser seguidos em caso de acidentes e como prevenir, com ações tais acidentes.
Documentais: Por meio dos documentos é possível descrever e comparar os acidentes aeronáuticos bem como os procedimentos a serem seguidos em caso de tal ocorrência.
1.4.3 Procedimento de coleta de dados
O procedimento para coleta de dados identifica-se como bibliográficos, definido por Rauen (2002, p.65) como a “busca de informações bibliográficas relevantes para a tomada de decisão em todas as fases da pesquisa”. Dessa forma, a pesquisa propõe uma investigação teórica e prática sobre cada uma das abordagens citadas, fundamental para a análise proposta inicialmente. O procedimento documental, conforme Gil (2002), tem o objetivo de descrever e comparar dados, características da realidade presente e passado.
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1.4.4 Procedimento de análise dos dados
Por se tratar de uma pesquisa bibliográfica e documental, foram feitas leituras dos documentos, normas e regulamentos selecionados, foram feitos os agrupamentos para posterior análise.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
Esta pesquisa está dívida em seis capítulos: o segundo diz a respeito aos métodos do Sistema e Gerenciamento de Segurança Operacional, principalmente sobre as melhorias continuas na segurança para atingir o menor nível possível e como as organizações podem trabalhar para implementar tais métodos em seus ambientes de trabalhos.
O terceiro capítulo apresenta os resultados obtidos pelo CENIPA com as investigações de acidentes aéreos e como as recomendações tiradas a partir de tais investigações podem contribuir para o melhoramento da segurança operacional.
O quarto capitulo aponta quais os fatores que mais contribuem nos acidentes aeronáutico e como são identificados nas organizações e pessoas envolvidas.
No quinto capítulo aponta algumas evoluções obtidas com o estudo das investigações de acidentes aeronáuticos desde os tempos de pioneirismo da aviação até atualmente.
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2 SISTEMA DE GERENCIAMENTO E SEGURANÇA OPERACIONAL
Neste capítulo são apresentados os métodos do SGSO, que é composto pelos métodos reativos, que correspondem a acontecimentos já ocorridos, preditivos que visa a prevenir acontecimentos futuros e o método preventivo que corresponde à uma busca ativa de riscos potenciais.
2.1 MÉTODOS DO SGSO
Os métodos do SGSO consistem em práticas e procedimentos a serem realizados e seguidos, afim de contribuir para a prevenção e melhoramento da segurança operacional e é composta pelos métodos reativo, preditivo e preventivo.
O sistema de SGSO é um conjunto de métodos utilizados para dar suporte as organizações, quanto as tomadas de decisões no que diz respeito à segurança operacional.
Os métodos do SGSO são focados na melhoria contínua da segurança até atingir o menor nível possível quanto a exposição ao risco, e para isso, inclui mudanças na cultura de segurança operacional de todas as pessoas envolvidas no processo, diretores, gerentes e funcionários visando levar a organização do pensamento Reativo ao Preditivo.
No Brasil esse sistema é implantado pelo Programa Brasileiro de Segurança Operacional (PSOBR). (BRASIL,2018).
Figura 4: Evolução do Sistema (ANAC)
Fonte: (BRASIL,2016)
Podemos ver que os métodos são interligados, os acontecimentos decorrentes de acidentes, incidentes, investigações, relatórios, documentos, auditorias, informes e pesquisas e
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outras informações que forem essenciais para basearem a aplicabilidade de cada medida a ser executada visando a segurança operacional.
Figura 5: Métodos de Identificação de Perigos
Fonte: (BRASIL,2013).
Os níveis de gerenciamento de segurança são classificados de acordo com seus níveis, alto, médio e baixo e também por seus métodos preditivo, preventivo e reativo.
Cada medida tomada de acordo com a necessidade, nos níveis em que são enquadrados tem a sua importância e confiabilidade para gerarem a resposta que a equipe técnica responsável espera. (BRASIL, 2013).
2.1.1 Método Reativo
Baseado em acontecimentos ocorridos, são utilizados informes de acidentes e incidentes, MOR (Mandatory Occurrence Report) que em português significa Relatório Obrigatório de Ocorrência, e os ASR (Aviation Safety Report) Relatório de Segurança da Aviação, que não envolvem pesquisas ou auditorias, ambos são reportes utilizados para registrar qualquer incidente com aeronaves, mal funcionamento em equipamentos, defeitos que ainda não foram corrigidos e que podem colocar a aeronave e seus ocupantes em perigo.
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Usa-se também o MOR e ASR para relatar defeitos ou mal funcionamento nas estruturas ou equipamentos de apoio em solo, além de reportar todo e qualquer tipo de violação dos regulamentos ou procedimentos estabelecidos pelos órgãos de controle. (ICAO,2011)
2.1.2 Método Preditivo
O Método Preditivo visa identificar constantemente os riscos através das atividades exercidas em uma organização, relatando e documentando o desempenho espontâneo do pessoal e o que ocorre nas operações diariamente.
