UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
DANIELLE UEHARA DE LIMA
VALIDAÇÃO DO RESULTADO DE ENFERMAGEM ESTADO
NEUROLÓGICO PARA PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
CAMPINAS
DANIELLE UEHARA DE LIMA
VALIDAÇÃO DO RESULTADO DE ENFERMAGEM ESTADO
NEUROLÓGICO PARA PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde na Área de Concentração: Cuidado e Inovação Tecnológica em Saúde e Enfermagem.
Orientadora: Profª Drª Ana Railka de Souza Oliveira Kumakura
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pela aluna Danielle Uehara de Lima e orientado pela Prof (a). Dr (a) Ana Railka de Souza Oliveira Kumakura.
CAMPINAS
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO DANIELLE UEHARA DE LIMA
ORIENTADOR: PROFª DRª ANA RAILKA DE SOUZA OLIVEIRA KUMAKURA
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. ANA RAILKA DE SOUZA OLIVEIRA KUMAKURA
2. PROFA. DRA. RENATA CRISTINA GASPARINO
3. PROFA.DRA TAHISSA FROTA CAVALCANTE
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria de Pós-graduação da Faculdade de Enfermagem.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à minha família, meus pais Marie e Vitor, e irmão Thiago por sempre me apoiarem em todas as minhas decisões e metas que tracei para minha vida, sem vocês chegar até aqui não seria possível, vocês são os meus pilares que me sustentam em qualquer situação e desafio da vida.
Agradecimento especial ao meu noivo Diego, que sempre esteve ao meu lado com muito amor me apoiando e me ajudando em tudo que era de seu alcance, ter você do meu lado me torna mais forte e determinada para alcançar os meus objetivos pessoais e profissionais.
À minha cunhada, amiga e futura enfermeira Natallie que contribuiu imensamente para a realização de uma das etapas do projeto dessa pesquisa, muito obrigada por ajudar na construção dessa conquista e por todo o carinho e admiração que sempre demonstrou por mim, que é sempre recíproco.
Aos queridos amigos e colegas de profissão que sempre me incentivaram nessa caminhada, me dando suporte para as dificuldades encontradas ao longo da vida pessoal e profissional: Mariana Castelani, Suelen Marques, Jocimara Torres, Luciana Carvalho e Danilo Trevizan.
Agradeço a direção e a superintendência do Hospital de Clínicas da Unicamp por permitir o acesso aos pacientes, informações e o desenvolvimento da pesquisa.
Agradeço a oportunidade de estudar e aproveitar todas as experiências fornecidas pela Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual em Campinas. Agradeço a todos os funcionários e docentes envolvidos no programa de pós-graduação. Em especial à minha professora e orientadora Profª Drª Ana Railka de Souza Oliveira Kumakura, que doou o seu tempo, paciência e me encheu de novos conhecimentos e questionamentos, que me fizeram crescer como enfermeira e enxergar um novo horizonte de oportunidades para o futuro profissional.
Aos especialistas que avaliaram os instrumentos e aos que participaram presencialmente das discussões no grupo focal, o meu agradecimento pelo tempo disposto e conhecimento agregado ao trabalho final dessa pesquisa.
Aos pacientes, familiares e responsáveis que aceitaram participar dessa pesquisa muito obrigada pela paciência e compreensão.
Agradeço imensamente aos docentes da banca examinadora desta dissertação, Profª Drª Renata Cristina Gasparino, Profª Drª Elenice Valentim Carmona, Profª Drª Tahissa Frota Cavalcante e Profª Drª Rafaella Pessoa Moreira, pela disponibilidade para contribuir no meu trabalho e para o meu desenvolvimento acadêmico.
RESUMO O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de mortalidade mundial e a doença que mais causa incapacidade em adultos de meia – idade e idosos, o que provoca grande impacto na saúde por gerar altos custos para o governo. Nesse contexto, o enfermeiro tem papel fundamental na assistência dos pacientes, desde a porta de entrada do hospital até sua alta, o qual poderá envolver a reabilitação ou morte, sendo necessário o conhecimento da patologia, bem como a implementação de cuidados específicos. Diversas escalas podem ser utilizadas pelos enfermeiros para guiar a avaliação dos pacientes, como a National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ou mesmos os diferentes Resultados de Enfermagem (RE) da Nursing
Outcome Classification (NOC), que permitem a avaliação do efeito das intervenções
de enfermagem. Assim, a presente pesquisa teve o objetivo geral de validar o resultado de enfermagem Estado Neurológico e seus indicadores clínicos para pacientes com acidente vascular cerebral. Estudo metodológico realizado em cinco etapas: 1) revisão integrativa sobre os indicadores clínicos utilizados para avaliação neurológica de pacientes com AVC, 2) avaliação da relevância dos indicadores clínicos do RE em estudo por especialistas, 3) construção das definições conceituais e operacionais dos indicadores clínicos do RE, 4) validação de conteúdo das definições por especialistas por meio de grupo focal e 5) validação clínica convergente do RE com a NIHSS. A partir da revisão foram identificados 14 indicadores com correspondência na literatura. Os 22 indicadores da NOC, sinalizados os identificados na etapa anterior, foram enviados a sete especialistas para verificar sua relevância clínica, desses sete foram excluídos, quatro foram sugeridos e dois foram agrupados, resultando em um instrumento final com 14 indicadores clínicos. Para todos eles, foram elaboradas as definições conceituais, operacionais e magnitudes, as quais tiveram o conteúdo validado por grupo focal. Na etapa clínica, o instrumento final foi aplicado a pacientes com AVC, independentemente do tipo, ou com trombose venosa cerebral. Foi aplicado instrumento de caracterização sociodemográfica e por meio de anamnese e exame físico, mensurou-se o RE e o NIHSS. A amostra foi composta por 59 pacientes, sendo a maioria do sexo masculino (50,9%) e com média de idade de 58,6 anos (DP = 14,2). Dos 14 indicadores, 13 foram validados clinicamente, exceto o de pressão intracraniana, dada a impossibilidade de sua mensuração no momento da coleta. Na validação convergente das escalas pelo coeficiente de correção de
Spearman, os indicadores clínicos do RE apresentam correlação significante com os itens da NIHSS, bem como observou-se correlação negativa entre as escalas, ou seja, a medida que aumentava a nota do RE, menor era a nota obtida no NIHSS. A partir dos dados encontrados nesta pesquisa, considera-se que o RE Estado neurológico foi validado para paciente com AVC com 13 indicadores, a saber: consciência, controle motor central, função sensorial e motora cranianas, função sensorial e motora da coluna vertebral, comunicação adequada às situações, tamanho das pupilas, reatividade das pupilas, padrão de movimento dos olhos, padrão respiratório, pressão arterial, temperatura corporal, orientação e pressão intracraniana.
Palavras-chave: Escalas; Acidente vascular cerebral; Cuidado de enfermagem; Estudos de validação.
