PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PRO-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS AMBIENTAIS E SAÚDE
ANA KARLA ARAÚJO NASCIMENTO COSTA
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA HANSENÍASE NO ESTADO DA BAHIA, 2005 – 2015
GOIÂNIA - GO 2017
ANA KARLA ARAÚJO NASCIMENTO COSTA
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA HANSENÍASE NO ESTADO DA BAHIA, 2005 – 2015
Dissertação apresentada a Pontifícia Universidade Católica de Goiás, como parte das exigências do Programa de Pós-graduação em Ciências Ambientais e Saúde para obtenção do título de mestre. Área de concentração: Sociedade, Ambiente e Saúde.
Orientador: Prof. Dr. José Rodrigues do Carmo Filho
GOIÂNIA – GO 2017
N244 Nascimento, Ana Karla Araujo
Características epidemiológicas da hanseníase do Estado
da Bahia, 2005 – 2015 [ manuscrito]/ Ana Karla Araujo Nascimento.-- 2017.
72 f.; il; 30 cm
Texto em português com resumo em inglês Dissertação (mestrado) -- Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Ambientais e Saúde, Goiânia, 2017 Inclui referências f.59-72
1. Hanseníase - Bahia. 2. Epidemiologia. 3. Saúde pública. I. Carmo Filho, José Rodrigues do. II. Pontifícia Universidade Católica de Goiás. III. Título.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu esposo que sempre esteve nas horas mais difíceis, dando palavras de conforto e com muita compreensão. A meus irmãos, Kelle e Ricardo, que sempre me apoiaram e a meus pais, Dajim e Cida (in memorian), pelo amor e dedicação.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pois Ele é a base de tudo e minha essência. O Grande “Eu Sou” me livrou e supriu todas as minhas necessidades em momentos muito difíceis.
A meu esposo, Lucas, pela compreensão, amor, cuidado e paciência, pois juntos tivemos que superar muitos obstáculos.
A meu pai, Dajim pelo amor incondicional e por incentivar e acreditar que eu seria capaz.
Aos meus irmãos, Kelle e Ricardo pela amizade, apoio e compreensão nas minhas ausências.
As minhas sobrinhas, Maria Clara e Isabelle, pelo carinho e atenção.
Aos meus pastores, Pr. Hélio e Elvira, pelo apoio espiritual, incentivo e compreensão nas horas difíceis.
À Faculdade Guanambi pelo apoio financeiro, oportunidade e por acreditar em mim.
À coordenação de Biomedicina pelo apoio durante o mestrado.
Aos alunos que diante das ausências e reposições foram compreensivos. Ao meu orientador, Dr. José Rodrigues do Carmo Filho pelo aprendizado e confiança.
À Secretaria de Saúde do Estado da Bahia e aos servidores pela gentileza no atendimento e colaboração dos dados.
RESUMO
COSTA, A. K. A. N. Características epidemiológicas da hanseníase no Estado da Bahia. 2016. 81 p. Dissertação – Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia – Goiás, 2017.
A hanseníase é uma doença crônica e infectocontagiosa, causada pelo Mycobacterium leprae, um bacilo que possui alta infectividade e baixa patogenicidade. O presente estudo teve como objetivo descrever as características epidemiológicas da hanseníase no Estado da Bahia no período de 2005 a 2015. O tipo de estudo foi descritivo e quantitativo, sobre hanseníase no período de 2005 a 2015 no Estado da Bahia. A população de estudo correspondeu aos casos de hanseníase diagnosticados no Estado da Bahia. Além disso, foram utilizados os dados do SINAN e as análises estatísticas foram feitas com o auxílio do pacote estatístico SPSS, versão 23.0. O nível de significância utilizado foi de 5% (p < 0,05). Quanto aos resultados, observou-se que no período de 2005 a 2015, foram notificados 35.853 casos de hanseníase no Estado da Bahia sendo que a maioria desses eram do sexo masculino (51.9%), na faixa etária entre 40-59 (35.0%), pardos (58%), com nível fundamental incompleto (61.4%) e residiam em zona urbana (72.1%). A forma clínica dimorfa (26.9%), multibacilares (MB) (57.3%), o grau zero de incapacidade física (61,1%), modo de entrada foi a de casos novos (86.5%), a cura foi a principal forma de saída (74.5%), a baciloscopia não foi realizada na maioria dos casos (20.7%) e o esquema terapêutico inicial foi a PQT/MB (56.5%). A maioria das gestantes (n=1,4%) estavam no 2º trimestre gestacional (0.6%). Na série história, o coeficiente de incidência da forma PB diminuiu, contudo, o coeficiente de incidência da forma MB apresentou estabilidade (p<0,001). A classificação operacional PB foi mais frequente no sexo feminino (59,9%) e o esquema terapêutico PQT/PB/6 doses foi o mais usado; enquanto que para o sexo masculino, a forma MB (60,7%) com PQT/MB/12 doses foi a mais identificada. A distribuição geral indicou que a forma MB foi a mais frequente no sexo masculino (p<0,0001). Na região em estudo a taxa de detecção dos casos de hanseníase/10.000 habitantes foi muito alta na série histórica. No abandono do tratamento a forma clínica dimorfa foi a que apresentou o maior número de casos registrados (26.4%). Os resultados indicam tendência crescente do coeficiente de incidência/100.000 habitantes para a forma clínica dimorfa (R2= 0,2301; p < 0,001) e
estabilidade para forma clínica virchowiana (R2 = 0,3678; p < 0,001). Indicam ainda
que grau II de incapacidade física apresenta estabilidade do coeficiente de incidência (R2=0,0032; p < 0,001). A partir desse estudo conclui-se que a
hanseníase no Estado da Bahia é endêmica e ainda constitui um problema de saúde pública.
Palavras-chaves: Epidemiologia. Hanseníase. Mycobacterium leprae. Saúde pública.
ABSTRACT
COSTA, A. K. A. N. Características epidemiológicas da hanseníase no Estado da Bahia. 2016. 81 p. Dissertação – Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia – Goiás, 2017.