Uma das aplicabilidades do método preditivo é o conjunto do FDM (Flight Data Monitoring) e FDA (Flight Data Analysis) traduzindo, Monitoramento de Dados de Voo e Analise de Dados de Voo, respectivamente, FDM é o uso proativo de registros de dados da rotina de operações e informações de voos, visando a segurança na aviação e FDA e a análise dos dados coletados e registrados pelo FDM, é nessa análise que os técnicos e Softwares descrevem e mostram cada ação que foi registrada em voo. O método preditivo em nível de gerenciamento de segurança tem se mostrado muito eficiente em comparação com o método reativo. (ICAO,2014).
Os benefícios do FDM: além de fornecer dados para ajudar na prevenção de acidentes e incidentes, ajuda também a reduzir perdas de materiais e custos operacionais, pois os dados obtidos podem ser utilizados para aprimorar os treinamentos de Pilotos de acordo com ATQP (Alternative Training Qualification Programme), traduzindo, Programa de Qualificação de Treinamento Alternativo e também de acordo com o FQOA (Flight Operational Quality Assurance) traduzindo, Garantia de Qualidade Operacional de Voo. (ICAO,2014).
Os dados obtidos também ajudam a ter um melhor consumo de combustível e redução da necessidade de manutenção não programada, podendo resultar em menores custos de manutenção e aumentar a disponibilidade da aeronave.
Os equipamentos de monitoramento de voo fazem parte de uma determinação da OACI (Organização de Aviação Civil Internacional), anexo 6, Convenção sobre aviação civil Internacional, Operação de aeronaves. (OACI,1974).
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2.1.3 Método Preventivo
O método preventivo consiste em identificar riscos potenciais analisando as atividades na organização. A prevenção é uma série de ações, medidas ou preparações antecipadas a serem seguidas com a finalidade de evitar que um acidente ou algo indesejado venha a ocorrer para uma determinada atividade ou operação. (BRASIL,2018).
Entre essas operações pode-se citar como método preventivo as inspeções pré e pós voos, as quais são realizadas por pilotos e equipes de manutenção para certificarem que as aeronaves estão em condições seguras de voo. (BRASIL,2018).
É realizado o famoso Walk Around, uma volta completa em torno da aeronave em que se verifica possíveis problemas e avarias. Alguns pontos nesse procedimento são considerados “mais importantes” como checagem de trem de pouso, pneus, freios, motor, superfícies de comando (ailerons, flaps, spoilers, leme e profundor), tubos de pitot e luzes de navegação, e anti-colisão, lembrando que cada empresa aérea tem seu procedimento de acordo com os regulamentos e normas de segurança obrigatórias.
O Check-list é outro procedimento considerado importantíssimo, inclui desde o Walk Around até o desligamento e saída da aeronave, trata-se de uma lista dividida em classificações, etapas, condutas e tarefas a serem seguidas em ordem e é aferida em conjunto pelo Piloto em comando e o Co-Piloto. Visa assegurar que todo o procedimento relacionado à operação do avião seja feito adequadamente e em ordem, de maneira que todas as etapas do voo sejam cumpridas em segurança. (BRASIL, 2015)
No método preventivo os ASR’s ou relatórios de segurança da aviação são de caráter investigativo e ou de pesquisa, realizados, muitas das vezes, por órgãos responsáveis pela fiscalização e investigação, no Brasil, a ANAC e o CENIPA executam essa tarefa. (BRASIL, 2015).
2.2 AUDITORIAS
As auditorias são exames minuciosos e cuidadosos cujo objetivo é analisar a rotina de uma organização, é a verificação se os regulamentos e normas organizacionais estão sendo cumpridos.
No setor da aviação as auditorias são feitas pelos órgãos de controle ANAC e CENIPA, visando certificar que as empresas que estão sendo auditadas estão cumprindo todos os regulamentos estabelecidos, se os procedimentos operacionais estão sendo executados com
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segurança e de acordo com cada especificidade de cada operação, se os relatórios obrigatórios e diários estão devidamente preenchidos, sejam eles de bordo, manutenção ou qualquer diário que o seu preenchimento seja indispensável para a segurança e outros aspectos que fogem do conteúdo do tem deste trabalho. (BRASIL, 2010)
Em 2019 devido ao caso de dois acidentes aéreos envolvendo o mesmo modelo de aeronave 737 MAX e possivelmente devido ao mesmo problema, uma auditoria foi aberta para investigar o se houve falha do órgão que certificou a homologação da aeronave e fabricante do avião, no caso a empresa Boeing, alguns órgãos de fiscalização de vários países, como a brasileira Agencia Nacional de Aviação Civil (ANAC) e a europeia European Aviation Safety Agency (EASA) foram convidados a participar dessa auditoria, visando trazer um resultado satisfatório unindo as habilidades e capacidades de todos órgãos envolvidos, dando transparência e confiabilidade nos resultados obtidos. (ESTADOS UNIDOS, 2019).
A ANAC suspendeu as operações com aeronaves no modelo 737 MAX no Brasil, até a conclusão das investigações. (BRASIL,2019).
Vemos que para a preservação da segurança das operações no meio aéreo, os métodos adotados nas investigações são para identificar qualquer falha cometida nos vários ambientes da organização para que seja possível fazer um mapeamento de todo processo executado antes e despois de um acidente aeronáutico, e como as auditorias são feitas e seguidas rigorosamente pelos órgãos reguladores, mesmo que se tenha que suspender por tempo indeterminado as operações aéreas.