ABSTRACT
Stroke is one of the mainly causes of death and incapability in worldwide on middle age adults and elderly and brings great impact on health by generating high costs for the government. The nurse has fundamental role assisting patients with stroke, since the hospital door until its discharge, rehabilitation or death. They needing knowledge in this area for applying specific care. Some scales can be used by nurses to guide fisical exam and nursing assistance, such as the National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) or the nursing outcomes (NO) of Nursing Outcomes Classification (NOC), which allowed the evaluation of the effect of nursing actions. The aim of this research was to validate the nursing outcome Neurological status for stroke patients. A methodological study was carried out in 5 stages: 1) integrative review on the clinical indicators used for neurological evaluation of stroke patients, 2) construction of constitutive and operational definitions for clinical indicators of NO, 3) validation of content by specialists and 5) convergent clinical validation betwen NO and NIHSS. From the review, 15 indicators with correspondence in the literature were identified. The 22 NOC indicators, identified as those identified in the previous stage, were sent to seven specialists to verify their clinical relevance, seven were excluded, four were suggested and two were grouped, resulting in a final instrument with 14 clinical indicators. For all of them, the conceptual, operational and magnitude definitions were developed, which had the content validated by focus group. At the clinical stage, the final instrument was applied to stroke patients regardless of type, or to cerebral venous thrombosis. It was applied an instrument of sociodemographic characterization and NO and NIHSS by anamnesis and physical examination. The sample consisted of 59 patients, with a male predominance (50.90%), white (62.71%), with a partner (57.62%), with a complete elementary school education (30,50%), with an average family income of R$ 2119.00 and an average age of 58.6 years. Of the 14 clinical indicators of the scale, 13 were validated, only the intracranial pressure indicator was not validated, since no patient in the sample had the measurement catheter at the moment of collection. In the convergent validation of the scales by the Spearman correction coefficient, 7 clinical indicators of RE showed a significant correlation with NIHSS items, as well as a negative correlation between the scales. From the data found in this research, it is considered that the NO Neurological status was validated for stroke patients with 14 indicators, namely: consciousness, central motor control, cranial motor
and sensorial function, spinal and motor function of the spine, communication appropriate to situations, pupil size, pupil reactivity, eye movement pattern, respiratory pattern, blood pressure, body temperature, orientation and intracranial pressure.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 - Protocolo de pesquisa pela estratégia PICO para revisão integrativa “Indicadores clínicos utilizados para avaliação neurológica de pacientes com acidente vascular cerebral”...25 Figura 1 – Fluxograma de seleção dos artigos da revisão integrativa pela estratégia PRISMA ...27
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVC – Acidente vascular cerebral
AVCI – Acidente vascular cerebral isquêmico AVCH – Acidente vascular cerebral hemorrágico COFEN – Conselho Federal de Enfermagem MMSE – Mini mental state examination MoCA – Montreal cognitive assessment
NANDA – I - NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification NIC – Nursing interventions classification
NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale
NOC – Nursing Outcomes PE – Processo de enfermagem RE – Resultado de enfermagem
SAE – Sistematização da assistência de enfermagem SLP – Sistemas de linguagens padronizados
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ...14 2. OBJETIVOS ...23 3. MÉTODO ...24 3.1 Etapa 1 ...24 3.2 Etapa 2 ...28 3.3 Etapa 3 ...29 3.4 Etapa 4 ...29 3.5 Etapa 5 ...30 3.5.1 Local de estudo ...30 3.5.2 População e amostra ...30 3.5.3 Coleta de dados ...31
3.5.4 Análise dos dados ...31
3.5.5 Aspectos éticos ...31 4. RESULTADOS ...33 4.1 Manuscrito 1...34 4.2 Manuscrito 2...42 5. DISCUSSÃO GERAL ...69 6. CONCLUSÃO ...77 REFERÊNCIAS ...75 APÊNDICES...81 ANEXOS...90
INTRODUÇÃO
1
1
1. INTRODUÇÃO
O Processo de Enfermagem (PE) é um instrumento metodológico que permite orientar o cuidado profissional de enfermagem e a documentação da prática profissional, por meio da pesquisa, da análise lógica e do raciocínio analítico. Logo, possibilita a implementação dos cuidados, tanto técnicos como interpessoais.(1,2) Além disso, o PE segue princípios do método científico e tem como objetivo identificar as condições de saúde-doença, bem como oferecer intervenções de saúde para o indivíduo, família e comunidade.(1)
Por se tratar de uma metodologia importante para a enfermagem e poder ser um guia norteador da assistência, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) divulgou em 2002 a Resolução nº 272/2002 que determina a implementação do Processo de Enfermagem como obrigatoriedade em todos os serviços de saúde públicos e privados. Tal ideia foi complementada pela Resolução nº 358/2009, que trouxe o PE como atividade privativa do enfermeiro, pautado em referencial teórico e realizado em cinco etapas: histórico de enfermagem ou coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação ou evolução de enfermagem.(3,4) Já em 2012, a Resolução nº 429 do COFEN regulamentou que o Processo de Enfermagem deveria ser registrado pelos enfermeiros nos prontuários dos pacientes por meio de instrumentos específicos da categoria profissional padronizados pelas instituições de saúde em que se enquadram.(5)
O processo de enfermagem pode ser uma ferramenta para o enfermeiro aplicar os seus conhecimentos técnico-científicos e quando articulado a uma teoria de enfermagem, possibilita embasar cientificamente as ações profissionais para favorecer o cuidado e a organização de condições necessárias para que ele seja realizado. Ele também traz para a prática o olhar humanístico, focado em resultados, o que pode contribuir para a prestação de cuidados individualizados, levando em
consideração os valores, preocupações e desejos do paciente, família e/ou comunidade.(6,7)
Assim, nas últimas décadas, o PE se tornou uma das bases da prática da assistência moderna, sendo um componente da educação em enfermagem, bem como um ponto de referência na prestação de cuidados em muitas partes do mundo. Ele permite o direcionamento da prática do cuidar e pode auxiliar o enfermeiro a ter mais autonomia profissional, maior valorização e melhor qualidade da assistência prestada.(1)
No entanto, para a aplicabilidade do PE na prática clínica cotidiana dos enfermeiros podem ser citadas as seguintes limitações: a falta de comprometimento dos gestores da área da saúde com a realização do processo, a exclusão dos técnicos de enfermagem no desenvolvimento do PE e ainda a confusão conceitual entre PE e Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).(7)
Para facilitar e padronizar o registro das etapas de diagnósticos, planejamento e avaliação do PE, foram criados os sistemas de linguagens padronizados (SLP). Inicialmente, eles surgiram para comunicar os elementos centrais da prática de enfermagem, com foco nos diagnósticos e depois para os resultados e as intervenções. O objetivo dos SLP é manter uma linguagem em comum para descrever as contribuições da enfermagem para os cuidados de saúde e a descrição da enfermagem clínica.(3,8) Além disso, eles oferecem uma estrutura para
organizar diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, instrumentos importantes para lidar com a complexidade da enfermagem no que diz respeito à produção de conhecimento, ao raciocínio clínico e à prática clínica.(8)
No Brasil, os sistemas mais conhecidos e usados são a Classificação Internacional de Diagnóstico de Enfermagem (NANDA - International, Inc. - NANDA-I), a Classificação de Resultados de Enfermagem (Nursing Outcome Classification - NOC) e as Classificações de Intervenções de Enfermagem (Nursing Intervention
Classification NIC).(3,9)
Dentro das linguagens padronizadas, no presente estudo o nosso foco foi a Nursing Outcome Classification (NOC), elaborada em 1991 por uma equipe de
experientes pesquisadores da Universidade de Iowa. Ela veio com o propósito de identificar indicadores e resultados do paciente, influenciados pelas ações da enfermagem, sendo estes agrupados e refinados por enfermeiras peritas de diversas especialidades.(10)
A taxonomia da NOC se organiza de forma sistemática com os resultados divididos em grupos ou categorias baseadas em suas semelhanças, diferenças e relações entre eles. A estrutura tem cinco níveis: domínios, classes, resultados, indicadores e medidas.(9) Os Resultados de Enfermagem (RE) descrevem “o estado,
comportamentos, reações e sentimentos do paciente, em resposta ao cuidado prestado”. Cada RE possui uma escala Likert de cinco pontos para avaliar os
indicadores listados.(10)
A sexta edição, ainda não traduzida para o Brasil, possui 7 domínios, 34 classes e 540 resultados. Os domínios são I - Saúde funcional, II- Saúde fisiológica, III - Saúde psicossocial, IV- Conhecimento em saúde e comportamento, V- Saúde percebida, VI- Saúde familiar e VII- Saúde comunitária.(10) Cada RE apresenta um título, uma definição, uma lista de indicadores e uma ou mais escalas Likert para a avaliação do progresso, da estagnação ou da piora do estado clínico do paciente, permitindo observar e medir sua evolução, e os efeitos das intervenções prescritas e implementadas pela enfermagem.
