Atenção ao pré-natal de gestantes de risco e
fatores associados no Município de São Paulo,
Brasil
Prenatal care in high-risk pregnancies and
associated factors in the city of São Paulo,
Brazil
Atención en prenatal de gestantes de riesgo y
factores asociados en el municipio de São Paulo,
Brasil
Patricia Rodrigues Sanine 1
Sonia Isoyama Venancio 2
Fernanda Luz Gonzaga da Silva 3
Nathan Aratani 4
Maria Lucia Garcia Moita 3
Oswaldo Yoshimi Tanaka 3
Resumo
Avaliou-se a atenção ao pré-natal de gestantes de alto risco e a identificação de fatores associados, no Município de São Paulo, Brasil. Pesquisa avaliativa com 689 gestantes encaminhadas pela atenção primária à saúde (APS) para a atenção especializada (AE) em 2016. Considerou-se o modelo de APS como variável independente principal: unidade de saúde da família (USF), unidade básica de saúde (UBS) e UBS mista. Utilizou-se modelos de regressão logística múltipla (forward selection) para os desfechos “início precoce do pré-natal” e “acompanhamento compartilhado entre AE e APS”. Evidenciou-se maior chance de “início precoce do pré-natal” e “acompanhamento compartilhado entre AE e APS” ser encaminhada por USF. Independentemente da APS, apresentou associação para “início precoce do pré-natal” ter a pele branca, e para “acompanhamento compartilhado entre AE e APS” ter recebido visita domiciliar. Os resultados evidenciam a importância de serviços organizados segundo o modelo USF, que realizam visita domiciliar e são atentos às vulnerabilidades implícitas nas características individuais das gestantes. Avaliação em Saúde; Cuidado Pré-natal; Integralidade em Saúde; Acesso aos Serviços de Saúde; Atenção Primária à Saúde
Correspondência
P. R. Sanine
Rua Carlos Guadanini 2406, Botucatu, SP 18610-120, Brasil. patsanine@yahoo.com.br
1 Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, Brasil.
2 Instituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, São Paulo, Brasil.
3 Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.
4 Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, Brasil.
doi: 10.1590/0102-311X00103118
Introdução
Na busca pela qualificação da atenção à saúde materno-infantil são observados constantes inves-timentos no Brasil, como a instituição do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), a implantação da Rede Cegonha e a recente Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC), que além de orientarem as práticas a este grupo populacional, organizam os serviços de saúde em nível nacional 1,2,3.
Esse esforço permanente de manter a saúde materno-infantil em destaque nas políticas públicas tem demonstrado resultados positivos para o país, como a queda da mortalidade materna e infantil acima da média mundial entre 1990 e 2012 4,5,6. No entanto, esses avanços não aconteceram de forma homogênea entre as regiões, evidenciando-se a necessidade de melhoria na qualidade ao cuidado pré-natal 7,8.
No contexto do Estado de São Paulo, caracterizado por uma tradicional e larga extensão da rede de serviços de atenção primária à saúde (APS) 9,10, observa-se melhores resultados em relação a mui-tos dos estados brasileiros, representados, por exemplo, pela progressiva redução nos coeficientes de mortalidade infantil (por mil nascidos vivos), incluindo a neonatal e a neonatal precoce – que passa-ram, respectivamente, de 7,9 e 5,7 no ano de 2012, para 7,5 e 5,4 em 2016 11,12.
Independentemente dessa tendência de queda nos indicadores de mortalidade infantil, seus valo-res ainda apontam a necessidade de melhoria na atenção ao pré-natal 13,14, como expresso na por-centagem de nascidos vivos com baixo peso (9,1%) ou de partos cesáreos (59,4%), no ano de 2015 15.
O Município de São Paulo, capital do estado, está localizado em uma Rede Regional de Atenção à Saúde (RRAS-6) com 11.253.503 habitantes 16, que representa 57% da população da Região Metropo-litana de São Paulo. Apresentava, no ano de 2015, aproximadamente 40% da população coberta pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e 55,6% sem plano de saúde e/ou convênio médico 12.
Organizado em cinco regiões de saúde, o município apresenta diferenças em suas características socioeconômicas, ambientais e epidemiológicas, assim como na distribuição de equipamentos sani-tários. A cobertura populacional da ESF varia de 5,8% na Região Oeste a 40,6% na Sul (2015), no per-centual de nascidos vivos por partos cesáreos (Leste = 48,5% e Centro-oeste = 62,9%) ou de pré-natal com 7 e mais consultas (Leste = 69% e Centro-oeste = 82,2%), em 2014 12.
Apesar do aumento de gestantes que atenderam a recomendação ministerial de 7 ou mais consul-tas entre os anos de 2012 e 2016 no município (74,8% e 78,3%, respectivamente), houve manutenção nos coeficientes de mortalidade neonatal precoce (5,3 no ano de 2012 e 5,3 em 2015) e mortalidade fetal (7,9 em 2012 e 8,3 em 2013), mantendo-se em 8,1 até o ano de 2015 12.