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3 RESULTADOS OBTIDOS NOS METODOS UTILIZADOS PELO CENIPA
Os resultados apresentados pelo CENIPA através das investigações de acidentes são os que mais contribuem para o aperfeiçoamento da segurança, principalmente por meio de suas recomendações.
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) é o órgão central do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER), responsável pelas atividades de investigação de acidentes aéreos e é subordinada ao Comando da Aeronáutica (COMAER).
As investigações de acidentes aeronáuticos são conduzidas pelo SIPAER de acordo com o disposto no Código Brasileiro de Aeronáutica (CBA, Lei nº7.565 de 19 de dezembro). “Art. 86. Compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes Aeronáuticos”. (BRASIL,1986).
As atividades e métodos do SIPAER também devem seguir o anexo 13 da Organização da Aviação Civil Internacional (OACI), que dispõe sobre a investigação de acidentes e incidentes aéreos e práticas recomendadas para investigação dos acidentes. A OACI é uma agência das Nações Unidas responsável por promover as normas e regulamentos necessários à segurança da aviação civil no mundo, bem como outras medidas relacionadas a outros aspectos da aviação. (BRASIL, 2017)
Podemos ver os resultados obtidos nas investigações nas recomendações de segurança que são emitidas pelo CENIPA, vamos citar aqui o caso do acidente, envolvendo o A320 da TAM, matrícula PR-MBK, no dia 17 de julho de 2007, na operação de pouso no aeroporto de Congonhas, não conseguiu parar a aeronave e saiu da pista, essa ocorrência é chamada de runway excursion. (BRASIL, 2009)
Como medida de segurança imediata foram recapeadas as pistas do aeroporto e instalados os chamados “grooving” ou ranhuras, sistema que facilita o escoamento da água sobre a pista, as demarcações da pista foram alteradas, a distância disponível para pouso das pistas principais ficaram menores, de 1940 metros para 1660 metros, possibilitando um espaço de segurança para escape, caso de aeronave não consiga frear na distância disponível. (BRASIL, 2019).
Somente nesse acidente foram emitidas mais de oitenta recomendações de segurança para todos os envolvidos de alguma maneira com o acidente, isso é fundamental,
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pois mesmo tendo destinatários para essas recomendações, todo o setor aéreo comercial se beneficia, evitando assim que em todo acidente se recomende sempre a mesma medida. (BRASIL,2009).
3.1 RECOMENDAÇÕES À TAM LINHAS AÉREAS S/A
O CENIPA fez algumas recomendações à companhia TAM Linhas aéreas, a partir do acidente citado anteriormente, por exemplo, aperfeiçoasse suas atividades previstas no Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, o aperfeiçoamento das ferramentas de reportes voluntários através da internet, mantendo o anonimato das pessoas que participam, uma maneira dos funcionários se sentirem seguros de relatar algum problema, sem sofrer a represália da empresa.
Também recomendou:
a) frisar o quão importante é o monitoramento de dados do voo e como essa medida auxilia na detecção de falhas no procedimento;
b) aumentar à implementação de ações preventivas necessárias a segurança de voo;
c) revisão dos processos e registros de manutenções, mantendo uma maneira de rastrear os eventos relacionados ao técnico – operacional;
d) melhorar a gestão dos treinamentos dos tripulantes, estabelecendo processos diferentes para pilotos proporcionando um controle satisfatório da qualidade; e) acompanhar o desempenho dos tripulantes ao longo da carreira na empresa,
visando corrigir qualquer desvio operacional;
f) promover auditorias nos processos envolvidos no âmbito da companhia, relacionados ao treinamento, operação e manutenção, visando a eficácia dos mesmos;
g) esclarecer aos tripulantes a política da empresa quanto ao procedimento de arremetidas como ferramentas de prevenção, bem como divulgar de forma ampla qualquer mudança de procedimento e ensinamentos retirados de investigações oriundos de acidentes, podendo aprimorar a eficácia da prevenção;
h) desenvolver melhorias quanto ao gerenciamento de recursos de cabine com a finalidade de aumentar a percepção quanto à influência da cultura
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organizacional no desempenho da tripulação, de forma que seja um elemento favorável para a segurança das operações; e
i) destacar à tripulação o firme e rigoroso cumprimento da MEL “Minimum Equipment List” Lista de Equipamentos Mínimos em português (é uma lista que contém itens e condições específicas de algum equipamento em particular que esteja desabilitado ou inoperante, mas que se cumprido de acordo com o que se estabelece não comprometa a segurança com a operação da aeronave. (BRASIL, 2009).
3.2 RECOMENDAÇÕES À ANAC
O CENIPA recomendou que fosse avaliada a implantação de medidas que aprimorem as fiscalizações, no sentido de que sejam finalizados os processos de certificações dos aeroportos, melhorar o processo de fiscalização dos mecanismos dos operadores aéreos para que comuniquem os casos de falhas encontradas, defeitos, mal funcionamentos e ou qualquer fato que possa comprometer a segurança. (BRASIL, 2009).