Há diferentes escalas Likert de cinco pontos para avaliar a ampla variedade de resultados que fazem parte da classificação. As escalas permitem a mensuração em qualquer ponto de um continuum, de modo que o quinto ponto reflita a condição do paciente que mais se deseja em relação ao resultado e o ponto um refere-se ao pior estado do paciente. Dessa forma, facilita-se a identificação de alterações, por meio de diferentes pontuações na avaliação do paciente, ao longo do tempo.(10)
A NOC apresenta ligação com os SLP mais utilizados e desenvolvidos, como a NANDA-I e a NIC, estabelecendo a ligação NNN (NANDA – NOC – NIC), bem como pode ser utilizada de forma não associada a um diagnóstico de enfermagem, mas ligada a uma especialidade clínica, como por exemplo a Neurologia, Cardiologia, entre outras.(10) O uso da NOC nesse segundo cenário possibilita a avaliação
para essas situações os pacientes recebem intervenções interdependentes da enfermagem, ou seja, de toda a equipe multidisciplinar.
Estudo de revisão do conhecimento produzido sobre os Resultados de Enfermagem da NOC, identificou o aumento significativo dos estudos com essa temática no Brasil, o que evidencia o espaço que a taxonomia vem conquistando na prática clínica e nas pesquisas científicas. Além disso, a maioria dos estudos com a NOC apresentou como objetivo principal revisar os conceitos dos resultados e construir definições operacionais para os indicadores, com a preocupação em legitimar os elementos que compõe a NOC. Baseado nesses achados, o estudo propõe novas pesquisas com validação dos resultados de enfermagem e dos seus indicadores.(11)
Neste sentido, este estudo pretende validar o Resultado de Enfermagem encontrado na Taxonomia da NOC: Estado Neurológico (09090). O Estado Neurológico tem como definição “ Capacidade do sistema nervoso periférico e central
de receber, processar e responder a estímulos internos e externos” e apresenta 22
indicadores: consciência, controle motor central, função sensorial e motora craniana, função sensorial e motora da coluna vertebral, função autonômica, pressão intracraniana, comunicação adequada a situação, tamanho das pupilas, reatividade das pupilas, padrão de movimento dos olhos, padrão respiratório, padrão de sono – repouso, pressão arterial, pressão de pulso, frequência respiratória, hipertermia, frequência cardíaca apical, frequência do pulso radial, orientação cognitiva, estado cognitivo. Para a avaliação desse RE são utilizadas duas escalas Likert, a primeira com as seguintes opções de resposta: 1 – Severamente comprometido, 2 – Muito comprometido, 3 – Moderadamente comprometido, 4 – Levemente comprometido e 5 – Não comprometido; e a segunda, para os indicadores crise convulsiva e dores de cabeça, com a seguinte estrutura: 1 – Grave, 2 – Substancial, 3 – Moderado, 4 – Leve e 5 – Nenhum (ANEXO 1).(10)
Dentro desse contexto, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) que é uma doença cerebrovascular severa, incapacitante e que pode ocasionar comprometimentos graves e levar ao óbito, exige intervenção multiprofissional imediata nos serviços de saúde, com um rápido diagnóstico e assistência de
enfermagem individualizada, especializada e de qualidade. E para que isso ocorra, é necessário o conhecimento teórico-prático por parte de profissionais da saúde. Assim, a aplicação do PE e das escalas de avaliação neurológicas podem favorecer o cuidado de excelência a pacientes acometidos por AVC. (12,13)
Em âmbito mundial, o AVC é a segunda principal causa de mortalidade e incapacidade de adultos de meia-idade e idosos. No Brasil, é o líder entre as principais causas de internações, gerando altos custos para o governo na saúde.(14) Contudo, nos últimos anos observa-se decréscimo do número de pessoas acometidas, mas a sobrecarga da doença continua elevada. Isso ocorre porque o AVC pode causar danos cerebrais irreversíveis ou que apresentam melhora pouco significativa ao longo do tempo, fazendo com que os pacientes lidem com sequelas cognitivas e motoras por toda a vida.(15)
O AVC caracteriza-se pela diminuição ou completa interrupção do aporte sanguíneo cerebral, causado por trombo (tipo isquêmico) ou gerado pelo rompimento de um vaso do encéfalo, acarretando extravasamento de sangue no parênquima cerebral (tipo hemorrágico). Ambos os tipos ocasionam disfunção cerebral, com mecanismos diferentes, o primeiro ocasiona diminuição da perfusão de sangue ao encéfalo, enquanto, no segundo, a lesão cerebral é proveniente do contato direto das estruturas sanguíneas com as células encefálicas. O tipo de AVC mais frequente é o isquêmico (85%), comparando-se ao hemorrágico (15%).(15)
Vale destacar que anátomo-fisiologicamente, o fluxo sanguíneo cerebral é suprido pelo sistema carotídeo (artérias carótidas internas, artérias cerebrais médias e artérias cerebrais anteriores) e o sistema vértebro-basilar (artérias vertebrais, artéria basilar e artérias cerebrais posteriores). Nos dois tipos de AVC, as manifestações clínicas e severidade da patologia são determinadas pela localização e extensão do acometimento.(15).
Na ocorrência do AVC isquêmico (AVCI) há duas zonas de acometimento instaladas, a zona de isquemia central, decorrente da ausência do fluxo sanguíneo, e a zona de penumbra, decorrente da diminuição do fluxo. Já nos casos de AVC hemorrágico (AVCH), ocorre uma lesão expansiva aguda, levando à destruição, compressão e deslocamento de estruturas encefálicas, que por sua vez podem
ocasionar uma lesão secundária ao redor do hematoma. Essa tem etiologia multifatorial (produção de substâncias vasoconstritoras, compressão mecânica de vasos intraparenquimatosos, aumento da pressão intracraniana), cujos fatores somados levam à diminuição da perfusão cerebral.(16)
O AVC desenvolve – se de forma temporal, ocorrendo em três etapas: fase aguda (1 dia - 1 semana), fase subaguda (1 semana - 1 mês) e fase crônica (> 1 mês). O tempo de início de necrose das células cerebrais não está bem definido, porém histopatologicamente entre 6 a 10 horas da cessação do fluxo sanguíneo cerebral, iniciam-se as alterações nas estruturas das células neuronais. E após 5 a 10 dias começa a neovascularização, sendo esse o tempo fundamental para adequado acompanhamento e implementação de intervenções que colaboram para a melhora da perfusão cerebral e favoreçam a diminuição do aparecimento de complicações.(17) Nesse interim, é possível realizar a ligação da patologia AVC com as classificações de enfermagem NANDA – I, NIC e NOC com intuito de embasar as ações de enfermagem e promover um cuidado seguro e pautado em literatura. Em relação aos diagnósticos de enfermagem, a partir da análise da classificação da NANDA-I, versão 2018-2020, existem alguns que podem ser identificados na população de estudo, são eles: Mobilidade física prejudicada (00085), Negligência unilateral (00123), Confusão aguda (00128), Comunicação verbal prejudicada (00051), ,Manutenção ineficaz da saúde (1982), Deglutição prejudicada (00103), Risco de aspiração (00039), Risco de queda (00155), Risco de perfusão cerebral ineficaz (00201), entre outros.(18)
Convém salientar que na versão I 2007/2008, a classificação da NANDA-I contemplava o DE real de perfusão tissular cerebral prejudicada, o qual possuía as seguintes características definidoras: anormalidade na fala, dificuldades na deglutição, estado mental alterado, fraqueza de extremidades, mudanças de comportamento, mudanças na reposta motora, mudanças nas reações pupilares e paralisia. Tal diagnóstico permitia a identificação de problemas de enfermagem, favorecendo a avaliação do estado neurológico desses pacientes pelos enfermeiros e a elaboração de intervenções específicas. Contudo, este DE foi retirado da versão 2009-2011, com a justificativa que com a instalação da perfusão cerebral prejudicada decorrente do AVC, o enfermeiro não identifica mais o fenômeno de enfermagem
ligado a esse constructo, devido a impossibilidade da realização de intervenções independentes suas.(19)
Na versão atual da NANDA-I, versão 2018-2020, há o diagnóstico Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz (00201), que apresenta os seguintes fatores de risco: abuso de substâncias, agente farmacológico, aneurisma cerebral, aterosclerose aórtica, coagulação intravascular disseminada, coagulopatia, dissecção arterial, embolismo, endocardite infecciosa, estenose de carótida, estenose mitral, fibrilação atrial, hipercolesterolemia, hipertensão, infarto do miocárdio recente, lesão cerebral (ex.: prejuízo vascular-encefálico, trauma, tumor), miocardiopatia dilatada, mixoma atrial, neoplasia cerebral, regime de tratamento, segmento acinético da parede do ventrículo esquerdo, síndrome do nó sinusal, tempo de protrombina anormal, tempo de tromboplastina parcial anormal e válvula de prótese mecânica.(20)
Para este DE é possível a ligação com as intervenções propostas pela taxonomia NIC que são contempladas, por exemplo, em Monitorização hemodinâmica (2320), a qual inclui as seguintes atividades: monitorar nível de consciência, de orientação, tamanho das pupilas, temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, pressão intracraniana, tônus muscular, marcha, estado respiratório, fala, reflexos neurológicos, ocorrências de distúrbios visuais, protrusão de língua, movimentos extraoculares, assimetria facial, engasgos, entre outras. Tais atividades visam a avaliação neurológica e a prevenção do aumento da pressão intracraniana. (21)
Portanto, um dos cuidados de enfermagem aos pacientes com AVC mais importantes visam a avaliação neurológica, em virtude das consequências que perfusão cerebral prejudicada pode ocasionar. Essa avaliação pode ser realizada por meio de escalas já validadas para esse fim ou por novos instrumentos específicos da enfermagem, como os resultados da NOC, que podem mensurar o estado neurológico e a evolução dos pacientes.