Esses indicadores, associados ao aumento da incidência de sífilis congênita (3,7 para 7,0 por 1.000 nascidos vivos) e da mortalidade materna (36,4 para 55,0 por 100.000 nascidos vivos), entre os anos de 2011 e 2016, reforçam a hipótese de que o número de consultas ou a idade gestacional de início do acompanhamento pré-natal não pode ser considerado, isoladamente, um indicativo de qualidade, uma vez que não garante significativas reduções nos riscos de morbimortalidade mater-no-infantil 8,12,17,18,19.
As diretrizes nacionais de saúde indicam os serviços de APS como “porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde”, se responsabilizando pelo “acompanhamento longitudinal e continuado” 18 (p. 37), garantindo assim o vínculo e a oferta de uma atenção integral à gestante e sua família 3,20.
O Programa Mãe Paulista e a Rede Cegonha 21,22 buscaram impulsionar uma melhor assistência à gestante e seus filhos, porém, não foram suficientes para o enfrentamento dos problemas relacio-nados à consolidação desta linha de cuidado, especialmente na busca pela integralidade da atenção à gestação 23,24,25.
Diante desse contexto, evidenciou-se a existência de fragilidades na atenção ao pré-natal, que apontam para a necessidade de se conhecer os serviços de APS e compreender as formas de funcio-namento da linha de cuidado na atenção às gestantes, almejando identificar possíveis fatores diferen-ciais para a efetividade do cuidado ofertado no acompanhamento ao pré-natal. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a atenção ao pré-natal de gestantes de alto risco e fatores associados no Município de São Paulo.
Método
Pesquisa avaliativa, com base em inquérito realizado no ano de 2016, em serviços de atenção especia-lizada (AE) no Município de São Paulo, com aplicação de entrevistas a gestantes encaminhadas por serviços de APS do Sistema Único de Saúde (SUS).
Insere-se à pesquisa Inquérito sobre o Funcionamento da Atenção Básica à Saúde e do Acesso à Atenção Especializada em Regiões Metropolitanas Brasileiras, que seguiu as normas éticas de pesquisa com seres humanos, sendo aprovada pelos comitês de ética da Universidade Estadual de Campinas e da Facul-dade de Saúde Pública da UniversiFacul-dade de São Paulo, sob o registro 43716515.7.1001.5404.
A população do estudo foi definida como sendo o conjunto de gestantes residentes no município e encaminhadas pela APS para acompanhamento nos serviços especializados para gravidez de risco.
Foram definidos três domínios de estudo, segundo o “modelo de serviço de APS” que realizou o encaminhamento da gestante: unidade básica de saúde “tradicional” (UBS), unidade básica de saúde com Estratégia Saúde da Família (UBS mista) e unidade saúde da família “exclusiva” (USF).
Considerou-se como UBS (tradicional) o serviço que tinha equipes compostas por clínico geral e especialistas (incluindo ginecologista-obstetra e pediatra), além de enfermeiro; a UBS (mista) difere-se por conter o modelo “tradicional” associado à ESF ou difere-seja, integra equipes de saúde da família ou Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS) junto à UBS “tradicional”; e a USF (exclusiva), por manter equipes compostas por médico generalista, enfermeiro e agente comunitário de saúde (ACS).
Para dimensionar o tamanho da amostra do estudo, utilizou-se a expressão algébrica para proporções:
em que P é a proporção a ser estimada; z é o valor na curva normal reduzida, correspondente ao nível de confiança usado na determinação do intervalo de confiança; e d é o erro de amostragem. Para o total do município, o erro de amostragem seria de 0,04 e em cada domínio de 0,07, considerando P = 0,50 e z = 1,96. Isso significa que o cálculo do tamanho da amostra para o município levou em consideração a intenção de desagregar os dados segundo os domínios.
Optou-se por entrevistar (antes da consulta médica) todas as gestantes presentes na sala de espera dos serviços de AE, durante o período definido para a coleta dos dados. Para garantir que a distribui-ção das gestantes pelos serviços com as características de interesse fosse semelhante na amostra e na população de estudo, definiu-se permanecer o mesmo número de dias em todos os serviços.
Essa opção (de entrevistar gestantes em números iguais de dias em todos os serviços) justifica-se pela possibilidade de que as informações relativas ao tamanho dos serviços utilizadas no planejamen-to de amostragem não estivessem refletindo a realidade (por estarem desatualizadas ou por haver diferenças entre os serviços de um município em relação a características da população de estudo).
Esse período de coleta foi calculado com base no número estimado de consultas médicas mensais às gestantes e o número de serviços de AE para gravidez de risco do município. Tais dados foram obtidos pelo Sistema Integrado de Gestão de Atendimento (SIGA) no período de janeiro a outubro de 2015.
Assim, calculou-se um tamanho amostral de 600 gestantes e um período de coleta de 26 dias, que resultou em 689 gestantes que integram a presente casuística.