Leprosy is a chronic and infectious disease caused by Mycobacterium leprae, a bacillus that has high infectivity and low pathogenicity. The present study aimed to describe the epidemiological characteristics of leprosy in the state of Bahia into period from 2005 to 2015. The type of study was descriptive and quantitative, on leprosy in the period from 2005 to 2015 in the State of Bahia. The study population corresponded to cases of leprosy diagnosed in the State of Bahia. In addition, SINAN data were used and the statistical analyzes were done with the aid of the statistical package SPSS, version 23.0. The level of significance was 5% (p <0.05). Regarding the results, it was observed that in the period from 2005 to 2015, 35,853 cases of leprosy were reported in the state of Bahia, with the majority of them being male (51.9%), in the range of 40-59 (35.0%), Browns (58%), with an incomplete baseline level (61.4%), resided in urban areas (72.1%), dimorphic clinical form (26.9%), MB (57.3%), the degree of physical disability (61.1%), the mode of entry was that of new cases (86.5%), the cure was the main output form (74.5%), the smear was not done in most cases (20.7%) and the initial regimen was MDT / MB (56.5%). Were found in the urban area (72.1%), the dimorphic form (26.9%), multibacillary (MB) (57.3%), the degree of physical incapacity (61.1%), entry was of new cases (86.5%), cure was the main form of exit (74.5%), bacilloscopy was not performed in most cases (20.7%) and the initial therapeutic scheme was MDT / MB (56.5%). The majority of pregnant women were in the second trimester (0.6%). In the history series, the incidence coefficient of the PB form decreased, however, the incidence coefficient of the MB form presented stability (p <0.001). The PB operational classification was more frequent in females (59.9%) and the PQT / PB / 6 doses regimen was the most used; While for males, MB (60.7%) with MDT / MB / 12 doses was the most identified. The general distribution indicated that the MB form was the most incidence in males (p <0.0001). In the study region, the detection rate of leprosy cases / 10,000 inhabitants was very high in the historical series. In the treatment abandonment, the dimorphic clinical form presented the highest number of cases (26.4%). The results indicate an increasing tendency of the incidence coefficient / 100,000 inhabitants to the dimorphic clinical form (R2 = 0.2301; p <0.001) and stability to virchowiana clinical form (R2 = 0.3678; p <0.001). They also indicate that degree II of physical disability presents stability of the incidence coefficient (R2 = 0.0032, p <0.001). From this study it is concluded that leprosy in the State of Bahia is endemic and is still a public health problem.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Hanseníase indeterminada: com manchas hipocrômicas indefinidas na
face...20
Figura 2 - Hanseníase tuberculóide: bem definido as placas eritematosas anulares no dorso das mãos...21
Figura 3 - Hanseníase bordeline ou dimorfa...22
Figura 4 – Hanseníase virchowiana: infiltrado na face...23
Figura 5 – Localização do Estado da Bahia - Brasil, em destaque...32
Figura 6 - Coeficiente de incidência/100.000 habitantes dos casos de hanseníase segundo forma clínica no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil...43
Figura 7 - Coeficiente de incidência/ 100.000 habitantes do grau de incapacidade física dos casos de hanseníase, no ano de 2005 a 2015 na Bahia, Brasil...44
Figura 8 - Diagrama de controle do coeficiente de incidência dos casos de hanseníase/100.000 habitantes no período 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil...47
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características sociodemográficas dos casos de hanseníase no período de 2005 a 2015 no Estado da Bahia, Brasil...37 Tabela 2 - Características clínicas dos casos de hanseníase no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil...38 Tabela 3 - Distribuição do grau de incapacidade física de acordo as formas clínicas dos casos de hanseníase no período de 2005 a 2015 no Estado da Bahia, Brasil...39 Tabela 4 - Coeficiente de incidência /100.000 habitantes segundo a classificação operacional dos casos de hanseníase no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil...40 Tabela 5 - Distribuição das variáveis clínicas dos casos de hanseníase segundo sexo no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil...41 Tabela 6 - Taxa de detecção dos casos de hanseníase por 10.000 habitantes no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil...41 Tabela 7 - Incidência do abandono do tratamento da hanseníase segundo a forma clínica no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil...42 Tabela 8 – Incidência do grau de incapacidade física dos casos novos de hanseníase no momento do diagnóstico e proporção dos casos novos de hanseníase com grau de incapacidade física avaliado no diagnóstico no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil...45 Tabela 9 - Recidiva segundo as formas clínicas, classificação operacional e o esquema terapêutico da hanseníase no período 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil...46
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do Brasil DIS – Diretoria de Informação em Saúde
GL – Grau de liberdade GM - Gabinete do Ministro
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDLV - Inspetoria de Profilaxia de Lepra e Doenças Venéreas K-S - Kolmogorov-Smirnov
LAM - Lipoarabinomanana MB – Multibacilar
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPS - Organización Panamericana de la Salud PB – Paucibacilar
PCR - Reação em cadeia da polimerase PGL – 2-glicolipídeo fenólico
PM – Ftioceroldimicocerosato
PNCH – Programa Nacional de Controle da Hanseníase PQT – Poliquimioterapia
PQT/MB – Poliquimioterapia para multibacilares PQT/PB – Poliquimioterapia para paucibacilares RDC – Resolução da Diretoria Colegiada
RR – Reação reversa
SINAN - Sistema de informação de Agravos de Notificação SUS - Sistema Único de Saúde
SVS-MS - Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde WHA – World Healt Assembly
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 13 2 JUSTIFICATIVA ... 16 3 OBJETIVOS ... 18 3.1 Objetivo geral ... 19 3.2 Objetivos específicos ... 19 4 REFERENCIAL TEÓRICO ... 20 4.1 Agente etiológico ... 21
4.2 Breve histórico da hanseníase no Mundo, Brasil e no Estado da Bahia ... 21
4.3 Mecanismos de transmissão, formas clínicas e complicações da hanseníase 23 4.4 Epidemiologia da hanseníase ... 28
4.4.1 Perspectiva global ... 28
4.4.2 Hanseníase na América Latina ... 29
4.4.3 Hanseníase no Brasil e no Estado da Bahia ... 30
4.5 Histórico de medidas públicas para o controle e erradicação da hanseníase . 32 4.6 Abandono do tratamento ... 34
5 METODOLOGIA ... 36
5.1 Tipo de estudo ... 36
5.2 Área de estudo ... 37
5.3 População de estudo ... 38
5.4 Critérios de inclusão e exclusão ... 38
5.5 Coleta de dados ... 38
5.6 Análise dos dados ... 39
6 RESULTADOS ... 41
7 DISCUSSÃO ... 54
8 CONCLUSÃO ... 65
1 INTRODUÇÃO
“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim terás o que colher” (Cora Carolina).
A hanseníase é uma doença crônica e infectocontagiosa, causada pelo Mycobacterium leprae, um bacilo que possui alta infectividade e baixa patogenicidade. O M. leprae afeta os nervos periféricos e pode ser transmitido por meio de gotículas ou aerossóis, com a forma clínica multibacilar (MB) (BRASIL, 2002; BRASIL, 2010b; BRASIL, 2014b).
A hanseníase apresenta alterações dermatológicas e neurológicas, que quando não diagnosticadas e tratadas adequadamente, poderá ocasionar incapacidades físicas e deformidades. A ocorrência de sequelas deve-se ao poder imunogênico do M. leprae (BRASIL, 2002; BRASIL, 2014b).
O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza o tratamento da hanseníase, sendo eminentemente ambulatorial com esquemas terapêuticos padronizados, a partir da associação de rifampicina, dapsona e clofazimina, que destroem a micobactéria e evita o desenvolvimento da doença, levando à cura (BRASIL, 2010a). A hanseníase apresenta uma distribuição geográfica não uniforme e maiores coeficientes de prevalência em países que se localizam nas regiões de baixo desenvolvimento socioeconômico, como América Latina, África e Ásia (FONTES, 2011). Observa-se um certo declínio dessa prevalência, desde a introdução da poliquimioterapia (PQT) em 1982, porém, o número de casos novos ao ano se mantém devido a diversos fatores como: diagnóstico de novos casos e a transmissão elevada por indivíduos que não apresentam sintomas (FONTES, 2011).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a Índia, o Brasil, e a Indonésia, respectivamente, são os países mais endêmicos, possuindo 81% dos casos novos em todo o mundo. O Brasil ocupa o segundo lugar no ranking dos países com maior incidência e prevalência da doença (WHO, 2015).
O Brasil possui as mais altas taxas de prevalência e incidência de hanseníase nas Américas (MARTINS; CAPONI, 2010), tendo sido responsável, no ano de 2014, por 31.064 casos novos e a Índia, nesse mesmo ano, traz 125.785 casos novos. Entretanto, a Índia apresentou um decréscimo no número de novos casos em 2013 e o Brasil continuou o aumento, expondo respectivamente, 126.913 e 31.044 casos novos detectados. Na terceira posição desse ranking mundial tem-se a Indonésia com 17.025 casos novos detectados em 2014 (WHO, 2015).
No Brasil, essa doença ainda constitui um problema de saúde pública e uma doença de notificação compulsória. Está presente nas diferentes regiões, podendo atingir qualquer indivíduo, independentemente da idade, raça e nível
socioeconômico. (XIMENES NETO et al., 2013; ROCHA et al., 2015). Todavia, as condições socioeconômicas e culturais têm demonstrado influência significativa na disseminação da doença, logo, essa propagação é favorecida por movimentos migratórios, baixo nível escolar e precariedade habitacional (LANA et al., 2007).
Na região Nordeste do Brasil, o estado da Bahia apresentou o coeficiente de detecção geral 17,37/100.000 habitantes no ano de 2014, já no ano de 2015 apresentou o coeficiente de 16,76/100.000 habitantes (BRASIL, 2013a; RIBEIRO et al., 2013; BRASIL, 2015a).
Em 1991, a Assembleia Mundial de Saúde definiu a meta de eliminação da hanseníase como problema de saúde pública, a qual é determinada como prevalência inferior a um caso a cada 10 mil habitantes e continua vigente em países que não atingiram a meta, como o Brasil (BRASIL, 2013b). Atualmente, países que ainda reportam casos da doença deverão se adaptar a “Estratégia Global de Hanseníase 2016-2020” que visa diminuir ainda mais a carga da hanseníase, tanto no âmbito global quanto local, e inserir intervenções específicas acerca do estigma e discriminação devido à patologia (WHO, 2016).
2 JUSTIFICATIVA
“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim terás o que colher” (Cora Carolina).
A hanseniase ainda constitui um sério problema de saúde pública que pode levar a sequelas e deficiência no indivíduo, contribuindo para um impacto social, emocional e profissional na vida deste, pois interfere nas atividades laborais e contribiu para o ciclo da pobreza, com perdas econômicas ao Estado.