No contexto de avaliação neurológica de pacientes com AVC, é bem difundida na literatura e nos serviços de saúde a escala National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS), a qual permite monitorar a evolução do paciente com AVC. (22)
Alguns indicadores dessa escala apresentam semelhança com os indicadores do resultado de enfermagem Estado Neurológico.
Mundialmente, a NIHSS foi desenvolvida para monitorar de forma quantitativa a severidade e magnitude do AVC. Pode ser aplicada por todos os profissionais da saúde na fase aguda na investigação inicial do paciente bem como
para avaliar a eficácia do tratamento e prever os desfechos, na sua evolução diária. Baseia – se em 11 itens do exame neurológico, sendo eles: nível de consciência, desvio ocular, paresia facial, linguagem, fala, negligência/extinção, função motora e sensitiva dos membros e ataxia. Foi desenvolvida para ser aplicada rapidamente (5 – 8 minutos) por profissionais previamente treinados. A pontuação do
NIHSS varia entre 0 (sem evidência de déficit neurológico pela esfera testada na
escala) e 42 (paciente em coma e arresponsivo).(23)
Estudos internacionais testaram a confiabilidade e validade da escala, a qual demonstrou boa correlação com a evolução dos pacientes com AVC. No Brasil, a escala foi traduzida e validada em 2008 por um grupo de pesquisadores da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, que aplicaram a escala em 84 pacientes com acidente vascular cerebral, com resultados satisfatórios e compatíveis aos já realizados e encontrados pelo mundo. No entanto, os estudos trazem como limitação da escala a necessidade de uma capacitação dos profissionais para sua utilização adequada, fornecida por algumas instituições de ensino e pesquisa da área, dificultando assim a aplicabilidade da NIHSS na prática. Portanto recomenda – se mais estudos para testar a validade da escala e a competência profissional para a sua aplicação.(24,25)
Nesse cenário, os profissionais de saúde, em particular os enfermeiros, têm papel fundamental junto aos pacientes que sofreram AVC, ao elaborar e implementar um programa de cuidados, e de incentivo tanto para sua independência, como para o autocuidado, em busca da adaptação às limitações da mobilidade e ao maximizar a autonomia da pessoa.(26) Logo, é necessário que os enfermeiros se capacitem para oferecerem um atendimento especializado e contínuo, desde a porta de entrada do paciente no hospital até sua alta hospitalar, durante toda a permanência do paciente na instituição, seja em uma consulta ambulatorial, unidade de internação, unidade especializada em AVC ou em unidade de terapia intensiva (UTI). E para isso, deverá se basear no processo de enfermagem e no uso de SLP, que permitirão a realização de uma prática baseada em evidências.(27)
Dada as contribuições que a NOC apresenta para a enfermagem, ao inferir que os resultados de enfermagem podem auxiliar na determinação das intervenções prioritárias e possibilitar o monitoramento dos pacientes com AVC, justifica-se o presente estudo. Uma vez que essa doença provoca inúmeras sequelas físicas, mentais e sociais, restringindo a funcionalidade do indivíduo, principalmente para as atividades da vida diárias, o que se traduz num acréscimo de necessidades adicionais de cuidados.(28)
Acredita-se que o presente estudo será relevante para a prática clínica do enfermeiro, ao permitir a revisão de um RE que poderá ser utilizado no cotidiano dos que assistem pacientes com AVC. Bem como para a pesquisa e ciência da enfermagem, ao permitir o aprofundamento dos métodos de validação de resultados de enfermagem e a revisão de um específico para a área de enfermagem em neurociência.
OBJETIVOS
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2. OBJETIVOS 2.1 Geral
Validar o Resultado de Enfermagem Estado Neurológico e seus indicadores clínicos para pacientes com acidente vascular cerebral.
2.2 Específicos
Revisar os indicadores clínicos do Resultado de Enfermagem Estado Neurológico;
Construir definições conceituais e operacionais para os indicadores clínicos do Resultado de Enfermagem Estado Neurológico;
Validar o conteúdo do resultado de enfermagem Estado neurológico, os seus indicadores, bem como as definições conceituais e operacionais construídas;
Validar clinicamente o resultado de enfermagem Estado Neurológico para pacientes com Acidente vascular cerebral, de forma convergente com a
MATERIAIS E MÉTODO
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3. MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de um estudo metodológico que tem como finalidade a elaboração, validação e avaliação de instrumentos, objetivando melhorar sua confiabilidade e validade.(29)
A pesquisa foi então desenvolvida em cinco etapas, sendo elas: 1) Revisão integrativa sobre os indicadores clínicos utilizados para avaliação neurológica de pacientes com acidente vascular cerebral, 2) Avaliação da relevância dos indicadores clínicos do RE em estudo por especialistas, 3) Construção das definições conceituais e operacionais dos indicadores clínicos do RE, 4) Validação de conteúdo das definições por especialistas por meio de grupo focal e 5) Validação do resultado de enfermagem Estado neurológico com pacientes com acidente vascular cerebral.
3.1 Etapa 1
Para esta etapa foi realizada uma revisão integrativa de literatura com o objetivo de identificar os indicadores clínicos para avaliação do estado neurológico de pacientes com acidente vascular cerebral. Essa etapa foi realizada para verificar se os indicadores clínicos do RE apresentados pela taxonomia da NOC são citados pela literatura para a avaliação neurológica de pacientes com AVC.