Garantir a aprovação previa pela ANAC de todo e qualquer projeto de construção, alteração e ou restauração de pavimentação da pista dos aeroportos, de modo que todo o processo esteja de acordo com o Instrução de Aviação Civil - AC2328-0790 que trata sobre as instruções para concessão e autorização de construção, homologação, registro, operação, manutenção e exploração de aeródromos civis e aeroportos brasileiros.
Estabelecer a implantação de um plano de contingencia para acompanhar as rotinas técnico-operacionais da empresa TAM linhas Aéreas S/A, assegurando assim que as práticas utilizadas pela empresa atendam aos requisitos estabelecidos, emitir uma Diretriz de Aeronavegabilidade para que o tipo de aeronave A-320 possua um sistema de alarme que avise a tripulação quando do posicionamento errado das manetes de potência.
Instituir procedimentos para que os operadores executem treinamentos, em simuladores de voo, em condições de não atuação dos spoiler e ou freios, a fim de demonstrar o desempenho da aeronave nessas condições, assim como incluir no briefing de descida, uma análise de comprimento de pista após a falha de atuação dos spoilers, estudar a necessidade de estabelecer treinamentos para a tripulação com os reversores pinados.
Analisar a regulamentação vigente, observando as normas e práticas recomendadas pela OACI, estabelecendo atribuições, procedimentos e responsabilidades quanto à autorização, liberação e suspensão das operações de decolagem e pouso nos aeroportos devido a
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impraticabilidade temporária ou mudança nas características operacionais ou físicas das pistas. (BRASIL, 2009).
3.3 RECOMENDAÇÕES À AIRBUS
Reavaliar a conveniência de reestruturar a ordem e disposição dos textos nos manuais dos aviões A-320, a fim de agilizar e facilitar o seu manuseio e entendimento, sobretudo durante o voo.
Verificar as vantagens e desvantagens de se utilizar o reversor antes de checar a atuação dos ground spoilers e definir uma ação corretiva para que a tripulação possa atuar quando os spoilers não defletirem após o toque da aeronave garantir o procedimento mais apropriado visando a segurança de voo.
Melhoramento do sistema de aviso “RETARD” (desacelerar) (aviso para os pilotos posicionarem os manetes de potência na posição “IDLE” (marcha lenta) e um aviso de alerta quando os manetes de potência estiverem em posições diferentes. (BRASIL,2009).
Podemos ver em apenas um acidente aéreo quantas falhas podem ser encontradas e através delas, quantas recomendadas são feitas para garantir as melhorias necessárias para a segurança operacional e segurança do voo. (BRASIL, 2009).
Podemos ver a importância que tem a investigação de acidentes e as recomendações que podem ser tiradas através das análises e estudos que envolvem uma investigação, mostrando que um acidente “nunca” é causado por apenas um único fator.
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4 FATORES CONTRIBUINTES PARA UM ACIDENTE AERONÁUTICO
Este capítulo trata dos fatores contribuintes para a ocorrência de um acidente aeronáutico. Nas seções que seguem, são apresentados colocar todas as subseções deste capítulo.
Os fatores contribuintes são aqueles que correspondem aos fatores humanos (físico e psicológico, materiais (projeto, fabricação e manutenção) e operacionais (desempenho técnico do ser humano) identificados em uma investigação de acidente aeronáutico.
Antes de falarmos dos fatores que contribuem para a ocorrência de um acidente aeronáutico, precisamos saber o que é considerado um acidente aeronáutico, conforme o CENIPA.
De acordo com o CENIPA um acidente aeronáutico é toda e qualquer ocorrência relacionada com a operações de aeronaves, desde o período em que uma pessoa nela embarca, até o momento do desembarque e que ocorra as seguintes situações:
Qualquer pessoa sofra lesão grave ou morra como resultado de estar na aeronave, em contato direto com qualquer uma de suas partes, incluindo aquelas que dela tenham se desprendido, ou submetida à exposição direta do sopro de hélice, rotor ou escapamento de jato, ou às suas consequências. Exceção é feita quando as lesões resultem de causas naturais, forem auto ou por terceiros infligidas, ou forem causadas a pessoas que embarcaram clandestinamente e se acomodaram em área que não as destinadas aos passageiros e tripulantes;
A aeronave sofra dano ou falha estrutural que afete adversamente a resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas características de voo; exija a substituição de grandes componentes ou a realização de grandes reparos no componente afetado. Exceção é feita para falha ou danos limitados ao motor, suas carenagens ou acessórios; ou para danos limitados a hélices, pontas de asa, antenas, pneus, freios, carenagens do trem, amassamentos leves e pequenas perfurações no revestimento da aeronave;
A aeronave seja considerada desaparecida ou o local onde se encontre seja absolutamente inacessível.
Em observância ao Anexo 13 da Organização de Aviação Civil Internacional (OACI), as lesões decorrentes de um acidente aeronáutico que resultem em fatalidade até 30 dias da data da ocorrência são consideradas lesões fatais. Uma aeronave será considerada desaparecida quando as buscas oficiais forem encerradas e os destroços não forem encontrados. (BRASIL, 2010).
Investigação de acidente aeronáutico é o estudo de informações e a obtenção de conclusões, contendo a identificação dos fatores contribuintes para a ocorrência, lembrando que o SIPAER não tem por objetivo a causa do acidente e sim os fatores que contribuíram e como influenciaram para culminar em um acidente. (BRASIL, 2010).
