Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Complicações de curto prazo da artroplastia total do joelho:
avaliação de 120 casos*
LÚCIO HONÓRIO DE CARVALHO JÚNIOR, CÉZAR AUGUSTO COSTA DE CASTRO, MATHEUS BRAGA JACQUES GONÇALVES2, LEONARDO COSTA MARTINS RODRIGUES, FERNANDO DE LIMA LOPES, FELIPE VIEIRA PINTO DA CUNHA
INTRODUÇÃO
A osteoartrose do joelho afeta segmento substancial da população e sua incidência aumenta com a idade. Provoca dor, perda de função, reduz a qualidade de vida e é uma das principais causas de incapacidade permanente. É responsável ainda por parcela significativa dos custos dos sistemas de saúde(1).
Na abordagem da osteoartrose, se há falha do tratamento conservador, a artroplastia total do joelho (ATJ) tem-se mostrado boa opção terapêutica, com significativo alívio da dor e melhora da função(1).
O formato das primeiras próteses foi associado a mecanismos específicos de falha, incluindo perda da fixação e soltura
Complicações de curto prazo da artroplastia total do joelho: avaliação de 120 casos do implante, desgaste do polietileno, osteólise e complicações femoropatelares(2). Na década de 90, novos implantes foram desenvolvidos para solucionar algumas das inadequações no desenho das antigas próteses.
O número de artroplastias aumenta a cada ano e essa é hoje uma das mais bem sucedidas cirurgias da Ortopedia. Apresenta taxas de sucesso superiores a 90%, com durabilidade entre 10 e 15 anos(1,3).
Apesar dos resultados excelentes e previsíveis, algumas complicações continuam a preocupar. Enquadram-se em três grandes grupos: complicações do mecanismo extensor, outras complicações mecânicas e complicações não relacionadas ao implante. Todas elas podem ser encontradas no curto, médio e longo prazos. São consideradas complicações de curto prazo aquelas ocorridas até um ano após a cirurgia.
O objetivo deste trabalho é identificar, em nosso meio, as complicações em curto prazo após ATJ e sua freqüência.
MÉTODOS
Entre junho de 1995 e dezembro de 2004 foram realizadas 127 ATJs em 117 pacientes no Hospital Madre Teresa (HMT) de Belo Horizonte, pelo autor principal (LHCJ). Através de revisão dos prontuários foram obtidas informações relativas aos pacientes e às complicações pós-operatórias. Os prontuários de sete pacientes não foram localizados ou estavam incompletos, totalizando 120 artroplastias avaliadas.
A média de idade foi 70,8 anos, variando entre 44 e 91 anos. Cento e cinco (87,5%) artroplastias foram realizadas em mulheres e 15 (12,5%), em homens. Sessenta e sete (55,8%) artroplastias foram realizadas do lado direito e 53 (44,2%), do lado esquerdo. Cento e dezesseis (96,7%) próteses foram com preservação do ligamento cruzado posterior e quatro (3,3%) com sacrifício. Todas as próteses foram cimentadas. Foram utilizados quatro diferentes modelos: Duracon®-Howmedica® (72), Nexgen®-Zimmer® (28), Search®-Aescu-lap® (11) e Advantin®-Wright® (9). O diagnóstico foi de osteoartrose em 101 (84,2%) casos, artrite reumatóide em 12 (10%), osteonecrose em cinco (4,2%) e espondilite anquilosante em dois (1,7%). O acompanhamento pós-operatório médio foi de 20,4 meses, sendo o menor de um mês e o maior de 102 meses.
O pós-operatório consistiu de treino de marcha com andador, iniciado no primeiro ou no segundo dia pós-cirurgia, com estímulo à movimentação do joelho a partir daí. Não foi utilizada máquina de movimento passivo contínuo (CPM) em nenhum paciente. A fisioterapia motora foi realizada em regime ambulatorial. As avaliações pós-operatórias ocorreram com duas semanas, um mês, três meses, seis meses, um ano e anualmente a partir daí.
A profilaxia antimicrobiana foi realizada em todos os pacientes e consistiu de cefalosporina de primeira geração por via endovenosa por 24 horas, mesmo tempo em que permaneceu a drenagem por sucção em sistema fechado. Todos os pacientes realizaram profilaxia antitrombótica com heparina de baixo peso molecular, iniciada duas a três horas após a cirurgia e mantida por 15 dias de pós-operatório.
Foram considerados complicações quaisquer eventos que modificassem a evolução normal do pós-operatório, exigindo qualquer tipo de intervenção ou aceitação de perda funcional pelo paciente.
O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do HMT.
RESULTADOS
Foram observadas 31 complicações em 25 (20,8%) artroplastias. A complicação mais freqüente foi rigidez, que ocorreu em nove (7,5%) artroplastias, seguida de embolia pulmonar com trombose venosa profunda e problemas com a ferida operatória em cinco (4,2%), óbito em três (2,5%), soltura do componente patelar, neurite do ramo infrapatelar do nervo safeno e distrofia simpático-reflexa em duas (1,7%) e infecção profunda, infarto agudo do miocárdio e quebra do componente tibial em uma (0,8%) (quadro 1).