A revisão integrativa é uma metodologia que proporciona a síntese do conhecimento e a incorporação de resultados de estudos significativos na prática, permite gerar um panorama consistente e compreensível de conceitos complexos, teorias ou problemas de saúde relevantes para a enfermagem. (30)
Para a construção do protocolo de pesquisa (Quadro 1) foram seguidos os passos, dentre os recomendados para estudos desta natureza pelo Instituto Joanna Briggs: número de revisores, título do protocolo, objetivos da revisão, questões da
revisão, suporte da literatura, critérios de inclusão (estratégia PICO) estratégias de busca, extração dos dados e síntese dos dados. (31)
Quadro 1 - Protocolo de pesquisa pela estratégia PICO para revisão integrativa “Indicadores clínicos utilizados para avaliação neurológica de pacientes com acidente vascular cerebral”
Elaboração da questão
norteadora
Estratégia PICO: P = pacientes com AVC; I = indicadores clínicos que avaliam o estado neurológico de pacientes com AVC; C= não foram abordadas comparações; O = avaliação do estado neurológico de pacientes com AVC.
Questão norteadora
Quais são os indicadores clínicos utilizados para a avaliação neurológica dos pacientes com acidente vascular cerebral?
Suporte da literatura
O Acidente vascular cerebral é uma patologia de grande impacto na saúde, por sua alta mortalidade e sendo a principal doença incapacitante da população mundial. Nesse cenário os profissionais de saúde, em particular os enfermeiros, têm papel fundamental junto aos pacientes que sofreram AVC, ao elaborar e implementar um programa de cuidados, para minimizar as complicações da doença e auxiliar em um melhor prognóstico e recuperação desses pacientes. Logo, é necessário que os enfermeiros se capacitem para oferecerem um atendimento especializado e contínuo, desde a porta de entrada do paciente no hospital até sua internação, seja ela realizada em uma enfermaria, unidade especializada ou unidade de terapia intensiva.
Critérios de inclusão
Artigos publicados em português, inglês e espanhol, que estavam na íntegra e responderam a questão norteadora do estudo, publicados nos últimos 5 anos (2014 e 2018).
Critérios de exclusão
Foram excluídos artigos que não responderam a questão norteadora da pesquisa, editoriais de revista, carta ao leitor e revisões de literatura.
Estratégias de busca
Foram utilizados as bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Web of
Science e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl), utilizou - se os Descritores em Ciência da Saúde (DeCS),
em português, inglês e espanhol, respectivamente: acidente vascular cerebral/stroke/ accidente cerebrovascular, exame neurológico/ neurological examination/ examen neurológico; escala/scale/ escala.
Extração dos dados
Essa etapa foi realizada pela pesquisadora responsável e uma pesquisadora colaboradora, foram lidos no primeiro momento os resumos dos artigos encontrados nas bases de dados e foram selecionados os que responderam à questão norteadora do estudo para serem lidos na íntegra. Após a leitura na íntegra, foram coletados dados dos artigos: título, autor, delineamento do estudo, amostra, resultados que apresentaram o indicador clínico e como este indicador foi avaliado ou aplicado, neste segundo momento houve exclusão de estudos conforme os critérios de exclusão previamente elaborados.
Síntese dos dados
Os artigos lidos na íntegra foram organizados em um quadro previamente elaborado com as variáveis: base de dados, autor, revista, ano de publicação, delineamento do estudo, nível de evidência(29), indicador clínico utilizado no estudo e a descrição da sua avaliação.
.
A coleta de dados nas bases foi realizada pela pesquisadora responsável e uma assistente de pesquisa, acadêmica de enfermagem bolsista do Programa institucional de bolsas de iniciação científica (PIBIC), a qual foi devidamente treinada pela pesquisadora. Após a seleção dos artigos pelos critérios de inclusão e exclusão, foram lidos inicialmente os resumos dos artigos encontrados nas bases de dados e selecionados os que responderam à questão norteadora do estudo para leitura na
íntegra. A apresentação dos resultados dos artigos incluídos para o estudo ocorreu no formato de fluxograma com a estratégia Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(32), ilustrado a seguir:
Figura 1 – Fluxograma de seleção dos estudos para avaliação do estado neurológico de pacientes com acidente vascular cerebral segundo as recomendações do Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – PRISMA. Campinas,
São Paulo – 2019.
Com relação ao nível de evidência dos estudos incluídos na revisão, foi adotado o nível de hierarquia proposto para os estudos de Intervenção/Tratamento ou Diagnóstico/Teste diagnóstico intervenção ou diagnóstico, dada a questão elaborada. Assim, a força da evidência pode ser classificada em sete níveis, sendo: nível 1 - evidências de revisão sistemática ou metanálise de todos os ensaios clínicos randomizados relevantes; nível 2 - ensaios clínicos randomizados; nível 3 - ensaios
clínicos não randomizados; nível 4 – estudos de coorte ou caso-controle; nível 5 - metassíntese de estudos qualitativos ou descritivos; nível 6 - estudos qualitativos ou descritivos únicos; e nível 7 – opinião de expert/especialista. (33)
3.2 Etapa 2
Nesta etapa foi verificada a relevância dos 22 indicadores clínicos que compunham o resultado da NOC Estado neurológico (0909) com foco em pacientes com AVC. Isso se adequa à validação do conteúdo, que é uma etapa importante para verificar se os conceitos representam de forma coerente e fidedigna o constructo a ser estudado. (34)
Segundo a Psicometria, a relevância mede o quanto o indicador é consistente e representa o conceito a ser atribuído, que no caso do estudo, o quanto o indicador apresentado representa o estado neurológico dos pacientes com acidente vascular cerebral. (35)
Logo, a verificação da relevância foi realizada por um comitê de sete especialistas, seguindo recomendação da literatura de 5 a 10 especialistas para essa etapa (36),que avaliaram originalmente o Resultado de Enfermagem Estado neurológico da NOC, por meio de instrumento previamente elaborado entregue presencialmente pela pesquisadora (APÊNDICE 1).
Após o preenchimento do instrumento pelos especialistas, as pontuações foram tabuladas em Excel, e posteriormente foram realizadas análises estatísticas no programa SPPS, foram elas: Coeficiente Kappa modificado e o Índice de Validade de Conteúdo (IVC).
O Coeficiente Kappa modificado é uma medida de associação usada para descrever e testar o grau de concordância (confiabilidade e precisão), assim valores maiores que 0,75 representam excelente concordância, valores abaixo de 0,40 representam baixa concordância e valores situados entre 0,40 e 0,75 representam concordância mediana. (37)
O IVC mede a proporção ou porcentagem de juízes que estão em concordância sobre determinados aspectos do instrumento e de seus itens. É
recomendado para avaliar validade de conteúdo do instrumento considerar IVC maior do que 80 (38). Para este estudo foi considerado relevante o indicador clínico com índice de Kappa modificado maior do que 0,80 e IVC maior do que 80%, valores consideradas em uma única avaliação pelos especialistas.
3.3 Etapa 3
Foram construídas definições conceituais e operacionais para os indicadores clínicos considerados relevantes pelos especialistas na etapa anterior. Realizada por meio de revisão bibliográfica, composta de livros de anatomia, semiologia e neurologia.
Justifica-se essa escolha uma vez que os indicadores clínicos estudados representavam aspectos biológicos e objetivos, não descritos em profundidade em artigos científicos, procurados em bases de dados previamente para este estudo, como ocorreu em outros estudos que também trabalharam com RE de domínio fisiológico (39). A construção foi realizada pela pesquisadora principal do estudo e foi refinada conjuntamente com a orientadora.