Vale lembrar que se houver indícios de crime em um acidente aeronáutico é feita a comunicação a autoridade policial competente.
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Os fatores contribuintes, de acordo com o manual de investigação do SIPAER, são classificados em humano, material e operacional. (BRASIL, 2017).
4.1 FATOR HUMANO
A investigação do fator humano visa examinar as informações relacionadas à contribuição dos aspectos médicos e psicológicos com os acidentes aeronáuticos. (BRASIL, 2017).
4.1.1 Aspectos Médicos
O aspecto médico explora as condições físicas, fisiológicas e patológicas contidas no ser humano e que de algum modo possam ter contribuído para a ocorrência aeronáutica.
Por se tratar de um aspecto muito complexo, necessita da presença de um médico profissional especialista em medicina de aviação e que tenha o curso de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos.
Na investigação do aspecto médico o investigador devera coletar as informações sobre os tripulantes, danos que a aeronave sofreu e o local do acidente, sobre a última inspeção de saúde realizada antes do acidente, registro médico e investigar possível fadiga acessando os levantamentos dos intervalos de trabalho e descanso nos últimos 30 dias.
Verificar e analisar os gravadores de voo com a finalidade de encontrar possíveis problemas de gerenciamento de cabine e correlacionar os resultados da investigação com os outros fatores humanos. (BRASIL, 2017).
4.1.2 Aspectos Psicológicos
O aspecto psicológico se diz sobre a presença de variáveis psicológicas, psicossociais ou organizacionais do desempenho dos tripulantes e ou pessoas envolvidas.
Nesse aspecto da investigação, é feita uma exploração, procurando saber das circunstancias concretas do evento, desde informações preliminares sobre a tripulação, a empresa e as condições que se envolveram no acidente, ou seja, o investigador não tem controle dos dados, pois os processos que deram origem ao acidente já ocorreram. Fonte.
Dentro do aspecto psicológico em uma investigação encontramos alguns distúrbios como ansiedade, estresse, erro de percepção, perda de consciência situacional e clima organizacional. (BRASIL, 2017).
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4.1.3 Ansiedade
É a sensação ou sentimento causado pelo excesso de excitação nervosa, consequente à identificação de uma situação de perigo, geralmente devido a condições adversas ao voo, como operação em algum aeroporto classificado como perigoso, meteorológicas e pista escorregadia. (BRASIL, 2017).
4.1.4 Estresse
O estresse causa efeito nos níveis cognitivos, ou seja, relativo ao processo de percepção mental (diminui a concentração, a velocidade de resposta), emocional, comportamental e fisiológico. (BRASIL, 2017).
4.1.5 Erro de percepção
É a capacidade de perceber ou ter consciência de algum estimulo, mas sem interpreta-lo corretamente, é percebido em um acidente quando se trata de alguma falha operacional e não se toma a ação correta. (BRASIL, 2017).
4.1.6 Perda de consciência situacional
É quando não se percebe o que acontece ao seu redor, deixar de se manter consciente frente as diversas mudanças na operação ou ao voo, dificultando uma ação rápida e correta. (BRASIL, 2017)
4.1.7 Clima organizacional
Este fator diz respeito à contribuição do conjunto de percepções, estados de humor, atitudes, que se forma entre a tripulação frente as regras e normas estabelecidas. (BRASIL, 2017).
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4.2 FATOR MATERIAL
Nesse fator são examinados todos os aspectos do fator material que afetem a aeronavegabilidade de um projeto, desde a projeto da aeronave, certificação e avaliação da segurança operacional, aspectos de fabricação e manutenção.
Geralmente o aspecto material não é a raiz de um acidente, contribuindo com o aspecto operacional, ou seja, a operação por parte do ser humano. (BRASIL, 2017).
4.2.1 Aspecto de projeto
É a investigação do projeto da aeronave, sobre qual base de certificação e requisitos o projeto foi submetido, esse aspecto engloba desde os sistemas mais simples até softwares complexos, logo, o suporte técnico de um especialista da área se faz necessário para a avaliação de alguma não conformidade com as normas, regulamentos e certificação dos projetos. (BRASIL, 2017).
4.2.2 Aspecto de fabricação e manutenção
Está relacionado com o processo de fabricação e ou manutenção, montagem e integração de algum item ou peça que gere condição insegura a operação, afetando suas características químicas e físicas em consequência o desempenho e funcionalidades, faz se necessário a ampla investigação para que seja identificada toda e qualquer falha que se origine no processo de fabricação. (BRASIL, 2017).
4.3 FATOR OPERACIONAL
É o que diz respeito sobre o desempenho técnico da tripulação e outras pessoas envolvidas nas atividades relacionadas diretamente com o voo.
O aspecto operacional é o desempenho técnico por parte do ser humano e é um dos elementos mais explorado em uma investigação, pois tem um enorme potencial de contribuição
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para as ocorrências de acidentes principalmente nas áreas que envolvem a operação da aeronave, a manutenção e o serviço de trafego aéreo. Fonte.
A operação da aeronave é uma das, se não for, a mais esclarecedora em um acidente, pois é a que está mais sujeita a erros, devido ser a parte em que o ser humano atua, e como sabemos o fator humano está sujeito a fadiga, cansaço, estresse, ansiedade e outros elementos que podem interferir no desempenho de suas atividades. Fonte.