No ranking mundial o Brasil ocupa o segundo lugar no número de casos de hanseníase, ficando atrás apenas da Índia (WHO, 2015), sendo que no ano de 2015, o país registrou 28.761 casos novos (BRASIL, 2015a). Em relação ao estado baiano, este possui 20 municípios prioritários para hanseníase, de acordo a Portaria 2.556 de 28 de outubro de 2011 (BRASIL, 2011a), registrando 2.548 casos novos em 2015, ficando na colocação de décimo primeiro lugar dos estados brasileiros, com a taxa de detecção geral de casos novos de 16,76/100.000 habitantes do mesmo ano, o que a classifica com uma taxa alta (BRASIL, 2015b). Os casos MB foram registrados com 1.694 casos novos (BRASIL, 2015a) e uma taxa de detecção de casos novos em <15 anos de 4,46/100.000 habitantes no ano de 2015, o que a classifica como alto (BRASIL, 2015c). Nota-se a importância de detecção de casos novos e acompanhamento dos que estão em tratamento, pois a Bahia evidencia que existe a transmissão ativa do patógeno.
A pesquisa contribuirá para o densevolvimento de políticas públicas, que poderão colaborarão nas medidas de prevenção para redução do agravo, já que segundo o Ministério da Saúde (MS), uma criança com hanseníase significa que há um adulto com a doença sem diagnóstico e tratamento. Desse modo, estudos relacionados aos aspectos epidemiológicos da hanseníase são extremamente relevantes para conhecer a epidemiologia da doença.
3 OBJETIVOS
“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim terás o que colher” (Cora Carolina).
3.1 Objetivo geral
- Descrever as características epidemiológicas da hanseníase no estado da Bahia no período de 2005 a 2015.
3.2 Objetivos específicos
- Descrever as características demográficas dos casos de hanseníase no Estado da Bahia;
- Analisar o coeficiente de incidência da hanseníase; - Caracterizar os aspectos clínicos da hanseníase;
4 REFERENCIAL TEÓRICO
“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim terás o que colher” (Cora Carolina).
4.1 Agente etiológico
O Mycobacterium leprae pertence à ordem dos Actinomycetales e à família Mycobaderiaceae (BRASIL, 1960). Possui forma bacilar reta, com extremidades redondas, com aproximadamente 1,5 a 8 μm de comprimento por 0,2 a 0,5 μm de diâmetro (BRASIL, 1960; BOECHAT; PINHEIRO, 2012; LASTÓRIA; ABREU, 2014). O Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen, assim denominado em homenagem ao médico norueguês Gerhard Henrick Armauer Hansen que o identificou em 1873, é um parasita intracelular obrigatório de macrófagos e células de Schwann (SUZUKI et al., 2012; BHAT; PRAKASH, 2012).
A estrutura básica da parede celular é típica de bactérias gram-positivas, não possui membrana externa, mas é revestida por polipeptídios e por uma camada hidrofóbica de ácidos micólicos constituída por lipídios, glicolipídios e glicolipopeptídios livres. Os constituintes da sua parede fazem com que as micobactérias sejam resistentes aos desinfetantes e aos corantes usuais (DRAPER, 1983; LASTÓRIA; ABREU, 2014). Outro componente da parede celular é o fosfatidilinositol lipoarabinomanana (LAM), que no bacilo de Hansen fornece meios para que o mesmo sobreviva no interior da célula hospedeira (SEHGAL; REGE; REYS, 1977; LASTÓRIA; ABREU, 2014).
O M. leprae é um álcool – ácido resistente, corado pelo método de Ziehl-Neelsen, e sua reprodução dá-se por partição binária (BRASIL, 1960; BHAT; PRAKASH, 2012; BOECHAT; PINHEIRO, 2012). O bacilo ainda possui uma cápsula, assim como outras espécies da família das micobactérias patogênicas, além de grande quantidade de substâncias lipídicas, dentre as quais se destacam estas, o 1- ftioceroldimicocerosato (PM), que é quimicamente diferente das que são encontradas nas outras micobactérias e o 2-glicolipídeo fenólico 1 (PGL-1) que contém um grupo fenólico glicosilado associado a um trissacarídeo, até então observado somente no M. leprae (DRAPER, 1983; BHAT; PRAKASH, 2012; SUZUKI et al., 2012).
4.2 Breve histórico da hanseníase no Mundo, Brasil e no Estado da Bahia
A hanseníase é uma enfermidade que acomete o homem há muitos séculos, presente desde textos bíblicos (LEVÍTICO 13: 20-28), além de ser mencionada em
papiros indianos, chineses e africanos datados de 500 a.C., supõe-se que esta bactéria tenha se originado na África (DHARMENDRA, 1978).
No continente Europeu, os primeiros casos de hanseníase possivelmente devem ter vindo junto às tropas de Alexandre O Grande, por volta de 300 a.C. No início da Idade Média atinge níveis altos em toda Europa em consequência das grandes campanhas das Cruzadas (TRAUTMAN JR, 1994).
Por volta do século XVI houve uma diminuição de casos na Europa e consequentemente houve o fechamento de muitos locais onde ficavam os leprosos. Todavia, persistiam ainda no século XVII alguns focos da doença nos países mediterrâneos e na Rússia (DHARMENDRA, 1978; TRAUTMAN JR, 1994).
No século XVI, junto com colonizadores, a hanseníase chega às Américas, posteriormente pelos escravos negros vindos da África (MAURANO, 1939; BOECHAT; PINHEIRO, 2012). É datado de 1697 o primeiro documento que relata a presença da doença no Brasil, diante disso, a Câmara do Rio de Janeiro peticiona a Portugal urgência em construir um lazareto na igreja da Conceição, pelo fato de haver muitos doentes na cidade. Nestes locais realizava-se a quarentena de pessoas vindas de zonas de epidemia e era, também, realizado o tratamento dos hansenianos (CAMPOS, 1942).
No ano de 1897, em outubro, ocorre a 1ª Conferência Internacional da Lepra, realizada em Berlim. Mas, apenas em março de 1904, foi emitido um decreto 5.156 reformulando a Saúde Pública Federal, tornando obrigatória a notificação dos leprosos para efeito do seu isolamento domiciliar, elaborado por Oswaldo Cruz (BRASIL, 2008b).
Em 1922, na Conferência Americana de Lepra, estabelece-se que todos os hansenianos deveriam ser isolados, medida essa já defendida na Europa desde 1897. Após discussões é publicado o Decreto Federal nº 16.300 de 31 de dezembro de 1923, dispondo sobre o isolamento dos doentes (RODRIGUES, 1967).
Na Bahia, os pacientes portadores de hanseníase surgiram através de doentes que desembarcavam no porto, provenientes da África; eram pessoas errantes que disseminavam a doença. Como tentativa de evitar a propagação da doença, no final do século XIX, em Salvador, os hansenianos foram isolados em aldeias (ARAÚJO, 1927).
Em 1789, o estado baiano teve o segundo estabelecimento importante para essa comunidade no tratamento da hanseníase, o hospital dos Lázaros, inaugurado
por D. Rodrigo de Meneses, sem nenhuma ajuda da Coroa, ficando ativo até 1947 (BRASIL, 1960). Contudo, havia a necessidade da criação de alguma lei de aplicação sistemática contra a hanseníase no Brasil, já que os hospitais de Lázaros do Rio de Janeiro e Bahia preocupavam-se apenas em prevenir a doença (EIDT, 2004).
4.3 Mecanismos de transmissão, formas clínicas e complicações da hanseníase
O agente etiológico da hanseníase, o M. leprae foi uns dos primeiros patógenos bacterianos a ser associado como causador de uma enfermidade em humanos, isto há mais de um século. Porém, até a conclusão da sequência do seu genoma por Cole et al., em meados de 2001, esse micro-organismo permaneceu um enigma por conta da impossibilidade de cultivá-lo in vitro (COLE et al., 2001; LASTÓRIA; ABREU, 2014). Uma característica exclusiva do M. Leprae é o seu tropismo pelas células de Schwann, que ocasionam as neuropatias, perda de sensibilidade e a maioria das deformações e deficiências relacionadas à hanseníase, considerando-se que essa doença é de evolução lenta (BRASIL, 2002; SCOLLARD et al., 2006; BHAT; PRAKASH, 2012; BOECHAT; PINHEIRO, 2012).