As entrevistas foram realizadas por pesquisadores experientes e treinados para a realização do inquérito, e a utilização de registro digital (tablets), norteadas por questionário padronizado, com 49 questões fechadas orientadas pelos documentos oficiais da área 2,3,18,20, construído por consenso de especialistas e pré-teste em duas regiões metropolitanas de diferentes estados brasileiros.
As questões aplicadas às gestantes permitiram uma caracterização sociodemográfica, da gestação atual e da atenção recebida nos serviços de saúde. As variáveis que compuseram a caracterização da atenção às gestantes foram construídas conforme as recomendações da Rede Cegonha 3, tais como: captação precoce da gestante; acompanhamento compartilhado entre APS e AE; ações de contrarre-ferência; acesso a exames/medicamentos; discussão/escolha do tipo de parto; vínculo com a materni-dade; além de conhecer e receber a visita do ACS.
Adotou-se a variável “início precoce do pré-natal” como um dos desfechos do estudo, uma vez que sua garantia favorece o reconhecimento de vulnerabilidades e a identificação de possíveis
agravos, apresentando-se como uma das principais estratégias para assegurar a saúde materno- -infantil 3,18,23,26.
Outro desfecho foi o “atendimento compartilhado entre APS e AE”, pois o retorno da gestante aos serviços de APS pode ser indicativo da completude da atenção integral ao cuidado, sintetizando atributos como vínculo e responsabilização pelo cuidado 3,18,26.
As variáveis explanatórias incluem características sociodemográficas referentes às gestantes entrevistadas e características da atenção à gestação que podem exercer influência sobre cada des-fecho – “início precoce do pré-natal” e “atendimento compartilhado entre APS e AE”, sendo algumas variáveis comuns aos dois modelos.
Devido à heterogeneidade dos modelos organizacionais operados nos serviços de APS do municí-pio e às evidências de que estes apresentam distintas capacidades de respostas 13,22,25,27, considerou-se o “tipo de considerou-serviço de APS” como variável independente de interesconsiderou-se principal, classificando-a em: UBS, UBS mista e USF.
As análises foram realizadas no pacote estatístico IBM/SPSS v.21.0 (https://www.ibm.com/). As características sociodemográficas e da atenção ao pré-natal foram apresentadas por meio da dis-tribuição de frequências. A associação entre as variáveis independentes e os desfechos foi analisada inicialmente usando-se os testes qui-quadrado e, posteriormente, modelos de regressão logística múltipla (“forward selection”) com a introdução da variável de interesse principal (tipo de serviços de APS) e covariáveis em ordem de significância estatística (selecionadas com base nos valores de p < 0,20 na análise bivariada), sendo apresentadas no modelo final as variáveis que apresentaram p < 0,05. Cabe destacar que em função do questionário apresentar filtros referentes às diferentes etapas de segmento e realização da atenção à gestação, a análise de algumas variáveis, como por exemplo do “Serviço que procurou ao passar mal”, pode apresentar um número diferente do total das 689 gestantes entrevistadas.
Resultados
As 689 gestantes encaminhadas para AE por serviços de APS que compuseram a casuística eram usuárias do SUS. Aproximadamente 90% delas realizavam acompanhamento pré-natal na AE há mais de três meses no momento da entrevista (39,5% no 2o trimestre e 50,8% no 3o trimestre gestacional).
Destaca-se maior concentração na faixa etária dos 23 aos 30 anos (31,5%) e dos 31 aos 40 anos (36,3%), escolaridade entre 9 e 12 anos de estudos (66,0%), predomínio da cor de pele parda (43,2%) e não possuir convênio médico e/ou plano de saúde (89,9%) (Tabela 1).
Na caracterização da atenção à gestação (Tabela 2), iniciaram precocemente o pré-natal 81,3%, sendo a USF (42,6%) o serviço de APS que mais realizou encaminhamentos para a AE. Cinquenta e sete vírgula oito por cento das gestantes conhecem o ACS responsável pela área de residência e 43,4% receberam visitas domiciliares de profissionais da APS durante a gestação. Solicitou-se exames com-plementares para 84,5% das gestantes, sendo que 72,5% destas conseguiram a realização pelo SUS. Do total de entrevistadas, 73,1% realizam acompanhamento compartilhado entre os serviços de APS e AE, destacando a troca de informações por meio de registro na carteira da gestante (57,1%), e quando perguntadas sobre o motivo do encaminhamento, cerca de 80% o desconhecem.
A Tabela 3 apresenta a análise bivariada dos fatores associados ao desfecho “início precoce do pré-natal”. Foram selecionadas para compor a análise multivariada as seguintes variáveis: idade entre 19 e 34 anos (p = 0,016), de cor da pele branca (p = 0,073), que possuíam convênio médico e/ou plano de saúde (p = 0,179) e que pagaram pelos exames (p = 0,037). Originárias da USF (p = 0,030) conheciam o ACS (p = 0,023) e relataram receber visita domiciliar durante a gestação (p = 0,018), além de retirar medicamentos na APS (p = 0,144).