Por essa razão são explorados os históricos da tripulação desde de informações pessoais a qualificações técnicas elaborando assim um perfil de cada pessoa e dando início as hipóteses de como isso em conjunto com os outros fatores pode ter contribuído em um acidente. Dentro do fator operacional vamos destacar os aspectos de aplicação dos comandos e julgamento de pilotagem, elementos muito importantes na operação da aeronave. (BRASIL, 2017).
4.3.1 Aplicação dos comandos
Esse aspecto diz respeito ao uso dos comandos da aeronave por parte dos pilotos, este fator é fundamental na investigação, pois na maioria dos acidentes registrados é o fator em que se encontra algumas falhas operacionais que se não corrigida a tempo pode aumentar o risco de acidentes.
Como foi o caso do acidente com o TAM3054 em que o piloto em comando deixou um dos manetes de potência na posição incorreta, consequentemente dificultando a frenagem da aeronave em solo. (BRASIL,2009).
E, como podemos ver, na imagem abaixo, esse fator é um dos maiores contribuintes em um acidente.
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Figura 6 – Classificação por fatores contribuintes
Fonte: (BRASIL,2019)
Essa imagem mostra um panorama dos fatores contribuintes dos acidentes aeronáuticos na última década, o fator de aplicação de comandos aparece como o segundo maior contribuinte e podemos ver que apesar de um fator poder contribuir mais que outro em um acidente, no geral todos os outros fatores se complementam formando uma cadeia de erros e falhas.
4.3.2 Julgamento de pilotagem
O aspecto de julgamento de pilotagem se diz respeito a avaliação errônea de alguns fatores e métodos, por parte dos pilotos, relacionados a operação da aeronave, mesmo que tenham sido capacitados e qualificados a opera-la. (BRASIL, 2017).
No exemplo que usamos sobre o acidente com o TAM3054, vemos que o julgamento de pilotagem esteve presente, segundo o relatório o cenário em que se encontrava a operação com várias condições adversas, avião mais pesado, pista molhada e escorregadia e um reverso inoperante, o julgamento adequado seria de prosseguir para o aeródromo de alternativa, com pista de comprimento maior e área de escape.
O julgamento de Pilotagem não tem a ver com a experiência ou total de horas voadas dos pilotos, mas sim com treinamentos adequados em várias situações adversas. (BRASIL, 2015).
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Figura 7 – Classificação por fatores contribuintes
Fonte: (BRASIL,2019)
Nessa imagem, podemos ver que o julgamento de pilotagem é o fator que mais contribuiu nos acidentes aéreos registrados nos últimos dez anos, relacionado diretamente com o fator operacional. (BRASIL, 2019).
Nesse capitulo podemos ver que os fatores contribuintes em um acidente aeronáutico são analisados separadamente e relacionados entre si, para que seja possível determinar o quanto cada aspecto contribuiu para a ocorrência do acidente, permitindo assim a identificação dos aspectos que estão mais presentes nos acidentes aeronáuticos como a ansiedade, estresse, erro de percepção e principalmente a aplicação de comandos e julgamento de pilotagem.
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5 AS EVOLUÇÕES OBTIDAS QUE O ESTUDO DOS ACIDENTES AÉREOS TROUXE PARA A AVIAÇÃO COMERCIAL NO TÍTULO NÃO PODE TER VERBO. ARRUMAR
Nesse tópico, vamos falar sobre a evolução da segurança na aviação, desde os tempos de aventura nos ares até os dias de hoje, e o processo que levou para que se tornasse o segundo meio de transporte mais segundo do mundo, perdendo somente para o elevador.
Em 1º de janeiro de 1914 deu-se início a aviação comercial com o primeiro voo registrado, feito pelo piloto Tony Jannus, com um voo transportando um único passageiro numa viagem entre Tampa e St. Petersburg, nos Estados Unidos. (TYLER,2013).
Desde esse acontecimento histórico, a aviação comercial se expandiu cada vez mais e nos anos de 1919 e década de 1920, várias companhias aéreas se estabeleceram nos Estados Unidos e Europa, como a empresa aérea mais antiga ainda em atividade, KLM Royal Dutch Airlines. (SCHAPOCHNIK, 2009).
Figura 8 – Tony Jannus Benoist Air Boat XIV
Fonte: (THISDAYINAVIATION,2019).
Tony Jannus na sua aeronave Benoist XIV, pioneiro da aviação comercial, Jannus morreu em 1916 em um acidente aéreo junto com dois passageiros russos poucos anos antes da revolução que se aproximava, anunciada pela Tampa Airboat Line. (TYLER,2013).
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A aviação despertou o interesse de muitos empresários a explorarem esse mercado, e em meados dos anos de 1917 em diante surgiram fabricantes como Gallaudet, Burgess, Thomas Brothers, Loening, Aeromarine, Loughead (Lockheed Martin) e mais famosa de todos os tempos a fabricante Boeing Company, antes chamada de Pacific Aero Products Company. (OLIVER, 2012).