O ser humano é tido como a única fonte de infecção para a hanseníase. O contágio ocorre quando uma pessoa infectada, portadora do bacilo de Hansen, não tratada, elimina-o por meio da saliva, espirro, gotículas em geral, contagiando pessoas suscetíveis. O trato respiratório superior é considerado a principal via de eliminação do bacilo. Todavia, para haver transmissão e disseminação do bacilo é necessário contato direto com o paciente não tratado (BRASIL, 2001; BRITO et al., 2014; CUNHA et al., 2015).
Os primeiros sintomas e manifestações clínicas dependem do estado clínico do paciente, da relação parasito/hospedeiro e podem ocorrer de 2 a 7 anos, após um período de incubação. Lembrando que estudos vêm demonstrando que a maioria das pessoas oferecem resistência ao M. leprae não desenvolvendo a doença (RIBEIRO et al., 2013; ROMÃO; MAZZONI, 2013; LIMA; AGUILAR, 2015).
O diagnóstico da hanseníase é baseado em alguns sinais, como anestesia em lesões cutâneas, espessamento dos nervos periféricos. Já o diagnóstico laboratorial baseia-se na observação de bacilos do M. leprae em baciloscopia de
raspado intradérmico ou histológicos. Para fins de diagnóstico em pesquisas são utilizadas as técnicas de sorologia, inoculação, reação de imunoistoquímica e reação em cadeia da polimerase (PCR) (SOUZA, 1997; BRASIL, 2010b; LASTÓRIA; ABREU, 2014).
A forma clínica indeterminada é a primeira manifestação clínica apresentada pela hanseníase, caracteriza-se por ser um estágio inicial e transitório (JOPLING; MCDOUGALL, 1991; BRASIL, 2014b). Podendo ocorrer a cura espontânea, involução e ressurgimento tardio, porém com características definidas ou se desenvolver lentamente, o que depende da resposta imune do paciente (JOPLING; MCDOUGALL, 1991). Clinicamente, a forma indeterminada é caracterizada pela presença de manchas hipocrômicas, diminuição dos pelos, anidrose, alteração da sensibilidade e sem envolvimento de nervos, desse modo não acontecem alterações motoras ou sensitivas que geram incapacidades (BRASIL, 2009; BOECHAT; PINHEIRO, 2012; LASTÓRIA; ABREU, 2014; BRASIL, 2014b; CASSOL et al., 2015) (figura 1). A baciloscopia de raspado intradérmico é sempre negativa (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010b).
Figura 1 - Hanseníase indeterminada: com manchas hipocrômicas indefinidas na face. Fonte: LASTÓRIA; ABREU, 2014.
Na hanseníase tuberculóide há contenção da multiplicação bacilar, dentro do espectro da doença. As lesões cutâneas com bordas pronunciadas são as únicas que aparecem distribuídas pela pele. Pode causar lesões nos nervos sensitivos, como insensibilidade térmica e lesões nervosas autonômicas como, alterações
pigmentosas de pele, lesão em glândulas sebáceas e sudorípara (SOUZA, 1997; BRASIL, 2009; AZULAY; AZULAY, 2011; BOECHAT; PINHEIRO, 2012; LASTÓRIA; ABREU, 2014) (figura 2). A baciloscopia é negativa, todavia com possibilidade de se encontrar bacilos no exame histopatológico (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010b).
Figura 2 - Hanseníase tuberculóide: bem definido as placas eritematosas anulares no dorso das mãos. Fonte: LASTÓRIA; ABREU, 2014.
Uma das formas que apresentam o maior número de acometidos é a bordeline ou dimorfa na qual há um comprometimento imune e sua forma clínica dermatológica oscila entre virchowiana e tuberculóide, dependendo da evolução. É também característica dessa forma os graves danos neurais que são responsáveis pelas deformidades e deficiências causadas pela hanseníase. Quando polarizada para o eixo tuberculóide, notam-se lesões mais delimitadas, que apresentam insensibilidade, superfície ressecada com pouco ou nenhum bacilo. Face à proximidade ao eixo virchowiano, que apresenta lesões mais brilhantes, com menor definição de limites, sem notórias perdas de sensibilidade, porém apresentando maior número de bacilos (SOUZA, 1997; BOECHAT; PINHEIRO, 2012; LASTÓRIA; ABREU, 2012; CASSOL et al., 2015) (figura 3). O resultado da baciloscopia do raspado intradérmico poderá se apresentar positivo ou negativo (BRASIL, 2010b).
Figura 3 - Hanseníase Bordeline ou dimorfa. Fonte: LASTÓRIA; ABREU, 2014.
Na hanseníase virchowiana, o paciente não demonstra resistência à multiplicação do bacilo, apresenta ausência de sensibilidade nas pernas e pés, o que contribui para traumas e feridas, com formação de nódulos (BRASIL, 2014b) (figura 4). Apresenta também infiltração difusa, presença de um grande número de lesões polimorfas, com limites imprecisos e distribuição simétrica. Pode acontecer perda definitiva de pelos dos cílios e supercílios, danos nas mucosas, nervos, ossos, articulações e alguns órgãos, como fígado, testículos e baço (PFALTZGRAFF; BRYCESON, 1985; RODRIGUES; LOCKWOOD, 2011; BOECHAT; PINHEIRO, 2012; LASTÓRIA; ABREU, 2012;). A baciloscopia se apresentara positiva, com inúmeros bacilos (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010b; BOECHAT; PINHEIRO, 2012).
Figura 4 – Hanseníase virchowiana: infiltrado na face. Fonte: LASTÓRIA; ABREU, 2014.
A hanseníase, ainda, é caracterizada como doença altamente incapacitante que pode afetar tanto a vida social quanto a fase adulta produtiva do enfermo, de modo a causar danos econômicos e psicológicos. A discriminação dos pacientes e também um dos motivos pelo atraso no diagnóstico e tratamento algo que favorece a transmissão no seio familiar e na comunidade (PEREIRA et al., 2011; WHO, 2016). Essa incapacidade é descrita conforme um grau que varia em uma escala de 0 a 2, o qual é determinado para cada olho, mão e pé (BRASIL, 2010c).
Logo, pacientes com nenhuma incapacidade são classificados como de grau zero, aqueles, porém, com perda de sensibilidade nas mãos ou nos pés são considerados como de grau um. E por fim, indivíduos classificados com incapacidade de grau dois, quando há presença de uma lesão ou incapacidade visível, como a de fechar os olhos totalmente (BRASIL, 2008c; BRASIL, 2010c).
Entre as complicações da hanseníase, por sua vez, têm-se os estados reacionais, os quais podem acontecer antes, durante ou mesmo depois da terapia medicamentosa. São mais comuns nos casos MB e consistem em alterações do sistema imunitário que se manifestam por meio de processos inflamatórios agudos e subagudos (BOECHAT; PINHEIRO, 2012). Nessas reações as lesões neurológicas se agravam e, consequentemente, ocorre o aumento das incapacidades (LIMA; AGUILAR, 2015).
As reações hansênicas são mais frequentes em pacientes MB, que ocorrem devido a alterações do sistema imune, exteriorizando por meio de manifestações inflamatórias agudas e subagudas (BRASIL, 2016). São divididas em tipo 1 ou reação reversa (RR) e tipo 2. O primeiro ocorre em indivíduos que apresentam certo grau de imunidade, ou seja, os tuberculóides e dimorfos e é evidenciado pelo surgimento de novas manchas ou placas, com ou sem espessamento de nervos, infiltração, neurite, além de modificações de cor e edema nas lesões antigas. Já no tipo 2, a manifestação mais comum é o eritema nodoso hansênico e a reação é mediada por anticorpos, logo, pode ocorrer em virchowianos e em certos dimorfos, sendo acompanhado ou não de manifestações sistêmicas (PACHECO; AIRES; SEIXAS, 2014; VÉRAS et al., 2012; BRASIL, 2010a; BRASIL, 2016).
Um paciente com hanseníase também pode desenvolver um episódio denominado de recidiva que consiste na recorrência da doença após o término do tratamento ela é diagnosticada pelo do aparecimento de novas lesões cutâneas e/ou aumento do número de bacilos (BRASIL, 2010c; BONA et al., 2015; BRASIL, 2016). Porém, é muito rara de ocorrer quando o indivíduo faz o tratamento adequadamente, uma vez que, a PQT é eficaz contra a hanseníase (BRASIL, 2010c; BRASIL, 2016).