Para o desfecho “atendimento compartilhado entre APS e AE” as variáveis selecionadas foram: ter idade entre 19 e 34 anos (p = 0,100), ser acompanhada na APS por USF (p < 0,001), conhecer o ACS (p < 0,001), além de pegar medicamentos na APS (p = 0,188), não ter cor da pele branca (p = 0,172), não receber visita domiciliar (p < 0,001) e não ter utilizado plano de saúde e/ou convênio médico para o pagamento dos exames (p = 0,035) (Tabela 4).
Tabela 1
Distribuição das variáveis sociodemográficas que caracterizam as gestantes entrevistadas em serviços especializados em gestação de alto risco. São Paulo, Brasil, 2016.
Variáveis n (N = 689) % Idade (anos) 13-18 78 11,3 19-22 75 10,9 23-30 217 31,5 31-40 250 36,3 41-51 69 10,0
Escolaridade (anos de estudos)
4 ou menos 18 2,6
5-8 140 20,3
9-12 455 66,1
13 ou mais 73 10,6
Não sabe/Não respondeu 3 0,4
Cor da pele
Branca 256 37,2
Preta 121 17,6
Parda 298 43,2
Amarela 10 1,4
Não sabe/Não respondeu 4 0,6
Possui plano de saúde e/ou convênio médico
Sim 70 10,2
Não 616 89,4
Não sabe/Não respondeu 3 0,4
Tabela 2
Distribuição das variáveis de caracterização da atenção à gestação prestada a gestantes entrevistadas em serviços especializadas em gestação de alto risco. São Paulo, Brasil, 2016.
Variáveis n %
Início do pré-natal na APS
Primeiro trimestre 560 81,3
Segundo trimestre 112 16,2
Terceiro trimestre 17 2,5
Serviços de APS onde iniciou o pré-natal
UBS (tradicional) 241 35,0 UBS (mista) 154 22,4 USF (exclusiva) 293 42,6 Conhece ACS * Sim 398 57,8 Não 291 42,2
Recebeu visita domiciliar *
Sim 299 43,4
Não 390 56,6
Retira medicamentos na APS *
Sim 550 87,4
Não 79 12,6
Profissional que encaminhou para AE *
Médico generalista 283 41,3
Médico especialista/Ginecologista-obstetra 292 42,6
Outros profissionais de saúde 110 16,1
Trimestre de gestação do encaminhamento para AE
Primeiro trimestre 353 51,4
Segundo trimestre 257 37,3
Terceiro trimestre 78 11,3
Motivo do atendimento na AE
Diagnóstico do risco 37 5,4
Sem especificar o motivo 530 77,0
Por agravos específicos 109 15,8
Não sabe/Não respondeu 13 1,8
Retorno na 1a consulta
Sim 647 93,9
Não 42 6,1
Sabe a maternidade que realizará o parto
Sim 345 50,1
Não 344 49,9
Solicitação de exame na AE
Sim 582 84,5
Não ou não sabe 107 15,5
Realização de todos os exames pelo SUS *
Sim 422 72,5
Não ou não sabe 160 27,5
Outras formas de pagamento para a realização dos exames *
Plano de saúde e/ou convênio médico 12 16,7
Particular 60 83,3
Exames não realizados pelo SUS *
Ultrassonografia 88 88,9
Outros exames 11 11,1
Internação durante a gestação
Sim 81 11,8
Não 608 88,2
Acompanhamento compartilhado (APS e AE)
Sim/Continua o acompanhamento na APS 501 73,1
Parou o acompanhamento na APS 169 24,7
Não sabe ou nunca fez acompanhamento na APS 19 2,2
Mecanismos de contrarreferência para APS *
Carteira da gestante 286 57,1
Relato informal (apenas) 70 14,0
Outros 58 11,6
Não leva (nenhuma) informação 87 17,3
Serviço que procurou ao passar mal *
APS 48 13,7
AE 26 7,4
Outros serviços 277 78,9
ACS: agente comunitário de saúde; AE: atenção especializada; APS: atenção primária à saúde; SUS: Sistema Único de Saúde; UBS: unidade básica de saúde; USF: unidade saúde da família.
* Variáveis que não contemplam a amostra total, tendo em vista a sistemática utilizada na coleta dos dados.
Variáveis n %
Tabela 3
Análise bivariada das variáveis associadas ao início precoce do pré-natal em serviços especializados em gestação de alto risco. São Paulo, Brasil, 2016.