Dos joelhos analisados, 27 (22,5%) foram submetidos a procedimentos cirúrgicos antes da artroplastia. As cirurgias prévias foram meniscectomia aberta (12), artroscopia (oito), osteotomia tibial de valgização (quatro), osteossíntese de fra-tura (duas), retirada de material de osteossíntese (uma), reconstrução do ligamento cruzado anterior (uma) e exérese de cisto de Backer (um). Dois pacientes foram submetidos a dois desses procedimentos.
Neste estudo, nove (7,5%) artroplastias evoluíram com rigidez e oito dessas foram submetidas a manipulação, em média com 2,1 meses de pós-operatório. Duas artroplastias fo-ram realizadas em uma paciente com diagnóstico de espondilite anquilosante e, após a primeira artroplastia, manipulação não resultou em ganho significativo de amplitude de movimento articular. A segunda artroplastia também evoluiu com rigidez, porém, a paciente optou pela não realização da manipulação. Nas demais artroplastias, a manipulação resultou em melhora satisfatória da ADM, exceto num caso que foi submetido a artrolise artroscópica com cinco meses de pós-operatório.
Complicações com a ferida operatória ocorreram em cinco (4,2%) artroplastias, sendo quatro necroses das bordas da ferida e uma infecção superficial. Entre os pacientes com necrose cutânea, um evoluiu com melhora espontânea e três foram submetidos a desbridamento. Desses, aquele com diagnóstico de artrite reumatóide não apresentou cicatrização e foi submetido a enxerto de pele parcial com quatro meses de pósoperatório. No caso em que houve infecção superficial, foi realizada drenagem de abscesso, obtendo-se melhora.
Como todos os pacientes que tiveram embolia pulmonar (TEP) apresentaram também trombose venosa profunda (TVP), essas complicações foram consideradas em conjunto. Foram identificadas em cinco (4,2%) pacientes, em média com 21 dias de pós-operatório. Desses, dois faleceram e os demais apresentaram melhora. O outro caso de óbito identificado ocorreu por infarto agudo do miocárdio no segundo mês pós-ope-ratório, totalizando três (2,5%) óbitos.
Ocorreram dois (1,7%) casos de distrofia simpático-refle-xa. Os pacientes foram encaminhados para a Clínica de Dor e evoluíram com melhora dos sintomas. Dois (1,7%) pacientes apresentaram neurite do ramo infrapatelar do nervo safeno; tratados de forma conservadora, evoluíram com melhora gradativa.
Soltura do componente patelar ocorreu após duas (1,7%) artroplastias (figura 1). Um dos pacientes optou por não trocar o componente e no outro foi feita sua substituição. Esse mesmo paciente apresentou, posteriormente, quebra do componente tibial (figura 2), sendo submetido à revisão da prótese.
Infecção profunda ocorreu somente após uma (0,8%) artroplastia, aos seis meses de pós-operatório. Foram realizadas retirada da prótese e artrodese do joelho no mesmo tempo cirúrgico (figura 3). Esse paciente foi um dos dois submetidos a duas cirurgias no joelho antes da artroplastia: osteossíntese de fratura e retirada do material de síntese. O outro paciente com duas cirurgias prévias – meniscectomia aberta e artroscopia – evoluiu com distrofia simpático-reflexa.
Dos joelhos avaliados, 13 (10,83%) foram submetidos a outros procedimentos em decorrência das complicações pósoperatórias: oito (6,7%) a manipulação e três (2,5%), a debridamentos. Revisão da prótese, artrodese, troca do componente patelar, enxerto de pele parcial e artrólise artroscópica foram realizados, cada um em um paciente (0,8%). Três desses joelhos foram submetidos a dois procedimentos.
DISCUSSÃO
Não existe critério universalmente aceito para diagnóstico de rigidez. É definida como amplitude de movimento inadequada para as atividades diárias, resultando em limitações funcionais. Neste trabalho foi definida como falha em obter 90° de amplitude de movimento articular no pós-operatório.
A freqüência de rigidez (7,5%) aproxima-se da encontrada por Bong et al (entre 8 e 12%)(4).
Os bons resultados obtidos com os pacientes submetidos a manipulação concordam com os achados de Esler et al, que, após avaliação de 47 manipulações do joelho após artroplastia, concluíram que o ganho de ADM é expressivo e permanente.
Os cinco casos em que ocorreram problemas com a ferida (4,2%) assemelham-se aos de Morrey et al, que relataram incidência de 5%(6).
O número de casos com TEP e TVP (cinco – 4,2%) superou o observado por Morrey et al (1%), Westrich et al (0,4 a 1,3%) e Crockarell et al (0,5 a 3%)(6-8). Dois desses casos evoluíram para óbito (40%). Morrey et al relatam proporção semelhante. Em seu estudo, três de nove embolias pulmonares foram fatais (33%)(6).