Essa “explosão” de fabricantes fez que também começasse a surgir os acidentes aeronáuticos, devido as falhas nos projetos e nos testes de voos, falta de comunicação e outros fatores e isso fez que a cada acidente fosse melhorado e desenvolvendo novos projetos e técnicas mais seguras e inovadoras.
Em 07 de abril de 1922, foi registrado o primeiro acidente aero de grande proporção quando um Daimler Hire se chocou com um Farman F.60 Goliath da Compagnie des Grands Express Aériens, na França. (MIRANDA,2018).
Como acontece até os dias atuais, esse acidente serviu para o aprendizado e para que novas normas de segurança fossem criadas e foi nesse caso que se estabeleceu o procedimento de curvar imediatamente a direita em casos de possível colisão frontal. (RIBEIRINHO, 2014).
Fazendo um panorama desde o ano de 1950 até o ano de 2014 foram registrados 43 acidentes fatais, considerando somente o segmento de transporte regular, conforme imagem abaixo. (KEBABJIAN, 2015).
Figura 9 – Número de acidentes fatais
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Entre os anos de 1939 e 1945 quando ocorreu a segunda grande guerra mundial, a indústria aeronáutica cresceu freneticamente, principalmente na fabricação de aeronaves de uso militar como os famosos caças norte-americano North American Aviation P - 51 Mustang. (KLOTZEL,2015).
No ano de 1945 no dia 24 de outubro foi criada a ONU, Organização das Nações Unidas com o objetivo de intermediar conflitos entre países e garantir a paz mundial, e logo após criado os organismos intergovernamentais como a OACI (Organização da Aviação Civil Internacional) e é sobre ela que vamos falar e qual a sua importância para a aviação. (BRASIL,2016).
5.1 ORGANIZAÇÃO DA AVIAÇÃO CIVIL INTERNACIONAL (OACI)
A OACI é uma agência da ONU criada em 1947 no dia 05 de março e tem sua sede permanente em Montreal, no Canada.
Responsável pelo incentivo ao desenvolvimento de maneira segura e ordenada da aviação civil no mundo, por meio dos estabelecimentos de regulamentos e normas necessárias, a OACI visa também a organização do transporte aéreo, de modo a melhorar a eficiência, economia, o desenvolvimento sustentável, a preservação do meio ambiente e principalmente a segurança.
A OACI criou os Anexos Normativos que estabelecem os padrões e práticas recomendadas, abrangendo todos os aspectos técnicos e operacionais da aviação, foram estabelecidos 19 anexos, dos quais o anexo 13 é o que diz sobre a Investigação de Acidentes e Incidentes de Aeronaves, apresentado no capítulo anterior. (BRASIL,2017).
5.2 EVOLUÇÕES OBTIDAS
As evoluções conquistadas ao longo dos anos com o avanço da tecnologia e com os estudos dos acidentes aéreos, contribuíram para o aperfeiçoamento e criação de projetos, softwares e aeronaves muito seguras para a operação do transporte aéreo.
Entre os anos de 1900 a 1960, os acidentes tinham como características principais as falhas tecnológicas e fatores técnicos, as melhorias tecnológicas contribuíram para diminuir a frequência de acidentes e melhorar os processos de segurança, cumprindo as normas e regulamentos. (ICAO,2013).
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Por volta dos anos de 1970 a 1990, os números de acidentes aéreos tinham sido reduzidos significativamente com aviões mais modernos e tecnológicos e melhorias nos regulamentos de segurança, a partir daí a aviação passou a ser um dos meios de transportes mais seguros do mundo, mas os acidentes apesar de terem diminuído, continuaram a acontecer, agora, devido ao aspecto humano; e isso levou a aumentar o foco das questões de segurança para os aspectos humanos e principalmente no que diz respeito a interação homem / máquina. (ICAO,2013).
Todavia o aumento dos investimentos para mitigação de erros, o fator humano continuou sendo como um dos grandes contribuintes nos acidentes, foi então que, em meados dos anos 90 que se reconheceu que os indivíduos trabalham em um ambiente muito complexo, e que contém vários fatores potenciais que podem afetar o comportamento, e o estudo dos acidentes passou a considerar o aspecto organizacional / operacional. (ICAO,2013).
Dos anos de 1990 até atualmente a segurança na aviação passou a ter uma perspectiva sistemática que abrange os fatores organizacionais, humanos e técnicos, desde então começou a ser introduzido o “acidente organizacional”, levando em consideração o impacto da cultura e políticas organizacionais, usando somente dados coletados por meio da investigação até introduzirem uma abordagem mais proativa à segurança. (ICAO,2013).
Os aprimoramentos conseguidos com a análise de dados de rotina, permitiram que uma nova abordagem, utilizando metodologias reativas e proativas monitorando os riscos de segurança e detectando problemas emergentes. (ICAO,2013).
Podemos ver que a aviação é composta por evoluções constantes, seja baseado em novas tecnologias desenvolvidas, estudos ou investigações de acidentes ou até mesmo a combinação de todos esses aspectos.