Variáveis Início precoce do pré-natal Valor de p *
Sim Não n % n % Idade (anos) < 19 67 71,3 27 28,7 0,016 19-34 323 84,1 61 15,9 35 ou mais 170 80,6 41 19,4 Cor da pele Branca 217 84,8 39 15,2 0,073 Preta/Parda/Amarela 340 79,3 89 20,7
Escolaridade (anos de estudos)
< 8 123 77,8 35 22,2
0,382
9-12 376 82,6 79 17,4
> 13 58 79,5 15 20,5
Possui plano de saúde e/ou convênio médico
Sim 61 87,1 9 12,9
0,179
Não 496 80,5 120 19,5
Serviços de APS onde iniciou o pré-natal
UBS (tradicional) 184 76,3 57 23,7 0,030 UBS (mista) 125 81,2 29 18,8 USF (exclusiva) 250 85,3 43 14,7 Conhece ACS Sim 335 84,2 63 15,8 0,023 Não 225 77,3 66 22,7
Recebeu visita domiciliar
Sim 255 85,3 44 14,7
0,018
Não 305 78,2 85 21,8
Retira medicamentos na APS
Sim 455 83,5 95 16,5
0,144
Não 60 75,9 19 24,1
Profissional que encaminhou para AE
Médico 244 86,2 39 13,8 0,013 Especialista/Ginecologista-obstetra 224 76,7 68 23,3 Outros 86 81,9 19 18,1 Pagou ultrassonografia Sim 319 80,4 78 19,6 0,508 Não 238 82,4 51 17,6
Realizou exame com plano de saúde e/ou convênio médico
Sim 12 100,0 0 0,0
0,215
Não 77 88,5 10 11,5
Realizou exame com pagamento particular
Sim 57 95,0 30 5,0
0,037
Não 32 82,1 7 17,9
ACS: agente comunitário de saúde; AE: atenção especializada; APS: atenção primária à saúde; UBS: unidade básica de saúde; USF: unidade saúde da família.
Tabela 4
Análise bivariada das variáveis associadas ao atendimento compartilhado em serviços especializados em gestação de alto risco à atenção primária. São Paulo, Brasil, 2016.
Variáveis Atendimento compartilhado AE e APS Valor de p *
Sim Não n % n % Idade (anos) < 19 60 65,9 31 34,1 0,100 19-34 288 76,8 87 23,2 35 ou mais 153 75,0 51 25,0 Cor da pele Branca 177 71,7 70 28,3 0,172 Preta/Parda/Amarela 321 76,4 99 23,6
Escolaridade (anos de estudos)
< 8 119 76,8 36 23,2
0,609
9-12 329 74,4 113 25,6
> 13 51 71,8 20 28,2
Possui plano de saúde e/ou convênio médico
Sim 51 76,1 153 25,5
0,883
Não 448 74,5 16 23,9
Início do pré-natal na APS
Primeiro trimestre 406 74,4 140 25,6
0,504
Segundo trimestre 85 77,3 25 22,7
Terceiro trimestre 10 71,4 04 28,6
Serviços de APS onde iniciou o pré-natal
UBS (tradicional) 156 67,9 74 32,1 < 0,001 UBS (mista) 103 67,7 49 32,3 USF (exclusiva) 242 84,0 46 16,0 Conhece ACS Sim 318 81,3 73 18,7 < 0,001 Não 183 65,6 96 34,4
Recebeu visita domiciliar
Sim 248 84,9 44 15,1
< 0,001
Não 253 66,9 125 33,1
Retira medicamentos na APS
Sim 411 76,2 128 23,8
0,188
Não 54 71,0 22 29,0
Profissional que encaminhou para AE
Médico 221 80,1 55 19,9
0,080
Especialista/Ginecologista-obstetra 194 68,3 90 31,7
Outros 85 77,3 23 22,7
Tempo de gestação quando foi encaminhada para AE
Primeiro trimestre 253 74,0 89 26,0 0,604 Segundo trimestre 193 76,3 60 23,7 Terceiro trimestre 55 74,3 19 25,7 Motivo do atendimento na AE Acompanhamento especializado 391 75,6 126 24,4 0,477 Diagnóstico 25 69,4 11 30,6 Outros motivos 85 72,7 32 27,3 (continua)
Pagou ultrassonografia
Sim 294 75,4 96 24,6
0,382
Não 205 73,7 73 26,3
Realizou exame com plano de saúde e/ou convênio médico
Sim 7 70,0 3 30,0
0,217
Não 73 84,9 13 15,1
Realizou exame com pagamento particular
Sim 51 86,4 08 13,6
0,189
Não 29 78,4 08 21,6
Tempo de gestação no momento da entrevista
Primeiro trimestre 52 81,2 12 18,8
0,552
Segundo trimestre 196 75,1 65 24,9
Terceiro trimestre 253 73,3 92 26,7
ACS: agente comunitário de saúde; AE: atenção especializada; APS: atenção primária à saúde; UBS: unidade básica de saúde; USF: unidade saúde da família.
* Referente ao teste do qui-quadrado.