3.4 Etapa 4
A validação de conteúdo das definições construídas foi realizada pela metodologia de grupo focal, que consistiu em discussão presencial e guiada por expertises para explanação acerca de uma temática, que permite pela interação grupal atingir um nível reflexivo e construtivo que outras técnicas não alcançam, uma problematização profunda e que gera novas concepções em consenso. (40)
Pela literatura é recomendado para essa metodologia de 5 a 10 especialistas (41), neste estudo o grupo foi composto por sete especialistas. Todos receberam o material previamente digitalizado por e-mail para análise prévia, foram realizados dois encontros de 4 horas no qual os participantes avaliaram o conteúdo por meio dos critérios de precisão e clareza da psicometria, utilizados para nortear a discussão, não foram realizadas pontuações para os critérios, tratou – se de uma análise qualitativa.
A precisão avalia o quanto o indicador/definição mede sem erros o que está proposto a medir, e a clareza indica o quanto conceitua os domínios de forma objetiva e sem gerar outros significados. (35)
Na apreciação dos indicadores e das definições construídas, foi considerado o consenso de 100% entre os especialistas para cada item avaliado.
3.5 Etapa 5
3.5.1 Tipo de estudo
Nesta etapa foi realizada uma validação de constructo convergente entre o RE Estado neuroloógico da NOC e a National Institute Health Stroke Scale. Uma vez que ambos os instrumentos se propõem a avaliar o mesmo construto, testamos a hipótese de que há correlação entre eles.
A validação do constructo permite avaliar se o instrumento mede com fidedignidade aquilo que se propõe a medir e verifica a amplitude em que a medida representa à construção teórica do fenómeno a ser mensurado. (42)
E a validação convergente das escalas avalia o quanto elas avaliam o é proposto a medir de forma semelhante e com a mesma validade, tendo as escalas em teste aplicadas de forma simultânea na coleta de dados. (43)
3.5.2 Local de estudo
O estudo foi realizado em um hospital público, universitário e de nível terciário, situado na cidade de Campinas/SP, que realiza atendimento nas fases aguda, subaguda e crônica aos pacientes com acidente vascular cerebral.
3.5.3 População e amostra
A população do estudo foi composta pelos pacientes com AVC encontrados nas enfermarias de internação de adultos, unidade de terapia intensiva (UTI) e ambulatório de neurologia.
- Diagnóstico confirmado de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI), hemorrágico (AVCH), acidente isquêmico transitório (AIT) e trombose venosa cerebral (TVC);
- Idade maior do que 18 anos;
- Capacidade de comunicação preservada ou acompanhados por familiares ou responsáveis legais que pudessem informar sobre seu estado de saúde.
A amostra foi do tipo de conveniência e consecutiva e composta por 59 participantes, não houve realização de cálculo amostral prévio a coleta de dados, foram incluídos todos os pacientes que atenderam aos critérios do estudo durante o período de coleta.
3.5.4 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora principal, nos meses de dezembro de 2018 e janeiro de 2019.
Inicialmente os participantes ou responsáveis legais foram convidados a participarem da pesquisa, após o aceite, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido por escrito em duas vias. (Apêndice 2)
Os dados foram coletados por meio de anamnese, exame físico e consulta aos prontuários dos pacientes. Utilizou-se uma ficha de caracterização sociodemográfica e clínica dos pacientes (Apêndice 3), o resultado Estado neurológico com todas as definições construídas e validadas e a escala NIHSS.
De forma a aumentar a precisão na medida dos indicadores clínicos, a pressão arterial foi verificada pelo aparelho validado Onrom HEM - 7122® e a temperatura corporal pelo termômetro digital de testa Onrom MC - 720®.
3.5.5 Análise dos dados
Os dados coletados foram tabulados no programa Excel 2010 e analisados com auxílio do software estatístico SAS versão 9.4.
As variáveis numéricas foram apresentadas por meio das medidas de tendência central e dispersão, enquanto para as variáveis qualitativas foram utilizadas frequências absolutas e relativas. Inicialmente verificou-se a normalidade dos dados com aplicação do teste de Shapiro-Wilk.
Dada a distribuição assimétrica das variáveis, utilizou-se o coeficiente de Spearman para verificar a correlação entre os indicadores do RE em estudo e o resultado do NIHSS. Adotou-se a seguinte classificação para o coeficiente de correlação: 0,1 a 0,29 (fraca), 0,30 a 0,49 (moderada) e maior ou igual a 0,50 (forte). (44)
Posteriormente foram agrupadas as pontuações dos indicadores do RE (1, 2 e 3 - indicador alterado/necessita de intervenção de enfermagem; 4 e 5 - indicador normal/não necessita de intervenção de enfermagem) e dos itens da NIHSS (1 - item sem alteração; e 2, 3 e 4 - item sinaliza algum tipo de alteração) e então foi verificada a concordância entre eles por meio do teste Kappa. Para esta classificação, adotou-se a adotou-seguinte categorização: < 0: concordância pobre, 0 a 0,2: desprezível, 0,21 a 0,40: suave, 0,41 a 0,60: moderada, 0,61 a 0,80: grande, 0,81 a 1: quase perfeita. (45)
Para todos os testes foi adotado o nível de significância de 5%.
3.5.6Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pela superintendência do Hospital de Clínicas da Unicamp para a realização da coleta de dados e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Campinas, com parecer nº 2.606.228 (Anexo 2).
RESULTADOS
4
4
4. RESULTADOS
Os resultados do presente estudo estão apresentados no formato de dois manuscritos:
Manuscrito 1: Indicadores clínicos para avaliação neurológica de pacientes com acidente vascular cerebral: revisão integrativa, a ser submetido para o periódico Revista Gaúcha de Enfermagem (Qualis B1, Medline).
Manuscrito 2: Validação do resultado de enfermagem Estado neurológico para pacientes com acidente vascular cerebral, a ser submetido para o periódico Applied Nursing Research (Qualis A1, JCR: 1,13).
4.1 MANUSCRITO 1
Indicadores clínicos para avaliação do Estado neurológico de pacientes com acidente vascular cerebral: revisão integrativa
Danielle Uehara de Lima1
Natallie Frassane Guimarães2
Ana Railka de Souza Oliveira-Kumakura3
RESUMO
Objetivo: Investigar os indicadores clínicos para a avaliação neurológica de pacientes com acidente vascular cerebral.
Método: Trata - se de uma revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados PubMed, LILACS e CINAHL, que incluiu artigos publicados dos últimos cinco anos, publicados eletronicamente na íntegra, nos idiomas português, inglês e espanhol.
Resultados: A busca resultou em 32 artigos que apontaram 15 indicadores clínicos, resultantes principalmente das escalas validadas para a avaliação neurológica de pacientes com acidente vascular cerebral, foram elas: National Institutes of Health
Stroke Scale, Mini Mental State Examination, Canadian Neurological Scale e Montreal Cognitive Assesment.
Conclusão: Para a avaliação neurológica os indicadores encontrados foram: consciência, orientação, concentração, memória, linguagem, campo visual, melhor olhar conjugado, força motora de braços e pernas, ataxia de membros, sensibilidade, funções executivas, desatenção, disartria e paralisia facial.
Palavra-chave: Acidente vascular cerebral. Exame neurológico. Escala.
1 Mestranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Enfermagem da Unicamp. 2 Graduanda de Enfermagem pela Faculdade de Enfermagem da Unicamp. 3 Professora Doutora da Faculdade de Enfermagem da Unicamp.