4.4 Epidemiologia da hanseníase
4.4.1 Perspectiva global
A hanseníase é uma doença, cuja incidência é elevada em muitos continentes. Em 2014 foram detectados 213.899 casos novos em todo o mundo, resultando no coeficiente de incidência de 3,78/100.000 habitantes. Dentre os casos novos, 14.110 foram grau 2 de deficiência (0,25/100.000 habitantes) e 8,8% acometeram crianças, o que reflete uma baixa percepção da sociedade sobre a doença e capacidade diminuída dos sistemas de saúde em detectar a doença antecipadamente (WHO, 2015).
No primeiro trimestre de 2015, no sudeste do continente asiático, foram diagnosticados 119.478 casos, com um coeficiente de incidência de 6,3/100.000 habitantes. Nos países do pacífico ocidental foi registrado o menor número de casos novos com 3.929 casos no mesmo período de 2015, cujo coeficiente de incidência foi de 0,2/100.000 habitantes, enquanto no continente Americano e Africano, os
coeficientes de incidência foram respectivamente 3,3/100.000 habitantes e 2,6/100.000 habitantes (WHO, 2015).
No ano de 1991, por meio da resolução World Health Assembly (WHA) 44.9 da 44ª Assembleia Mundial de Saúde, os Estados membros assinaram um acordo em que se comprometiam eliminar a hanseníase como problema de sáude pública até fins do ano 2000. Entretanto, o atual quadro epidemiológico da hanseníase no mundo compromete a meta da OMS em reduzir a prevalência para menos de 1 caso por 10.000 habitantes. Esse objetivo foi alcançado somente em 2002 por alguns países membros. Dos 122 países nos quais a hanseníase era endêmica em 1985, 16 mantiveram prevalências superiores às da meta (WHO, 2007).
A carga de hanseníase reprimida continua decaindo em todo mundo, graças aos esforços sustentados pelos programas nacionais de controle de hanseníase junto com o apoio da OMS e Organização Pan Americana da Saúde. A tendência de casos novos entre 2006 e 2013 mostrou uma diminuição, passando de 265.661 casos para 213.899, respectivamente (WHO, 2015).
Entre as 13 nações que concentram 94% do total de casos de hanseníase no mundo, destaca-se o Brasil como a segunda em número de casos, antecedido pela Índia (OPS, 2009; WHO, 2015). Permanecendo nessa condição desde 2003 até 2014 (OPS, 2009; WHO, 2015), sendo que em 2014 foram detectados 31.064 casos de hanseníase no país, dos quais 2.341 são crianças (WHO, 2015).
Após alta, a incapacidade física atinge cerca de 23,0% dos pacientes com hanseníase, constituindo um dos principais indicadores de monitoramento da doença a nível mundial. O acompanhamento da condição dos pacientes é indispensável para a conservação da estrutura e função do nervo periférico, evitando complicações neurais e incapacidades (ARAÚJO et al., 2014). Na América entre 2007 e 2014 essas taxas globais de incapacidade física variaram entre 0,42/100.000 habitantes (3.431 casos) e 0,23/100.000 (2.222 casos).
4.4.2 Hanseníase na América Latina
Os países mais endêmicos do mundo são Índia, Brasil e Indonésia, apresentando 81% dos casos novos em todo o mundo (WHO, 2015). Sendo que o continente americano é um dos que possui alta incidência de hanseníase, contudo desde o ano de 2006 ocorre um decréscimo no número de casos novos registrados
na região, passando de 47.612 em 2006 para 33.789 em 2014 (WHO, 2015). Com exceção do Brasil que possui uma taxa de 1,42/10.000 habitantes, todos os outros países da América Latina conseguiram alcançar a meta da OMS (<1 caso por 10.000 habitantes). O Brasil ocupa o segundo lugar nesse ranking dos países com maior incidência e prevalência da doença (1,51/10.000 hab.) (WHO, 2015). Do total de casos novos registrados no Brasil, os MB apontam 19.1813 deles em 2015, os quais representam maior risco para a transmissão da micobactéria. O número de casos novos em menores de 15 anos de idade foi de 4,46/100.000 habitantes e o grau 2 de incapacidade física foi de 9,2/100.000 habitantes (BRASIL, 2015a).
O bacilo de Hansen pode atingir qualquer faixa etária, entretanto, a diminuição de casos em menores de 15 anos é prioridade do Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) da Secretaria de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde, uma vez que a doença manifesta nas crianças, particularmente na idade de zero a cinco anos, indica um aumento da endemicidade, falta de informações sobre a doença nessa faixa etária, transmissão recente e ausência de ações de educação em saúde (BRASIL, 2009; PIRES et al., 2012; BARRETO et al., 2012; SOUZA; RODRIGUES, 2015).
A nova Estratégia Global para redução da carga de hanseníase (2011- 2015), reafirmou que o controle da doença continuará com a detecção precoce e do tratamento com a PQT (WHO, 2010; SOUSA et al., 2013b). As reduções alcançadas na América Latina são resultado da implementação da PQT, recomendada pela OMS como terapia regular (WHO, 1982; CUNHA et al., 2015).
4.4.3 Hanseníase no Brasil e no Estado da Bahia
A distribuição da hanseníase no país acontece de forma heterogênea, distribuída, no decorrer dos últimos 5 anos com maior concentração de casos nas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste do país, com taxas muito altas, acima de 20 casos por 100.000 habitantes. Isto evidencia a necessidade de realização de atividades que ajudem diminuir a transmissão da doença, para que de outro modo, sejam alcançadas as metas propostas pela OMS (LUNA; MOURA; VIEIRA, 2013; BARBOSA; ALMEIDA; SANTOS, 2014; WHO, 2015; MONTEIRO et al., 2015b). De uma forma geral, observa-se que as regiões norte e nordeste possuem maiores índices (>1/100.000) (BRASIL, 2015a). E os estados de Tocantins, Maranhão, Mato
Grosso, Pará, Pernambuco, Piauí e Rondônia são considerados hiperendêmicos (BRASIL, 2013a).
Entre os Estados da região norte, o Estado do Tocantins possui o maior número de casos de hanseníase, com coeficiente de prevalência que variou entre 5 a 9,99/10.000 habitantes no período de 2003 a 2012 (BRASIL, 2013a). Essa condição classifica o Estado como hiperendêmico, com coeficiente geral no ano de 2015 de 58,8/100.000 habitantes (BRASIL, 2015a).
Na região Nordeste, o Maranhão apresentou o maior coeficiente de detecção geral de 53,02/100.000 habitantes no ano de 2014 e em 2015 de 51,27/100.000 habitantes. Apesar da diminuição, o Estado é classificado como hiperendêmico. Suas taxas médias de detecção superam a média do Nordeste e do Brasil. Dentro da região nordeste, particularmente o Estado da Bahia apresentou o coeficiente de detecção geral 17,37/100.000 habitantes no ano de 2014 e um decréscimo no número de casos no ano de 2015, com o coeficiente de 16,76/100.000 habitantes (BRASIL, 2014a; BRASIL, 2015a). Porém, o Estado tem apresentando um aumento no coeficiente de detecção em menores de 15 anos, sendo que no ano de 2014 foi de 4,97/100.000 habitantes e no ano de 2015 foi de 6,07/100.000 habitantes (BRASIL, 2014a; BRASIL, 2015a). Observa-se também um aumento no número de casos de MB, com 1.647 no ano de 2014, e 1.694 casos no ano de 2015, forma da doença que apresenta transmissão ativa e mantêm a cadeia epidemiológica (BRASIL, 2002; BRASIL, 2014a; BRASIL, 2015a). Segundo um estudo realizado por Penna (2008), o Estado baiano apresenta tendência decrescente tardia para o coeficiente de detecção, porém, ainda se percebe uma tendência ascendente na detecção de casos em menores de 15 anos de idade (BRASIL, 2008a).
Entre os Estados da Região Centro-Oeste, Mato Grosso foi o que teve maior coeficiente de detecção geral, apresentou 93,00/100.000 habitantes no ano de 2015, com porcentagem de 80,9% dos casos MB e com o coeficiente de detecção em menores de 15 anos de 21,99/100.000 habitantes (BRASIL, 2015b). A Região Sul do Brasil é a que possui menores índices de detecção no país, sendo o Rio Grande do Sul o Estado que menos possui casos, apresentou, no ano de 2015, o coeficiente de detecção geral de 1,08/100.000 habitantes (BRASIL, 2015a).