Tabela 4 (continuação)
Variáveis Atendimento compartilhado AE e APS Valor de p *
Sim Não
n % n %
Na Tabela 5, são apresentadas as variáveis que compuseram os modelos finais para ambos os des-fechos, sendo que para o “início precoce do pré-natal” as UBS tradicional e mista conferiram maior chance de a gestante não iniciar precocemente o pré-natal, porém, apenas a UBS tradicional apresen-tou associação significativa. Além disso, as gestantes que se autodeclararam pretas/pardas/amarelas apresentaram chance 1,5 vez maior de iniciar o pré-natal tardiamente, mantendo a associação, inde-pendente, do tipo de serviço de APS que realizou o encaminhamento.
Já em relação ao desfecho “atendimento compartilhado entre APS e AE”, verificou-se que a USF influenciou de forma positiva sua presença e as UBS Mista apresentaram duas vezes a chance deste compartilhamento não ocorrer (IC: 1,280-3,341). Outra variável significativa foi a ausência de visi-tas domiciliares, que aumentou em 2,4 vezes a chance do não compartilhamento entre os serviços (Tabela 5).
Discussão
A atenção à gestação estabelece o acompanhamento pré-natal como uma das principais estratégias dos serviços de saúde 1,2,3,18,28, que por meio de uma atenção integral e integrada, destacam o início precoce e o compartilhamento do cuidado como ações que qualificam a assistência à necessidade de cada gestante, reduzindo a ocorrência de agravos evitáveis 2,3,8,13,22,26,27.
O presente trabalho permitiu a caracterização da atenção às gestantes de alto risco no Município de São Paulo e os resultados evidenciaram que, para além do modelo organizacional da APS – que apresentou associação com os atributos “início precoce do pré-natal” e “atendimento compartilhado entre APS e AE” – características individuais das gestantes como a cor da pele, e da atenção ao pré-natal, como a realização de visita domiciliar, exercem influência significativa sobre os desfechos elencados.
Assim como identificado em estudos de revisão sistemática e de abrangência nacional e estadual 13,23,29, a análise do percurso das gestantes nessa linha de cuidado permitiu identificar avanços, como o início precoce do pré-natal, o encaminhamento precoce para o ambulatório de alto risco e o acesso
Tabela 5
Modelo de regressão logística múltipla das variáveis relacionadas aos desfechos “início precoce do pré-natal” e “atendimento compartilhado” na atenção à gestação em serviços especializados em gestação de alto risco e a atenção primária. São Paulo, Brasil, 2016.
Variáveis OR (ajustado) IC95% Valor de p *
Desfecho “início precoce do pré-natal” Serviços de APS onde iniciou o pré-natal
UBS (tradicional) 1,934 1,240-3,017 0,004 UBS (mista) 1,378 0,819-2,321 0,227 USF (exclusiva) 1,000 Cor da pele Branca 1,000 Preta/Parda/Amarela 1,523 1,004-2,312 0,048
Desfecho “atendimento compartilhado AE e APS” Serviços de APS onde iniciou o pré-natal
UBS (tradicional) 1,476 0,903-2,413 0,120
UBS (mista) 2,068 1,280-3,341 0,003
USF (exclusiva) 1,000
Recebeu visita domiciliar
Sim 1,000
Não 2,390 1,518-3,763 < 0,001
ACS: agente comunitário de saúde; AE: atenção especializada; APS: atenção primária à saúde; IC95%: intervalo de 95% de confiança; OR: odds ratio; UBS: unidade básica de saúde; USF: unidade saúde da família.
* Regressão logística múltipla.
aos medicamentos no âmbito da APS. Por outro lado, importantes fragilidades foram identificadas no acesso à realização de exames, especialmente da ultrassonografia. Merece destaque, apesar de não ter se mantido no modelo final, o número de gestantes que relataram pagar por exames, o que pode indicar desigualdades na oferta de serviços que são refletidas no acesso.
Além disso, um importante marcador de qualidade da atenção, que consiste no conhecimento da maternidade em que ocorrerá o parto 3, mostrou situação crítica. Próximo aos valores nacionais aos quais menos de 60% das gestantes foram orientadas sobre a maternidade de referência para o parto 29, esse resultado possibilitou visualizar questões como o vínculo e a possível peregrinação das gestantes à procura de maternidade, o que é preocupante tratando-se de uma gestação com maior risco de intercorrências 3,23.
A USF foi o serviço que mais encaminhou as gestantes para AE. Diferentemente da crença das gestantes que confiam mais no médico especialista 25, esse resultado demonstra que tanto o médico generalista quanto o especialista tomam a mesma conduta ao identificarem possíveis riscos. Porém, observou-se que as gestantes possuem pouca informação sobre os motivos desse encaminhamento, sugerindo a necessidade de envolvê-las no processo de cuidado 30.
Conforme já apontado pela literatura, há uma associação entre a implantação da ESF e a melhoria da qualidade do pré-natal 11,31,32. Quando comparada aos serviços do tipo UBS tradicional, a ESF destaca-se por apresentar uma organização que favorece a identificação das necessidades de saúde da população e maior integração com as famílias e comunidade, ampliando o vínculo do serviço com a população. Exemplificam essa organização as práticas como a delimitação de área de abrangência, restrição do tamanho da população coberta, abordagem por equipe multiprofissional, visitas domici-liares e atuação dos ACS 32.