Introdução
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma doença cerebrovascular que provoca disfunções cerebrais a partir de fisiopatologias diferentes. O AVC do tipo isquêmico (AVCI) se dá pela presença de um trombo responsável por obstruir a circulação de uma artéria cerebral, enquanto o acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) gera extravasamento de sangue, o qual pode entrar em contato com as células encefálicas e, deste modo, ocasionar dano cerebral. (1)
Quanto à epidemiologia, em geral, houve uma queda na incidência do AVC nos últimos anos. O declínio dos eventos isquêmicos ocorreu principalmente entre idosos acima de 65 anos, mas se manteve alto na faixa etária de 49 a 59 anos. Dentre os subtipos, o AVCI ocorre com maior frequência, em aproximadamente 80 a 87% de todos os casos da doença. (2,3). Logo, destaca-se que o AVC se mantém entre os maiores causadores de sequelas incapacitantes para a população mundial, gerando alto valor econômico para a saúde e para o governo. (3)
O AVC acomete preferencialmente pessoas do sexo masculino, negros e com faixa etária entre adultos de meia-idade e idosos. Entretanto, pode acontecer em mulheres, pessoas de qualquer etnia e qualquer faixa etária, incluindo a infância (2,3). Dentre os fatores de risco, encontram-se os não modificáveis, como sexo, idade e hereditariedade; e os modificáveis, como hipertensão, fibrilação atrial, diabetes do tipo mellitus, tabagismo, dislipidemias, uso de contraceptivos por tempo prolongado, alcoolismo e sedentarismo. (1)
Em geral os sintomas da doença são súbitos, mas em alguns casos podem ter apresentação insidiosa, ao longo de horas. Entre os principais sintomas estão: diminuição da força muscular de um lado do corpo, desvio de rima labial, alterações nos níveis de consciência ou orientação e distúrbios na fala, para o tipo isquêmico. E no caso do hemorrágico pode ocasionar forte cefaleia e alteração da visão e nível de consciência. Após o ocorrido, as sequelas podem ocorrer no âmbito motor, sensitivo, mental, percepção e/ou da linguagem de acordo com a magnitude e área acometida. (2)
Ao considerar o impacto que o AVC causa na sociedade e no governo, é necessário o conhecimento técnico, científico, teórico, prático e terapêutico dos profissionais da saúde para fornecer melhor atendimento ao paciente e sua família (4). Logo, as escalas de avaliação neurológicas específicas para esse público podem contribuir para um diagnóstico precoce da doença bem como para uma melhor assistência ao paciente. (4)
O enfermeiro tem papel fundamental na identificação precoce da doença, implementação de cuidados de enfermagem específicos, monitorização das mudanças no quadro clínico e sinais de complicações, desde a porta de entrada do hospital até o momento do desfecho. É necessário que esses profissionais estejam capacitados, tendo conhecimento da fisiopatologia da doença, terapias empregadas, cuidados específicos, sinais de agravos, bem como conhecer os indicadores clínicos importantes na avaliação neurológica de pacientes com AVC. (5)
Ao compreender a complexidade do AVC, associada a importância do conhecimento das técnicas disponíveis para diagnóstico e tratamento por parte dos enfermeiros, tem-se o seguinte questionamento: Quais os indicadores clínicos utilizados para a avaliação do estado neurológico de pacientes com acidente vascular cerebral? Acredita-se que a avaliação dos pacientes baseada na utilização de instrumental específico muitas vezes poderá contribuir para a implementação dos instrumentos na prática assistencial
Logo, o objetivo do presente estudo foi investigar os indicadores clínicos para a avaliação neurológica de pacientes com acidente vascular cerebral.
Método
Revisão integrativa da literatura a fim de identificar os indicadores clínicos utilizados para a avaliação do estado neurológico de pacientes com AVC. Para a construção do protocolo de pesquisa (Quadro 1) foram seguidos os passos, dentre os recomendados para estudos desta natureza pelo Instituto Joanna Briggs: número de revisores, título do protocolo, objetivos da revisão, questões da revisão, suporte da literatura, critérios de inclusão (estratégia PICO) estratégias de busca, extração dos dados e síntese dos dados. (6)
Quadro 1: Protocolo para realização de pesquisa de revisão integrativa da literatura: Indicadores clínicos utilizados para avaliação do estado neurológico de pacientes com acidente vascular cerebral. Campinas, São Paulo – 2019.
Elaboração da questão
norteadora
Estratégia PICO: P = pacientes com AVC; I = indicadores clínicos que avaliam o estado neurológico de pacientes com AVC; C= não foram abordadas comparações; O = avaliação do estado neurológico de pacientes com AVC.
Questão norteadora
Quais são os indicadores clínicos utilizados para a avaliação neurológica dos pacientes com acidente vascular cerebral?
Suporte da literatura
O Acidente vascular cerebral é uma patologia de grande impacto na saúde, por sua alta mortalidade e sendo a principal doença incapacitante do da população mundial. Nesse cenário os profissionais de saúde, em particular os enfermeiros, têm papel fundamental junto aos pacientes que sofreram AVC, ao elaborar e implementar um programa de cuidados, para minimizar as complicações da doença e auxiliar em um melhor prognóstico e recuperação desses pacientes. Logo, é necessário que os enfermeiros se capacitem para oferecerem um atendimento especializado e contínuo, desde a porta de entrada do paciente no hospital até sua internação, seja ela realizada em uma enfermaria, unidade especializada ou unidade de terapia intensiva.
Critérios de inclusão
Artigos publicados em português, inglês e espanhol, que estiveram na íntegra e responderam a questão norteadora do estudo, publicados nos últimos 5 anos (2014 e 2018).
Critérios de exclusão
Foram excluídos artigos que não responderam a questão norteadora da pesquisa, editoriais de revista, carta ao leitor e revisões de literatura/bibliográfica.
Estratégias de busca
Foram utilizados as bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Web of
Science e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl), utilizou - se os Descritores em Ciência da Saúde (DeCS),
em português, inglês e espanhol, respectivamente: acidente vascular cerebral/stroke/ accidente cerebrovascular, exame neurológico/ neurological examination/ examen neurológico; escala/scale/ escala.
Extração dos dados
Essa etapa foi realizada pela pesquisadora responsável e uma pesquisadora colaboradora, foram lidos no primeiro momento os resumos dos artigos encontrados nas bases de dados e foram selecionados os que responderam à questão norteadora do estudo para serem lidos na íntegra. Após a leitura na íntegra, foram coletados dados dos artigos: título, autor, delineamento do estudo, amostra, resultados que apresentaram o indicador clínico e como este indicador foi avaliado ou aplicado, neste segundo momento houve exclusão de estudos conforme os critérios de exclusão previamente elaborados.
Síntese dos dados
Os artigos lidos na íntegra foram organizados em um quadro previamente elaborado com as variáveis: base de dados, autor, revista, ano de publicação, delineamento do estudo, nível de evidência(7), indicador clínico utilizado no estudo e a descrição da sua avaliação.
Para a seleção dos estudos foram adotadas as recomendações do
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – PRISMA(8),
Figura 1. Fluxograma de seleção dos estudos para avaliação do estado neurológico de pacientes com acidente vascular cerebral segundo as recomendações do Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – PRISMA. Campinas,
São Paulo – 2019.
Com relação ao nível de evidência dos estudos incluídos na revisão, foi adotado o nível de hierarquia proposto para os estudos de Intervenção/Tratamento ou Diagnóstico/Teste diagnóstico intervenção ou diagnóstico, dada a questão elaborada. Assim, a força da evidência pode ser classificada em sete níveis, sendo: nível 1 - evidências de revisão sistemática ou metanálise de todos os ensaios clínicos randomizados relevantes; nível 2 - ensaios clínicos randomizados; nível 3 - ensaios clínicos não randomizados; nível 4 – estudos de coorte ou caso-controle; nível 5 - metassíntese de estudos qualitativos ou descritivos; nível 6 - estudos qualitativos ou descritivos únicos; e nível 7 – opinião de expert/especialista. (7)
Resultados
Dos 32 artigos encontrados que permitiram a identificação dos indicadores clínicos para avaliação do estado neurológico de pacientes com acidente vascular cerebral, 25 foram encontrados na Web of Science, cinco no MedLine, um na CINAHL
e um na Lilacs. Em relação ao ano de publicação, o ano de 2016 apresentou maior número de artigos publicados, com 13 artigos (38,82%), seguido do ano de 2014 com nove artigos (28,12%), 2017 com cinco artigos (15,62%), 2015 com cinco artigos (15,62%) e 2018 com um artigo (3,12%). Quanto ao local do estudo, foram encontrados 10 países: China (11), Estados Unidos da América (9), Holanda (2), Dinamarca (3), Brasil (2), Austrália (1), Escócia (1), Espanha (1), Irã (1), Japão (1).