4.5 Histórico de medidas públicas para o controle e erradicação da hanseníase
Desde os primeiros relatos da hanseníase, no Brasil, as autoridades se preocupavam com sua disseminação. Há relato que em 1696, o governador do Rio de Janeiro, Artur de Sá e Menezes já enviara à Coroa Portuguesa petições com vista a oferecer assistência aos enfermos (OPROMOLLA, 2000). Porém, as primeiras medidas nesse sentido foram tomadas cerca de dois séculos depois por ordem do então D. João VI. Todavia, estas ações de controle eram precárias e se limitavam à construção de asilos aos portadores da doença (EIDT, 2004).
O primeiro recenseamento dos doentes foi realizado em São Paulo em 1820 o qual notificou 538 doentes em 24 vilas da Capitania. Existiam nesta época diversas medidas restritivas aos portadores da doença, como o uso de túnicas cor bege, castanhas ou pardas com a letra L, além de em alguns sítios serem ainda obrigatórios o uso de uma matraca ou sino, com efeito de sinalizar quando um doente se aproximava (MAURANO, 1939).
Alguns ofícios eram terminantemente proibidos aos hansenianos, tais como manusear alimentos e/ou outros objetos que seriam utilizados mais tarde por pessoas sadias. Não era permitido lavar suas roupas em locais comunais, não lhes era permitido ainda entrar nas cidades. As punições e castigos aos que entrassem em moinhos e padarias eram severos. Quando queriam comprar algo deveriam tocá-los com uma vara longa.
A lei mais antiga proibitiva aos hansenianos é datada do ano de 1848 vinda da Província das Minas Gerais. Quando morriam todos os seus pertences eram queimados e a prole, caso fosse sadia era ajudada pela comunidade local (MAURANO, 1939).
O antigo Serviço Nacional de Lepra relata as seguintes medidas legislativas notórias para o controle da hanseníase no Brasil: o decreto em que torna obrigatório o isolamento do doente, em 1756; o regulamento feito ao hospital da Bahia, em 1787, por D. Rodrigo de Menezes; o isolamento obrigatório promulgado na Província do Grão-Pará, em 1838 e a lei que crivava os hospitais-colônias em Sabará, Minas Gerais, em 1883 (BRASIL, 1960).
Durante o I Congresso Sul-americano de Dermatologia e Sifiligrafia do Rio de Janeiro, foi abordada a necessidade da notificação compulsória e do rigor científico no isolamento em hospitais-colônias dos doentes. Além de abrigá-los, deveriam
oferecer e trabalhar questões relativas à profilaxia, neste caso apartar a prole sadia de pais doentes em preventórios. Nesse contexto destaca-se a brilhante atuação de Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro e Alfredo da Matta no Amazonas. Em meados de 1916 institui-se a Comissão de Profilaxia da Lepra, da qual Adolfo Lutz participara (ANDRADE; VELLOSO, 2002).
Entre as décadas de 1912 e 1920, houve a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública por Carlos Chagas, instituiu-se também a Inspetoria de Profilaxia de Lepra e Doenças Venéreas (IDLV). Como citado, essas normas profiláticas eram pautadas na criação de leprosários, isolamento dos doentes e tratamento com óleo de Chaulmoogra (CARNEIRO, 2002), óleo que era utilizado no tratamento da hanseníase, obtido de plantas originárias da família das Flacourtiáceas (POSSOLO, 1945), já usado, com êxito, na Venezuela, graças aos esforços de Jacinto Convit (CARNEIRO, 2002).
Nos anos de 1937 a 1941 há uma reestruturação nos sistemas sanitários brasileiros, período em que se extinguiu a Diretoria dos Serviços Sanitários nos Estados, surgindo então a Divisão de Saúde Pública, responsável pelo controle da hanseníase em todo país. Reformula-se o Serviço Nacional de Lepra com vistas a promover uma forma mais ampla e protocolada de tratamento a ser oferecido aos hansenianos, são criados dispensários e serviços de ambulatório para avaliação de possíveis novos casos (BRASIL, 1960).
Com o advento das sulfonas no tratamento da hanseníase toda a comunidade científica esteve em êxtase, pois nasce a possibilidade de controle definitivo da doença (NOGUEIRA et al., 1995).
Após a reformulação do tratamento aos hansenianos bem como as novas diretrizes e descobertas, ficou definido que ele será realizado ambulatorialmente. Desde 1974 é proibida a internação compulsória em todo país bem como isolamento em Colônias, nesta época, começa-se a utilização das sulfas para tratamento da enfermidade (NOGUEIRA et al., 1995).
Desde o início dos primeiros programas de controle e atenção ao hanseniano os pesquisadores destacaram a importância de não só oferecer tratamento, mas também oferecer educação em saúde, prevenção, acompanhamento ao doente e às famílias, por conta do estigma causado por ela, porém, essas políticas só serão notadas no final de 1970 e início de 1980, quando se passa a observar mais de perto os doentes, além do acompanhamento dos comunicantes, a aplicação da
vacina BCG e tratamento dos problemas físicos que a doença pode acarretar (ANDRADE; VELLOSO, 2002).
A OMS na década de 1980, recomenda a utilização da PQT, com o esquema terapêutico adequado à forma clínica da doença apresentada pelo paciente. E continuam ainda preconizadas as ações de diagnóstico precoce, vigilância e educação em saúde, conforme estabelecido na Estratégia Global de Hanseníase (PERES, 1997; GOMES et al., 1998).
4.6 Abandono do tratamento
O tratamento, por sua vez, consiste em uma PQT, constituída, principalmente, por Rifampicina, Dapsona e Clofazimina (BRASIL, 2010a; LASTÓRIA; ABREU, 2012), que são fornecidos gratuitamente pelo SUS e tendem a levar a cura do enfermo (BATISTA et al., 2011). Todavia, o período de tratamento varia conforme a classificação em PB ou MB, de maneira que, no primeiro caso tem-se uma duração de seis meses, enquanto no segundo, em média de doze meses (BRASIL, 2010a).
O tratamento da hanseníase no Brasil é realizado quase completamente sob a supervisão restrita do MS e é acompanhado pelo PNCH (MENDES et al., 2014). O paciente faz uso da dose auto administrada e recebe uma dose supervisionada, mensalmente, no serviço de saúde (BRASIL, 2002). No entanto, a hanseníase é conhecida como uma doença estigmatizadora, de modo que, o pouco conhecimento acerca da doença leva a não aceitação, ao abandono ou a não realização do tratamento por parte do enfermo (MIRANZI; PEREIRA; NUNES, 2010; SOUSA et al., 2013a).
Por ser a hanseníase uma doença infecciosa crônica, os casos notificados demandam atualização das informações utilizadas no acompanhamento feito pela unidade de saúde, isso acontece por meio do preenchimento mensal do Boletim de Acompanhamento de Hanseníase do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Essas medidas visam minimizar o número de abandonos de tratamento, com base nas informações reportadas no referido Boletim (BRASIL, 1994).
As taxas de cura de hanseníase no país são de 84% no ano de 2013 e o abandono do tratamento é um dos motivos que impedem a restauração da saúde do paciente. A portaria do Ministério da Saúde de nº 3.125 de outubro de 2010, define
como caso de abandono, o paciente que não compareceu ao serviço de saúde nos últimos 12 meses para receber a medicação (BRASIL, 2010a). A desistência e a interrupção do tratamento contra a hanseníase geram preocupações que implicam na continuidade da infecção, surgimento de sequelas, incapacidades e resistência à PQT (CLARO; MONNERAT; PESSOA, 1993; BAKIRTZIEF, 1996; SOUSA et al., 2013a; GONÇALVES et al., 2014).
Para fins de tratamento, observa-se alguns aspectos como: sinais e sintomas da doença, número de lesões cutâneas, carga bacilar, testes imunológicos e exames laboratoriais. Por meio, desses critérios classifica-se a hanseníase em paucibacilares (PB) ou MB, e se determina o esquema terapêutico adequado (BOECHAT; PINHEIRO, 2012; RIBEIRO et al., 2013; MENDES et al., 2014). O tratamento da hanseníase é prolongado, podendo durar até 18 meses, dependendo do diagnóstico e isso é algo que pode contribuir para o abandono do tratamento, uma vez que iniciado o esquema terapêutico (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010b; BRASIL, 2014b).