Essa associação pode ser exemplificada pelo aumento na porcentagem de consultas de pré-natal no Município de São Paulo, que passou de 46,9% para 51,4% entre os anos de 2011 e 2014 12 e, também, foi evidenciada no presente trabalho pela influência positiva da USF sobre o início oportuno ao pré-natal.
Considerando que a busca ativa realizada pelo ACS, que compõe a equipe de saúde da família, favorece a identificação oportuna de gestantes, os achados deste estudo se apresentam coerentes e corroboram as publicações de vários estados brasileiros que apontam a USF como o serviço que apresenta maior chance de iniciar o pré-natal precocemente 8,13,33.
Entretanto, assim como já descrito em outros estudos, preocupa os relatos de gestantes que apesar de realizarem pré-natal em USF desconhecem o ACS ou não receberam visita domiciliar durante a gestação, sugerindo limitações quanto ao vínculo, além de falhas na organização das ações de vigilân-cia que justificariam as ocorrênvigilân-cias com início tardio 13,26.
A literatura aponta que o atendimento compartilhado de maneira apropriada, ou seja, mantendo uma comunicação articulada entre os serviços, torna-se um importante diferencial na atenção à ges-tação 34,35. Apesar do expressivo número de atendimentos compartilhados identificados neste estudo, chama atenção a existência de gestantes que não levaram nenhuma informação de volta à APS ou a levam apenas de forma informal.
Essa comunicação realizada pela própria gestante entre os serviços de APS e AE foi relatada em um estudo realizado em Cuiabá 24, evidenciando que essa falta de articulação entre os serviços tam-bém ocorre em outros estados brasileiros. Cabe destacar que esse achado reforça a importância da utilização da carteira da gestante como uma ferramenta importante nesse processo e que, segundo estudos, pouco utilizada pelos profissionais ou com anotações incompletas 28.
A prática da visita domiciliar é reconhecida como uma importante estratégia dos serviços de APS para a melhoria da qualidade à gestação, especialmente em países de baixa e média rendas 36,37.
Acerca das visitas domiciliares e sua influência sobre o cuidado compartilhado, destacam-se van-tagens como maior liberdade e construção coletiva na condução do cuidado, além de favorecerem o conhecimento e a vivência no contexto do usuário. Assim, a atenção realizada fora do serviço de saúde permite a construção e consolidação de vínculo 26,33, o que poderia justificar a permanência significativa da variável “Recebeu visita domiciliar” como indutora do atendimento compartilhado entre APS e AE.
Cabe destacar que tal resultado ganha maior relevância diante das alterações da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) 20, que reduz o número de ACS por serviço, flexibilizando a equipe e res-tringindo sua atuação às áreas de maior vulnerabilidade.
Embora nem todas as características das gestantes, como por exemplo, idade e escolaridade, tenham demonstrado, isoladamente, associação significativa com os desfechos do estudo, a variável cor da pele diferenciou a condição de utilização da oferta de serviços, apontando a existência de ini-quidades, especialmente no início precoce do pré-natal.
Esses achados corroboram com estudos, nacionais e internacionais, que apontam as vulnerabilida-des relacionadas à cor da pele 19,23,28,38,39 e destacam sua importância como marcador de desigualdade que está relacionado diretamente ao início precoce do acompanhamento pré-natal, ou seja, representa um fator limitador do acesso, independentemente do modelo de APS utilizado pelas gestantes.
É inquestionável a influência dos fatores socioeconômicos sobre a saúde 40,41. Levando em con-sideração que a cor da pele é compreendida como um proxi desses fatores, cabe destacar que as limitações evidenciadas ganham maior destaque na medida em que o Município de São Paulo, assim como todo o Brasil, é composto por uma grande miscigenação, reforçando a necessidade da inserção e ampliação social nos serviços.
A influência da ESF sobre o início precoce do pré-natal e o atendimento compartilhado entre APS e AE identificada neste estudo é reforçada pelos dados municipais das regiões Leste e Sul no ano de 2015, que apresentam semelhanças entre usuários SUS dependentes (Leste = 67,8%; Sul = 62,7%) e o número de serviços de APS (Leste = 112; Sul = 121), diferenciando-se apenas em relação à cobertura da ESF (Leste = 39,3%; Sul = 71,3%). Os melhores resultados nos indicadores de saúde da Região Sul, coberta por maior número de equipes de saúde da família em relação ao coeficiente de mortalidade perinatal (Leste = 15,5; Sul = 13,3) e de mortalidade fetal (Leste = 9,7; Sul = 7,6), por 100 mil nascidos vivos, são favoráveis à influência positiva deste modelo nos indicadores de atenção à gestação 12.