O número total de óbitos (três – 2,5%) foi menor que o relatado por Morrey et al, que encontraram 7% de óbitos em 501 artroplastias unilaterais do joelho e 3,8% em 234 artroplastias bilaterais realizadas em hospitalizações diferentes(6).
As solturas do componente patelar (duas – 1,7%) concordaram com Crockarell et al e Parker et al, que observaram incidência de até 2%(8-9).
Não se encontraram referências à neurite do nervo safeno nem à distrofia simpático-reflexa na literatura consultada.
Quanto ao percentual de infecções profundas (0,8%), os achados deste trabalho divergem daqueles de Crockarell et al e Wilson et al, que relataram incidência superior a 1,5%(8,10). Hofmann et al encontraram menos de 1% em sua série(11).
Bozic et al relataram sobrevida do implante maior que 99%, com taxa de soltura asséptica menor que 1% em 287 pacientes com acompanhamento mínimo de cinco anos(2). Neste estudo, não foram identificados casos de soltura asséptica da prótese, provavelmente pelo curto acompanhamento médio (20,4 meses).
A incidência de instabilidade patelar varia entre 5 e 30%, segundo os achados de Merkow et al e, de acordo com Malo et al, é a causa mais freqüente de complicações após ATJ(12-13).
Não foi observado caso de instabilidade patelar neste estudo, concordando com os achados de Bozic et al, que atribuem a diminuição na incidência desse tipo de complicação, em comparação com relatos prévios, à melhora da técnica cirúrgica e a melhoramentos no desenho das próteses(2).
Smith et al afirmaram que complicações arteriais após ATJ são raras e que a maioria das publicações consiste de relatos de casos(14). Lesões nervosas também apresentam baixa incidência. Em 10.361 artroplastias, Idusuyi et al encontraram 32 (0,3%) lesões do nervo fibular(15). Concordando com esses relatos, neste estudo não foram identificadas lesões vascula-res ou nervosas.
REFERÊNCIAS
Coyte PC, Hawker G, Croxford R, Wright JG. Rates of revision knee replacement in Ontario, Canada. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(6):773-82.
Bozic KJ, Kinder J, Meneghini RM, Zurakowski D, Rosenberg AG, Galante JO. Implant survivorship and complication rates after total knee arthroplasty with a third-generation cemented system: 5 to 8 years followup. Clin Orthop Relat Res. 2005;(430):117-24. Lonner JH, Lotke PA. Aseptic complications after total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7(5):311-24.
Bong MR, Cesare PE. [Rigidez após artroplastia total de joelho]. J Am Acad Orthop Surg. (Edição Brasileira) 2004;2(5):227-34. Portuguese.
Esler CN, Lock K, Harper WM, Gregg PJ. Manipulation of total knee replacements. Is the flexion gained retained? J Bone Joint Surg Br. 1999; 81(1):27-9.
Morrey BF, Adams RA, Ilstrup DM, Bryan RS. Complications and mortality associated with bilateral or unilateral total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(4):484-8. Westrich GH, Haas SB, Mosca P, Peterson M. Meta-analysis of thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(6):795-800. Crockarell JR, Guyton JL. Arthroplasty of ankle and knee. In: Canale ST, editors. Campbell’s operative orthopaedics. 10th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 243-313.
Apesar de as complicações de curto prazo serem aquelas ocorridas até um ano após a cirurgia, a análise deste trabalho foi mais longa (até 102 meses com seguimento médio de 20,4 meses), encontrando e relacionando nos resultados somente as complicações ocorridas no curto prazo.
CONCLUSÃO
A ATJ não é um procedimento isento de riscos. Suas principais complicações em curto prazo foram: rigidez, embolia pulmonar com trombose venosa profunda, problemas com a ferida operatória e óbito.
Parker DA, Dumbar MJ, Rorabeck CH. [Insuficiência do mecanismo extensor associado à artroplastia total do joelho: prevenção e manejo]. J Am Acad Orthop Surg. (Edição Brasileira) 2003;1(3):149-58. Portuguese.
Wilson MG, Kelley K, Thornhill TS. Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty. Risk factors and treatment in sixty-seven cases. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(6):878-83.
Hofmann AA, Goldberg T, Tanner AM, Kurtin SM. Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer: 2- to 12-year experience. Clin Orthop Relat Res. 2005;(430):125-31.
Merkow RL, Soudry M, Insall JN. Patellar dislocation following total knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(9):1321-7.
Malo M, Vince KG. The unstable patella after total knee arthroplasty: etiology, prevention, and management. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11(5):364-71.
Smith DE, McGraw RW, Taylor DC, Masri BA. Arterial complications and total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9(4):253-7. Review.
Idusuyi OB, Morrey BF. Peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty. Assessment of predisposing and prognostic factors. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(2):177-84.