A ocorrência do abandono do tratamento acontece por vários motivos: pensamento religioso, não aceitação da doença, gravidez, mudança de município, dinâmica inadequada das equipes, dificuldade de liberação do trabalho para poder ir à unidade de saúde, tempo longo de tratamento e reação a PQT. Outros fatores que também ocasionam a interrupção ou o abandono do tratamento são: socioeconômicos, escolaridade, conhecimento sobre a enfermidade, falta de eficiência dos serviços de saúde e demografia (FOGOS et al., 2000; GIRÃO et al., 2013; SOUSA et al., 2013a).
O percentual de abandono mede a capacidade dos serviços em assistir os casos de hanseníase e é considerado satisfatório o que obtiver uma taxa menor que 10%. O indicador operacional "percentual de casos em abandono de tratamento" firma-se como de um indicador negativo, refletindo falha dos serviços de saúde em acompanhar o portador de hanseníase (BRASIL, 2014b).
5 METODOLOGIA
“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim terás o que colher” (Cora Carolina).
5.1 Tipo de estudo
Tratou-se de um estudo epidemiológico, descritivo, retrospectivo e quantitativo da hanseníase no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia.
5.2 Área de estudo
A Bahia possui uma área 564.732,642 Km2, com densidade demográfica de
24,82 (hab/km2). Formado por 417 municípios, possui uma população estimada no
ano de 2016 de 14.016.906 habitantes, destes, 10.102.476 moram na zona urbana e 3.914.430 na zona rural (BRASIL, 2015d). A principal vegetação é a caatinga e o clima predominante é o tropical (BRASIL, 2004).
Figura 5 – Localização do Estado da Bahia - Brasil, em destaque. Fonte: IBGE, 2015. Org.: Observatório Faculdade Guanambi do Semiárido
5.3 População de estudo
A população de estudo correspondeu aos casos de hanseníase notificados no SINAN, residentes no Estado da Bahia que obtiveram confirmação clínico-laboratorial para hanseníase no período de 2005 a 2015.
5.4 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos no presente estudo os casos notificados de hanseníase, do sexo masculino e feminino, residentes no estado da Bahia, no período de 2005 a 2015. Foram excluídos 06 casos que eram de outros Estados, 471 casos de erro de diagnóstico e 142 casos não classificados de acordo a classificação operacional para hanseníase.
5.5 Coleta de dados
Foi utilizado o sistema informatizado de dados das notificações de hanseníase, vinculado à Secretaria de Estado da Saúde da Bahia e ao Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) arquivada no SINAN, abrangendo o período entre 2005 e 2015. As variáveis do estudo analisadas foram: demográfica, zona de residência (urbana ou rural); forma clínica da doença (indeterminada, tuberculóide, dimorfa, virchowiana ou não classificada); classificação da infecção (PB ou MB); ano de diagnóstico; abandono; tipo de alta e avaliação do grau de incapacidade física no diagnóstico.
O acesso a base de dados precedeu em março de 2016, após a autorização da Diretoria de Informação em Saúde (DIS).
Para o cálculo do coeficiente de incidência foi utilizado no numerador os casos novos e o denominador a população estimada no ano em estudo multiplicado por 100.000. Foi considerada a população, segundo o censo de 2010 e para os anos intercensitários foi feita estimativa de população para cada ano estudado (BRASIL, 2015e).
Para fins desse estudo foi considerado como idade fértil a faixa etária compreendida entre 18 a 45 anos para variável gestante.
As informações sobre a população residente no período compreendido, utilizadas para construção de indicadores, foram obtidas por meio de estimativas populacionais oriundas do IBGE.
O método de construção dos indicadores foi realizado conforme as recomendações do MS, dispostas na Portaria nº 3.125, de 7 de outubro de 2010, avaliados conforme parâmetros estabelecidos pela OMS e preconizados pelo MS, segundo a mesma Portaria. O grau de incapacidade física foi classificado em grau 0, grau 1 e grau 2 (BRASIL, 2010a).
Para fins de avaliação dos indicadores epidemiológicos e operacionais dessa população foram considerados os parâmetros da OMS preconizados pelo MS, dando a taxa de detecção: hiperendêmica quando ≥ 4,0 por 10 mil habitantes; muito alta de 2,0 a 3,9 por 10 mil habitantes; alto de 1,0 a 1,9 por 10 mil habitantes; médio de 0,2 a 0,9 por 10 mil habitantes; e baixo quando inferior a 0,2 por 10 mil habitantes (BRASIL, 2000a).
A proporção dos casos com grau de incapacidade física avaliado no momento do diagnóstico, entre os casos novos detectados e avaliados no ano foi classificado de acordo com a Portaria nº 3.125 de outubro de 2010 e que classifica como precário < 75%; regular 75 a 89,9%; e bom > 90% (BRASIL, 2010a).
O presente estudo foi realizado com coleta de dados secundários, disponíveis em banco de dados públicos, de acesso livre. As informações apresentadas não vinculam ou implicam em danos e/ou consequências de caráter ético a terceiros, conforme prerrogativas da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.
5.6 Análise dos dados
As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do pacote estatístico SPSS, versão 23.0. As descrições do perfil demográfico dos casos de hanseníase foram avaliadas utilizando as frequências absolutas de casos com suas respectivas porcentagens.
Em relação ao coeficiente de incidência foi realizado o teste de normalidade, utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov (K-S). Não sendo verificado hipótese para esse conjunto amostral, foram aplicados testes estatísticos não paramétricos.
Para os coeficientes de incidência do grau de incapacidade física, coeficiente de incidência da forma clínica e da taxa de detecção também foi realizado o teste de normalidade do coeficiente de incidência utilizando o teste de K-S, demostrando normalidade e assim, foi utilizado o Teste T independente.
A análise comparativa das características clínicas com o sexo foi realizada com base no teste do Qui-quadrado de Pearson. Nas situações com múltiplas contingências foi aplicado Qui-quadrado seguido do teste de múltiplas comparações (Post-Hoc) (BEASLEY; RANDALL, 1995). As letras diferentes indicam diferenças significativas nas proporções entre as colunas. O nível de significância utilizado foi de 5% (p < 0,05).
6 RESULTADOS
“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim terás o que colher” (Cora Carolina).
No período de 2005 a 2015, foram notificados 35.853 casos de hanseníase no Estado da Bahia. Desses 51.9% (p<0,001) eram do sexo masculino. A maior prevalência da doença ocorreu na faixa entre 40-59 (35.0%) (p<0,001). A maioria das gestantes (0.6%) (p 0.04) estavam no 2ª trimestre gestacional. Para os demais casos (98.6%), foram classificados como ignorados quanto ao estado gestacional. Foi identificado que a infecção em pardos foi mais frequente (58%) (p<0,001). Quanto ao grau de escolaridade (61.4%) (p<0,001), declararam ter o nível fundamental incompleto e residiam em zona urbana (72.1%) (p<0,001) (Tabela 1).
Tabela 1 - Características sociodemográficas dos casos de hanseníase no período de 2005 a 2015 no Estado da Bahia, Brasil.
Dados sociodemográficos N % GL χ2 p* Sexo Feminino 17243 48.1 1 52,1 <0,001 Masculino 18610 51.9 Faixa etária ≤ 14 849 2.4 5 188,2 <0,001 15-19 1362 3.8 20-39 10515 29.3 40-59 12544 35.0 60-69 5061 14.1 > 70 5522 15.4 Gestante 1ª trimestre 22 0.3 2 6,20 0,04 2ª trimestre 42 0.6 3ª trimestre 34 0.5 Ignorado** 6908 98.6 Raça Amarela 354 1.0 4 416,5 <0,001 Branca 6268 17.5 Parda 20795 58.0 Indígena 171 0.5 Preta 6248 17.4 Ignorado** 2017 5.6 Escolaridade Fundamental incompleto 22003 61.4 4 580,1 <0,001 Médio incompleto 2662 7.4 Médio completo 3089 8.6 Superior incompleto 251 0.7 Superior completo 859 2.4 Ignorado** 6989 19.5 Zona Rural 6814 19.0 2 319,2 <0,001 Peri urbana 348 1.0 Urbana 25841 72.1 Ignorado** 2850 7.9
*Qui-quadrado; GL = Grau de liberdade
**As variáveis ignoradas não compuseram o teste de significância. Fonte: SINAN/SVS-MS
Tabela 2 - Características clínicas dos casos de hanseníase no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil.