Quanto ao delineamento das pesquisas, oito apresentaram alto nível de evidência sendo uma metanálise (nível 1) e sete se trataram de ensaios clínicos randomizados (nível 2), os demais apresentaram níveis de evidências mais baixos: ensaios clínicos não randomizados (4), coorte prospectivo (13), caso - controle (3) e estudo transversal (4).(7)
Foram descritos 15 indicadores clínicos utilizados para avaliação do estado neurológico de pacientes com AVC na literatura. Em todos os estudos, os indicadores foram avaliados por meio de escalas validadas para o país de origem da pesquisa, sendo elas: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Mini Mental State
Examination (MMES), Canadian Neurological Scale (CNS) e Montreal Cognitive Assesment (MoCA) (Tabela 1).
Tabela 1 – Indicadores clínicos encontrados na literatura para avaliação do estado neurológico de pacientes com acidente vascular cerebral, apresentados com a frequência que foram citados e a escala recomendada para avaliação de cada indicador. Campinas, São Paulo - 2019.
Indicador clínico Frequência de citação
Escala indicada para avaliação
Linguagem 35 NIHSS e MMSE
Campo visual 30 NIHSS e MoCA
Consciência 29 NIHSS e CNS
Força motora dos braços 29 NIHSS e CNS
Força motora das pernas 29 CNS
Melhor olhar conjugado 26 NIHSS
Paralisia facial 26 NIHSS
Sensibilidade 26 NIHSS
Disartria 26 NIHSS
Desatenção 26 NIHSS
Memória 13 MMSE e MoCA
Funções executivas 10 MoCA
Orientação 9 MMSE
Concentração 4 MoCA
Legenda: NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale; MMSE - Mini Mental State
Examination; MoCA - Montreal Cognitive Assessment; CNS - Canadian Neurological Scale.
Discussão
O presente estudo permitiu identificar na literatura 15 indicadores clínicos que podem ser utilizados por profissionais da saúde para a avaliação do estado neurológico de pacientes com acidente vascular cerebral. Dentre os indicadores clínicos mais utilizados estão: consciência, linguagem, campo visual, melhor olhar conjugado, força motora de braços e pernas, sensibilidade, disartria, desatenção e paralisia facial (9). Destaca-se que o exame desses indicadores contribui para acompanhar o comprometimento neurológico, a evolução da doença frente aos tratamentos implementados, podendo até mesmo predizer o prognóstico e as sequelas a longo prazo. (10)
Entre as escalas que permitiram a extração desses indicadores, encontrou-se a NIHSS, mundialmente utilizada, que mede a gravidade neurológica da doença e prediz o prognóstico do paciente de forma eficaz. (10,11). Trata – se de uma escala de fácil acesso, que pode ser aplicada por diversos profissionais da saúde, após treinamento, e é referência em vários estudos para acompanhar efeitos de tratamentos tradicionais, como a trombólise para o AVC isquêmico, e para tratamentos experimentais ou alternativos. (10,11)
Estudos apresentam que o escore de 24 horas da NIHSS pode prever assertivamente consequências a longo prazo da doença. Isso possibilita a equipe de saúde implementar precocemente os melhores tratamentos e elaborar os cuidados que possam prevenir possíveis sequelas ou agravos da doença. (10,11)
Apesar do uso mundialmente reconhecido da NIHSS, são apontadas algumas fragilidades em sua aplicabilidade, além da necessidade de treinamento específico para o seu uso, os valores identificados nas primeiras horas do acidente vascular sofrem influência de outros fatores, que podem interferir no prognóstico dos pacientes como: comorbidades, localização e tamanho da lesão cerebral, bem como complicações já instaladas no momento da avaliação, fatores que podem modificar a verdadeira pontuação do quadro clínico atual do paciente.(9)
Dessa forma, existem outras escalas que permitem a avaliação neurológica de pacientes com AVC, com validade e aplicabilidade equivalentes a NIHSS. A CNS é uma das escalas apontadas como confiáveis para monitorar a evolução de pacientes que sofreram AVC, principalmente nos estágios iniciais da doença.(12,13)
A CNS foi validada na Noruega, Estados Unidos, Canadá e Tailândia, sendo incluída nos protocolos de atendimento de urgência ao AVC nesses países. Compreende a avaliação dos indicadores: consciência, orientação, linguagem e resposta motora, com a vantagem de possibilitar a avaliação de pacientes com distúrbios na fala, no entanto, não é utilizada em pacientes em coma. (13,15). É uma escala de fácil aplicabilidade, porém ainda não foi adaptada e validada para o Brasil. (14)
Além dos indicadores clínicos identificados nas escalas, a literatura também apontou a necessidade de se avaliar as funções executivas dos pacientes que sofreram AVC, pois cerca de dois terços deles apresentam grave comprometimento cognitivo devido a doença (15). Essas funções são definidas pela neuropsicologia, como um mecanismo de controle cognitivo capaz de direcionar e coordenar o comportamento humano de maneira adaptativa, possibilitando mudanças rápidas e flexíveis frente às exigências do ambiente. Elas compreendem os indicadores memória operacional, cognição e comportamento, principalmente. (16)
Nessa perspectiva, os estudos apontaram o uso da MMES, traduzida para o Brasil como Mini Exame do Estado Mental (MMEM) para avaliar a cognição dos pacientes que sofreram AVC. A escala foi criada para identificar os déficits da demência, e atualmente é o teste de rastreio cognitivo para pessoas adultas e idosas mais utilizado no mundo. (18,19) O MMSE contém itens que avaliam os indicadores:
orientação, registro, memória recente, atenção, cálculo, evocação e linguagem. O escore total é de 30 pontos, e apresenta pontos de corte diferentes por nível de escolaridade. (14)
As funções executivas, em destaque para a cognição, também foram identificadas nos itens da escala MoCA. Ela contempla vários domínios relacionados à essas funções dos pacientes, por meio de testes de atenção, repetição de palavras, cálculo, comandos para elaboração de frases e de desenhos complexos, nomeação de objetos, raciocínio lógico e memória. (19, 14)
Foi apontado nos estudos ainda a relevância de examinar os indicadores: força motora dos braços e pernas, ataxia e a sensibilidade dos membros superiores e inferiores, após o AVC. (19,20). Isso ocorre porque a hemiplegia contralateral a área de lesão cerebral, a espasticidade e a disfunção da sensibilidade dos membros são sintomas prevalentes após a doença e são os principais causadores de incapacidade e diminuição da qualidade de vida, o que justifica atenção a alterações nesses segmentos durante o exame neurológico. (21)
Destacou - se como importante o acompanhamento dessas disfunções nas primeiras horas da doença bem como há longo prazo, por aproximadamente de 1 a 3 meses após o AVC, a fim de avaliar o grau de comprometimento das atividades de vida diária e as sequelas causadas pela doença, o que promoverá um feedback ao tratamento implementado pelas equipes multiprofissionais. Assim aparece tanto no acompanhamento hospitalar, como na reabilitação referência às escalas Rankin modificada e Índice de Barthel, respectivamente. (14,22)
Aponta-se como limitação do presente estudo, o uso de somente quatro bases de dados para fazer a investigação dos indicadores clínicos e a ausência de publicações de enfermagem sobre esse conteúdo.
Conclusão
A partir dos 32 artigos analisados, foram identificados na literatura 15 indicadores clínicos relevantes e mais utilizados para a avaliação neurológica de pacientes com acidente vascular cerebral. São eles: consciência, orientação, concentração, memória, linguagem, campo visual, melhor olhar conjugado, força