Os autores reconhecem os limites do estudo por realizarem as entrevistas nos serviços de saúde e por não identificarem os possíveis encaminhamentos feitos diretamente pelos serviços de pronto atendimento ou urgência e que, portanto, podem não refletir a realidade de todas as gestantes de alto risco do município. No entanto, cabe destacar que mesmo diante dessas limitações os resultados
apre-sentados ganham relevância, especialmente, pensando que as dificuldades devem se agravar – como já observado pelo aumento da mortalidade infantil – visando, assim, a contribuir com evidências que favoreçam investimentos bem aplicados e direcionados a ações de maior impacto nos indicadores de saúde 42,43.
Considerações finais
O presente trabalho buscou contribuir para o entendimento dos avanços e desafios que se colocam para a qualificação da atenção à gestação. Como já referenciada a importância da implantação do modelo USF como estratégia para a equidade em saúde, evidenciou-se este modelo organizacional como o que imprime maior chance de a gestante iniciar o pré-natal precocemente, além de manter o acompanhamento compartilhado durante a gestação de alto risco.
Entretanto, independentemente do modelo operado no serviço de APS, destacam-se importantes questões que influenciam nesse resultado, como as vulnerabilidades individuais das gestantes, espe-cialmente em não ter a cor da pele branca, e fragilidades identificadas no percurso das gestantes da APS à AE, em particular, relacionada à visita domiciliar.
Tais resultados reforçam a influência positiva da USF sobre os desfechos relacionados à gestação, a importância da construção de práticas de saúde mais inclusivas, além do potencial das visitas domi-ciliares para garantir a ampliação do acesso e da integralidade no cuidado.
Colaboradores
Todos os autores participaram de todas as etapas de elaboração do artigo.
Informações adicionais
ORCID: Patricia Rodrigues Sanine (0000-0002-7668-0327); Sonia Isoyama Venancio (0000-0001-7147-3292); Fernanda Luz Gonzaga da Silva 0002-2576-458X); Nathan Aratani 0002-4602-7319); Maria Lucia Garcia Moita 0001-9548-4981); Oswaldo Yoshimi Tanaka (0000-0002-5653-0794).
Agradecimentos
Os autores agradecem a colaboração dos serviços de atenção à gestação, em especial, às usuárias que responderam ao inquérito, além do Grupo de Pes-quisa AcesSUS, responsável por todo planejamen-to e coleta dos dados. Agradecem, também, ao Dr. Marcos Drumond Junior, cujo apoio foi essencial para a construção do banco de dados. A pesquisa financiada pelo MCTI/CNPq/MS – SCTIE – Decit no 41/2013.
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Abstract:
This study assessed prenatal care in high-risk pregnancies and associated factors in the city of São Paulo, Brazil. This was an evaluative study of 689 pregnant women referred from primary care (PHC) to specialized care in 2016. The type of PHC model was used as the main independent variable: family health units (USF), basic health units (UBS), and UBS/mixed. Multiple logistic regression models with forward selection were used for the outcomes “early initiation of prenatal care” and “shared follow-up between specialized care and PHC”. Referral by a USF was associated with higher odds of “early initiation of prenatal care” and “shared follow-up between specialized care and PHC”. Independently of the type of PHC, there were associations between “early initiation of prenatal care” and white skin color, and between “shared follow-up between specialized care and PHC” and having received a home visit. The results demonstrate the importance of services organized according to the USF model, which conducts home visits and is attuned to the implicit vulnerabilities in pregnant women’s individual characteristics. Health Evaluation; Prenatal Care; Integrality in Health; Health Services Accessibility; Primary Health Care
Resumen:
Se evaluó la atención prenatal en gestantes de alto riesgo y la identificación de factores asociados, en el municipio de São Paulo, Brasil. Se realizó una encuesta evaluativa a 689 gestantes que fueron di-rigidas desde la atención primaria a la salud (APS) a la atención especializada (AE) en 2016. Se con-sideró el modelo de APS como variable indepen-diente principal: unidad de salud familiar (USF), unidad básica de salud (UBS) y UBS/mixta. Se utilizaron modelos de regresión logística múltiple (forward selection) para los resultados “inicio pre-coz de prenatal” y “seguimiento compartido entre AE y APS”. Se evidenció una mayor oportunidad de “inicio precoz de la atención prenatal” y “se-guimiento compartido entre AE y APS” siempre que fuera dirigido por USF. Independientemente de la APS, se presentó asociación en “inicio precoz de la atención prenatal”, tener la piel blanca y, en “acompañamiento compartido entre AE y APS”, haber recibido una visita domiciliaria. Los resul-tados muestran la importancia de los servicios or-ganizados según el modelo USF, que realizan una visita domiciliaria y están atentos a las vulnerabi-lidades implícitas en las características individua-les de las gestantes.
Evaluación en Salud; Atención Prenatal; Integralidad en Salud; Accesibilidad a los Servicios de Salud; Atención Primaria de Salud
Recebido em 27/Mai/2018
Versão final reapresentada em 06/Mar/2019 Aprovado em 30/Abr/2019