Aspectos clínicos N % GL χ2 p* Forma clínica Indeterminada 6089 17.0 Tuberculóide 7123 19.9 3 150,2 <0,001 Dimorfa 9640 26.9 Virchowiana 5337 14.9 Ignorado** 7664 21.3
Grau de incapacidade no momento do diagnóstico
Grau zero 21902 61.1
Grau I 6289 17.5
2 213,7 <0,001
Grau II 2188 6.1
Ignorado** 5474 15.3
Classificação operacional no momento do diagnóstico
Multibacilar 20551 57.3 1 768,1 <0,001 Paucibacilar 15302 42.7 Modo de entrada Caso novo 31004 86.5 3 715,4 <0,001 Recidiva 1351 3.8 Transferência 2333 6.5 Outros reingressos*** 1095 3.0 Ignorados** 70 0.2 Tipo de saída Abandono 1884 5.2 3 602,1 <0,001 Cura 26707 74.5 Óbito 476 1.3 Transferência 2458 6.9 Ignorados** 4328 12.1 Baciloscopia Não realizada 7439 20.7 2 629,6 <0,001 Negativa 6365 17.8 Positiva 4676 13.0 Ignorados** 17373 48.5
Esquema terapêutico inicial
Outros esquemas substitutos 338 0.9
2 179,5 <0,001
PQT/MB/ 12 DOSES 20245 56.5
PQT/PB/6 doses 15050 42.0
Ignorados** 220 0.6
*Qui-quadrado; GL = Grau de liberdade.
** As variáveis ignoradas não compuseram o teste de significância.
*** Situações em que o paciente recebeu algum tipo de alta e retorna requerendo tratamento específico, exceto recidiva (BRASIL, 2002).
A forma clínica dimorfa foi a que ocorreu com maior frequência (26.9%) (p<0,001). O Grau Zero de incapacidade física foi predominante (61,1%) (p<0,001). Considerando-se a classe operacional no momento do diagnóstico, a maioria dos pacientes foi classificada como MB (57.3%) (p<0,001) com PQT/MB (56.5%) (p<0,001). O principal modo de entrada foi a de casos novos (86.5%) (p<0,001). A cura foi a principal forma de saída (74.5%) (p<0,001) e a baciloscopia não foi realizada na maioria dos casos (20.7%) (p<0,001) (Tabela 2).
A maioria dos casos independente das formas clínicas apresentaram incapacidade física de grau zero. Porém, a forma clínica dimorfa foi a que mais gerou incapacidade física do tipo I e II (tabela 3).
Tabela 3 - Distribuição do grau de incapacidade física de acordo as formas clínicas dos casos de hanseníase no período de 2005 a 2015 no Estado da Bahia, Brasil.
Forma clínica Grau de incapacidade x2 p* Grau zero N % Grau I N % Grau II N % Indeterminada 4550 20,8c 727 11,6a 102 4,7b 192,7 <0,001 Tuberculóide 5460 24,9c 854 13,6a 199 9,1b Dimorfa 5331 24,3b 2280 36,3a 839 38,3a Virchowiana 2514 11,5c 1322 21,0a 651 29,8b Não classificado 4047 18,5a 1106 17,6a 397 8,1a *Qui-quadrado Post-Hoc
Letras diferentes indicam onde houve diferenças significativas nas proporções entre as colunas. Fonte: SINAN/SVS-MS
Na série história, o coeficiente de incidência da forma PB diminuiu, contudo, o coeficiente de incidência da forma MB apresentou estabilidade (p<0,001) (Tabela 4).
Tabela 4 - Coeficiente de incidência /100.000 habitantes segundo a classificação operacional dos casos de hanseníase no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil. Classificação operacional Período Multibacilar 100.000 p* Paucibacilar 100.000 p* Total p* 2005 13.62 < 0 ,0 0 0 1 15.17 < 0 ,0 0 0 1 28.80 < 0 ,0 0 0 1 2006 12.93 12.66 25.59 2007 11.86 11.68 23.55 2008 12.72 10.42 23.15 2009 12.01 10.68 22.70 2010 13.19 9.66 22.85 2011 13.74 8.94 22.69 2012 13.41 7.92 21.33 2013 11.70 6.22 17.93 2014 13.78 7.17 20.96 2015 13.53 6.30 19.84 * Teste T independente Fonte: SINAN/SVS-MS
A classificação operacional PB foi mais frequente no sexo feminino (59,9%) e o esquema terapêutico da poliquimioterapia para paucibacilares (PQT/PB) com 6 doses foi o mais usado; enquanto que para o sexo masculino, a forma MB (60,7%) foi a mais identificada e cujo esquema terapêutico foi a poliquimioterapia para multibacilares (PQT/MB) com 12 doses (Tabela 5).
Tabela 5 - Distribuição das variáveis clínicas dos casos de hanseníase segundo sexo no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil.
*Qui-quadrado
Fonte: SINAN/SVS-MS
Na região em estudo a taxa de detecção dos casos de hanseníase/10.000 habitantes manteve muito alta (2,0 - 2,9) (p=0,0001) na série histórica, exceto em 2013 que foi classificada como alta (R2 0,785; p 0,0001) (Tabela 6).
Tabela 6 - Taxa de detecção dos casos de hanseníase por 10.000 habitantes no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil.
Fonte: SINAN/SVS-MS *Teste T independente Variáveis clínicas Sexo Total p* Feminino N % Masculino N % N % Classificação operacional Multibacilar 8070 39,3 12481 60,7 20551 57,3 <0,001 Paucibacilar 9173 59,9 6129 40,1 15302 42,7 Esquema terapêutico inicial Outros esquemas substitutos 115 34,0 223 66.0 338 0,9 <0,001 PQT/MB/12 doses 7985 39,4 12260 60,6 20245 56,8 PQT/PB/6 doses 9031 60,0 6019 40,0 15050 42,2
Período Nª de casos Taxa de
detecção/10.000 Resultado R2 p* 2005 3980 2.9 Muito alta 0,785 2006 3571 2.6 Muito alta 2007 3315 2.4 Muito alta 2008 3357 2.3 Muito alta 2009 3322 2.3 Muito alta 2010 3205 2.3 Muito alta 0,0001 2011 3198 2.3 Muito alta 2012 3024 2.1 Muito alta 2013 2697 1.8 Alta 2014 3169 2.1 Muito alta 2015 3015 2.0 Muito alto
No abandono do tratamento a forma clínica dimorfa foi a que apresentou o maior número de casos registrados (26.4%), seguido pelos casos não classificados (25.5%) (Tabela 7).
Tabela 7 - Prevalência do abandono do tratamento da hanseníase segundo a forma clínica no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil.
Forma clínica N % Indeterminada 360 19.0 Tuberculóide 291 15.4 Dimorfa 499 26.4 Virchowiana 260 13.7 Não classificado 483 25.5 Total 1893 100 Fonte: SINAN/SVS-MS
Os resultados indicam tendência crescente do coeficiente de incidência/100.000 habitantes para a forma clínica dimorfa (R2= 0,2301; p < 0,001) e
decrescente para as formas clínicas tuberculóide (R2= - 0,8084; p < 0,001) e
indeterminada (R2 = - 0,8727; p< 0,001). Verificou estabilidade para forma clínica
Figura 6 - Coeficiente de incidência/100.000 habitantes dos casos de hanseníase segundo forma clínica no período de 2005 a 2015, no Estado da Bahia, Brasil
Fonte: SINAN/SVS-MS
Os resultados indicam tendência decrescente do coeficiente de incidência/100.000 habitantes segundo incapacidade de grau zero (R2 = -0,7094; p <
0,001) e grau I (R2= - 0,609; p < 0,001). No grau II de incapacidade física
Figura 7 - Coeficiente de incidência/ 100.000 habitantes do grau de incapacidade física dos casos de hanseníase, por ano de diagnóstico de 2005 a 2015 na Bahia, Brasil. Fonte: SINAN/SVS-MS
Quanto à incidência dos casos novos do grau de incapacidade física constata-se aumento do grau II ao longo dos anos analisados. Na proporção dos casos novos com grau de incapacidade física avaliado no diagnóstico, observa-se que a qualidade dos serviços é regular (Tabela 8).
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 C OEFICIENT E D E INC IDÊN C IA /1 00 .0 00 PERÍODO