Vimos que todos os acidentes contribuem para o melhoramento e aperfeiçoamento da segurança, que normas vão se adequando e que critérios de projetos e procedimentos vão se aperfeiçoando. Podemos citar algumas mudanças, como:
a) curvar à direita nos casos de risco iminente de colisão frontal. (CANAL PILOTO, 2014).
b) redundância nos sistemas de controle do avião (ex.: sistemas hidráulicos, elétricos). (AVIOESEMUSICAS, 2010).
c) evacuação de todos os passageiros em 90 segundos considerando que metade das portas do avião não se abriram e que uma parte dos passageiros tem dificuldade de locomoção. (BRASIL,2003).
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e) treinamentos f) checklist g) CRM h) Radares
i) e outros benefícios que permitiram o moderno e tecnológico sistema da aviação que existe atualmente, como exemplo podemos citar o avião ERJ-145 da fabricante brasileira Embraer, esse modelo possui mais de 27 milhões de horas de voo acumuladas, transportou mais de 700 milhões de pessoas ao redor do mundo e nunca registrou um acidente fatal, desde 1997 quando começou a voar comercialmente. (EMBRAER,2017).
Portanto se temos um dos meios mais seguros de transporte, que é a aviação, não podemos esquecer da importância que teve a investigação dos acidentes para se chegar a esse patamar de excelência em segurança.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta pesquisa teve como objetivo compreender os métodos utilizados pelo CENIPA, na investigação de acidentes aeronáuticos e como seus resultados contribuem para o aperfeiçoamento na Prevenção de Acidentes nas esferas da aviação. Para chegar a esse objetivo, seguiu- se a pesquisa exploratória com abordagem qualitativa. Com relação à coleta de dados, este trabalho classifica-se como bibliográfico e documental.
Em relação aos objetivos específicos:
a) Apresentar os processos recomendados pelo Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional, foi possível verificar que os métodos elaborados e recomendados pelo sistema SGSO são fundamentais para a apuração de uma falha que possa comprometer a segurança operacional e através desta, prevenir que outras ocorrências possam acontecer, pois como vimos neste trabalho o quão importante é seguir as normas e regulamentos estabelecidos para contribuir com a segurança e evitar novos acidentes.
Com os métodos reativo, preditivo e preventivo apresentados, podemos ter uma noção de como o estudo e investigação podem ser usados para desenvolver novos procedimentos e meios de controles, para que todo o pessoal envolvido na operação aérea possa colaborar através de ações preventivas e reportes de ocorrências ou algo que possa contribuir para que um evento afete a segurança.
b) Apresentar os resultados obtidos nos métodos utilizados pelo CENIPA, observou-se como os métodos de investigação tem se mostrado cada vez mais eficientes, com práticas adotas de acordo com as normas internacionais da OACI, isso permitiu que a investigação de acidentes aeronáuticos contribuísse com melhorias de segurança nas organizações e procedimentos operacionais praticados pelo pessoal envolvido direta e indiretamente com o voo.
Com as recomendações emitidas, é possível verificar que, em um acidente aeronáutico é permitido tirar várias lições e aprendizagem para que novos acidentes não venham a ocorrer, citamos às recomendações importantíssimas do CENIPA no caso do Airbus 320 TAM3054 e como isso contribuiu para chegarmos em um nível altíssimo de segurança no voo. c) Identificar os fatores contribuintes em um acidente aeronáutico, vimos que os fatores humano, operacional e material estão ligados de alguma maneira, pois em todos eles o ser humano está envolvido, no fator humano que diz respeito às condições físicas, fisiológicas, patológicas e psicológicas, mostra como pode afetar o desempenho dos tripulantes em suas funções a bordo de uma aeronave, o fator operacional que diz respeito ao desempenho técnico
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por parte dos envolvidos nas operações do voo e o fator material que refere-se ao projeto da aeronave e os aspectos de fabricação e manutenção que são investigados profundamente, em um acidente aéreo, em busca de informações que possam contribuir para o descobrimento das causas do acidente.
d) Evoluções obtidas que o estudo dos acidentes aéreos trouxe para a aviação; podemos concluir que a aviação evoluiu muito, tanto tecnologicamente quanto em segurança, desde os tempos de pioneirismo na aviação até atualmente; vimos o quanto a investigação de acidentes aeronáuticos contribuiu para a evolução nesse meio de transporte que é considerado o segundo mais seguro do mundo. Podemos verificar a tendência de baixa em números de acidentes aéreos após a criação da OACI, que ainda é essencial e fundamental para o bom funcionamento da aviação internacional, criando e melhorando alguns procedimentos que são fundamentais e necessários para aviação até os dias de hoje, permitindo assim que alguns aviões pudessem ter mais de 27 milhões de horas voadas e sem nenhum registro de acidentes fatais.
Assim sendo, retoma-se ao problema que orientou essa pesquisa: Quais os métodos utilizados pelo CENIPA na investigação de acidentes aeronáuticos e como seus resultados contribuem para o aperfeiçoamento na Prevenção de Acidentes nas esferas da aviação?
Evidentemente não se é possível prevenir todos os acidentes, mesmo aplicando os métodos reativo, preditivo e preventivos, mas é possível diminuir os riscos de acidentes, principalmente no transporte aéreo regular. É possível que o aumento na fiscalização e cumprimento dos procedimentos de segurança diminua ainda mais o número de acidentes, juntamente com a continuidade dos estudos para o acompanhamento da eficácia da implementação do SGSO nas empresas aéreas.
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REFERÊNCIAS
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